Modelo psicobiolgico de personalidad de

Cloninger: Aproximacin integradora en la

evaluacin de los trastornos de personalidad
y proceso psicoteraputico.
Autor/es: Carmen Bayn.
Los trastornos de la personalidad representan una de las reas de la psicopatologa ms
desconocida pero que al mismo tiempo constituye un desafo, y esto provoca que en los
ltimos aos un mayor nmero de clnicos e investigadores estn trabajando y
discutiendo sobre los modelos etiolgicos y el abordaje teraputico de los trastornos de
personalidad. A travs del conocimiento en esta rea se puede tambin ofrecer una
mayor comprensin de la psicopatologa.
La formulacin de que los trastornos de personalidad representan configuraciones
multidimensionales constituidas por rasgos, unos de ellos ms incluidos en el
componente del temperamento que est influido genticamente y otros ms incluidos en
el componente del carcter, que se desarrolla por la interaccin entre las
predisposiciones biolgicas y el ambiente, resulta una de las ms tiles para la
comprensin de estos trastornos. Los trastornos de la personalidad resultan un claro
ejemplo de la interaccin entre naturaleza y crianza, entre la mente cerebro. Los rasgos
o dimensiones de la personalidad son estructuras psicobiolgicas que se desarrollan
desde la interaccin entre la predisposicin gentica y la influencia ambiental siendo la
secuencia probable el que las disposiciones genticas influyan en la respuesta a los
estmulos ambientales y, a su vez, los factores ambientales influyan en la expresin de la
predisposicin gentica. La experiencia en ltimo trmino se codifica en el aparato
mental como estructuras tripartitas constituidas por afectos, cogniciones, y conductas
que influyen en cmo la realidad es percibida y cmo se responde a las situaciones
ambientales. La conducta, la cognicin, el afecto, los esquemas interpersonales y el
esquema del self se forman en un proceso lento de maduracin social a partir de
variables inconscientes en relacin abierta y cclica con la conducta y la cognicin que
se van desarrollando a lo largo de la vida (1)
La distincin entre naturaleza y crianza o entre rasgo y ambiente debe evitarse. La
biologa, los factores intrapsquicos y el contexto se influyen uno al otro de forma
inevitable y son inseparables con respecto a qu variable ocurre primero. Tiende a
producirse una asimilacin gradual de nuevas experiencias en estructuras y procesos
psicolgicos previos con revisiones continuas de las guas internas.
Muchas definiciones de la personalidad han sido elaboradas en trminos de ajuste. La
personalidad se define como la organizacin dinmica dentro del individuo de los
sistemas psicobiolgicos que determinan el ajuste nico al ambiente (2). La
personalidad es aquello que nos permite adaptarnos a los cambios de nuestro entorno.
En esta definicin hay tres puntos importantes que hay que resear, la personalidad es
dinmica, no es esttica, y aunque somos siempre bsicamente los mismos, el paso del

