Protocolos de Cancer

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QUIMIOTERAPIA DEL CANCER
Ctedra de Farmacologa
Carrera de Medicina
Universidad Central del Ecuador
Primera Edicin
2013
AUTORES:
Doctor Edwin Cevallos, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana

de Cancerologa, SOLCA, Cancerologa Hospital Militar Quito,
Ctedra de Farmacologa Clnica, Facultad de Ciencias Mdicas,
UC.
Doctor Mustaf Wali, Cancerologa, Hospital Eugenio Espejo
Doctor Ricardo Tixi, Cancerologa, Hospital de la Polica, Quito,
Doctor Carlos Carrera, Hematologa, Hospital Eugenio Espejo
PRESENTACIN
Los problemas teraputicos escogidos para protocolizar, corresponden
aproximadamente al 80% de la prestacin de salud en el rea de Cncer, de
acuerdo con las bases nacionales de datos, en particular de SOLCA. Otros
problemas de salud en el rea de la Cancerologa, pueden ser incluidos
progresivamente, en base a su prevalencia, conveniencia, urgencia o inters social,
de acuerdo a las necesidades nacionales de la prestacin de salud.
En el rea de la Cancerologa, por decisin expresa del seor Ministro de Salud
(2011), se reuni y consult con los mdicos tratantes en Oncologa de los
principales hospitales, prestadores pblicos de salud y SOLCA Quito, Guayaquil y
Cuenca. Sus solicitudes y sugerencias fueron debidamente procesadas.
El Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB), fue el marco referencial
obligatorio para la elaboracin de los Protocolos Teraputicos Nacionales (PTN). El
marco legal vigente determina que los medicamentos del Cuadro Nacional de
Medicamentos Bsicos (CNMB), sern considerados exclusivamente en la
Prescripcin a nivel del sector pblico y por consiguiente en la elaboracin de los
PTN.
La inclusin de un medicamento en los PTN, implica la cobertura de la prestacin
por parte del Sistema Nacional de Salud. No es posible incluir medicamentos no
registrados en el CNMB en la cobertura de salud, por cuanto los instrumentos
electrnicos en diseo solamente reconocen los cdigos y costos de los
medicamentos oficiales.
PROTOCOLOS TERAPUTICOS EN CNCER

Contenido:
1.
Observaciones generales sobre quimioterapia del cncer
2.
Leucemia linfoctica crnica
3.
Linfoma no Hodgkin
4.
Policitemia vera
5.
Tumor maligno del colon
6.
Tumor maligno del estmago
7.
Tumor maligno de mama
8.
Tumor maligno de la piel
9.
Tumor maligno de la prstata
10. Tumor maligno de pulmn y bronquios

11.
Tumor maligno de la glndula tiroides
12. Tumor maligno de cuello uterino

13. Registro de medicamentos recomendados en quimioterapia (CNMB)
14. Bibliografa
OBSERVACIONES GENERALES SOBRE QUIMIOTERAPIA DEL CNCER
Clculo metro cuadrado de superficie corporal segn tablas.

Clculo emprico superficie corporal adulto de 70 kg de peso corporal (1.5m2 0.3)
La quimioterapia adyuvante es aquella que se da antes del tratamiento quirrgico con el
objeto de disminuir la masa tumoral y disminuir el estadio clnico, facilitando la reseccin
quirrgica para obtener respuesta patolgica.
La quimioterapia neo adyuvante es el tratamiento de paciente tratado quirrgicamente sin
evidencia macroscpica de actividad tumoral.
Generalmente se aplica el sistema DUKES para la clasificacin TNM, en la cual T representa el
grado de penetracin del tumor, N el compromiso de los ganglios linfticos y M la presencia de
metstasis.
LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC)

Codificacin CIE10
C91 leucemia linfoide
Problema: Enfermedad progresiva, maligna, caracterizada por la proliferacin distorsionada de leucocitos y de
sus precursores en la sangre y la mdula sea, asociada con hiperplasia de tejido linfoide y el aumento de
linfocitos y linfoblastos circulantes. Las leucemias fueron originalmente denominadas agudas o crnicas, pero
ahora se clasifican de acuerdo a la madurez celular. La LLC consiste en un trastorno de linfocitos
morfolgicamente maduros pero inmunolgicamente inmaduros, y se manifiesta por la acumulacin
progresiva de estas clulas en la sangre, mdula sea y tejido linftico. Las leucemias agudas consisten en
clulas inmaduras predominantemente; en cambio las leucemias crnicas se componen de clulas ms
maduras. Los sntomas pueden estar ausentes o presentarse linfadenopata, esplenomegalia, hepatomegalia y
sntomas inespecficos referentes a la anemia (malestar y fatiga). El diagnstico se realiza por un frotis de
sangre perifrica o por un aspirado de mdula sea. La incidencia de LLC aumenta con la edad, 75% de casos
se diagnostican en pacientes mayores de 60 aos. Se desconoce la etiologa, sin embargo se postula la
posibilidad de la herencia. La enfermedad evoluciona de la simple linfocitosis a la pancitopenia; esta ltima es
la responsable de complicaciones como la hemorragia y la infeccin, causa principal de muerte en estos
pacientes. La anemia y la trombocitopenia son las principales variables de pronstico adverso.
SISTEMAS DE CLASIFICACIN RAI Y BINET
Clasificacin RAI
Estado 0
Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopata, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estado I
Linfocitosis absoluta con linfadenopata sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estado II
Linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopata o sin sta.
Estado III
Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia o
sin stas.
Estado IV
LLC linfocitosis absoluta y trombocitopenia
esplenomegalia, anemia o sin estas.
(<100.000/mm3)
con
linfadenopata,
hepatomegalia,
Clasificacin BINET
Estado clnico A*
Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres reas de implicacin linfoide (estados Rai 0, I, y II).
Estado clnico B*
Ausencia de anemia o trombocitopenia con ms de tres reas de implicacin linfoide (estados Rai I y II).
Estado clnico C
Anemia o trombocitopenia independientemente del nmero de reas con aumento de volumen linfoide
(estados Rai III y IV).
* El International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia ha recomendado la integracin de la clasificacin Rai y
Binet de la siguiente manera: A (0), A (I), A (II); B (I), B (II); y C (III), C (IV). El uso de estos sistemas permite la comparacin
de los resultados clnicos y el establecimiento de normas teraputicas.
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[Nota: las reas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]
Tratamiento:
Con frecuencia se trata en forma conservadora, debido a que por lo general no es curable, se produce en una
poblacin anciana y a menudo progresa lentamente. En los pacientes asintomticos, el tratamiento puede ser
diferido hasta que el paciente desarrolle sntomas, debido a que la tasa de evolucin vara de paciente a
paciente, con largos perodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontneas. La terapia antileucmica
es generalmente innecesaria al principio de la enfermedad cuando no hay complicaciones. La media de
supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12 aos; existe variacin en los diferentes pacientes
individuales, de varios meses a una esperanza de vida normal.
El tratamiento de la leucemia linfoctica crnica (LLC), abarca desde la observacin peridica con tratamiento
de las complicaciones infecciosas, hemorrgicas o inmunolgicas, hasta una variedad de opciones teraputicas
como los esteroides, frmacos alquilantes, anlogos de la purina, quimioterapia de combinacin, anticuerpos
monoclonales y opciones de trasplante. En aquellos pacientes con LLC en evolucin, el tratamiento con dosis
convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados pacientes que han sido tratados mediante
trasplante de clulas madre alognicas, han logrado sobrevivir de manera prolongada sin episodios de
enfermedad. El tratamiento debe ser personalizado con base en el comportamiento clnico de la enfermedad.
Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
Clorambucilo
+ +
CVP
Ciclofosfamida + vincristina + prednisona
+ +
CHOP
Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina +
prednisona
+ +
CHOP MODIFICADO.
Ciclofosfamida + vincristina + doxorrubicina +
prednisona
+ +
Fludarabina
+ +
Rituximab
+ +
Inmunoglobulina humana normal
+ +
+ +
+ +
TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA SEGN ESTADO:

Leucemia linfoctica crnica en estado 0
Debido a la naturaleza poco activa de la leucemia linfoctica crnica en estado 0, no se aconseja tratamiento.
No se ha determinado si la quimioterapia inmediata sea superior, a limitarse simplemente a esperar con
atencin la evolucin del paciente.
Leucemia linfoctica crnica en estados I, II, III y IV
No se ha demostrado ningn beneficio en la supervivencia, en relacin con la terapia inmediata versus terapia
tarda en pacientes con enfermedad en estado temprano, ni el uso de regmenes de combinacin que
incorporan una antraciclina en comparacin con un agente alquilante nico para la enfermedad en estado
avanzado. Una variedad de factores clnicos podran servir de ayuda para predecir el progreso del curso de la
enfermedad.
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Los regmenes ms intensos conllevan el riesgo de efectos txicos substanciales sin pruebas de beneficio en
cuanto a la supervivencia; no ha logrado probarse su utilidad. Las opciones estn ordenadas segn el grado de
efectos txicos, comenzando por las opciones menos txicas.
- Clorambucilo o fludarabina + prednisona, y
- Ciclofosfamida o doxorubicina o ambos
- Anticuerpos monoclonales, como rituximab
El rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20. Cuando se utiliza solo, requiere de dosis ms altas o de
un aumento en la frecuencia o duracin de la terapia, para obtener respuestas comparables a los de otros
linfomas de crecimiento lento.
Otros frmacos o combinaciones estndares, que por lo general emplean fludarabina, tienen una supervivencia
sin evolucin mucho mejor. Este frmaco muestra actividad en el entorno de enfermedades resistentes a la
quimioterapia. Se prefiere la ruta de administracin subcutnea a la intravenosa para evitar reacciones
alrgicas agudas.
Los trasplantes de mdula sea y de clulas madre perifricas estn bajo evaluacin clnica. Los pacientes ms
jvenes, menores de 60 aos con factores pronsticos adversos, tienen muchas probabilidades de morir de
leucemia linfoctica crnica.
Las complicaciones infecciosas en la enfermedad avanzada son en parte consecuencia de la
hipogammaglobulinemia y de la incapacidad de montar una defensa humoral contra bacterias o virus. Se ha
observado immuno supresin profunda y duradera, lo cual demanda seguimiento en el caso de infecciones por
citomegalovirus y como profilaxis para infecciones por el virus de herpes; el riesgo de infeccin podra persistir
durante meses o aos despus del tratamiento con un anlogo de la purina. El Herpes zoster representa una
infeccin viral frecuente en estos pacientes, pero tambin pueden ocurrir infecciones con Pneumocistis carinii y
Cndida albicans. A pesar de que no existen evidencias confiables, algunos investigadores recomiendan el uso
profilctico de cotrimoxazol durante la terapia y 6 a 12 meses posteriores a sta, como una forma de prevenir la
infeccin por neumocistis. De forma similar, otros investigadores emplean profilaxis (por ejemplo, aciclovir)
contra los virus del herpes. El reconocimiento prematuro de infecciones y la institucin de una terapia
apropiada son elementos crticos en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes.
La Inmunoglobulina Humana Normal, en pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia, produce una
reduccin significativa de las infecciones bacterianas. La administracin rutinaria crnica de inmunoglobulina
intravenosa es costosa, y el beneficio a largo plazo (> 1 ao) no ha sido probado en cuanto a supervivencia
general.
En un porcentaje pequeo de pacientes tambin se pueden presentar segundos cnceres y leucemias agudas
inducidas por tratamiento.
Con frecuencia se recomienda controlar la destruccin autoinmune con corticosteroides, si es posible, antes de
administrar quimioterapia supresora de la mdula, ya que en estos pacientes puede ser difcil la transfusin
con glbulos rojos o plaquetas. Las terapias alternativas son la globulina inmune en dosis elevadas,
ciclosporina, esplenectoma y radioterapia de baja dosis al bazo. El sndrome de lisis tumoral es una
complicacin poco comn (que se presenta en uno de cada 300 pacientes) bajo quimioterapia con enfermedad
masiva.
La radioterapia exclusivamente dirigida al campo involucrado, se reserva para pacientes cuya linfadenopata o
esplenomegalia, interfiere con la funcin de otros rganos vecinos. Algunas veces la radioterapia al rea nodal
o al bazo dar como resultado la reduccin de los tumores de ganglios linfticos en lugares no tratados.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA:
- Tratamiento continuo con clorambucilo:
Clorambucilo 3 a 6 mg/m2, va oral (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3 a 8 semanas, va oral.
- Tratamiento intermitente con clorambucilo:
Clorambucilo 20 a 30 mg/m2, va oral, cada 2 a 4 semanas
Clorambucilo 75 mg/m2/da
+ Prednisona 75 mg, va oral, por 7 das, cada 28 das.
Quimioterapia combinada:
Ciclofosfamida
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- Presentaciones: tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
CVP
Ciclofosfamida 400 mg/m2/da, va oral, das 1 - 5
+ Vincristina 1.4 mg/m2, IV, da 1 (no pasar de 2 mg)
+ Prednisona 100 mg/m2, va oral, das 1 -5
Repetir cada 3 a 4 semanas.
CHOP
Ciclofosfamida 750 mg/m2/da, IV, da 1
+ Vincristina 2 mg/m2, IV da 1 (no pasar de 2 mg).
Doxorrubicina 50 mg/m2/da, IV da 1
Prednisona 100 mg/m2, va oral, das 1 -5
CHOP MODIFICADO.
Ciclofosfamida 300 mg/m2/da, va oral, das 1 - 5
+ Vincristina 2 mg/m2 IV, da 1 (no pasar de 2 mg).
+ Doxorrubicina 25 mg/m2/da, IV, da 1
+ Prednisona 40 mg/m2, va oral, das 1 -5
Fludarabina
Polvo para inyeccin 50 mg.
Dosis 25 mg/m2, IV das 1 -5, cada 4 semanas, por 6 a 10 meses. (Actualmente considerado como
tratamiento de primera lnea).
Rituximab
Se administra por infusin IV, diluido en suero normal o glucosa al 5%, con una concentracin final entre 1 y
4 mg/ml. La primera infusin con una frecuencia de 50 mg/hora; posteriormente sta puede ser elevada 50
mg/hora, cada 30 minutos, hasta un mximo de 400 mg/hora, en caso de ser bien tolerado. Las dosis
posteriores pueden principiar a una tasa de 100 mg/hora, con aumentos de 100 mg/hora cada 30 minutos
hasta un mximo de 400 mg/hora.
Inmunoglobulina humana normal (IgIV)
Solucin para perfusin, IV, 100 mg/ml (al 10%)
Dosis 400 mg/kg, cada tres semanas por un ao).
REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

-
Clorambucilo tabletas 2 mg.

