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Functional dyspepsia
Ricardo C. Barbuti
Departamento de Gastroenterologia Grupos de Esfago e Estmago - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.
Indexado na Lilacs virtual sob n: S0034-72642009001400001
Unitermos: dispepsia funcional, sintomas gastrointestinais.
Unterms: functional dyspepsia, gastrointestinal symptoms.
Sumrio
As doenas funcionais tm enorme importncia epidemiolgica em todo o mundo. A dispepsia funcional apresenta elevada
prevalncia e se caracteriza por um conjunto de sintomas relacionados ao trato digestrio superior. Recentemente, os critrios de
Roma foram reavaliados (Roma III), tendo esta afeco sido dividida em dois grupos bsicos: 1) sndrome da dor epigstrica
(caracterizada por dor em andar superior do abdome) 2) sndrome do desconforto ps-prandial (caracterizada por empachamento,
saciedade precoce, nuseas e vmitos). O diagnstico basicamente clnico, entretanto, causas orgnicas devem ser afastadas. O
tratamento direcionado principalmente ao tipo de sintomas referidos. Podem ser usados anticidos, bloqueadores dos receptores
H2 e os inibidores da bomba de prtons, procinticos e/ou antiemticos. comum a associao de depresso e ansiedade, podendose lanar mo de antidepressivos e ansiolticos com boa resposta. O prognstico a longo prazo bom.
Sumary
The functional diseases have great importance all over the world. Functional dyspepsia is a very prevalent disease, involving many
symptoms linked to the upper digestive tract. Recently, the Rome criteria have been reviewed (Rome III), classifying this affection
in two groups: 1) epigastric pain syndrome (characterized by pain in the upper abdomen) 2) postprandial distress syndrome
(characterized by bloating, early satiety, nausea and vomiting). The diagnosis is clinical. However, organic causes must be ruled
out. The treatment is aimed to the type of symptoms. Drugs such as anti-acids, H2 blockers, proton pump inhibitors, prokinetics
and anti-emetics can be used. Its association with depression and anxiety is common, leading to good response to the use of antidepressives and ansiolitics. Usually the prognosis is good.
Numerao de pginas na revista impressa: 05 10
Resumo
As doenas funcionais tm enorme importncia epidemiolgica em todo o mundo. A dispepsia funcional apresenta elevada
prevalncia e se caracteriza por um conjunto de sintomas relacionados ao trato digestrio superior. Recentemente, os critrios de
Roma foram reavaliados (Roma III), tendo esta afeco sido dividida em dois grupos bsicos: 1) sndrome da dor epigstrica
(caracterizada por dor em andar superior do abdome) 2) sndrome do desconforto ps-prandial (caracterizada por empachamento,
saciedade precoce, nuseas e vmitos). O diagnstico basicamente clnico, entretanto, causas orgnicas devem ser afastadas. O
tratamento direcionado principalmente ao tipo de sintomas referidos. Podem ser usados anticidos, bloqueadores dos receptores
H2 e os inibidores da bomba de prtons, procinticos e/ou antiemticos. comum a associao de depresso e ansiedade, podendose lanar mo de antidepressivos e ansiolticos com boa resposta. O prognstico a longo prazo bom.
As doenas gastrointestinais tm indubitavelmente grande importncia no contexto de sade pblica em todo o mundo. Dentre os
distrbios mais comuns, recebe destaque a dispepsia funcional (do grego pepsis que significa digesto, a qual associada ao prefixo
dis significa, literalmente, digesto alterada).
Os sintomas gastrointestinais relacionados a esta afeco so muito variveis, sendo mais comuns: epigastralgia, desconforto
abdominal, saciedade precoce, empachamento, nuseas, nsia e sensao de distenso abdominal superior(1). Este espectro de
sintomas pode representar um problema orgnico, quando existe alterao morfolgica caracterizada, ou ser chamado funcional, na
ausncia de leses estruturais. Dentre as causas orgnicas mais comuns, podemos citar a doena do refluxo gastroesofgico,
gastrites, lcera duodenal, lcera gstrica e o cncer gstrico.
A combinao varivel de sintomas gastrointestinais crnicos e recorrentes, no explicveis por alteraes estruturais anatmicas,
metablicas ou bioqumicas, recebe do nome genrico de distrbios funcionais do aparelho digestrio. O grupo bastante
heterogneo e de estudo complexo, motivando especialistas da rea a se reunirem na cidade de Roma em 1998, o que deu origem
a uma srie de conceitos e diretrizes para o estudo e tratamento destas doenas conhecidos como critrios de Roma. Dois anos
mais tarde ocorreu novo encontro, chegando-se a novas diretrizes e conceitos, os critrios de Roma II e, em 2006, os critrios de
Roma III(2).