tiempo y la adopcin de determinados posiciones en las relaciones interpersonales

modifican los patrones bsicos en diferentes direcciones. Un segundo punto importante
es que el desarrollo de la personalidad es psicofsico, la personalidad est influida por
variables tanto fsicas como psicolgicas. Y por ltimo tener en cuenta que una
descripcin adecuada de la personalidad debe realizarse desde un punto de vista
idiogrfico, La personalidad entendida como un conjunto de peculiaridades ms o
menos estables en la cognicin, la emocin y la conducta ejerce una poderosa influencia
sobre aspectos importantes de la vida como la capacidad para relacionarse y trabajar, la
eleccin de metas importantes y la posibilidad de alcanzarlas. Como deca Allport no
es lo que es la personalidad, sino lo que la personalidad hace (2).
La personalidad se considera como un sistema abierto, flexible y continuo en el tiempo,
un sistema formado por subsistemas relacionados con el procesamiento de la
informacin que reciben, seleccionan y transforman la informacin sobre el self , los
otros y el mundo. El funcionamiento psicopatolgico podra representar alguna
interferencia en ese sistema. Tales interferencias pueden ser halladas en la incapacidad
de las personas para enfrentarse a nuevas experiencias y al cambio o en la falta de
estabilidad y continuidad en el tiempo. Tambin la percepcin de vulnerabilidad,
vulnerabilidad a la prdida, al ataque, a la culpa, a la vergenza, deficiencia o escaso
valor, provoca que la persona sacrifique la apertura a nuevas formas de construir la
realidad, y transforme un sistema que est orientado al crecimiento en uno que est
constreido y marcado por la repeticin (3).
Las aproximaciones integradoras de la personalidad estn presididas por una visin de
los seres humanos como agentes activos, comprometidos en la construccin,
representacin e interpretacin de su ambiente y experiencias. La actividad perceptiva y
de procesamiento de la informacin a la hora de construir modelos de representacin del
s mismo y del s mismo en accin con otros es crucial y casi universal a travs de todos
los pensamientos y modelos actuales sobre la personalidad. Nos es lo mismo que estas
estructuras de representacin se denominen esquemas interpersonales(4),
representaciones del self y del objeto (5,6) o modelos de trabajo (7).
En este sentido, la resistencia al cambio de los trastornos de la personalidad guarda
estrecha relacin con la propia conceptualizacin de lo que significa personalidad, un
entramado complejo de relaciones entre estructuras, procesos y productos mentales. Las
pautas recurrentes de conducta son expresin de la preponderancia de variables ms
relacionadas con la persona que con la situacin y ms con la interpretacin o
significado que el individuo hace de los fenmenos a los que se enfrenta que de la
naturaleza supuestamente objetiva de los mismos. Suele ocurrir que las personas viven
en ambientes donde los programas de refuerzo no suelen variar sustancialmente y las
experiencias que usan para dar sentido a su existencia suelen ser casi siempre del mismo
tipo. Todo esto unido al efecto permanente de las disposiciones bsicas, ocasiona que las
interpretaciones de los hechos y las pautas de repuestas de las personas terminen
generando patrones recurrentes de conducta que, aunque modificables, pueden tener un
cierto grado de resistencia al cambio.
Los Trastornos de la personalidad en el modelo psicobiolgico de Cloninger
Cloninger ha ido avanzando en la comprensin de la personalidad y del desarrollo de la
personalidad a lo largo de tres fases. La primera fue un periodo en el que se centr en el

temperamento y en el que consideraba que la personalidad poda ser conceptualizada en

trminos de las diferencias individuales en la percepcin de las sensaciones fsicas. En
la segunda etapa se produce una expansin, y empieza a considerar el self como la
combinacin del temperamento y el carcter, componentes que se acercaran al
dualismo cuerpo-mente. El carcter se correspondera con los procesos cognitivos que
regulan los instintos emocionales bsicos. En el tercer periodo, el ms reciente y el que
ms criticas est suscitando, Cloninger se refiere a la coherencia del ser, que implica
la integracin del cuerpo, mente y espiritu. Coherencia se define como la unidad de las
funciones en todos los aspectos del ser humano (8).
<U>Temperamento</U>
El temperamento se puede describir como los hbitos y habilidades que son inducidos
por los estmulos percibidos por los sentidos fsicos. El temperamento o ncleo
emocional de la personalidad se define como las diferencias individuales en los hbitos
y habilidades relacionados con las emociones, que se hereda de forma moderada,
alrededor de un 50% (9,10,11) es moderadamente estable desde la infancia hasta la
etapa adulta, y es consistente en su estructura en distintas culturas y grupos tnicos. Se
ha demostrado en estudios de gemelos que cada una de estas dimensiones son
genticamente homogneas e independientes entre s y que se asocian de forma
predominante con un determinado sistema de neurotransmisin (12). Las cuatro
dimensiones incluidas en el temperamento se denominan Bsqueda de novedad
(impulsividad exploratoria vs estoicismo y frugalidad), Evitacin del riesgo (tendencia a
la ansiedad vs toma de riesgos y la fuerza), Dependencia de la recompensa (vinculacin
social vs soledad) y Persistencia. Cada una de estas dimensiones est constituida por
varias subescalas que constituyen diferentes expresiones conductuales, emocionales y/o
cognitivas de una misma tendencia hacia la inhibicin (Evitacin del riesgo), la
activacin (Bsqueda de novedad) o el mantenimiento (Dependencia de la recompensa)
de la conducta.
Cloninger se refiere al temperamento como el componente de la personalidad que
incluye las respuestas asociativas automticas que se producen ante estmulos simples y
que determinan las diferencias y la variabilidad en las respuestas emocionales tales
como miedo (Evitacin del riesgo), ira (Bsqueda de novedad) y asco (Dependencia de
la recompensa).
Las dimensiones del temperamento han sido objeto de estudio tanto en investigacin
gentica como a nivel clnico y neurobiolgico (13,14,15). Con respecto a lo gentico,
cada una de ellas ha mostrado tener una heredabilidad de un 50% en estudios de
gemelos, y en estudios de asociacin y de linkaje se ha encontrado que se asocian con
mltiples genes (16,17). A nivel clnico, los estudios confirman que las dimensiones del
temperamento permiten distinguir los subtipos de trastornos de personalidad definidos
en el DSM-IV. Los clusters se asocian con una determinada dimensin, el Cluster C se
correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitacin del riesgo, el cluster B se
correlaciona con puntuaciones elevadas en Bsqueda de novedad y el cluster C se
asocia con puntuaciones bajas en Dependencia en la recompensa. (18)
<U>Carcter</U>