Fludarabina polvo para inyeccin 50 mg.
Ciclofosfamida (Ver descripcin en Tumor Maligno de mama)
Doxorubicina (Ver descripcin en Tumor Maligno de mama)
Rituximab solucin para infusin 10 mg/mL.
Prednisona tabletas de 5 y 20 mg.
Inmunoglobulina solucin para infusin 10 mg/mL.
Clorambucilo
Presentacin: tabletas 2 mg.
Indicaciones:
Clorambucilo se emplea en aquellas condiciones asociadas con la proliferacin de globulos blancos,
especialmente linfocitos y en el tratamiento de leucemia linfoctica crnica y linfomas, incluyendo la
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enfermedad de Hodgkin. Clorambucilo es un derivado de clormetina. Acta sobre los linfocitos y en menor
extensin sobre neutrfilos y plaquetas.
Posologa:
Clorambucilo se emplea como agente nico para leucemia linfoctica crnica y linfomas, por va oral en dosis
inicial de 100 a 200 g/kg, diariamente (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3 a 8 semanas. Una
dosis de 100 mcg/kg, diariamente, puede ser adecuada para el tratamiento del linfoma no Hodgkin; 150
g/kg diariamente, hasta que la cuenta total de leucocitos caiga bajo las 10000 clulas/mm3. Puede ser usado
en leucemia linfoctica crnica, y en la enfermedad de Hodgkin, 200 g/kg, diariamente. Dosis ms bajas
pueden ser administradas en combinaciones. Cuando ocurre infiltracin linfoctica de la medula sea o si sta
es hipoplsica, la dosis diaria no debe exceder 100 g/kg. Alternativamente, clorambucilo se puede
administrar en forma intermitente. Por ejemplo en la leucemia linfoctica crnica se puede dar una dosis
inicial nica de 400 g/kg, aumentando 100 g/kg, con intervalos de 2 a 4 semanas, hasta controlar la
linfocitosis. Una vez producida la remisin, el paciente puede recibir mantenimiento continuo con 30 a 100
g/kg, diariamente. Sin embargo, los ciclos cortos, intermitentes, parecen ser ms seguros y generalmente
son preferidos para mantenimiento.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de citotxicos o
radioterapia. Lesiones craneales. Ancianos. Determinacin de leucocitos, Hb y plaquetas se recomiendan cada
semana, durante el tratamiento con clorambucilo.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre),
lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Efectos indeseables:
Linfocitopenia progresiva, reversible, puede presentarse durante el tratamiento con clorambucilo. La
neutropenia puede continuar en desarrollo hasta 10 das despus de la ltima dosis. Puede ocurrir la
depresin irreversible de la medula sea, cuando la dosis total se acerca a 6.5 mg/kg. Otros efectos nocivos
reportados incluyen disturbios gastrointestinales, hepatotoxicidad, neuropata perifrica, erupciones de piel y
neurotoxicidad central, neumona intersticial y fibrosis pulmonar, sta ltima generalmente reversible.
Clorambucilo en altas dosis puede producir azoospermia y amenorrea; esterilidad particularmente cuando se
administra a muchachos, durante o antes de la pubertad. La sobredosificacin puede dar lugar a pancitopenia
y a neurotoxicidad, incluyendo agitacin, ataxia, y convulsiones tipo gran mal. Como otros agentes
alquilantes, clorambucilo es potencialmente mutgeno, teratognico y carcinognico y una incidencia elevada
de leucemias agudas y otras malignidades, se ha reportado en pacientes que han recibido la droga.
Fludarabina
Presentacin: polvo para inyeccin 50 mg.
Indicaciones:
Fludarabina se emplea en quimioterapia antineoplsica para leucemia linfoctica crnica. Fludarabina es un
nucletido fluorinado anlogo del antiviral vidarabina; acta como antimetabolito, antagonista de la purina.
Posologa:
Fludarabina fosfato se administra por bolos o por infusin IV, durante 30 minutos. Leucemia linfoctica
crnica, adultos 25 mg/m2, IV, diariamente durante 5 das. Repetir cada 28 das. Continuar con 3 ciclos
adicionales despus de la respuesta mxima. Alternativamente, se puede administrar por va oral en dosis de
40 mg/m2, durante 5 das seguidos. Los ciclos pueden ser repetidos cada 28 das, usualmente hasta 6 ciclos.
Precauciones:
La dosis debe ser reducida en la insuficiencia renal. No se administra a pacientes con anemia hemoltica
descompensada. Mielosupresin. Ancianos. Varicela, herpes zoster. Gota. Historia de clculos renales.
Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Uso reciente de citotxicos o radioterapia.
Infeccin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo.
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La supresin de la medula sea es dosis limitante, se manifiesta con neutropenia, trombocitopenia, y anemia;
el nadir del contaje leucocitario y de plaquetas ocurre generalmente despus de 13 a 16 das. La
mielosupresin puede ser severa; linfopenia prolongada con el riesgo concomitante de infecciones
oportunistas. La hipoplasia o aplasia de la mdula produce pancitopenia, a veces fatal. Otros efectos nocivos
comunes incluyen fiebre, fatiga, frialdad, tos, debilidad, malestar, anorexia, disturbios gastrointestinales,
mucositis, estomatitis, edema y erupciones en la piel. Puede ocurrir toxicidad pulmonar, incluyendo fibrosis,
neumonitis. Otros efectos nocivos incluyen disuria, hematuria, epistaxis y anormalidades en enzimas
hepticas o pancreticas. Se ha reportado el sndrome de lisis del tumor y desrdenes autoinmunes,
incluyendo anemia hemoltica autoinmune. Efectos raramente reportados incluyen paro cardaco, arritmias y
cistitis hemorrgica. Los disturbios neurolgicos incluyen neuropata perifrica, agitacin, confusin,
disturbios visuales, prdida de odo, dolor de cabeza, desrdenes del sueo y convulsiones; las altas dosis se
han asociado a encefalopata, ceguera, coma y muerte.
Rituximab
Presentaciones: solucin para infusin 10 mg/mL.
Indicaciones:
Rituximab es un anticuerpo monoclonal del antgeno CD20. Se emplea en la quimioterapia antineoplsica
para linfomas no Hodgkin, sus recadas o casos resistentes; linfoma no Hodgkin difuso de clulas grandes B.
Se emplea en monoterapia en linfoma folicular recidivante, o como terapia de primera lnea en combinacin
con ciclofosfamida, vincristina y prednisolona.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Cardiopatas, arritmias o angina de pecho. Uso simultneo de cisplatino. Infecciones crnicas o latentes. Si se
produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Discontinuar
tratamiento si hay incremento de la creatinina u oliguria. Se debe suspender la administracin de rituximab,
si se presenta hepatitis. Los exmenes de sangre y de plaquetas se deben realizar regularmente.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo y lactancia.
La infusin del rituximab se ha asociado con un sndrome de liberacin de citoquina, fiebre, escalofros, en el
plazo de 2 horas de la terapia inicial. Otros sntomas reportados incluyen prurito, urticaria, erupciones
cutneas, disnea, broncoespasmo, angioedema, hipotensin transitoria. Astenia, dolor de cabeza, rinitis,
mialgia, vrtigos. Los casos severos se pueden asociar al sndrome de lisis tumoral, a falla renal aguda, a falla
respiratoria, y muerte. Tambin han ocurrido reacciones mucocutneas, algunas fatales, como el sndrome
de Stevens-Johnson. Los pacientes con infiltracin pulmonar del tumor o un dficit funcional pulmonar,
pueden tener el riesgo creciente de reacciones severas y deben ser tratados con precaucin y posiblemente
con una disminuida infusin inicial. La terapia se debe interrumpir en los pacientes que desarrollan sntomas
severos y reasumidos solamente en la mitad de la dosis anterior, una vez que todos los sntomas se hayan
resuelto. La reactivacin del virus de la hepatitis B (HBV) ha ocurrido en algunos pacientes; se ha reportado
casos de hepatitis fulminante, falla heptica. Los efectos nocivos hematolgicos, inclusive linfopenia,
leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y anemia han ocurrido en algunos pacientes; estos efectos se
consideran como leves y reversibles. Paro cardiaco, angina de pecho y otros acontecimientos cardiacos
incluyendo arritmias y taquicardia. Disturbios gastrointestinales.
Inmunoglobulina Humana Normal

Presentacin: solucin inyectable
Indicaciones:
Inmunodeficiencia primaria. Prpura trombocitopnica idioptica. Enfermedad de Kawasaki. Leucemia
linfoctica crnica, trasplante de mdula sea o Infeccin por VIH, como tratamiento adjunto.
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Posologa:
Inmunodeficiencia primaria
Adultos y adolescentes 200 a 400 mg/kg IV una vez al mes. Esto equivale a 4 8 ml/kg IV cada mes.
Precauciones:
Enfermedades cardacas graves. Diabetes mellitus. Insuficiencia renal aguda.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Deficiencia de IgA por anticuerpos anti-IgA.
Disnea, taquicardia. Vrtigo, nusea, vomito. Fiebre, rubor en la cara. Dolor de espalda, dolores
musculares, malestar general. Cefalea.
LINFOMA NO HODGKIN (LNH)

Codificacin CIE10
C82 linfoma no-Hodgkin folicular [nodular]
C83 linfoma no-Hodgkin difuso
C85 linfoma no-Hodgkin de otro tipo y el no especificado
Problema: Hay dos categoras bsicas de linfomas. Una categora es el linfoma de Hodgkin, que se caracteriza
por la presencia de un tipo de clulas llamada de Reed-Sternberg. La otra categora es la de los linfomas no
Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cnceres de las clulas del sistema linfoide. Tanto los
linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin se pueden presentar en nios y adultos, y el pronstico y tratamiento
dependen del estado y la variante celular del linfoma.
Estados linfoma no-Hodgkin
CLASIFICACION DE ANN ARBOR
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
Compromiso de una nica regin linftica, o estructura linfoide (I) o un sitio focal
nico extralinftico (IE)
Compromiso de 2 regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma
(II); o compromiso localizado de un nico rgano o sitio extralinftico, asociado con
compromiso de un ganglio linftico regional, con participacin de otras regiones de
ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (IIE).
Compromiso de regiones de ganglios linfticos en ambos lados del diafragma (III),
que tambin puede ir acompaado de compromiso extralinftico asociado con
compromiso de un ganglio linftico adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo
(IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplnico se designa con la letra S.
Compromiso de uno o ms rganos extralinfticos, con o sin compromiso. El estado
IV incluye cualquier compromiso del hgado o la mdula sea, los pulmones (que no
sea por diseminacin directa desde otro sitio) o el lquido cefalorraqudeo.
Adaptado de: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 611.
El sistema de clasificacin Ann Arbor se emplea comnmente para pacientes con LNH.
En este sistema, los estados I, II, III y IV del linfoma no Hodgkin en adultos, se pueden subclasificar en
categoras A y B:
- A pacientes en los que la enfermedad no manifiesta sntomas asociados.
- B pacientes en los que la enfermedad se asocia con cualquiera de los sntomas siguientes: prdida inexplicable
de ms de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnstico, fiebre inexplicable con temperaturas
superiores a 38 C y sudoracin nocturna exagerada.
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TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN SEGN ESTADO:

Con el fin de organizar de forma ms prctica las variantes de linfoma no Hodgkin y su tratamiento especfico,
los esquemas de tratamiento se subdividen en:
1.-Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Bajo Grado CD 20 (+)
Estado I Radioterapia (Rt) sola quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 3 ciclos y radioterapia
Estado II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + terapia de mantenimiento con anticuerpo
monoclonal anti CD 20
Estado III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + terapia de mantenimiento con anticuerpo
monoclonal anti CD 20
Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
2.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (+)
Estado I y II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + Rt campo comprometido
Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia sobre residual o masa
voluminosa
Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
3.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (-)
Estadio I y II quimioterapia + radioterapia campo comprometido
Estadio III y IV quimioterapia + radioterapia sobre residual o masa voluminosa
Enfermedad en recada quimioterapia de rescate
4.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de las Clulas del Manto
Enfermedad de primer diagnstico: quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + trasplante autlogo de
mdula sea (tamo)
Enfermedad en recada quimioterapia segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20
5.- Tratamiento para Linfoma tipo Burkitt
Enfermedad de bajo riesgo quimioterapia + profilaxis a sistema nervioso central con quimioterapia intratecal +
radioterapia si compromiso de santuarios (intracerebral y/o testicular)
Enfermedad de alto riesgo quimioterapia + quimioterapia intratecal
Enfermedad en recada quimioterapia de rescate
6.- Tratamiento para Linfomas Localizaciones especficas
Linfoma Primario de Sistema Nervioso Central
Pacientes inmunocompetentes quimioterapia sistmica e intratecal + radioterapia
Pacientes con SIDA radioterapia a encfalo
Linfoma Gstrico
Estadio IE y IIE quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia externa y si hay asociacin con
H. pylori erradicacin del mismo
Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20
Enfermedad avanzada (estados III y IV):
El rituximab parece ser de beneficio, solo o administrado con quimioterapia. En pacientes con linfoma agresivo
de clulas-B, la combinacin de drogas estndar R-CHOP. Se espera una completa regresin de la enfermedad
en ms del 70% de pacientes y las recidivas despus de 2 aos son excepcionales. Las tasas de supervivencia
general han aumentado con el uso de R-CHOP.
Recidiva linfoma:
A diferencia de otras patologas oncolgicas, las recidivas de un linfoma pueden ser tratados con esquemas de
segunda y tercera lnea de quimioterapia y/o radioterapia, logrndose nuevamente una remisin de la
enfermedad
Seleccin de los esquemas o medicamentos de eleccin:
Principios activos
1
R-COP - Rituximab + ciclofosfamida +
Eficacia
+
Seguridad
+
Conveniencia
+ +
Niveles
14
vincristina + prednisona
R-CHOP - Rituximab + ciclofosfamida +

vincristina + doxorubicina + prednisona
+ +
CHOP - Ciclofosfamida + vincristina +

doxorubicina + prednisona
+ +
R-ICE - Rituximab + ifosfamida + mesna

carboplatino + etopsido
+ +
EPOCH - Etopsido + doxorubicina

+vincristina + ciclofosfamida + Prednisona
+ +
Hyper CVAD - Ciclofosfamida + doxorubicina +

vincristina + dexametazona
+ +
CODOX-M - Ciclofosfamida + vincristina +

doxorubicina + metotrexato + acido folnico
+ +
IVAC - Ifosfamida + mesna + etopsido +

citarabina
+ +
Rituximab
+ +
10
R-FCM - Rituximab + fludarabina + mitoxantrona
+ +
11
Metotrexato + citarabina IT
+ +
QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NO HODGKIN:

1.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de bajo grado CD 20 (+)
Radioterapia +
R-COP x 6 ciclos + rituximab
R-CHOP x 8 ciclos + rituximab
R-FCM en recada
2.- Tratamiento para Linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto grado CD 20 (+)
R CHOP X 6 a 8 ciclos + radioterapia
R CHOP X 6 a 8 ciclos + radioterapia
R-ICE 6 EPOCH Hyper CVAD en recada o persistencia
3.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto CD 20 (-)
CHOP X 6 a 8 ciclos + Radioterapia
CHOP X 6 a 8 ciclos + Radioterapia
EPOCH Hyper CVAD en persistencia o recada
4.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de las clulas del manto
Hyper CVAD + Rituximab
Hyper CVAD exclusivamente
R-FCM
5.- Tratamiento de linfoma tipo Burkitt
CODOX-M + metotrexate + citarabina
CODOX-M + IVAC + metotrexate + citarabina
Hyper CVAD + Rituximab
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:
15
RCOP
Rituximab 375 mg/m2, da 1,

+ Ciclofosfamida 750 mg/m, da 1,
+ Vincristina 1,4 mg/m, da 1,
+ Prednisona 100 mg/m, da 1 a 5, va oral
Cada 21 das.
6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab
Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m2 cada 3 meses por 2 aos.
RCHOP
Rituximab 375 mg/m2, da 1,

+ Ciclofosfamida 750 mg/m, da 1,
+ Vincristina 1,4 mg/m, da 1,
+ Doxorubicina 50 mg/m2 da 1
+ Prednisona 100 mg/m, va oral, da 1 a 5
Cada 21 das.
6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab.
Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m2 cada 3 meses por 2 aos y referencias ya anotadas
Dosis de doxorubicina y esquema.
COP
Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1

+ Vincristina 1.4 mg/ m2 da 1
+ Prednisona 100 mg, va oral, da 1 a 5
Cada 21 das
CHOP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1