Pela nova classificao os distrbios funcionais so divididos em sete grupos. Como pode ser observado no Quadro 1(2), o grupo b,
referente s alteraes gastroduodenais, divide-se em dispepsia funcional, eructao, vmitos funcionais e ruminao(2).
Os critrios de Roma III definiram a dispepsia funcional como a presena de sintomas sabidamente originados da regio
gastroduodenal, sem evidncias de alterao orgnica, sistmica ou metablica que explique tais sintomas(3). Estes, por sua vez,
so: dor epigstrica (sensao desprazerosa e subjetiva no epigstrio), queimao epigstrica (sensao incmoda de calor no
epigstrio), empachamento ps-prandial (sensao desagradvel de permanncia do alimento no estmago por longo tempo) e
saciedade precoce (sensao precoce de estmago cheio ao se alimentar, desproporcional quantidade de alimento ingerido, a qual
impede o trmino da refeio). Os sintomas devem ter se iniciado h no mnimo seis meses do diagnstico, devendo estar
presentes e ativos nos ltimos trs meses(3). Estes pacientes podem ser agrupados de acordo com a sintomatologia predominante
em:
a) Sndrome da dor epigstrica: sendo fundamental a presena dos seguintes critrios:
Dor ou queimao localizada no epigstrio pelo menos moderada e que ocorre, no mnimo, uma vez por semana
Dor intermitente
Dor no generalizada ou localizada em outras regies abdominais ou torcica
Dor no aliviada pela defecao ou eliminao de flatos
Pode coexistir a denominada sndrome do desconforto ps-prandial.
b) Sndrome do desconforto ps-prandial: onde fundamental pelo menos um dos critrios abaixo:
Empachamento ps-prandial que ocorre, no mnimo, vrias vezes por semana
Saciedade precoce que impossibilita o trmino normal das refeies que ocorre, no mnimo, diversas vezes por semana.
neuroticismo e depresso possam estar aumentados nestes pacientes, quando comparados a doentes saudveis(14).
Provavelmente a dispepsia funcional resultado de interao complexa de fatores psicossociais e fisiolgicos(17,20,21).
Diagnstico
O diagnstico inicialmente clnico e depende da excluso de causas orgnicas que possam explicar a sintomatologia referida pelos
pacientes. Aqui importante que diferenciemos a dispepsia no investigada da dispepsia funcional.
O diagnstico desta ltima necessita da excluso de causas orgnicas. Os exames subsidirios mais importantes so:
a. Endoscopia digestiva alta - Deve revelar resultado normal ou apresentar alteraes mnimas que no so capazes de explicar a
sintomatologia. Visa afastar causas orgnicas, como lceras, tumores etc.
b. Ultrassonografia abdominal - Visa afastar causas biliares, inflamatrias e tumorais
c. Hemograma - Pode alertar o mdico para doenas orgnicas, como a presena de anemia, leucocitose, plaquetose, eosinofilia etc.
d. Protoparasitolgico - Em nosso meio essencial devido s ms condies de saneamento bsico, que acarretam incidncia
elevada de parasitoses intestinais, particularmente em regies menos desenvolvidas.
Tratamento
O tratamento das enfermidades funcionais controverso e algumas vezes desapontador. O objetivo principal a melhora dos
sintomas pelo maior tempo possvel, com ganho de qualidade de vida pelos pacientes. De fato, em geral, o nico parmetro de
avaliao do sucesso teraputico a melhora efetiva dos sintomas.
absolutamente fundamental a solidez e consistncia do relacionamento mdico-paciente. Neste sentido, convm lembrar a
importncia da ao transcendente desempenhada pelo mdico no ato curativo. Na consulta mdica, a relao ali estabelecida se
resume, apenas aparentemente, na instituio do tratamento por meio da prescrio de uma droga e na recomendao de algumas
instrues por parte do mdico. Esta anlise simplista no considera, no entanto, o complexo relacionamento que estabelecido
entre o paciente e o mdico, em que a prpria relao de per se j , por si s, curativa. O ato mdico, alm disso, envolve jarges
e posturas prprias, podendo ser considerado um verdadeiro ritual. Sem consagrao ritual o mdico , muitas vezes,
inoperante(22).
A eficcia clnica do medicamento pode ser considerada, deste modo, como consequncia de uma ao puramente farmacolgica e
de uma ao transcendente, que impondervel e depende do mdico, dos seus gestos, da sua postura e do afeto envolvido na
relao com o paciente(22). possvel que esse aspecto subjetivo do tratamento mdico exera papel preponderante nas assim
chamadas terapias alternativas.
Convm lembrar que, somadas a ao transcendente desempenhada pelo mdico a que nos referimos acima, existem numerosas
tcnicas de relaxamento e reduo das tenses, alm das conhecidas formas de psicoterapia que podem ajudar o paciente. Cabe ao
mdico orientar o doente na tomada de deciso de qual psicotecnologia (psicoterapia, ioga, tai-chi-chuan, tcnicas de meditao,
hipnose etc.) adotar, quando isso for julgado conveniente e apropriado a cada caso em particular.