El carcter o ncleo conceptual de la personalidad se refiere a aquellos componentes de

la personalidad que estn ms relacionados con el control ejecutivo o la cooperacin y
la empata. Est en relacin con los procesos cognitivos superiores de la lgica, la
construccin, la evaluacin y la invencin de smbolos abstractos que regulan las
diferencias individuales en el procesamiento de metas y valores, y slo se encuentra
plenamente desarrollado en individuos maduros. El desarrollo del carcter se puede
operativizar en trminos de procesos simblicos abstractos como por ejemplo la
conducta voluntaria dirigida hacia metas (Autodireccin), la empata social
(Cooperacin) y la invencin creativa (Trascendencia).
El desarrollo de los rasgos del carcter, o lo que es lo mismo, la internalizacin de las
representaciones conceptuales del self y del mundo externo, optimiza la adaptacin de
las emociones bsicas a los cambios en el ambiente. Este proceso genera un amplio
espectro de emociones secundarias como la vergenza, el orgullo, la humildad, la
paciencia, la empata, la ecuanimidad que forman parte y facilitan el desarrollo del
carcter.
Aunque en un principio, se sugiri que este componente de la personalidad se heredaba
en menor grado y estaba ms influido por el aprendizaje sociocultural y el ambiente
compartido, estudios de gemelos y de asociacin contradicen estas suposiciones. Cada
una de las dimensiones del carcter muestra una heredabilidad moderada y asociaciones
con mltiples genes candidatos (16). Adems el ambiente compartido tiene muy poco
efecto sobre estas dimensiones (17).
En estudios de imagen cerebral se ha hallado asociaciones entre la dimensin de
Autodireccin y la actividad a nivel de la corteza prefrontal medial al ejecutar tareas
(19). En estudios psicofisiolgicos, slo las diferencias individuales en Autodireccin
tienen una correlacin fuerte con la P300 (20) y Cooperacin y Trascendencia se han
relacionado con medidas de Variacin Contingente Negativa (13). Estos resultados son
importantes porque muestran que el condicionamiento emocional est modulado y
guiado por procesos cognitivos superiores.
<U>Personalidad</U>
La personalidad siempre implica una interaccin bidireccional entre el temperamento y
el carcter, de forma que los conceptos sobre uno mismo, sobre los dems y sobre el
mundo, influyen en el significado y en la importancia de las percepciones reguladas por
el temperamento. El complicado entramado que se teje alrededor de las variaciones
conductuales puede ser el causante de que la estructura de la variacin conductual
observada (fenotipo) no se corresponda directamente con la disposicin biolgica
subyacente (genotipo). La interaccin de las variables temperamentales entre s, la de
stas con los aprendizajes sociales posteriores, y los factores ambientales acaban
teniendo un peso considerable en la explicacin de la conducta. En otros modelos no
existe esta diferenciacin y esto dificulta el estudio etiolgico de la conducta.
El temperamento consiste en disposiciones relativamente consistentes, bsicas,
inherentes en la persona que subyacen y modulan la expresin de actividad, reactividad,
emocionalidad y sociabilidad. Lo que cambia y se desarrolla son nuevas habilidades
perceptivas, motricas y cognitivas. Se organizan sistemas funcionales integrados y se
produce un cambio en la expresin del temperamento. Si el aprendizaje implica la
recepcin, el procesamiento, y el almacenamiento de la informacin sobre el entorno,

los sistemas neurobiolgicos temperamentales, determinan la manera singular con que