+ Vincristina 1.4 mg/ m2 da 1
+ Doxorubicina 50 mg/ m2 da 1
+ Prednisona 100 mg, va oral, da 1 a 5
Cada 21 das.
Hyper CVAD
Cursos impares
Ciclofosfamida 300 mg/ m2 BID, IV, da 1 a 3
Doxorubicina 25 mg/ m2 perfusin continua da 4 y 5
Vincristina 2 mg, IV, da 4
Dexametazona 40 mg, IV, va oral da 1 a 4 y 11 a 14
Cursos pares
Metotrexate 200 mg/ m2, IV, bolo da 1 seguido de
Metotrexate 800 mg/ m2 perfusin continua de 24 horas
Rescate con cido folnico
Citarabina 3000 mg/ m2 BID, IV, da 2 y 3
Rituximab 375 mg/ m2 cada 21 das en los 2 cursos (pares e impares)
R-ICE
Rituximab 375 mg/ m2 da 1

+ Ifosfamida 5000 mg/ m2, IV, perfusin continua da 2
+ Mesna misma dosis de ifosfamida como uroprotector
+Carboplatino AUC 5 mximo 800 mg.
+ Etopsido 100 mg/ m2, IV, da 3 a 5
Cada 15 a 21 das
CODOX-M Ciclofosfamida 800 mg/m2, IV, da 1

+ Ciclofosfamida 200 mg/ m2, IV, da 2 a 5
+Vincristina 1.5 mg/ m2 (mximo 2mg), IV, da 1
+Doxorubicina 40 mg/ m2, IV, da 1 y 8
+ Metotrexate 1200 mg/ m2, IV, perfusin de 1 hora da 10
+ Metotrexate 240 mg/ m2, IV, IV perfusin de 23 horas da 10
+ Folinato clcico (acido folnico) 192 mg/ m2, IV, da 11 a las 12 horas despus de metotrexate
+ Folinato clcico (acido folnico) 12 mg/ m2, IV, cada 12 horas da 12 y 13
IVAC
Ifosfamida 1500 mg/ m2, IV, perfusin de 1 hora da 1 a 5
16
+ Mesna misma dosis que ifosfamida como uroprotector
+ Etopsido 60 mg/m2, IV, perfusin durante 1 hora, da 1 a 5
+ Citarabina 2000 mg/m2, IV, BID perfusin de 3 horas da 1 y 2
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL.
Metotrexate 12 mg intratecal
+ Citarabina 24 mg intratecal
+ Metilprednisolona 36 mg
R FCM Rituximab 375 mg/m2, IV, da 1
+ Fludarabina 25 mg/m2, IV, da 2 a 4
+200 mg/ m2, IV, da 2 a 4
+ Mitoxantrona 8 mg/ m2, IV, da 2
EPOCH Etopsido 50 mg/ m2, IV, perfusin continua del dia 1 a 4
+doxorubicina 10 mg/ m2, IV, perfusin continua de da 1 al 4
+Vincristina 0.4 mg/ m2, IV, perfusin continua del da 1 al 4
+ Ciclofosfamida 750 mg/ m2, IV, da 5
+ Prednisona 60mg/ m2 da 1 a 5
Repetir cada 21 das
Efectos adversos de la terapia
Una secuela tarda de la quimioterapia es la ocurrencia de segundos tumores, especialmente mielodisplasias y
leucemia mieloide aguda. La quimioterapia asociada con radioterapia aumenta el riesgo, aunque su incidencia es
del 3%. Hasta por tres dcadas despus del diagnstico, los pacientes tienen un riesgo elevado significativo de
contraer un segundo cncer primario, especialmente del pulmn, cerebro, rin, la vejiga, melanoma.
La disfuncin ventricular izquierda fue uno de los efectos tardos ms significativos en los pacientes de LNH que
sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron ms de 200 mg/m de doxorubicina.
En el caso de las mujeres embarazadas, la exposicin del feto a la quimioterapia cuando se trata a la madre y
algunos medicamentos contra el cncer, pueden causar malformaciones congnitas.
Dado que los medicamentos contra el cncer pasan al feto a travs de la madre, ambos deben observarse de cerca
cuando se administra la quimioterapia.

-
Rituximab (Ver descripcin en LLC)

Ciclofosfamida (Ver descripcin en tumor maligno de mama)
Vincristina solucin inyectable 1 mg/mL, polvo para inyeccin 1 mg.
Prednisona tabletas 5 y 20 mg.
Doxorubicina (Ver descripcin en tumor maligno de mama)
Etopsido cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL.

Carboplatino (Ver descripcin en tumor maligno de pulmn)
Citarabina polvo para inyeccin (100 mg); (500 - 1000 mg).
Ifosfamida polvo para inyeccin 1 g.
Metotrexate (Ver descripcin en tumor maligno de mama)
Folinato clcico (Ver descripcin en tumor maligno de colon)
Mesna solucin inyectable 100 mg/mL.
Fludarabina (Ver descripcin en LLC)
Mitoxantrona solucin inyectable 20 mg/10 mL.
Vincristina
Presentaciones: solucin inyectable 1 mg/mL, polvo para inyeccin 1 mg.
Indicaciones:
Vincristina se emplea en el tratamiento de leucemia linfoctica aguda, neuroblastoma, tumor de Wilms,
linfoma de Hodgkin o linfoma no Hodgkin. Tratamiento del sarcoma de Kaposi. Tratamiento de otras
17
neoplasias como tumores slidos en los nios. Vincristina es un agente antineoplsico que acta en forma
similar a la vinblastina, deteniendo la mitosis en la metafase. No se ha reportado una significativa resistencia
cruzada con la vinblastina.
Posologa:
Vincristina sulfato se administra IV, en solucin que contiene 1 mg/ml. Para pacientes mayores de 10 aos,
las soluciones deben ser diluidas a una concentracion mxima de 100 g/ml y en un volumen de al menos 10
ml. Concentraciones mayores pueden emplearse en nios menores de 10 aos de edad. Se debe tener cuidado
con la extravasacin y la inyeccin se debe administrar durante ms de un minuto, en el equipo de una
infusin IV que se encuentre instalada y circulando (usualmente cloruro de sodio al 0.9%). La dosis IV usual
en el adulto es 1.4 a 1.5 mg/m2, una vez a la semana, hasta una dosis mxima de 2 mg. Para nios que pesan
ms de 10 kg, la dosis sugerida es 1.4 a 2 mg/m2, una vez a la semana, hasta un mximo de 2 mg. Para
aquellos que pesan menos de 10 kg, la dosis inicial sugerida es 50 g/kg, una vez a la semana.
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin.
Leucopenia. Enfermedades neuromusculares. Gota o antecedentes de clculos renales. Si se produce
extravasacin suspender administracin y administrar el sobrante por otra vena. Exmenes de sangre antes
de administrar cada dosis. Se debe reducir la dosis en casos de deterioro funcional heptico.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.
La depresin de la mdula sea ocurre menos comnmente que con vinblastina, pero los efectos neurolgicos
y neuromusculares son ms severos y dosis limitantes con vincristina. El tipo de marcha puede ser
deteriorado y los efectos neurolgicos no se pueden invertir por varios meses, despus de que se detenga la
administracin de la droga. Convulsiones, a menudo con hipertensin, han ocurrido. El estreimiento es
comn y puede haber dolor abdominal. Los disturbios urinarios y la alopecia son frecuentes. Acido folinico
se administra para el tratamiento de la sobredosificacin: las dosis sugeridas son 100 mg de cido folinico
intravenoso, cada 3 horas por 24 horas; despus cada 6 horas por lo menos durante 48 horas. Sin embargo, es
poco probable invertir la toxicidad neuromuscular. El estreimiento y el impacto severo de heces ocurren a
menudo con vincristina, por lo cual pueden ser necesarios laxantes o enemas para asegurar la funcin regular
del intestino
Etopsido
Presentaciones: cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL.
Indicaciones:
Etopsido se emplea usualmente en combinacin en el tratamiento de tumores de testculo, cncer pulmonar
de clulas pequeas y en leucemias agudas. Etopsido es un derivado semisinttico de podofilina con
propiedades antineoplsicas; interfiere con la funcin de la topoisomerasa II, inhibiendo la sntesis de DNA.
Posologa:
Etopsido se administra IV, en forma lenta, durante al menos 30 minutos, como solucin en cloruro de sodio
al 0.9%. En general la concentracin de la infusin debe estar entre 200 a 400 microgramos/mL, aunque las
recomendaciones varan, dependiendo de la presentacin. Puede ocurrir precipitacin a concentraciones ms
elevadas. Una prodroga, el etopsido fosfato, tiene una mejor solubilidad en el agua. 113.6 mg de etopsido
fosfato son equivalentes a 100 mg de etopsido. La dosis intravenosa es calculada en trminos de etopsido, y
son idnticas a las de la base, pero sta puede ser dada en concentraciones hasta el equivalente de etopsido
20 mg/mL. Las soluciones de etopsido fosfato pueden ser infundidas durante 5 minutos hasta 3,5 horas.
Etopsido tambin puede administrarse por va oral. Los regmenes posolgicos varan, la dosis IV usual de
etopsido es de 50 a 120 mg/m2, diariamente, durante 5 das. La dosis oral usual es 100 a 240 mg/m 2,
diariamente, durante 5 das consecutivos. Puede ser repetido despus de 3 a 4 semanas.
Precauciones:
Hipoalbuminemia. Mielosupresin. Alteraciones de la funcin renal. Antecedentes de reacciones
anafilcticas. Ancianos. Nios.
Contraindicaciones:
18
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia.
La toxicidad dosis limitante de etopsido es la mielosupresin, principalmente leucopenia, pero tambin
trombocitopenia y a veces anemia. La mayor cada de la cuenta de granulocitos ocurre usualmente 7 a 14 das
despus de una dosis, con recuperacin en alrededor de 21 das. La nusea y el vmito son comunes; igual la
anorexia, diarrea y mucositis. Alopecia reversible ocurre en alrededor de dos tercios de pacientes. Pueden
ocurrir reacciones de hipersensibilidad como fiebre, escalofros, taquicardia, broncoespasmo e hipotensin.
Trastornos de la funcin heptica han sido reportados, especialmente con dosis elevadas. Reportes
ocasionales de cardiotoxicidad. Irritacin local y tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. La infusin rpida
puede causar hipotensin, por lo cual se debe administrar al menos durante 30 minutos. Hay evidencia que
asocian a etopsido con el desarrollo de leucemias secundarias.
Ifosfamida
Presentaciones: polvo para inyeccin 1 g.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de cncer testicular de clulas germinales.
Posologa:
Cncer testicular de clulas germinales:
Adultos inyectable -1.2 g/m2 IV, cada da, por 5 das, cada 3 semanas.
Usar asociado a otros quimioterpicos y con mesna para prevenir cistitis hemorrgica.
Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia.
Precauciones:
Mielosupresin. Radioterapia reciente. Metstasis seas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa.
Cistitis hemorrgica, somnolencia, confusin y coma que pueden requerir suspender el tratamiento.
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo
de infecciones. Alucinaciones, psicosis depresiva. Alteraciones funcionales de los nervios craneales.
Alopecia. Aumento de transaminasas y bilirrubinas. Aumento del BUN y de la creatinina. Nusea, vmito.
Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Leucopenia. Hematuria. Infecciones.
Mesna
Presentaciones: solucin inyectable 100 mg/mL.
Indicaciones:
Profilaxis de cistitis hemorrgica por ifosfamida.
Posologa:
Adultos dosis total diaria de mesna equivalente al 100% de la dosis total diaria de ifosfamida. Administrar
33% del total del mesna IV, inmediatamente antes de iniciar con ifosfamida; luego 33% cada 4 horas por 2
veces.
Ifosfamida 2 g/m2, da 1 a 3
+ Mesna 2 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da)
Ifosfamida 1.8 g/m2, da 1 a 5
+ Mesna 1.8 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da)
Mesna + ciclofosfamida cuando sta excede de 1500 mg/m2/da.
Precauciones:
19
Nios. Pacientes con patologa autoinmune.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes.
Cefalea. Dolor en el sitio de la inyeccin. Rubor facial. Mareo, nusea, vmito, diarrea, flatulencia,
estreimiento. Anorexia. Anafilaxia. Reaccin alrgica.
Mitoxantrona
Presentaciones: solucin inyectable 20 mg/10 mL.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica. Recadas de esclerosis mltiple. Cncer de prstata refractario a tratamiento
hormonal.
Posologa:
Precauciones:
Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes de radioterapia
mediastinal. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Enfermedades
pulmonares. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC.
Disminuir dosis en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardacas o
alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas
(Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria.
Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea, vmito, anorexia, diarrea. Tos.
Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada de la esclera ocular. Amenorrea,
dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa alcalina.
Citarabina
Presentaciones: polvo para inyeccin (100 mg); (500 - 1000 mg).
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para leucemia aguda no linfoctica, leucemia aguda linfoctica, leucemia
mieloctica crnica. Profilaxis y tratamiento de leucemia menngea.
Posologa:
Quimioterapia: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Leucemia aguda no linfoctica adultos 100 mg /m2 IV, QD en infusin continua por 7 das.
Precauciones:
Depresin medular. Infeccin. Alteraciones de la funcin renal o heptica. Uso reciente de citotxicos o
radioterapia. Varicela, herpes zoster. Gota o antecedentes de clculos renales.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Vacunas vivas (Sarampin,
rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
20
Mielosupresin que puede ser severa y determina suspender el tratamiento. Anemia megaloblstica,
leucopenia, trombocitopenia con infecciones o sangrado. Anorexia, nusea, vmito, exantemas, prurito,
cansancio. Estomatitis.
POLICITEMIA VERA (primaria)