O tratamento pode ser esquematicamente dividido em diettico, comportamental e medicamentoso.
Plano diettico
Recomenda-se ao paciente que coma devagar, lembrando que o prprio ato da ingesto de alimentos importante, como a
conotao social o demonstra. O ambiente no qual se realiza a alimentao deve ser tranquilo, evitando discusses ou assuntos que
gerem tenso, com a mastigao realizando-se satisfatoriamente.
As refeies muito vultosas devem ser evitadas, bem como alimentos que o paciente julgue que no lhe faa bem. Lquidos,
sobretudo os gasosos, devem ter seu excesso evitado s refeies.
A incluso ou excluso de determinados alimentos vai depender da queixa referida pelo paciente, o que quer dizer, do tipo de
alterao funcional que apresenta. Assim, por exemplo, na presena de sndrome do desconforto ps-prandial, devem ser evitados
os alimentos com maior teor gorduroso, os quais, por retardar o esvaziamento gstrico, podem acentuar a queixa de desconforto
epigstrico e a sensao de empachamento(23). O clnico deve ainda estar atento para a associao com outras afeces funcionais
ou no como o caso da sndrome do intestino irritvel, intolerncia lactose, supercrescimento bacteriano e a doena celaca.
Plano comportamental
Os pacientes devem ser informados sobre a ntima relao entre as emoes e os sintomas. A autopercepo para este tipo de
inter-relao e a conscientizao de sua prpria somatizao variam muito de pessoa para pessoa, mas cabe ao clnico com
sensibilidade avaliar e auxiliar o paciente nesse sentido.
Devem ser sugeridas ao paciente algumas medidas prticas de comportamento, como a melhoria das condies de higiene mental
atravs do lazer e remoo das fontes de tenso quando factvel.
As recomendaes sobre hbitos de vida so fundamentais: horas adequadas de sono, prtica regular de exerccios fsicos e
suspenso do tabagismo.
Merece destaque o efeito que certos medicamentos tm sobre a mucosa gastroduodenal, podendo causar inflamao e, portanto,
sintomas. Dentre as drogas, o grupo mais importante o dos anti-inflamatrios no esteroides, independentemente da via de
administrao. Nesse particular, os inibidores seletivos da COX-2 (coxibs) desempenham papel importante por no agredirem a
mucosa gastroduodenal. Contudo, sua segurana a longo prazo tem sido contestada, o que motivou a retirada do mercado de vrios
anlogos e restringiu a utilizao de outros. Num segundo plano, tambm podendo causar sintomas disppticos, podemos citar:
anti-inflamatrios esteroides, tetraciclinas, eritromicinas, clcio, ferro, cido ascrbico, sulfas, esteroides femininos. Nos pacientes
j sintomticos tais medicamentos devem ser evitados e quando o seu uso for considerado indispensvel, aconselhar o uso conjunto
de protetor gstrico.
Plano medicamentoso
Compreende a teraputica mais especfica possvel diante da alterao funcional apresentada pelo paciente, aindaque isso se limite
ao tratamento sintomtico. Os principais frmacos utilizados so os seguintes(17,24):
a. Antiemticos e estimuladores da motilidade gastrointestinal (procinticos) tm sua melhor indicao nos casos de sndrome do
desconforto ps-prandial: metoclopramida, domperidona, bromoprida, eritromicinas, antagonistas 5HT3 (ondansetron, alosentron),
tegaserode, meclizina. Estes frmacos usualmente devem ser administrados 15 a 30 minutos antes das refeies(17,24).
A metoclopramida um antagonista dopaminrgico em nvel central e perifrico, parecendo tambm possuir efeitos tipo
colinrgicos. Efeitos adversos, contudo, como ansiedade, fraqueza, sonolncia, inquietao, sintomas extrapiramidais, galactorreia e
ginecomastia, muitas vezes limitam o uso crnico. Dose habitual: 30 mg/dia.
A bromoprida possui eficcia semelhante metoclopramida. Seus efeitos colaterais, embora raros, so: sonolncia, cefaleia,
H2.
e. Antidepressivos: este grupo de medicamentos pode ter importncia no tratamento dos quadros funcionais do aparelho digestivo,
uma vez que atuam (em doses menores) por efeito neuromodulador, mediando a percepo da dor visceral (amitriptilina,
nortriptilina, fluoxetina, buspirona etc.), sobretudo quando se observam quadros de depresso leve associados(29,30).
f. Medicamentos em estudo: so vrios os protocolos estudando diferentes drogas para o tratamento da dispepsia funcional esto
em curso. Alguns frmacos promissores para este fim so: fedotozina, trinitrato de gliceril, mosaprida, itopride e trimebutina(31).