cada organismo percibe, codifica y almacena la informacin ambiental, e implican
sesgos preconceptuales en todos los procesos bsicos de aprendizaje: habituacin,
sensibilizacin, aprendizaje asociativo, aprendizaje operante, vicario y el conceptual.
Estos sistemas determinan qu estmulos del entorno son importantes y deciden en gran
manera lo que el sujeto aprender o no durante la formacin del carcter.
Las estructuras caracteriales se desarrollan sobre el terreno biolgico preexistente y se
modelan paulatinamente en el curso de la interaccin continua entre las estructuras
neurobiolgicas idiosincrsicas heredadas y el ambiente en el que se desarrolla el sujeto.
Se dice que un organismo aprende cuando cambia su conducta como resultado de la
experiencia individual. Desde el momento en que se produce aprendizaje, los
mecanismos neurobiolgicos heredados ya no influyen en la conducta de manera
inmediata, sino que actan entremezclados con nuevas tendencias conductuales
originadas en otras estructuras cerebrales y que disfrazan su expresin. Las dimensiones
del carcter influyen en las respuestas propias de los mecanismos temperamentales
mediante la adjudicacin de significado a los estmulos del entorno, la persona situada
ante una tarea difcil que tiene una percepcin de s misma como eficaz (alta
Autodireccin), interpretar la situacin como desafiante y el sistema de activacin
conductual motivar la conducta.
El temperamento y el carcter se han conceptualizado en base a dos tipos de memoria y
aprendizaje, el sistema proposicional y el sistema procedimental, ambos sistemas se han
descrito tanto en humanos como en primates. El temperamento se ha puesto en relacin
con el sistema de aprendizaje perceptivo o de hbitos que incluye el aprendizaje no
asociativo y el aprendizaje asociativo y que est regulado por el sistema corticoestriado-lmbico, especialmente por las reas sensoriales corticales, amgdala y caudado
y putamen. Este tipo de aprendizaje implica respuestas automticas que pueden ser
modificadas por condicionamiento, sin tener conciencia de ello. Se ha puesto tambin
en relacin con la memoria perceptiva (21,22, 23) que se asocia con el procesamiento
presemntico que codifica informacin concreta visuoespacial y valencia afectiva.
El aprendizaje conceptual o de insight es la base del desarrollo del carcter e implica
procesos como la simbolizacin y la abstraccin que permiten al individuo representar
fenmenos complejos a travs de conceptos, modelos o imgenes simplificadas y que
pueden ser recuperados de forma consciente y analizados con lgica. El aprendizaje
conceptual permite al individuo organizar planes para el futuro y tener propsitos,
evitando por tanto el reaccionar de forma automtica ante las circunstancias. Los
recuerdos conscientes de la memoria episdica se representan como palabras, imgenes
o smbolos sobre acontecimientos que tienen significados explcitos y relaciones
funcionales entre ellos y que pueden ser recuperados de forma consciente y declarados
verbalmente (22)
<U>Trastornos de personalidad</U>
Los trastornos de personalidad se definen como variaciones extremas de los rasgos del
temperamento asociados al fracaso para conseguir los logros de identidad, vinculacin e
intimidad. Son principalmente las dimensiones del carcter, Autodireccin y
Cooperacin, las que determinan la presencia o ausencia del diagnstico.

Svrakic y cols (18) muestran que puntuaciones bajas en estas dos dimensiones del
carcter se correlacionan de forma consistente con un nmero elevado de sntomas de
cualquier trastorno de personalidad y con cada uno de los clusters definidos segn el
DSM-III-R. El temperamento resulta esencial en el diagnstico diferencial de los
clusters del DSM y de los tipos tradicionales categoriales descritos en las clasificaciones
oficiales (24,25,26,27,28). ). El cluster A (Excntrico) se correlaciona con puntuaciones
bajas en Dependencia e la recompensa, el cluster B (dramtico) se asocia con
puntuaciones elevadas en Bsqueda de novedad y el cluster C (ansioso) se correlaciona
con puntuaciones elevadas en Evitacin del riesgo. Por otra parte, los subtipos de
trastorno de la personalidad se caracterizan por un nico perfil de puntuaciones en las
dimensiones del temperamento (Figura 1).

Por ejemplo, el trastorno de la personalidad histrinico se caracteriza por puntuaciones

altas en Bsqueda de novedad, y Dependencia en la recompensa y puntuaciones bajas
en Evitacin del riesgo. El trastorno de personalidad antisocial tendra un perfil
temperamental similar con la excepcin de tener puntuaciones bajas en Dependencia de
la recompensa. El compartir dos de las dimensiones temperamentales puede explicar la
similitud fenomenolgica y descriptiva en ciertas conductas y expresin de los afectos
hallada entre estos dos trastornos de la personalidad , pero al mismo tiempo muy
diferentes en el manejo de las relaciones interpersonales, diferencia que viene dada por
el sistema neurobiolgico relacionado con la afiliacin y el vnculo (Dependencia en la
recompensa). Los trastornos de personalidad se caracterizan por tener puntuaciones
bajas en Autodireccin que a nivel clnico se manifiesta por dificultades en aceptar
responsabilidad, para establecer objetivos a largo plazo, y por baja autoestima. En
general muchos de estos pacientes suelen tener tambin puntuaciones bajas en
Cooperacin, de forma que seran vengativos, oportunistas, intolerantes a nivel social,
poco empticos y compasivos.