Codificacin CIE10
D45 policitemia vera
Problema: Enfermedad crnica idioptica, mieloproliferativa, caracterizada por un aumento en el nmero de
glbulos rojos (eritrocitosis), que a menudo se manifiesta por hematocrito elevado y proliferacin anormal de
todas las clulas hematopoyticas, de la mdula sea; con frecuencia asociada con esplenomegalia,
hepatomegalia, leucocitosis y trombocitemia. Se presenta una elevada incidencia de trombosis y raramente,
leucemia aguda y transformacin mielofibrtica. Es el ms comn de los trastornos mieloproliferativos y su
incidencia aumenta con la edad; ms comn en hombres. La eritrocitosis secundaria se desarrolla en respuesta
a sustancias que estimulan la eritropoyesis como el tabaquismo, hipoxemia crnica arterial, tumores asociados
con eritrocitosis.
Objetivos teraputicos:
1. Reducir el contaje globular
2. Disminuir el riesgo de trombosis
3. Aplicar terapia mielosupresiva en pacientes de alto riesgo
Tratamiento no farmacolgico:
La flebotoma ha sido el eje de la terapia debido a que se considera disminuye el riesgo de trombosis. Sin
embargo, esta prctica ha sido cuestionada, por cuanto los niveles de hematocrito, no necesariamente guardan
relacin con el riesgo de trombosis, sin embargo debe ser considerada en cualquier paciente con sntomas de
rubor e hiperviscosidad. Los lmites para la flebotoma son hematocrito > 45% en el hombre y > 42% en la
mujer. Inicialmente se extraen 300 a 500 mL de sangre cada vez, pasando un da. En ancianos y pacientes con
trastornos vasculares se recomienda la extraccin de volmenes menores (200 a 300 mL, 2 veces a la semana).
Una vez alcanzados los niveles mnimos, se realizan chequeos mensuales para mantener el hematocrito por
debajo de estos valores, para determinar la necesidad de una nueva flebotoma. De ser necesario, el volumen
intravascular puede ser mantenido con soluciones cristaloides.
Seleccin del medicamento de eleccin:
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
1-2-3
Acido acetilsaliclico
+++
++
+++
Hidroxiurea
+++
++
++
Interferon Alfa-2b
++
++
3
++
El tratamiento implica la administracin de aspirina en bajas dosis y drogas mielosupresivas en pacientes con
riesgo elevado.
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso:
Principio activo: cido acetil saliclico (aspirina)
Posologa: 100 mg una vez al da
21
Indicaciones:
Reduce la incidencia de complicaciones trombticas. Dosis ms elevadas de aspirina aumentan el riesgo de
complicaciones hemorrgicas.
Medicamento de segunda eleccin:
Hidroxiurea (hidroxicarbamida)
Presentacin: cpsulas de 500 mg.
Indicaciones:
La terapia mielosupresiva se encuentra indicada en pacientes con riesgo elevado y debe ser individualizada de
acuerdo a las manifestaciones clnicas y hematolgicas. Se considera de alto riesgo en pacientes mayores de 60
aos, con historia de trombosis o accidentes isqumicos transitorios.
Posologa:
Dosis iniciales de 15 a 20 mg/kg diariamente. La dosis es ajustada de acuerdo al contaje de plaquetas. La dosis
inicial generalmente es 500 a 1000 mg, oral, 1 vez al da. Los resultados son monitoreados con contajes
globulares. Es recomendable regular la dosis de hidroxiurea para alcanzar un nivel aceptable de hematocrito,
aunque no hay evidencia de su beneficio. Es probable que la titulacin de glbulos blancos sea ms importante
y no hay evidencia de la necesidad de regular los valores de plaquetas.
La supresin de la mdula sea, incluyendo los cambios megaloblsticos, es el principal efecto indeseable.
Ocasionalmente se presenta fiebre, urticaria, cambios en las uas y lceras de la piel. Otros efectos indeseables
incluyen empeoramiento de la funcin renal, gastrointestinales, reacciones cutneas, alopecia y reacciones
neurolgicas como cefalea, mareo, desorientacin, alucinaciones y convulsiones.
Precauciones:
En pacientes con dficit funcional renal. Determinacin de la concentracin de cido rico. Los niveles de
hemoglobina, clulas blancas y plaquetas deben ser determinados durante el tratamiento. Elevada ingesta de
lquidos durante el tratamiento.
Medicamento de tercera eleccin:
Interfern alfa-2b
Presentacin polvo para inyeccin/solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI.
Posologa:
3 millones, 3 veces a la semana, SC.
Los pacientes que muestran una respuesta hematolgica adecuada pueden continuar el tratamiento.
Indicaciones:
Se emplea cuando la hidroxiurea no controla los niveles de clulas sanguneas o cuando no es bien tolerada.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune.
22
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e inflamacin en
el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada. Hipertensin, parestesias.
Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza.
Precauciones:
Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Los frmacos alquilantes son
leucemognicos y deben ser evitados. Antecedentes de colitis. Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides.
Enfermedades autoinmunes.
Observaciones:
La aspirina alivia la eritromelalgia; las dosis elevadas aumentan el riesgo de hemorragia.
El fosforo radioactivo es empleado en el tratamiento de la policitemia vera, con un xito de 80 a 90%. La
remisin puede durar de meses a varios aos. Es bien tolerado y de menor cuidado durante el tratamiento. Sin
embargo, se asocia con una elevada incidencia de transformacin leucmica, de grave evolucin. De manera
que se usa raramente, en pacientes seleccionados por su pobre pronstico.
El prurito puede ser manejado con antihistamnicos pero es difcil de controlar. Despues del bao, la piel se
debe secar suavemente.
Generalmente la policitemia se encuentra asociada con una disminuida expectativa de vida. La trombosis es
la causa ms comn de muerte, seguida por mielofibrosis y el desarrollo de leucemia.
TUMOR MALIGNO DEL COLON Y RECTO

Codificacin CIE10
C18 tumor maligno del colon
C20 tumor maligno del recto
Problema: Adenocarcinoma de colon 89.1%. La mayora de estos tumores provienen de plipos adenomatosos.
Solamente los adenomas son pre malignos y una reducida proporcin de los mismos evoluciona a la forma
maligna en ancianos, dependiendo de la apariencia fsica, tamao y tipo histolgico. Generalmente son
asintomticos y no son detectados clnicamente. La mortalidad ha disminuido en especial en la poblacin
femenina. Se presenta en pacientes mayores de 50 aos.
Estados
El tratamiento y pronstico del cncer del colon estn claramente relacionados con el grado de penetracin del
tumor a travs de la pared intestinal, la presencia o ausencia de complicacin ganglionar y metstasis distantes.
La supervivencia a 5 aos depende del estado y no puede ser determinada hasta despus de la ciruga y la
evaluacin de la extensin de la lesin. Es necesario obtener una muestra de al menos 12 ganglios linfticos
para determinar el estado del tumor.
La determinacin del antgeno carcinoembrionario (ACE) es predictor de una potencial recidiva tumoral.
Por lo tanto, se debe tener un valor referencial de este marcador pre quirrgico en todos los casos.
Estados tumor maligno del colon
Estado
Tumor (Mxima
Penetracin)
Metstasis ganglios
linfticos regionales
Metstasis distantes
Tis (Tumor in situ)
N0
M0
T1 o T2
N0
M0
II
T3
N0
M0
III
Cualquier T o
T4
Cualquier N
N0
M0
M0
23
IV
Cualquier T
Cualquier N
M1
TNM: Tis = carcinoma in situ; T1 = submucosa; T2 = muscularis; T3 = penetra todas las capas
(para cncer rectal incluye los tejidos perirectales); T4 = rganos adyacentes o peritoneo.
N0 = ninguno; N1 = 1 a 3 ganglios regionales; N2 = 4 ganglios regionales; N3 = ganglios apicales
o ganglios en las ramas vasculares.
M0 = ninguno; M1 = presente.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO:

-
Estados I IIa: ciruga + observacin

Estados II b - IIc con factores de riesgo: quimioterapia adyuvante
Estadio III: quimioterapia adyuvante
Estadio IV: metstasis
Tratamiento quirrgico primario

El cncer del colon cuando est localizado en el intestino, es una enfermedad con frecuencia curable. La ciruga
es la forma primaria de tratamiento y determina la curacin de hasta el 50% de los pacientes. La recidiva
despus de la ciruga es un problema serio y con frecuencia la causa de muerte. El procedimiento estndar para
los pacientes con cncer del colon localizado es la reseccin radical del tumor (tumoral y ganglionar). Los
expertos recomiendan la determinacin de ACE cada 3 meses, como un marcador de la recurrencia tumoral, en
el paciente que ha sido tratado.
Radioterapia
La radioterapia no es efectiva en el tratamiento primario del cncer de colon. La radioterapia a la pelvis se
recomienda en pacientes con cncer rectal, porque disminuye las recurrencias regionales despus de la
reseccin quirrgica en los tumores en estados II o III. La radioterapia, pre y post ciruga, reduce la posibilidad
de recurrencias plvicas. La radioterapia preciruga se indica en pacientes con tumores grandes del recto,
porque disminuyen el tamao de la lesin y facilitan la reseccin quirrgica.
Radioterapia adyuvante
Aunque la combinacin de quimioterapia y radioterapia tiene una funcin importante en el tratamiento de los
pacientes con cncer rectal (debajo de la reflexin peritoneal), la funcin de la radioterapia adyuvante para los
pacientes con cncer del colon (encima de la reflexin peritoneal) no est bien definida. La radioterapia tiene
una funcin en el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes de riesgo alto con cncer del colon (T4,
ubicacin del tumor en sitios inmviles, perforacin local, obstruccin y enfermedad residual despus de la
reseccin). En la actualidad, la radioterapia adyuvante no tiene una funcin estndar en el tratamiento de los
pacientes con cncer del colon despus de la reseccin curativa, aunque puede desempear una funcin para
los pacientes con enfermedad residual.
Seleccin de los medicamentos de eleccin:
Esquemas de eleccin
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino
FOLFIRI 5 -fluoruracilo + folinato clcico +

irinotecan
XELOX
Capecitabine + oxaliplatino
3
3
24
FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino

+ bevacizumab o cetuximab
FOLFOX o FOLFIRI o XELOX
XELIRI Capecitabina + irinotecan
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
1.
Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das

FOLFOX 5-floururacilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 22 horas), das 1 y 15
+ Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15
+ Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15
2.
Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das

FOLFIRI 5- fluoruracilo 1 g/m2, infusin de 23 horas, das 1 y 15,
+ Irinotecan 185 mg/m2 das 1 y 15
3.
Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 3 semanas

XELOX Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das
+ Oxaliplatino 130 mg/m solo da 1
4.
Colon metastsico, repetir cada 15 das

FOLFOX 5-floururacilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 23 horas), das 1 y 15
+ Bevacizumab 5 mg/kg, das 1 y 15
o
+ Cetuximab 400 mg/m2
5.
Recadas (colon) repetir cada 15 das

FOLFOX 5 -fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas
FOLFIRI repetir cada 15 das

5 - fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas
+ Irinotecan 185 mg/m2 das 1 y 15
6.
Neoadyuvancia estadios II - III (recto)

XELIRI
Capecitabina 1000 mg/m2, 2 veces/da, das 1 - 14, va oral
+ Irinotecan 250 mg/m2, da 1, IV diluido en 250 ml de solucin salina
Infusin durante 60 - 90 minutos. Repetir cada 3 semanas
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
El valor potencial para los pacientes de cncer de colon y recto en estado I, IIa y IIb es polmico. El 5fluoruracilo es el eje del tratamiento. La administracin concomitante de folinato clcico (leucovorina), mejora
la eficacia del primero, pero en la ltima dcada la administracin conjunta de oxaliplatino e irinotecan ha
mejorado considerablemente la sobrevida global y en pacientes con enfermedad avanzada tambin ha
mejorado su sobrevida.
La administracin de 5-FU+ LV+ oxaliplatino o irinotecan durante 6 meses despus de la reseccin tumoral en
pacientes estado III, reduce en 40% las recurrencias y mejora en 30% la supervivencia. Hay controversia sobre
la dosis de 5-fluoruracilo; puede ser administrado por va oral en forma de capecitabina con igual eficacia. La
capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una conversin enzimtica de tres pasos a 5-FU en
donde el paso final ocurre en la clula tumoral. Se ha demostrado la equivalencia de la capecitabina a 5-FU y
25
folinato clcico. La supervivencia sin enfermedad (SSE) a los tres aos es equivalente para los pacientes que
reciben capecitabina o 5-FU y folinato clcico.
Irinotecan (CPT-11), un inhibidor de la topoisomerasa 1, prolonga la supervivencia en pacientes cuya
enfermedad progresa bajo tratamiento con 5-FU. La adicin de irinotecan a 5-FU y folinato clcico mejora las
tasas de recurrencia y sobrevida en pacientes con metstasis.
Oxaliplatino, un anlogo de platino, mejora la tasa de respuesta cuando se agrega a 5-FU y LV, como terapia
inicial en pacientes con metstasis. Frecuentemente causa una neuropata sensorial (Sndrome mano pie), que
usualmente desaparece cuando cesa el tratamiento.
Los anticuerpos monoclonales cetuximab (anti HER1) y bevacizumab (anti VEGF) son tambin eficaces en
pacientes con metstasis. Cuando se administran solos, producen cierta mejora en pacientes previamente
tratados con otros esquemas y tienen sinergismo en combinacin con irinotecan y oxaliplatino.
En el cancer rectal la combinacin pre y post operatoria de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de recurrencia
en pacientes con tumores en estados II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador.
En el cancer rectal la combinacin pre y post operatorio de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de recurrencia
en pacientes con tumores en estados II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador.
Tratamiento de pacientes con enfermedad en estado IV
En pacientes con metstasis heptica que se consideran resecables, la reseccin de los mrgenes negativos
resulta en tasas de supervivencia a cinco aos de 25 a 40%. Adems, estudios mltiples con quimioterapia
multifrmacos ha demostrado que los pacientes con enfermedad metastsica aislada en el hgado, que
tradicionalmente se considerara irresecable, puede en algunas ocasiones ser resecable luego de administrarse
quimioterapia o inmuno quimioterapia.
El tratamiento para el cncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recurrente y del
tratamiento previo. Se puede considerar la reseccin quirrgica del cncer local recidivante, la reseccin de
metstasis del hgado en pacientes metastsicos seleccionados (la tasa de curacin a los cinco aos para
reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%), la reseccin de metstasis aisladas
pulmonares u ovricas en pacientes seleccionados. Tambin se emplean radioterapia y quimioterapia
paliativas.

-
5-Fluoruracilo ungento 5 %, solucin inyectable 25 mg/mL.