La dimensin de Trascendencia se ha asociado con trastornos de personalidad en los que

predomina la disociacin, o que se caracterizan por un pensamiento mgico y a veces
paranoide. La configuracin categorial caracterizado por puntuaciones bajas en las tres
dimensiones se ha correlacionado de forma moderada con puntuaciones en la escala de
alexitimia de Toronto (TAS), ms especficamente con la dimensin de Trascendencia
(29). Variaciones en la dimensin de Trascendencia sealaran diferentes aspectos
asociados a los trastornos de personalidad, algunos con mayor dificultad para reconocer
o describir sus emociones y por una reducida capacidad para la fantasa en los que
predominara la somatizacin (baja Trascendencia), frente a otros con tendencia a la
separacin del afecto y la cognicin, sobre todo en situaciones de elevada ansiedad (alta
Trascendencia)
El Inventario del Temperamento y Carcter (TCI) es el cuestionario diseado para
evaluar las 7 dimensiones. Es un instrumento autoadministrado de 240 tems
verdadero/falso. Las propiedades psicomtricas y descripcin del cuestionario estn
recogidas en el Manual del TCI (30). Recientemente se ha realizado una revisin del
instrumento y se ha designado como TCI-R. Entre las diferencias principales con el
anterior podemos sealar el que se utiliza una escala Likert de 5 puntos en las
respuestas, y que se han aadido tems relacionados con la dimensin de Persistencia y
de Dependencia en la recompensa, as como 5 items de validez. Este nuevo instrumento
se ha traducido al francs y espaol y ha sido validado en estas poblaciones (31,32).
Tambin existe una versin informtica para la gestin de datos y generacin de
informes clnicos en espaol.
La descomposicin multidimensional que se obtiene con el TCI, permite al clnico
describir de forma nica a los individuos, facilita el realizar un plan teraputico ms
preciso y sobre todo evita el solapamiento diagnstico que se produce al utilizar
clasificaciones categoriales como el DSM. Los trastornos de la personalidad se definen
en trminos de interacciones dinmicas entre los componentes de un sistema adaptativo
complejo. Adems, este modelo de 7 factores integra la aproximacin categorial y
dimensional en el diagnstico de los trastornos de la personalidad y de esta modo,
conforma a clnicos ms dados a tener un pensamiento categorial, y a los investigadores
que necesitan ms de una perspectiva dimensional, nica forma posible para que
contine el avance en la gentica y neurobiologa de la personalidad. El modelo permite
retener los beneficios de un diagnstico clnico categorial ya que cada perfil del
temperamento se correspondera en gran medida con los tipos tradicionales de los
trastornos de personalidad. Sin embargo, slo perfiles extremos de temperamento
asociados con bajas puntuaciones en Autodireccin y Cooperacin, sera lo que produce
un deterioro a nivel personal y social y por lo tanto se podra diagnosticar de trastorno
de personalidad.
Para Cloninger, el deterioro en el funcionamiento es una propiedad predecible a partir
de la interaccin entre el temperamento y el carcter, y no debera ser considerado como
un componente independiente de la personalidad (33).Cuanto ms bajas son las
puntuaciones en Autodireccin y en Cooperacin mayor nivel de gravedad del trastorno
en cuanto a un mayor deterioro en el funcionamiento.
Abordaje Psicoteraputico