Folinato clcico tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
Capecitabina tabletas 500 mg.
Irinotecan solucin inyectable 100 mg/5 mL.
Oxaliplatino polvo para inyeccin 50 - 100 mg.
Bevacizumab solucin inyectable 100 mg/4 ml y 400 mg/16mL.
Cetuximab solucin para infusin 2 mg y 5 mg/mL.
5-Fluoruracilo
Presentaciones: solucin inyectable 25 mg/mL.
Indicaciones:
Fluoruracilo se emplea solo o en combinacin en el tratamiento paliativo del cncer gastrointestinal,
combinado con cido folinico. Puede combinarse con ciclofosfamida y metotrexato o doxorubicina en el
tratamiento adyuvante del cncer de mama, tambin se usa en forma tpica. Existen diversos protocolos de
acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Posologa:
Se emplean varios esquemas:
- Dosis usuales de 12 mg/kg, diarios (mximo 0.8 -1 g diarios), IV, durante 3 a 4 das. Si no hay evidencia de
toxicidad, se contina despus de un da con 6 mg/kg, pasando un da, 3 o cuatro dosis adicionales. Un
esquema alternativo es 15 mg/kg, IV, una vez a la semana, con repeticin cada 4 semanas, o una dosis de
mantenimiento de 5 a 15 mg/kg (mximo 1 g semanalmente).
26
- Dosis usuales de 15 mg/kg, diarios (mximo 1 g diariamente) en infusin en 500 ml de suero normal o
glucosa al 5%, durante 4 horas, repetida en das sucesivos hasta que se presenten signos de toxicidad o se
haya administrado un total de 12 a 15 g. El esquema puede ser repetido despus de 4 semanas.
- Dosis de 5 a 7.5 mg/kg, diarios, por infusin intra arterial continua.
- Dosis de 15 mg/kg, hasta un mximo de 1 g diariamente, y una vez a la semana para mantenimiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Malnutricin, mielosupresin, infecciones severas.
Precauciones:
Uso reciente de agentes alquilantes. Enfermedad coronaria. Insuficiencia heptica o renal. Hospitalizar por lo
menos para la primera fase del tratamiento, para verificar posibles efectos txicos severos.
Se producen sobre la mdula sea y el aparato digestivo y generalmente limitan la posologa. Reduciendo la
frecuencia de la infusin se puede reducir la toxicidad sobre la mdula sea, pero no la digestiva, la cual se
exacerba cuando se administra con cido folinico. La presencia de leucopenia, trombocitopenia, ulceracin
gastrointestinal indican que el tratamiento debe ser detenido. La nusea y vomito son comunes, igual la
alopecia, urticaria. Puede presentarse neurotoxicidad central, especialmente ataxia cerebelar. La toxicidad
cardaca severa es excepcional, en relacin con la intensidad de la posologa.
Folinato Clcico
Presentaciones: tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL.
Indicaciones:
Adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado. El cido folinico se
administra en forma de folinato de calcio, aun cuando la dosis se ajusta en trminos de cido folinico. El cido
folnico es el derivado 5-formil del cido tetrahidroflico, la forma activa de cido flico. Folinato clcico se
emplea en la sobredosis accidental de metotrexato. Antdoto del metotrexato a dosis altas ("rescate con
folato"). El cido folinico neutraliza los efectos txicos inmediatos del metotrexato sobre la mdula sea. No
bloquea los efectos antimicrobianos de los antagonistas de folato como la pirimetamina y trimetoprim, pero
reduce sus efectos txicos sobre la mdula sea.
Posologa:
El folinato de calcio se puede administrar por va oral o parenteral. Se recomienda que las dosis orales no
sean mayores de 50 mg, para no saturar su capacidad de absorcin.
1.08 mg de folinato de calcio es equivalente a 1 mg. de cido folnico.
Como adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado; existen diferentes
regmenes de cido folinico (folinato clcico) + fluoruracilo:
- cido folnico 200 mg/m2 (como folinato clcico), IV, lentamente, seguido inmediatamente por fluoruracilo
370 mg/m2, durante 5 das seguidos; puede ser repetido cada 4 a 5 semanas.
- Dosis menores de cido folnico (20 mg/m2), seguido por fluoruracilo 425 mg/m2, por 5 das seguidos,
repetido cada 4 a 5 meses.
- Dosis inicial de 200 mg/m2 de cido folnico, seguido por fluoruracilo 400 mg/m2, en forma inicial, bolo IV,
y luego 600 mg/m2 por infusin IV continua. Esta posologa durante dos das seguidos cada 2 semanas.
- Antdoto del metotrexato: Administrar 24 horas despus del metotrexato.
Adultos y nios: Dosis inicial: 120 mg IM, IV o por infusin IV, dividido en varias administraciones durante
12 - 24 horas. Luego 12 - 15 mg IM o bien 15 mg va oral, cada 6 horas durante 48 - 72 horas.
- Sobredosis de metotrexato: Administrar preferiblemente durante la primera hora despus del metotrexato.
- Adultos y nios: dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160 mg/minuto.
Precauciones:
Anemia megaloblstica no diagnosticada en su etiologa.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Anemia perniciosa por dficit de vitamina B 12.
Embarazo.
27
Reaccin alrgica con exantema y prurito. Fiebre luego de la administracin parenteral.
Capecitabina
Presentaciones: tabletas 500 mg.
Indicaciones:
Tratamiento de primera lnea de carcinoma colorectal metastsico en tratamiento con fluoropirimidinas.
Capecitabina se administra en combinacin con platino para el tratamiento de primera lnea del cncer
gstrico. Capecitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico de mama
resistente a paclitaxel o doxorubicina. Capecitabina es una prodroga que se convierte en fluoruracilo en el
cuerpo humano.
Posologa:
En la monoterapia de cncer de colon y recto, o de mama, la dosis inicial recomendada es 1.25 g/m 2, dos
veces al da, durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. El tratamiento adyuvante para
cncer de colon se recomienda por un total de 6 meses.
En la combinacin en cncer de colon o gstrico, la dosis inicial de capecitabina es 0.8 a 1 g/m 2, dos veces al
da durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. En forma alternativa, capecitabina 625
mg/m2 diariamente.
Precauciones:
Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotxicos o
radioterapia. Infeccin. Las tabletas de capecitabina se deben ingerir con agua, 30 minutos despus de la
comida. La dosis debe ser modificada de acuerdo a la tolerancia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento, al 5-fluoruracilo o a sus componentes. La dosis debe ser reducida en
pacientes con moderada disfuncin renal y se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o
heptica severas.
La diarrea puede ser severa, nusea y vmito, dolor abdominal, sindrome de eritrodistesia palmar-plantar
(eritema y descamacin de manos y pies) son frecuentes y pueden ser limitantes de la posologa. Tambin se
puede presentar fatiga, astenia, alopecia, rush cutneo, pigmentacin cutnea, fiebre, artralgias, insomnio,
cefalea, hipercalcemia y deshidratacin.
Irinotecan
Presentacin: solucin inyectable 100 mg/5 mL.
Indicaciones:
Irinotecan se emplea solo o con fluoruracilo en el tratamiento del cncer colorectal. Irinotecan es un derivado
semisinttico.
Posologa:
Cncer metastsico de colon. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Se
administra por infusin intravenosa en forma de hidrocloruro, en 250 ml de glucosa al 5% o de suero normal.
En el tratamiento de cncer colorectal recidivante se sugiere el empleo de irinotecan como nico agente,
hidrocloruro 125 mg/m2 durante 90 minutos, una vez a la semana, durante 4 semanas, seguido por un
perodo de reposo de 2 semanas. Puede administrarse posteriormente de acuerdo a la tolerancia observada.
Irinotecan puede administrase junto a fluoruracilo y cido folinico en el tratamiento de primera lnea del
cncer colorectal. Deben ser consideradas reducciones en la dosis inicial para mejorar la tolerancia.
Precauciones:
Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica, hiperbilirrubinemia. Alteraciones de la funcin renal.
Radioterapia abdominal o plvica reciente. Mielosupresin. Antecedente o coexistencia de colitis.
Antecedentes o presencia de tromboembolia. Se deben realizar semanalmente leucogramas y pruebas de
funcin heptica.
28
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo, lactancia, nios. Vacunas vivas
(Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Irinotecan no se debe dar a los pacientes con
enfermedad inflamatoria del intestino.
La neutropenia y la diarrea pueden limitar la dosis de irinotecan. La reduccin mxima de leucocitos ocurre 8
das despus de cada dosis, con recuperacin en alrededor de 22 das. Puede tambin ocurrir anemia y menos
frecuentemente trombocitopenia. Los disturbios gastrointestinales son comunes: diarrea aguda 24 horas
despus de una dosis, puede ser parte de un sndrome colinrgico que tambin incluye sudoracin,
hipersalivacin, calambres abdominales y miosis. Estos sntomas se pueden controlar con atropina. No
obstante una diarrea ms prolongada, severa, puede ocurrir 24 horas despus de una dosis y puede ser
peligrosa para la vida; requiere el tratamiento pronto con loperamida y el reemplazo de lquidos; el
tratamiento con irinotecan debe ser interrumpido.
Oxaliplatino
Presentacin: polvo para inyeccin 50 - 100 mg.
Indicaciones:
Oxaliplatino se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de colon estadio III (+ cido folinico y
fluoruracilo si no fue posible la reseccin completa del tumor), cncer colorrectal metastsico. Oxaliplatino es
un complejo que contiene platino similar al cisplatino.
Posologa:
La dosis recomendada es 85 mg/m2 en infusin intravenosa durante 2 a 6 horas, disuelto en 250 a 500 mL de
glucosa al 5%. La dosis puede ser repetida cada dos semanas, si la tolerancia lo permite. En combinaciones
adyuvantes, se emplea oxaliplatino durante 12 ciclos. Despus de la recuperacin de efectos indeseables, se
recomienda una reduccin inicial a 65 mg/m2 en el cncer metastsico colorectal y a 75 mg/m2 como terapia
adyuvante.
Precauciones:
Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos
neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar
por va IM o SC. Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Durante el tratamiento se
deben realizar exmenes de sangre y el tratamiento no debe ser repetido hasta que las cuentas sanguneas se
hayan recuperado. La funcin renal se debe supervisar cuidadosamente. Se recomiendan utilizar medidas
anticonceptivas apropiadas durante el tratamiento y hasta 6 meses despus de parar el tratamiento.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo al platino. Mielosupresin. Insuficiencia
renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela,
rotavirus).
Son similares a los del cisplatino, pero la nusea y el vmito, la nefrotoxicidad y la mielosupresin, parecen
ser menos marcados. La neurotoxicidad puede ser limitante de la dosis. Neuropata perifrica ocurre en 85 a
95% de pacientes. Fibrosis pulmonar potencialmente fatal tambin ha sido reportada. La extravasacin puede
causar dolor e inflamacin locales; las complicaciones pueden a veces ser severas, incluyendo necrosis.
TUMOR MALIGNO DEL ESTMAGO

Codificacin CIE10
C16 tumor maligno de estmago
Problema: Alrededor de 85% de cnceres de estmago son adenocarcinomas, 15% linfomas, leiomiosarcomas y
tumores del estroma. El carcinoma difuso o linnitis plstica ocurre con mayor frecuencia en pacientes jvenes, se
29
desarrolla en todo el estmago y es de pobre pronstico; la otra forma es de tipo intestinal con estructuras
glandulares. En su origen se consideran factores dietticos: los nitratos de la dieta se transforman en
carcingenos por accin bacteriana; los alimentos ahumados o salados son convertidos en nitritos carcingenos
por efecto de las bacterias; estas bacterias pueden ingresar al estmago por efecto de alimentos descompuestos,
en particular en poblaciones de bajo estrato socioeconmico. El Helicobacter pilory puede contribuir a producir
gastritis crnica, prdida de la acidez gstrica y crecimiento bacteriano en el interior del estmago; igual
fenmeno se produce cuando se pierde la masa gstrica por ciruga o en el anciano por aclorhidria, gastritis
atrfica y anemia perniciosa.
Estados carcinoma gstrico
Estado
TNM
Caractersticas
TisN0M0
Ganglios negativos; limitado a la mucosa
IA
T1N0M0
Ganglios negativos; invasin de lamina propia o submucosa
IB
T2N0M0
Ganglios negativos; invasin de muscularis
II
T1N2M0
T2N1M0
Ganglios positivos; invasin de la mucosa pero dentro de la pared
T3N0M0
Ganglios negativos; extensin a travs de la pared
IIIA
T2N2M0 Ganglios positivos; invasin de muscularis o a travs de la pared

T3N1-2M0
IIIB
T4N0-1M0 Ganglios negativos; adherencia a tejidos vecinos
IV
T4N2M0
Ganglios positivos; adherencia a tejidos vecinos

o
T1-4N02M1
Metstasis distantes
Gradacin TNM (ACS, American Cancer Society)

T tumor, tamao y extensin
N ganglios linfticos, nmero, localizacin y extensin
M metstasis
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO:
-
Estadio I III: ciruga

Estadio Ib -II: quimioterapia adyuvante + radioterapia
Estadio III: quimioterapia neoadyuvante 3 ciclos + quimioterapia adyuvante 3 ciclos
Estadio IV: quimioterapia en casos seleccionados. Pacientes con HER2-Neu positivo utilizar
trastuzumab
OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO:

Ciruga
La ciruga radical, reseccin quirrgica completa del tumor y de los ganglios linfticos adyacentes, representa
la forma estndar de la terapia con intencin curativa, sin embargo, sto es posible en menos del tercio de los
casos. La reseccin de los ganglios linfticos parece aumentar el riesgo de complicaciones y no aumenta la
supervivencia.
En ausencia de ascitis o serio compromiso por metstasis del peritoneo o del hgado, inclusive los pacientes que
se considera inoperables, se pueden beneficiar de la reseccin primaria del tumor y de la terapia adyuvante
paliativa.
Radioterapia
El adenocarcinoma gstrico generalmente es medianamente sensible, prolonga la recurrencia local y
ligeramente la sobrevida global, por lo tanto se emplea despus de la ciruga cuando los ganglios han
resultado positivos o los bordes de la reseccin estn comprometidos por tumor. La radioterapia sola despus
30
de la ciruga no prolonga la sobrevida. Se recomienda en el manejo paliativo para el control del dolor y
sangrado. .
La combinacin de radio-quimioterapia concurrente post operatoria ha demostrado beneficio en el control
local y sobrevida, por lo que est indicada en tumores de alto riesgo estadio IIIII B.
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
5 -fluoruracilo + leucovorina
+ +
Cisplatino + capecitabina
+ +
Epirubicina + cisplatino + 5 fluoruracilo
+ +
Docetaxel + cisplatino + 5 fluoruracilo
++
Leucovorina + oxaliplatino + 5-floururacilo
+ +
Capecitabina + oxaliplatino + trastuzumab
+ +
QUIMIOTERAPIA:
De todos los regmenes de combinacin, epirubicina, cisplatino y FU-5 (ECF), se consideran a menudo como la
norma de referencia. Es tema de discusin si el rgimen de cisplatino y 5-FC (CF), debe considerarse un
rgimen ndice para el tratamiento de los pacientes con cncer del estmago metastsico.
Se acepta que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses ms, en promedio, que los
pacientes que no la reciben.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SEGN ESTADIO:
1. Adyuvante estadio Ib - III
5 - Fluoruracilo 200 mg/da, cada 21 das
+ Leucovorina (folinato clcico) 200 mg/m2, das 1 y 15
2. Tratamiento adyuvante:
Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das
+ Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das repetir cada 3 semanas
3. Neoadyuvante estadio III
Epirubicina 50 mg/m2/ da, cada 21 das
+ Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das
+ 5 - Fluoruracilo 200 mg/da, cada 21 das
4. Metastsico
Sin expresin del HER2-neu
Docetaxel 75 mg/m2, da 1, cada 21 das
+ Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das
+ 5 -Fluoruracilo 600 mg/m, das 1 y 8
FOLFOX repetir cada 15 das
5- Fluoruracilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 22 horas), das 1 y 15
Con expresin del HER2-neu
31
XELOX repetir cada 3 semanas
Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das
+ Oxaliplatino 130 mg/m solo da 1
+ Trastuzumab 8 mg/kg dosis de ataque, seguido de 6 mg/kg cada 21 das

-
Fluoruracilo (FU-5) (Ver descripcin en tumor maligno de colon)

Folinato clcico (Ver descripcin en tumor maligno de colon)
Epirubicina solucin inyectable 2 mg/mL, polvo para inyeccin 10 150 mg.
Cisplatino solucin para inyeccin 1 mg/mL, polvo para inyeccin 10 mg.
Docetaxel (Ver descripcin en tumor maligno de mama)
Capecitabina (Ver descripcin en tumor maligno de colon)
Oxaliplatino (Ver descripcin en tumor maligno de colon)
Trastuzumab polvo para inyeccin 440 mg.
Epirubicina
Presentaciones: solucin inyectable 2 mg/mL, polvo para inyeccin 10 150 mg.
Indicaciones:
Tratamiento de carcinoma esofgico, gstrico, pulmonar de clulas pequeas y de clulas no pequeas.
Epirubicina se emplea en la quimioterapia antineoplsica de carcinoma mamario, asociada a otros frmacos
para carcinoma metastsico de mama. Se emplea en combinacin con otros antineoplsicos en leucemias
agudas, linfomas, mieloma mltiple y en tumores slidos con cncer de la vejiga, y estmago. Es un antibitico
antraciclina con acciones antineoplsicas similares a doxorubicina.
Posologa:
Se emplean diferentes esquemas.
Epirubicina hidrocloruro IV en infusin en cloruro de sodio al 0.9% durante 30 minutos. Se administra solo en
dosis usuales de 60 a 90 mg/m2 en una sola dosis cada 3 semanas; esta dosis puede ser dividida en 2 o 3 das.
Tambin se emplea en forma paliativa un rgimen de 12.5 a 25 mg/m2 una vez a la semana. Tambin se han
empleado regmenes de 120 mg/m2 o ms, cada 3 semanas, 45 mg/m2 durante 3 das seguidos cada 3
semanas. No se debe exceder la dosis acumulativa de 0.9 to 1 g/m 2 por el riesgo de cardiotoxicidad.
Precauciones:
Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas y renales. Radioterapia o quimioterapia recientes que
disminuyan las reservas funcionales de la mdula sea. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios
y ancianos. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC.
Disminuir dosis en insuficiencia heptica y renal. Se deben realizar hemogramas rutinariamente y la funcin
cardaca debe ser cuidadosamente monitorizada. Monitoreo de la funcin heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500. Arritmias
cardacas o alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin,
rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
La cardiotoxicidad y mielotoxicidad pueden ser menores que para doxorubicina. La cardiotoxicidad es ms
posible cuando la dosis acumulativa excede 0.9 a 1 g/m2.
Cisplatino
Presentaciones: solucin para inyeccin 1 mg/mL, polvo para inyeccin 10 mg.
Indicaciones:
32
Quimioterapia antineoplsica para cncer gstrico, de esfago, cabeza y cuello, ovarios, testculo, vejiga,
prstata, pulmones, cncer cervical y de mama. Mielomas, linfomas, neuroblastoma, sarcomas y otros.
Tambin se emplea en linfoma no-Hodgkin, tumores de recto y sarcoma de hueso y tejidos blandos.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La hidratacin antes y despus de
cisplatino, junto con el empleo de manitol para promover la diuresis es un procedimiento estndar. Dosis ms
elevadas de cisplatino (hasta 200 mg/m2 por ciclo de tratamiento), han sido administradas en solucin salina
hipertnica, junto con hidratacin intensa. La mielosupresin se puede disminuir si la dosis total se administra
en dos dosis divididas en 5 das. Cisplatino en dosis elevadas se da una vez semanalmente; la toxicidad
hematolgica puede ser dosis limitante con este rgimen. Se sugieren varios ajustes en la administracin de
cisplatino para mejorar la eficacia en tanto se reduce la toxicidad.
Precauciones:
Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos
y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo al platino. Mielosupresin. Alteraciones
renales. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Nusea y vmito severos ocurren en la mayora de los pacientes durante el tratamiento con cisplatino; la
nusea puede persistir por hasta una semana. Se han reportado efectos txicos serios sobre los riones, la
mdula y los odos en hasta un tercio de pacientes con una sola dosis del cisplatino; los efectos son
generalmente relativos a la dosis y acumulativos. El dao a los tbulos renales puede ser evidente durante la
segunda semana despus de una dosis de cisplatino y la funcin renal debe volver a lo normal antes de que se
d cisplatino adicional. La hidratacin adecuada y la diuresis osmtica con manitol, aumentan el volumen de la
orina y disminuyen la concentracin urinaria de platino y pueden reducir la incidencia de nefrotoxicidad. Los
disturbios de electrlitos, particularmente hipomagnesemia e hipocalcemia, pueden ocurrir, posiblemente
como resultado de dao tubular renal. La depresin de la mdula sea puede ser severa con dosis ms altas de
cisplatino. La cada de plaquetas y leucocitos ocurre entre los das 18 y 23 y la mayora de los pacientes se
recuperan por el da 39; la anemia es comn y se puede relacionar en parte con la produccin disminuida de
eritropoyetina por dao renal. Pueden ocurrir reacciones en el sitio de la inyeccin, incluyendo edema
localizado, dolor, eritema, ulceracin de la piel y flebitis. La extravasacin puede conducir a la celulitis, a la
fibrosis, y a la necrosis. Los derivados del platino son potencialmente mutgenos y teratognicos y pueden
estar asociados al desarrollo de leucemias secundarias.
Trastuzumab
Polvo para inyeccin 440 mg.
Posologa:
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico.
Precauciones:
Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho. Enfermedades
pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Si se produce extravasacin
suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Vigilar funcin cardaca
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Nios. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis,
varicela, rotavirus).
Reacciones a la infusin IV que incluyen fiebre, escalofros, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, astenia,
cefalea, rinitis, broncoespasmo, angioedema, prurito, exantemas, urticaria, hipotensin severa. Infeccin.
Diarrea, dispepsia, distensin abdominal. Cardiotoxicidad con ICC, disfuncin ventricular, infarto del
33
miocardio, fibrilacin ventricular, arritmias, choque cardiognico, ACV trombtico, con reporte de casos
fatales, especialmente en la primera infusin IV. Tos. Insomnio, mareo, parestesias, edema.
TUMOR MALIGNO DE MAMA

Codificacin CIE10
TUMOR MALIGNO DE MAMA
Codificacin CIE10
C50 tumor maligno de la mama
Problema: Es la causa ms comn de cncer en mujeres, el 28% de todos los cnceres. Como resultado de la
deteccin temprana, la mortalidad del cncer de mama ha comenzado a disminuir substancialmente. El cncer
de mama humano puede existir durante un largo perodo como una enfermedad no invasora o no metastsica.
La mayora de las pacientes presentan una masa asintomtica descubierta durante la mamografa o el examen
fsico. El diagnstico es confirmado por biopsia. Los cnceres se dividen en carcinoma in situ y cncer invasor.
Dentro de las variantes histolgicas, la ductal y la lobulillar son las ms frecuentes.
Estados tumor maligno de mama
Estado
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
Tumor
Tis
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
TI
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Cualquier T
Cualquier T
Ganglios regionales
metstasis
N0/M0
N0/M0
N1/M0
N1/M0
N0/M0
N1/M0
N0/M0
N2/M0
N2/M0
N2/M0
N1/M0
N2/M0
N0/M0
N1/M0
N2/M0
N3/M0
Cualquier N/M1
Tx tumor no cuantificable; T0 No evidencia de tumor primario

Tis = carcinoma in situ. Tis (DCIS) carcinoma ductal in situ. Tis (LCIS) carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget) enfermedad de
Paget's del pezn sin tumor.
T1 = tumor < 2 cm; T1 mic = micro invasin 0.1 cm; T1a tumor > de 0.1 cm pero < de 0.5 cm de dimensin; T1b tumor > de
0.5 cm pero < de 1 cm de dimensin; T1c tumor> de 1 cm pero < 2 cm.
T2 = tumor > 2 - < 5 cm.
T3 = tumor > 5 cm; T4 = cualquier tamao con extensin a la pared del pecho a la piel, cncer inflamatorio
T4a Extensin a la pared torcica sin infiltrar al musculo pectoral. T4b Compromiso a piel con piel de naranja, ulceracin o
ndulos satlites en la piel. T4c incluye T4a+T4b y T4d corresponde al carcinoma inflamatorio.
NX = los ganglios linfticos no pueden ser evaluados (por ejemplo, por reseccin previa).
N0 = no hay metstasis en ndulos linfticos regionales
N1 = Metstasis a ganglios linfticos axilares mviles ipsilaterales
N2 = N2a= metstasis a ganglios linfticos axilares ipsilaterales, fijos entre s y/o a otras estructuras. N2b metstasis
clnicamente aparentes en ganglios linfticos de la cadena mamaria interna ipsilateral, en la ausencia de metstasis
clnicamente aparentes en la cadena axilar.
N3a metstasis en ganglios linfticos de la cadena infraclavicular ipsilateral, con o sin compromiso de la cadena axilar. N3b
metstasis clnicamente aparentes en la cadena mamaria interna ipsilateral, en la presencia de metstasis clnicamente
34
positivas en la regin axilar. N3c metstasis en la cadena supraclavicular ipsilateral con o sin compromiso de la cadena axilar
o mamaria interna.
M1 metstasis a distancia
Adaptado de American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition. New York, Springer-Verlag,
2002 and Thor A: A revised staging system for breast cancer. The Breast Journal 10 (S1): S15S18 2004.
Dentro del reporte histopatolgico que confirma la presencia de carcinoma de la mama, o cualquiera de las variantes
histolgicas, es fundamental la ejecucin de pruebas de inmuno histoqumica que permitan evaluar el estado de los
receptores estrognicos y de progestgenos, pues de ello depender si la paciente se beneficia o no de una terapia hormonal,
adems del status del Factor de crecimiento epidrmico humano 2 (Her 2), que tambin permitir hacer una terapia mucho
ms especfica.
TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA SEGN ESTADO

Carcinoma in situ
Lobulillar in situ (LCIS)
Evaluar la reduccin de riesgo en paciente pre y postmenopusica con el uso de tamoxifeno (hormonoterapia
HT)
En caso de mastectoma simple se plantear la posibilidad de iniciar la reconstruccin de la mama. En ciertos
casos muy especficos se sugiere mastectoma bilateral
Ductal in situ (DCIS)
Lumpectomia sin diseccin ganglionar, mastectoma total con o sin biopsia de ganglio centinela. En paciente
receptor estrognico positivo est indicado el uso de tamoxifeno, en paciente receptor estrognico negativo el
beneficio del tamoxifeno es incierto.
Estados I
Ciruga conservadora asociada a diseccin axilar. La investigacin del ganglio centinela puede sustituir la
diseccin clsica. Debe aadirse la radioterapia.
En pacientes con RE positivos aadir hormonoterapia adyuvante.
En pacientes T1a y T1b con factores desfavorables (invasin linftica o vascular, alto grado nuclear o grado
histolgico alto) se propone quimioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes con RE
positivo.
En pacientes T1c quimioterapia adyuvante + trastuzumab en pacientes Her 2 positivo.
Estado II A
Ciruga conservadora + diseccin axilar o ganglio centinela (en centros con experiencia en dicho
procedimiento).
En ciertos casos de caractersticas particulares ciruga radical + diseccin axilar.
Quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE positivo +
trastuzumab en pacientes Her 2 positivo.
Estado II B
Ciruga conservadora + diseccin axilar ganglio centinela (en centros con experiencia) ciruga radical +
diseccin axilar.
Quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE positivo +
trastuzumab en pacientes Her 2 positivos.
El manejo de tratamientos neoadyuvantes (quimioterapia preoperatoria) en pacientes con EC IIa y IIb se puede
ejecutar en pacientes que no puedan ser sometidas a ciruga conservadora inicial y en donde la factibilidad de
ciruga radical no sea aceptada, se propondrn 4 ciclos de tratamiento y la evaluacin quirrgica posterior.
Estados III A B y C
A excepcin del cncer inflamatorio.
Quimioterapia preoperatoria por 3 a 4 ciclos; si hay respuesta se proceder a ciruga radical o conservadora +
quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante + hormonoterapia adyuvante en pacientes RE positivo +
trastuzumab por 1 ao en pacientes Her 2 positivo.
Quimioterapia preoperatoria por 3 a 4 ciclos: si no hay respuesta considerar continuar con quimioterapia por 2
3 ciclos ms, o administrar radioterapia preoperatoria; si hay respuesta se proceder a ciruga radical +
quimioterapia adyuvante + radioterapia adyuvante.
Estado IV (metastsico)
Quimioterapia por 6 ciclos
35
En paciente RE positivo y HER 2 negativo premenopusica, se deber considerar ablacin ovrica o supresin,
seguida de hormonoterapia y en postmenopusica se deber considerar hormonoterapia.
En paciente RE positivo y HER 2 positivo premenopusica, se deber considerar ablacin ovrica o supresin,
seguida de hormonoterapia + trastuzumab; en mujer postmenopusica se deber considerar hormonoterapia +
trastuzumab.
En pacientes RE negativo y HER 2 negativo se deber considerar quimioterapia.
En pacientes RE negativo y HER 2 positivo se deber considerar quimioterapia + trastuzumab.
En pacientes con enfermedad metastsica sea debe utilizarse bifosfonatos.
La radioterapia tendr utilidad con fines paliativos sobre encfalo o enfermedad metastsica sea.
En la enfermedad en recada se podrn utilizar manejos sistmicos de segunda y tercera lnea.
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida
+ +
Doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel
+ +
5FU + epirubicina + ciclofosfamida
+ +
Paclitaxel
+ +
Trastuzumab
+ +
Letrozole o exemestano
+ +
Tamoxifeno
+ +
+ +
Capecitabina
+ +
cido ibandrnico
+ +
+ +
QUIMIOTERAPIA SEGN ESTADIO

Estadio 0
Tamoxifeno
Estadio I
Tamoxifeno en pacientes RE positivo
5-FU + epirubicina + ciclofosfamida en pacientes con factores de riesgo (invasin vascular, linftica, alto
grado nuclear o grado histolgico alto) con T1c
+ Tamoxifeno en pacientes RE positivo
+ Trastuzumab en pacientes Her 2 positivo
Estado II
5-FU + epirubicina + ciclofosfamida
Aadir tamoxifeno en mujer RE positivo y Her 2 negativo
Aadir trastuzumab y letrozole o exemestano en mujer RE positivo y Her 2 positivo
Aadir trastuzumab en mujer RE negativo y Her 2 positivo
Estadio III
36
5-FU + epirubicina + ciclofosfamida por 3 a 4 ciclos en todas las pacientes
En pacientes que obtuvieron respuesta a ciruga + diseccin de axila
5-FU + epirubicina + ciclofosfamida por 2 3 ciclos
En pacientes que no obtuvieron respuesta
2 a 3 ciclos adicionales de docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida
doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel
En stas pacientes tambin se puede considerar
Radioterapia preoperatoria + ciruga + diseccin ganglionar
+ Docetaxel + doxorubicina + ciclofosfamida hasta completar los 6 ciclos
Aadir trastuzumab y letrozole o exemestano en todas las pacientes RE positivo y HER 2 positivo
Aadir tamoxifeno en todas las pacientes RE positivo y Her 2 negativo
Anadir trastuzumab en todas las pacientes HER 2 positivo RE negativo
Estadio IV
doxorubicina + ciclofosfamida + paclitaxel
en todas las pacientes durante 6 ciclos
Aadir trastuzumab y letrozole o exemestano en pacientes RE positivo y HER 2 positivo
Aadir tamoxifeno en pacientes RE positivo y HER 2 negativo
Aadir cido ibandrnico en todas las pacientes con enfermedad metastsica sea
Enfermedad en recada sistmica
Paciente joven en buenas condiciones RE negativo HER 2 negativo
Paclitaxel + capecitabina
capecitabina
Paciente joven en buenas condiciones RE negativo HER 2 positivo que falla a primera lnea
Paclitaxel
Acido ibandrnico en todas las pacientes con enfermedad metastsica sea
Cuidado paliativo en todas las pacientes
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
1.- TAC
Docetaxel 75 mg/m2 da 1
Doxorubicina 50 mg/ m2 da 1
Cada 21 das por 6 ciclos
2.- AC + Paclitaxel
Doxorubicina 60 mg/ m2 da 1
Seguido de
Paclitaxel 80 mg/ m2 perfusin de 1 hora semanal por 12 semanas
3.- FEC
5 - fluoruracilo 500 mg/ m2 da 1
Epirubicina 75 mg/ m2 da 1
37
4.- Paclitaxel
175 mg/ m2 da 1 ciclo cada 21 das 80 mg/ m2 semanal
5.- Trastuzumab
8 mg/kg primera dosis, seguido de 6 mg/kg cada 3 semanas por 1 ao
6.-Tamoxifeno
20 mg diarios va oral, por 3 aos
7.-Inhibidores de aromatasas
Letrozole 2.5 mg diarios
exemestano 25 mg diarios
8.- Capecitabine
1000 a 1250 mg/m2 va oral BID, por 14 das cada 3 semanas
9.- Bifosfonatos
cido ibandrnico
3 mg IV administrado en 15 a 30 segundos, cada 3 meses

-
Tamoxifeno tabletas 10 - 20 mg.