En el manejo psicoteraputico de los trastornos de personalidad, el objetivo no es

desarrollar un nuevo modelo de tratamiento sino que parece ms necesario disear
programas de intervencin integrados (psicoterapia, farmacoterapia y rehabilitacin
social) e integradores en los que es muy importante tener una comprensin de los que
son los trastornos de personalidad para la planificacin del tratamiento individualizado.
Se tiende a apostar por una psicoterapia integradora.
Ningn modelo de intervencin psicolgica ha demostrado ser ms eficaz que otro y la
investigacin reciente slo apoya que la intervencin sea del tipo que sea produce
mejores ndices de recuperacin y mejora que la no intervencin o los tratamientos de
tipo placebo. Las investigaciones actuales sealan que en la mayor parte de las
psicoterapias son los factores inespecficos y comunes los productores del cambio (34),
y entre ellos el elemento que parece ms relevante en el abordaje de los trastornos de
personalidad es el establecimiento de una fuerte alianza teraputica que evoluciona
cualitativamente a lo largo del tratamiento (35)
No todas las dimensiones de la personalidad son igualmente susceptibles de cambio. En
general, las dimensiones que ms cambian son las referidas a pensamientos,
motivaciones, valores y metas, cambian los motivos por los que se acta, las
preferencias y las consideraciones que se hacen acerca de la realidad. Los aspectos
afectivos ms temperamentales de la persona son menos susceptibles de modificacin.
Allport (2) deca que los aspectos expresivos de la conducta eran menos modificables
que los adaptativos, y precisamente el cambio en estos ltimos es el que nos permite
ajustarnos ms a nuestro entorno. La mayor parte de las psicoterapias logran
modificaciones importantes en los pensamientos de los pacientes, en sus actitudes ante
circunstancias que antes les causaban problemas, en su sentido de autoestima percibida,
pero no se generan cambios en las dimensiones afectivas bsicas de la personalidad.
McAdams (36) sugiere la existencia de tres niveles en la personalidad, niveles sobre los
que el efecto psicoterapetico y por tanto del cambio es distinto:
1-el nivel de rasgos disposicionales, consistente y estable, escasamente susceptible de
cambio.
2-el nivel de intereses o preocupaciones personales que incluye motivaciones,
preferencias, planes y estrategias que permiten afrontar las situaciones. Este nivel sera
ms modificable que el primero y ms relevante para la comprensin de la persona. Las
teoras conductuales y cognitivo-conductual realizaran cambios en este nivel.
3- la historia vital o integracin que la persona hace de todas sus experiencias en un
proyecto coherente. Sera la de la narrativa del paciente. En este nivel se incluiran los
valores ms profundos del sujeto, su epistemologa personal, su narrativa vital, que
incluye los episodios paradigmticos de su vida y las metas que se quieren alcanzar en
la misma, y los temas o pautas recurrentes de conductas. Este nivel es muy modificable
y es enormemente relevante para la comprensin del individuo.
Por lo tanto y de acuerdo con los niveles de McAdams, se podra sugerir que donde ms
se puede actuar a travs de la psicoterapia es a nivel de la configuracin caracterial, el
componente de la personalidad que est en relacin con el ambiente y los factores
psicosociales. La dicotoma entre ambiente y naturaleza, entre mente y cerebro quizs
slo sea posible a nivel terico, con el objetivo de poder alcanzar una mayor

comprensin de la etiologa y la definicin de los trastornos de la personalidad. En la