Letrozole tabletas 2,5 mg.
Metotrexato tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 - 500 mg.
Ciclofosfamida tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
5- Fluoruracilo (Ver descripcin en Tumor Maligno de colon)
Doxorubicina polvo para inyeccin 10 - 50 mg.
Docetaxel solucin inyectable 20 mg/0.5 ml, 80 mg/2 mL
Trastuzumab polvo para inyeccin 440 mg.
Capecitabina (Ver descripcin en Tumor maligno de colon)
Gemcitabina (Ver descripcin en Tumor maligno de tero)
Paclitaxel tabletas 500 mg, solucin para perfusin 30 mg/5mL, 300 mg/50mL.
Epirubicina (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago)
cido ibandrnico tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3mL
Exemestano tabletas 25 mg.
Epirubicina (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago)
Tamoxifeno
Presentaciones: tabletas 10 - 20 mg.
Indicaciones:
Tamoxifeno se emplea como terapia endcrina adyuvante de cncer de mama, en el tratamiento de la
enfermedad metastsica y para profilaxis en mujeres con elevado riesgo, inclusive en aquellas con carcinoma
ductal in situ. Tamoxifeno es un antagonista de estrgenos. Inhibe la produccin o liberacin de factores de
crecimiento celular e induce apoptosis.
Posologa:
Cncer metastsico de mama, cncer de mama (asociado a otros quimioterpicos). Tamoxifeno se administra
por va oral como citrato, sin embargo la dosis se calcula en trminos de la base; Tamoxifeno citrato 15.2 mg
es equivalente a 10 mg de Tamoxifeno. En el tratamiento de cncer de seno, la dosis usual es 20 mg
diariamente, en 2 dosis divididas, o como una sola dosis diaria. Pueden ser administradas dosis de hasta 40
mg diariamente, pero no se ha demostrado ningn beneficio adicional. La terapia como adyuvante se
continua por hasta 5 aos, aunque la duracin ptima es desconocida. Para reducir la incidencia de cncer de
mama en casos de riesgo elevado, la dosis de tamoxifeno es 20 mg diariamente, durante 5 aos.
Precauciones:
38
Metstasis seas. Trombocitopenia, leucopenia.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo. Sangrado vaginal no diagnosticado.
Antecedentes o coexistencia de tromboembolia. Anticoagulacin con warfarina. Fenotiazinas.
Los ms frecuentes son los bochornos. Tambin retencin de lquidos, nusea, secrecin o sangrado vaginal,
prurito vaginal y alopecia. Puede haber una mayor tendencia al tromboembolismo. Han sido reportados
fibromas uterinos y cambios endometriales como plipos e hiperplasia y una mayor incidencia de carcinoma
endometrial y raramente sarcoma uterino. Puede presentarse amenorrea en premenopusicas.
Letrozole
Presentacin: tabletas 2,5 mg.
Indicaciones:
Letrozol se emplea en el tratamiento de cncer de mama avanzado o metastsico, en mujeres post
menopusicas. Puede ser administrado como terapia preoperatoria para ciruga conservadora de la mama, en
casos de enfermedad localizada, con receptores hormonales positivos. Tambin se emplea como tratamiento
adyuvante en mujeres postmenopusicas con cncer temprano hormono receptor positivo. Letrozol es un
inhibidor selectivo de aromatasa, no esteroidal, similar a anastrozol.
Posologa:
En cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, la dosis usual es 2.5 mg, diarios, va oral. El
tratamiento generalmente dura 5 aos o hasta que se produzca recidiva tumoral.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica (administrado cada 48 horas).
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes
premenopusicas.
Como sucede con anastrozol, las mujeres postmenopusicas con cncer primario de mama tienen una
afectacin importante en la densidad sea en la columna lumbar y cadera, despus de 24 meses de terapia.
Metotrexato
Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 - 500 mg.
Indicaciones:
Metotrexato se emplea en neoplasmas slidos, es parte importante de regmenes curativos y para la terapia
adyuvante de osteosarcoma y cncer de mama, tambin se emplea en neoplasmas de la vejiga, cabeza y
cuello y algunos otros neoplasmas, en la leucemia linfoblstica aguda, en linfomas no Hodgkin. El
metotrexato es un antineoplsico que acta como antimetabolito del cido flico. Tambin tiene
caractersticas de inmunosupresor. Metotrexato inhibe en forma competitiva la enzima dihidrofolato
reductasa y previene la formacin de tetrahidrofolato, necesario para la sntesis de purinas y pirimidina y por
lo tanto para la formacin de DNA y RNA. El cido folinico se administra despus de altas dosis de
metotrexato para prevenir los efectos nocivos.
Posologa:
El metotrexato se administra por va oral como una base de sal sdica, o por inyeccin. Las dosis son
calculadas en trminos de metotrexato. El metotrexato sodio 16.5 mg es equivalente a 15 mg de metotrexato.
La dosis y regmenes de posologa varan considerablemente y puede ser necesario ajustarlos a la actividad
de mdula sea u otras formas de toxicidad. Las dosis mayores a 100 mg son administradas parcial o
totalmente por infusin IV, durante no ms de 24 horas.
39
Precauciones:
Mielosupresin. Infecciones activas. Alteraciones de la funcin heptica o renal. Ascitis o deshidratacin u
obstruccin intestinal. Varicela o herpes zoster. Gota o antecedentes de clculos renales. Colitis ulcerativa.
Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Ancianos. Evitar concepcin durante tratamiento. No se debe
administrar altas dosis de metotrexato a menos que se disponga fsicamente de cido folinico, listo para su
administracin como medicamento de rescate de los efectos txicos hematolgicos y gastrointestinales.
Disminuir la dosis y prolongar intervalos de administracin en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Inmunodeficiencias. Lactancia. No utilizar si hay
embarazo, antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas, discrasias sanguneas o mielosupresin.
Los efectos txicos con las dosis ms comunes de metotrexato se producen en la mdula sea y el aparato
gastrointestinal. La depresin de la mdula sea puede ocurrir precipitadamente, con leucopenia,
trombocitopenia y anemia. El nadir en el contaje de plaquetas y leucocitos se produce alrededor de 5 a 10 das
despus de una dosis en bolo, con la recuperacin entre cerca de 14 a 28 das, pero algunas fuentes sugieren
que los leucocitos pueden exhibir una cada y una subida tempranas, seguidas por un segundo nadir y
recuperacin, dentro de este perodo. La ulceracin de la boca y los disturbios gastrointestinales son tambin
muestras tempranas de toxicidad: la estomatitis y la diarrea durante el tratamiento indican que el tratamiento
necesita ser interrumpido, si no puede presentarse la enteritis hemorrgica, la perforacin intestinal, y la
muerte. Metotrexato se asocia al dao del hgado, (notablemente despus de altas dosis) y ms seriamente
crnico (generalmente despus de uso a largo plazo). La fibrosis y cirrosis hepticas pueden presentarse sin
muestras obvias de hepatotoxicidad, y han conducido a la muerte eventual. Otros efectos nocivos incluyen
falla renal y necrosis tubular despus de altas dosis, reacciones pulmonares, incluyendo enfermedad
pulmonar intersticial grave; reacciones de la piel (a veces severas), alopecia e irritacin ocular. Puede
presentarse neurotoxicidad: leucoencefalopata, paresias, desmielinizacin, generalmente asociadas a uso
intratecal. El uso intratecal puede tambin producir aracnoiditis, un sndrome agudo de dolor de cabeza,
rigidez nucal, dolor de espalda, y fiebre. Otras reacciones ms raras pueden incluir anemia megaloblstica,
osteoporosis, la precipitacin de diabetes, artralgias y anafilaxis. El metotrexato puede causar
espermatognesis defectuosa y la fertilidad puede ser deteriorada (sta puede ser reversible). Como otros
inhibidores de folatos es teratognico y se ha asociado a muertes fetales.
Ciclofosfamida
Presentaciones: tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg.
Indicaciones:
Ciclofosfamida es ampliamente usada, a menudo en combinacin, en el tratamiento de neoplasias malignas.
Se emplea en linfomas no Hodgkin, mieloma mltiple, tumores del cerebro, mama, endometrio, pulmn y
ovario; en neoplasias en nios como neuroblastoma y en los sarcomas y algunas formas de leucemia. La
ciclofosfamida es un agente antineoplsico que se convierte en el cuerpo en metabolitos activos.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La ciclofosfamida es usualmente
administrada por va oral o intravenosa. Las dosis recomendadas se expresan en trminos de ciclofosfamida
anhidra y varan considerablemente.
Precauciones:
Leucopenia, trombocitopenia. Son esenciales los contajes hematolgicos regulares y el tratamiento debe ser
retirado o demorado, si la leucopenia y trombocitopenia llegan a ser severas. Los pacientes deben ser
adecuadamente hidratados para mantener una produccin urinaria adecuada. Alteraciones de la funcin
heptica o renal. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Heridas en proceso de cicatrizacin. Disminuir
dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre),
lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
40
El mayor efecto dosis limitante es la mielosupresin. Despus de una sola dosis el nadir del contaje de
leucocitos puede ocurrir alrededor de 1 a 2 semanas, con recuperacin completa generalmente en 3 a 4
semanas. La trombocitopenia y la anemia pueden ocurrir, pero tienden a ser menos comunes y severas. La
cistitis hemorrgica puede presentarse despus de dosificacin elevada y prolongada y puede ser peligrosa
para la vida. La hidratacin adecuada para mantener diuresis de 100 ml/hora, se recomienda en un intento
por reducir la urotoxicidad. La dosis de ciclofosfamida se debe dar temprano en el da. La alopecia ocurre en
cerca de 20% de pacientes con dosis bajas y en prcticamente todos los pacientes con altas dosis. El comienzo
de la prdida del pelo se produce despus de 3 semanas de tratamiento, pero el nuevo crecimiento es
evidente despus de 3 meses, incluso con el tratamiento continuo. Se ha reportado hiperpigmentacin de la
piel, especialmente de las palmas y de las plantas del pie, y de las uas, Nusea y vmito ocurren
comnmente y se pueden reducir con antiemticos profilcticos. Otros efectos nocivos incluyen una secrecin
inadecuada de la hormona antidiurtica (que puede requerir terapia diurtica), disturbios del metabolismo de
carbohidratos, supresin gonadal, fibrosis pulmonar intersticial y especialmente cardiotoxicidad con altas
dosis. Ciclofosfamida, en comn con otros agentes alquilantes, tiene un potencial carcingeno, mutgeno y
teratognico y han ocurrido neoplasias secundarias en pacientes con terapia antineoplsica anterior
incluyendo ciclofosfamida.
Doxorubicina
Indicaciones:
Doxorubicina se usa en combinacin con otros antineoplsicos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin y no
Hodgkin, leucemias agudas, sarcomas seos y de tejidos blandos. Doxorubicina es un antibitico antraciclina.
Se conoce que tiene varios modos de accin, incluyendo la intercalacin de DNA que determina la inhibicin
de la sntesis de DNA y RNA, la inhibicin de topoisomerasa II, la formacin de radicales libres y alteraciones
de las membranas celulares.
Posologa:
Existen diversos protocolos de tratamiento de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia.
Doxorubicina hidrocloruro se administra en infusin IV en cloruro de sodio al 0.9% o glucosa al 5%, durante
3 minutos o ms. Cuando se emplea sola, la dosis es 60 a 75 mg/m 2, 1.2 a 2.4 mg/kg, una vez cada 3
semanas; dosis alternativas de 20 a 25 mg/m2 se administran diariamente durante 3 das seguidos, cada 3
semanas. Puede ser empleado un rgimen de 20 mg/m2, una sola dosis semanal, y se reporta produce menor
cardiotoxicidad. La dosis de doxorubicina se disminuye cuando se administra en combinacin con otros
antineoplsicos; se sugiere una dosis de 30 a 60 mg/m2 cada 3 semanas. La dosis mxima total no debe
exceder 450 a 550 mg/m2; en pacientes que han recibido radioterapia al trax, u otras drogas cardiotxicas,
puede ser aconsejable una mayor limitacin en la dosis. El tratamiento debe ser continuado tanto como el
paciente responda y tolere el tratamiento. La formulacin pegilada liposomal debe ser diluida exclusivamente
en una solucin de glucosa al 5%; generalmente la dosis por debajo de 90 mg es diluida en 250 ml, y la dosis
por encima de 90 mg en 500 ml.
Precauciones:
Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Radioterapia concomitante.
Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Si se produce extravasacin suspender administracin IV.
No administrar por va IM o SC. Disminuir la dosis en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500.
Arritmias cardacas, infarto del miocardio reciente u otras alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas.
Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus).
Doxorubicina y otras antraciclinas producen depresin de la mdula sea, la cual es dosis limitante. La
cuenta de leucocitos alcanza su nadir 10 a 15 das despus de una dosis y se recupera generalmente en cerca
de 21 das. Las antraciclinas pueden producir toxicidad cardiaca, disturbio generalmente transitorio de la
funcin cardiaca marcado por anormalidades en el ECG y a veces arritmias, insuficiencia cardaca congestiva,
a veces fatal, irreversible, que puede ocurrir repentinamente. La severa cardiotoxicidad es ms probable en
adultos que reciben dosis acumulativas totales de 450 a 550 mg/m2 de doxorubicina, y puede ocurrir meses o
an aos posteriores al uso. Los disturbios gastrointestinales incluyen nusea moderada o a veces severa y
41
vmito; la estomatitis y esofagitis pueden progresar a la ulceracin. Alopecia ocurre en la mayora de
pacientes. La orina se puede teir de color rojo. Puede ocurrir hiperuricemia debido al sndrome de lisis del
tumor. Doxorubicina es irritante y produce tromboflebitis sobre la vena usada para la inyeccin; la
extravasacin es grave y puede producir necrosis y ulceracin locales extensas. La terapia de combinacin
incluyendo doxorubicina se ha asociado raramente a leucemia mieloide aguda secundaria. Las formulaciones
de doxorubicina liposmica, se pueden asociar a un potencial reducido para necrosis local, y posiblemente
una incidencia reducida de cardiotoxicidad, aunque la experiencia clnica actual es limitada. Una reaccin
pseudo-alrgica aguda se puede considerar durante la infusin inicial, pero generalmente se resuelve con el
retardo o detencin temporal de la infusin.
Docetaxel
Presentaciones: solucin inyectable 20 mg/0.5 ml, 80 mg/2 mL.
Indicaciones:
Docetaxel se utiliza en el cncer de mama localmente avanzado o metastsico. Puede ser utilizado como
tratamiento de primera lnea con doxorubicina; en la enfermedad refractaria se utiliza solo o con capecitabina.
En el tratamiento del cncer de pecho metastsico con sobre expresin de factor de crecimiento epidrmico
humano 2 (HER2); docetaxel se puede utilizar con el trastuzumab como terapia inicial. Para el tratamiento
adyuvante del cncer de mama con ganglios positivos, docetaxel se administra con doxorubicina y
ciclofosfamida. Docetaxel tambin se indica para el tratamiento del cncer de pulmn de clulas no pequeas
localmente avanzado o metastsico, o con cisplatino para el tratamiento inicial de la enfermedad no resecable,
o despus de falla de quimioterapia anterior basada en platino. Se utiliza con prednisona o prednisolona en
el cncer metastsico de la prstata refractario a hormonas. Docetaxel se da con cisplatino y fluoruracilo en el
tratamiento de primera lnea del adenocarcinoma gstrico metastsico, incluyendo el adenocarcinoma de la
unin gastro esofgica. Docetaxel es un taxano semisinttico similar al paclitaxel.
Posologa:
Docetaxel se administra por infusin IV en glucosa al 5% o en cloruro de sodio al 0.9%, en una concentracin
que no exceda 0.74 mg/ml, infundida durante 1 hora. La premedicacion con corticosteroides orales,
dexametasona 16 mg diarios, durante 3 das, comenzando 1 da antes de docetaxel es recomendada con
muchos regmenes. La dosis recomendada como agente nico en el tratamiento del cncer de mama, despus
del fracaso de la quimioterapia previa es de 60 a 100 mg/m2, una vez cada 3 semanas. Una dosis de 75
mg/m2, una vez cada 3 semanas, en combinacin con doxorubicina o capecitabina, o cuando se emplea como
terapia adyuvante con doxorubicina y ciclofosfamida. Cuando se emplea con trastuzumab, docetaxel se
administra en dosis de 100 mg/m2, una vez, cada 3 semanas.
La dosis para cncer de pulmn de clulas no pequeas es 75 mg/m2, una vez, cada 3 semanas, para terapia
de primera lnea en combinacin o monoterapia, luego del fracaso de la quimioterapia previa.
Para cncer de estmago la dosis es docetaxel 75 mg/m2 administrada antes de cisplatino y fluoruracilo; el
tratamiento se repite cada 3 semanas.
Para cncer de prstata la dosis de docetaxel es 75 mg/m2 una vez, cada 3 semanas con prednisona o
prednisolona 5 mg oralmente, dos veces al da, en forma continua.
Precauciones:
Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes zoster.
Infeccin preexistente. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia heptica. La mortalidad
aumenta significativamente en la insuficiencia heptica. Los controles hematolgicos deben ser frecuentes y
la posologa debe ser disminuida en pacientes que presentan neutropenia febril severa, o graves reacciones
cutneas, o neuropata perifrica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neutropenia <1500. Embarazo. Lactancia.
Transaminasas o bilirrubinas elevadas. Ancianos.
Neutropenia, anemia y reacciones de la piel son comunes y pueden ser severas. La retencin de lquidos,
edema, ascitis, derrame pleural o de pericardio y el aumento del peso, son comunes y pueden ser
acumulativos; la premedicacin con un corticoesteroide puede reducir la retencin de lquidos as como la
severidad de las reacciones de hipersensibilidad. Astenia y fatiga tambin se han reportado. Casos raros de
42
ototoxicidad, deterioro o prdida de la audicin. Han ocurrido casos muy raros de leucemia mieloide aguda y
de sndrome mielodisplsico con regmenes de quimioterapia de combinaciones con docetaxel.
Trastuzumab
Presentacin: polvo para inyeccin 440 mg.
Indicaciones:
Trastuzumab se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico de mama. Trastuzumab
es un anticuerpo monoclonal contra una protena de superficie celular producida por sobreexpresin de
factor de crecimiento epidrmico humano 2 (HER2). La protena (HER2) se sobreexpresa en alrededor de un
tercio de todos los canceres de mama.
Posologa:
La dosis recomendada en cncer metastsico de mama, como agente nico, con un inhibidor de aromatasa, o
seguido por un taxano, es 4 mg/kg, inicialmente, por infusin IV en 250 ml de suero normal, durante 90
minutos. Este esquema puede ser seguido por 2 mg/kg durante 30 minutos, a intervalos semanales.
Trastuzumab tambin se administra en cncer de mama temprano, despus de ciruga, quimioterapia o
radioterapia. Hay 2 esquemas recomendados, con trastuzumab administrado semanalmente o cada 3
semanas.
La dosis recomendada para el esquema de 3 semanas es 8 mg/kg, inicialmente, por infusin IV en 250 ml de
suero normal, durante 90 minutos. Puede ser seguido por 6 mg/kg, a intervalos de 3 semanas. El tratamiento
se continua durante un ao o hasta que recurra la enfermedad. Si el paciente pierde una dosis de trastuzumab
por menos de una semana, entonces la dosis usual de 6 mg/kg, administrada tan pronto como sea posible,
sin esperar hasta el prximo ciclo. Los ciclos subsecuentes son administrados de acuerdo al esquema original.
Si la dosis se pierde por ms de una semana, se administra una dosis de recarga de trastuzumab 8 mg/kg y
las dosis siguientes de mantenimiento de 6 mg/kg deben administrarse posteriormente cada 3 semanas.
En el esquema semanal, se da trastuzumab con paclitaxel despus de 4 ciclos del rgimen de doxorubicina y
ciclofosfamida. Se administra en una dosis inicial de carga de 4 mg/kg, seguido por 2 mg/kg, semanalmente,
durante un ao; paclitaxel se administra semanalmente o cada 3 semanas para un total de 12 semanas.
Precauciones:
Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho.
Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Evitar su uso
durante el embarazo y la lactancia. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar
por va IM o SC. Vigilar funcin cardaca
Contraindicaciones:
Trastuzumab se ha asociado a reacciones fatales de hipersensibilidad, a reacciones caractersticas de un
sndrome de liberacin de citoquinas y a eventos pulmonares incluyendo el sndrome de distress respiratorio
agudo. Ocurren generalmente despus de la primera dosis del trastuzumab y son ms comunes en pacientes
con funcin pulmonar reducida. El uso del trastuzumab est contraindicado en pacientes con disnea severa
en reposo. La insuficiencia cardiaca congestiva puede ocurrir y la funcin ventricular izquierda se debe
supervisar antes y durante la terapia. El riesgo de cardiotoxicidad aumenta si el trastuzumab se da con
antraciclinas o ciclofosfamida. Hay un aumento en la incidencia de leucopenia, de trombocitopenia, anemia y
neutropenia febril, cuando el trastuzumab se da con quimioterapia de combinacin, pero infrecuentemente
ocasiona mielosupresin cuando se usa como agente nico. Diarrea ocurre en cerca de 25% de pacientes con
monoterapia. Los disturbios gastrointestinales son comunes, al igual que frialdad, fiebre, dolor de cabeza,
artralgia, mialgia y erupciones cutneas.
Paclitaxel
Presentaciones: tabletas 500 mg, solucin para perfusin 30 mg/5 mL, 300 mg/50 mL.
Indicaciones:
43
En el tratamiento de cncer de mama con ganglios positivos, en la terapia primaria adyuvante despus de la
quimioterapia con antraciclinas. En el cncer de mama localmente avanzado o metastsico, se usa en primera
lnea con una antraciclina, o como agente nico en segunda lnea, usualmente despus del fracaso de la
terapia basada en antraciclinas. En pacientes con enfermedad metastsica con sobreexpresin de HER2,
puede ser usado con trastuzumab como terapia inicial. Paclitaxel se emplea con cisplatino para el tratamiento
primario de cncer avanzado de ovario. Paclitaxel se usa con cisplatino para el tratamiento primario de
cncer pulmonar avanzado de clulas no pequeas. Paclitaxel es un taxano.
Posologa:
Para cncer de mama, una dosis de paclitaxel de 175 mg/m2, infundida durante 3 horas, una vez cada 3
semanas, se recomienda como terapia adyuvante (por 4 ciclos), para monoterapia de segunda lnea y para
terapia de primera lnea con trastuzumab; paclitaxel se administra el da despus de la primera dosis de
trastuzumab, o inmediatamente despus de las dosis siguientes, caso de ser bien tolerado. Cuando se emplea
de primera lnea con doxorubicina, paclitaxel 220 mg/m2 se infunde durante 3 horas, una vez cada 3
semanas; la dosis se administra 24 horas despus de doxorubicina.
En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la dosis recomendada es 135 mg/m 2, durante 24 horas o 175
mg/m2 durante 3 horas, seguido por cisplatino y repetido con intervalos de 3 semanas.
La dosis de paclitaxel debe ser reducida 20% durante los siguientes ciclos, en pacientes que tienen severa
neutropenia o neuropata perifrica.
Precauciones:
Radioterapia reciente. Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica. Alcoholismo. Varicela, herpes zoster.
Infeccin preexistente. Todos los pacientes debern recibir previamente corticosteroides y antihistamnicos
(difenhidramina). An as hay reportes de casos fatales. Si presenta alguna reaccin de hipersensibilidad
suspender definitivamente el tratamiento y no reintentarlo; disminuir la dosis y prolongar los intervalos de
administracin en insuficiencia heptica.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia. Paclitaxel no
es recomendado en pacientes con deterioro de la funcin heptica. Los exmenes de sangre deben ser
realizados peridicamente.
Paclitaxel produce depresin medular severa dosis limitante, el nadir del contaje de leucocitos ocurre
generalmente despus de 11 das, con recuperacin generalmente al da 15 a 21, despus de una dosis. La
neuropata perifrica puede tambin ser severa, y de vez en cuando dosis limitante. Reacciones de
hipersensibilidad, disnea, hipotensin, dolor torcico y angioedema. Otros efectos nocivos incluyen alopecia,
artralgia y mialgia, disturbios gastrointestinales, mucositis, bradicardia y cambios en el ECG y elevacin de
los valores de las enzimas hepticas. Las infecciones son comunes, al igual que las reacciones en el sitio de la
inyeccin; la extravasacin puede dar lugar a dao tisular.
cido Ibandrnico
Presentaciones: tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3 mL.
Indicaciones:
Tratamiento adjunto de osteoporosis postmenopusica.
Posologa:
Tratamiento adjunto de osteoporosis posmenopusica.
Inyectable 3 mg IV administrado en 15 a 30 segundos, cada 3 meses.
Precauciones:
Reflujo gastroesofgico o alteraciones de la motilidad o estructura esofgica (acalasia, estenosis).
Enfermedades GI altas como esofagitis, lcera esofgica, lcera gstrica, disfagia. Osteonecrosis maxilar o
factores de riesgo como cncer, corticoterapia, quimioterapia o radioterapia. Anemia, coagulopata,
infeccin o enfermedades dentales pre-existentes.
Contraindicaciones:
44
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina <30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos 60
minutos, luego de administracin del medicamento por va oral.
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias altas,
bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia. Faringitis.
Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones, calor y dolor de
articulaciones, mialgias.
Exemestano
Indicaciones:
Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico, o tratamiento adjunto en cncer de mama
posmenopusico temprano.
Posologa:
Cncer de mama posmenopusico avanzado o metastsico 25 mg, va oral, cada da. Administrar luego de
alimentos.
Adjunto en cncer de mama posmenopusico temprano 25 mg va oral, cada da. Se administra luego de
tratamiento completo con tamoxifeno.
Precauciones:
Alteraciones de la funcin heptica. Administrar luego de alimentos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Uso de estrgenos. Pacientes
premenopusicas.
Dolores seos, artralgias, mialgias. Rubor facial sbito. Astenia, cefalea, mareo, nusea, diarrea,
estreimiento. Diaforesis, tos, disnea, dolor torcico, dorso lumbalgia. Hipertensin arterial, exantemas.
Infeccin. Hipercolesterolemia, aumento de la fosfatasa alcalina, aumento de bilirrubinas. Aumento de la
creatinina. Alopecia. Osteoporosis. Fracturas. Sindrome tipo influenza. Tos.
TUMOR MALIGNO DE LA PIEL