prctica clnica, mente y cerebro estn ntimamente interconectados y es muy difcil
disear estrategias en funcin de esta separacin. Toda accin sobre el cerebro influye
en la capacidad para la mentalizacin y/o la metacognicin, de la misma forma el uso de
la psicoterapia va a producir alteraciones en las conexiones neuronales, fortaleciendo
unas y facilitando el fluido de la energa y la qumica en otras reas.
La Asociacin Psiquitrica Americana sugiere que en el tratamiento del trastorno
borderline de la personalidad , la combinacin de psicoterapia y medicacin es el
tratamiento ptimo (37). Siguiendo el modelo de personalidad de Cloninger, se puede
argumentar que el tratamiento psicofarmacolgico actuara de forma predominante a
nivel de los rasgos o disposiciones ms bsicas, a nivel del perfil temperamental. No
obstante, como se ha sealado anteriormente los frmacos se consideran como un
complemento til de la psicoterapia, ningn frmaco puede tratar con eficacia un
trastorno de la personalidad sin una intervencin psicoteraputica asociada (38). Este
mismo autor seala tres funciones para los frmacos en el tratamiento de los trastornos
de personalidad, pueden modificar el temperamento, pueden incidir en sntomas diana
especficos, y pueden tratar trastornos co-mrbidos del eje I. La modificacin del
temperamento parece sustentarse en evidencias que apoyan la hiptesis de que distintos
circuitos neuronales y distintos neurotransmisores constituyen el sustrato
neurobiolgico de los rasgos del temperamento , por lo que la estrategia sera corregir la
disfuncin neuroqumica que subyace en los rasgos de conducta anmalos.
La estabilidad de estas dimensiones va a constituir un factor limitante en el tratamiento
psicoteraputico pero al mismo tiempo se puede establecer como base para designar
objetivos razonables, y uno de los objetivos de la terapia es ensear a los pacientes a
utilizar sus rasgos o caractersticas bsicas de una forma ms adaptativa. La terapia se
focalizara en redirigir las caractersticas conductuales de forma que se amplificara la
adaptacin social del paciente. En vez de trabajar en contra de los rasgos se debe
trabajar con ellos (39)
El perfil caracterial nos indica sobre la presencia de un trastorno de personalidad y la
gravedad del mismo o el nivel de deterioro que puede presentar el individuo, y esto es
muy importante, ya que la efectividad de la psicoterapia est relacionada con el nivel de
funcionamiento del sujeto. La dimensin de Auto-direccin se relaciona con el concepto
de autoestima, cohesin interna, representaciones del self y las funciones del yo,
mientras que la Cooperacin se traduce en las relaciones objetales internas segn son
externalizadas y que se manifiestan en las relaciones interpersonales del individuo.
Trascendencia refleja ciertas defensas maduras tales como la sublimacin y el
altruismo.. El tener puntuaciones bajas en Autodireccin implica que los pacientes estn
sometidos a las emociones ms bsicas subyacentes, temor o ira, sin control o
regulacin por el sistema neurobiolgico asociado a esta dimensin. Adems, el tener
puntuaciones bajas en esta dimensin se ha correlacionado con la utilizacin masiva de
defensas inmaduras.
Es posible que el conocimiento de la configuracin caracterial del individuo facilite el
plantear objetivos especficos que pretendan ser resueltos en psicoterapia. El carcter se
presupone que es ms moldeable que el temperamento a las intervenciones
psicoteraputicas las cuales van dirigidas a facilitar el aprendizaje conceptual y a
producir cambios en la percepcin y creencias que el individuo tiene de s mismo, de los

dems y del mundo en general. El plan psicoteraputico se puede formular en trminos

de emociones secundarias maladaptativas, defensas inmaduras, relaciones objetales, o
esquemas cognitivos, todo ello, al fn y al cabo, son distintas formas de describir la
estructura caracterial. A medida que el carcter se desarrolla la dinmica que subyace en
las conductas desviadas puede cambiar y de ser conductas dirigidas por respuestas
pasivas reguladas por rasgos de temperamento extremos pasan a ser conductas dirigidas
por emociones secundarias y constructos simblicos activos regulados a su vez por
rasgos de carcter moldeados socialmente. Cloninger y cols (40,41) presentan una
hiptesis de desarrollo del carcter en un modelo secuencial de 15 estadios en los cuales
la transformacin de actitudes, valores, y emociones tiende a ocurrir como resultado de
las complejas interacciones entre las predisposiciones heredadas, el aprendizaje social y
las experiencias individuales Sugieren que esta secuencia se corresponde con el
desarrollo completo y maduro de la personalidad, aunque la secuencia puede variar o ser
bloqueada en funcin de la configuracin temperamental de la que parte el individuo y
de las experiencias vitales que experimenta. Cloninger relaciona la secuencia de los 15
estadios con los desarrollos de personalidad propugnados por Piaget, Freud y Erickson,
y ofrece las tcnicas psicoteraputicas ms beneficiosas para cada estructura de
personalidad y estadio de desarrollo del carcter con una aproximacin integradora. Los
15 estadios se pueden agrupar en 7 niveles, aunque para el abordaje de los trastornos de
personalidad slo nos centraramos en los tres niveles ms bajos en el desarrollo.
En el primer nivel los temas bsicos son la confianza y la seguridad en uno mismo.
Inicialmente los bebes son completamente dependientes de sus cuidadores de forma que
el paso inicial incluye el desarrollo de confianza o desconfianza, lo cual depende del
temperamento y de la calidad del cuidado. El desarrollo de la confianza se ve facilitada
en nios con puntuaciones elevadas en dependencia de la recompensa y puntuaciones
bajas en ER. A su vez la confianza facilita el desarrollo de la seguridad en uno mismo y
un sentido de responsabilidad personal (estadio 2). El desarrollo de la seguridad se ve
mas fuertemente influido por puntuaciones bajas en ER. Problemas en el primer nivel ,
confianza y seguridad, son caractersticos de sujetos que han sufrido abusos sexuales o
fsicos en la infancia y se asocia con trastornos muy desorganizados, como los
trastornos borderline o narcisistas muy graves con dficits en el establecimiento del
vinculo. Estos individuos con organizacin caracterial borderline severa presentan
alteraciones cognitivas asi como problemas con el control de impulsos, conflictos
interpersonales y afectividad muy negativa. En este nivel se sugieren tcnicas sobre
todo de contencin y de apoyo con el prerrequisito de haber construido una relacin de
confianza, donde se trasmita esperanza y el aprendizaje de habilidades bsicas. Puede
ser necesario tratamiento farmacolgico con antipsicticos. Los aspectos de un setting
de contencin, de soporte son esenciales en este nivel donde los pacientes pueden estar
dominados por impulsos autodestructivos. Las caracteristicas del terapeuta como una
figura comprensiva, compasiva, fiable, paciente, que es capaz de proporcionar una
comprensin constructiva y con esperanza de la historia del paciente permite el poder
establecer una relacin de confianza y de seguridad que no fueron capaces de establecer
en su infancia.
En el segundo nivel surge la obediencia frente al negativismo y sta depende
principalmente del temperamento y experiencias nicas al individuo. La capacidad para
la obediencia se facilita por persistencia elevada y alta BN. Los problemas en el
segundo nivel incluyen los trastornos de personalidad severos con negativismo,
desobediencia, falta de recursos, escasa capacidad para la intimidad y compromiso

social y dificultades en la capacidad para empatizar. En general, son individuos que

estn guiados por impulsos emocionales bsicos (temperamento) sin estar controlados
por funciones ejecutivas ms maduras.
En este nivel se sugieren tcnicas directivas cognitivo-conductuales que enfatizan el
anlisis racional de la conducta e instrucciones repetitivas para mejorar la obediencia,
disciplina y control de los impulsos. Frmacos para el animo lbil e inestable propio de
este nivel o de la impulsividad son necesarios. La discusin con el paciente sobre la
estructura de personalidad que presenta y sus necesidades emocionales bsicas es el
inicio para desarrollar una relacin. Tambin se sugieren medidas educativas sobre
formas alternativas y ms adaptativas de satisfacer las necesidades con entrenamiento
en la resolucin de problemas, y aceptacin de lmites.
Problemas en el tercer nivel que incluye baja conciencia, baja autoestima, falta de
recursos y escasa generosidad, son propias de sujetos con trastornos de personalidad
menos graves, y muchos casos de trastornos de ansiedad o depresin mayor en los que
predominan problemas en la autoestima, la intimidad social o la identificacin con el
grupo. El progreso a travs de este nivel refleja la fuerza del yo que puede ser medida
como la suma de las puntuaciones en autodireccin y cooperacin. En este nivel se
sugieren terapias no directivas interpersonales, existenciales o dinmicas. El paciente
necesita tener confianza en sus capacidades, sentido de autoeficacia, y en poder ayudar
a los dems.
La progresin a travs de los distintos niveles implica un desarrollo de las facetas de las
dimensiones del carcter, y este desarrollo se representa como una progresin en espiral
en la que en cada crculo el individuo afronta distintas tareas para conseguir un rango de
emociones ms amplio y complejo, distintas pero basadas en las emociones bsicas del
temor y la ira.
Conclusin
El que los pacientes con trastorno de personalidad no pueden ser tratados es una
creencia sostenida por muchos profesionales que trabajan en los servicios pblicos y
privados. Estos pacientes son considerados como pacientes difciles, molestos,
manipuladores, buscadores de atencin, que pueden controlar sus impulsos
autodestructivos y, en conjunto, que no merecen tanta intensidad en el cuidado. La
persona con trastorno de personalidad nos hace sentir de una forma confusa, en
ocasiones catica y en la que predominan los afectos negativos. El no entender, conocer
o profundizar en el concepto conduce por s mismo a una negacin o minimizacin, a
mantener una actitud distante, lo que lleva a que el clnico se convierta en una persona
ciega, alguien que pierde informacin rica y variada sobre la persona que tiene enfrente.
El modelo de personalidad de Cloninger es un modelo integrador que nos permite
acercarnos al constructo de trastorno de personalidad con una mayor confianza. El
entender qu es lo que tenemos que tratar nos ayudar en el diseo de programas
teraputicos individualizados donde diversas tcnicas provenientes de diferentes
modelos psicoteraputicos son necesarias en funcin de los sntomas y del nivel de
mentalizacin del sujeto.