Codificacin CIE10
D04 carcinoma in situ de la piel
Problema: El carcinoma basocelular es la forma ms comn de cncer de la piel (65%) y el carcinoma
escamocelular (21%) es el segundo tipo ms frecuente. El carcinoma basocelular (CBC) se origina en las
clulas basales de la epidermis. El carcinoma escamocelular (CEC) se origina en las clulas queratinizadas de
la epidermis, puede crecer y hacer metstasis rpidamente. Aunque los dos tipos de cncer de la piel son las
neoplasias malignas ms comunes, representan <0,1% de las muertes de pacientes debidas a cncer. La piel
tambin puede ser el sitio de una gran variedad de neoplasias malignas, entre ellos el melanoma maligno.
El carcinoma basocelular es por lo menos tres veces ms comn que el carcinoma escamocelular en pacientes
que no estn inmunocomprometidos. Estos dos tipos de cncer de la piel tienen mayor probabilidad de
ocurrir en individuos que tienen la tez clara y en reas de la piel expuestas al sol; la nariz es el sitio ms
frecuente. El carcinoma basocelular tiene una tendencia a ser localmente destructivo. Los tumores
escamocelulares tambin tienden a ocurrir en porciones de la piel expuestas al sol.
OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO carcinoma basocelular y escamocelular:
-
Ciruga + observacin
45
-
Ciruga + radioterapia (si bordes comprometidos)

Localmente avanzado radioterapia
Ciruga
La mayora de carcinomas basocelular y escamocelular pueden ser completamente curados mediante la
ciruga local o varios otros tipos de ablacin. En ciertos tipos escamocelulares, hay la probabilidad de
diseminacin, por lo cual la ciruga puede ser complementada con radioterapia.
Se emplean varias tcnicas de ciruga como la simple reseccin, curetaje, electrodiseccin, tcnica de Mohs
(ciruga controlada por microscopio).
Ciruga de ganglios linfticos
Cuando se observa la presencia de ganglios linfticos aumentados de tamao en una regin cercana al tumor,
se recomienda su extirpacin para estudiarles al microscopio. El linfedema es una posible complicacin de la
diseccin de ganglios linfticos.
Radioterapia
Adyuvante en casos de alto riesgo de recidiva local.
La radiacin externa puede aplicarse en reas de la piel difciles para la ciruga, en pacientes ancianos que no
pueden tolerar la ciruga. La radioterapia puede curar pequeos cnceres de la piel no melanoma y puede
retardar el crecimiento de formas avanzadas; tambin puede despus de ciruga destruir clulas cancerosas
no detectables durante el procedimiento o para el tratamiento de lesiones ganglionares o de otros rganos.
Tambin puede ser utilizada la radioterapia como tratamiento complementario cuando la ciruga resulta con
mrgenes comprometidos. Los efectos indeseables de la radiacin son dermatitis y sequedad de la piel;
conforme se prolonga el tratamiento estos efectos pueden empeorar. Los enfermos jvenes no son buenos
candidatos para radioterapia, debido al peligro de carcinognesis y radiodermatitis.
Prevencin
Como la gran mayora de canceres de la piel se encuentra relacionada con la exposicin a la radiacin UV de
la piel; la educacin de la poblacin en este sentido disminuye considerablemente su incidencia.
MELANOMA
Codificacin CIE10
D03 melanoma in situ
Problema: El melanoma es un tipo de cancer que se origina en los melanocitos de la piel. La luz del sol
estimula los melanocitos para producir melanina y aumenta el riesgo de melanoma. Puede comenzar en la
piel normal o en lunares; el diagnstico se realiza por biopsia de la piel. El melanoma se disemina
rpidamente a partes distantes del cuerpo en forma de metstasis. El tumor afecta a pacientes de todas las
edades, inclusive a jvenes; es raro en nios menores de 10 aos. Es fcilmente detectable en la superficie de
la piel, generalmente a tiempo para extirparlo por ciruga. La incidencia ha aumentado dramticamente. Es
relativamente raro en personas con piel muy pigmentada. El factor de riesgo ms importante es el estado al
momento de la reseccin; afortunadamente la mayora de casos son diagnosticados en estados I y II.
Estadios melanoma
AJCC
Estado
Grosor,
mm
Ulceracin
Ganglios linfticos
Metstasis
distantes
In situ
N/A
No
No
IA
<1
No
No
No
IB
<1
Si
No
No
1.012.0
No
No
No
46
AJCC
Estado
Grosor,
mm
Ulceracin
Ganglios linfticos
Metstasis
distantes
IIA
1.012.0
Si
No
No
2.014.0
No
No
No
2.014.0
Si
No
No
>4.0
No
No
No
IIC
>4.0
Si
No
No
IIIA
Cualquiera
No
Si
IIB
IIIB
IIIC
IV
1 ganglio /lesin microscpica
No
23 ganglios / lesin
microscpica
No
Cualquiera
Si
1 ganglio / lesin microscpica
No
Cualquiera
Si
23 ganglios / lesin
microscpica
No
Cualquiera
No
1 ganglio / lesin macroscpica
No
Cualquiera
No
23 ganglios / lesin
macroscpica
No
Cualquiera Cualquiera Lesin satlite /no compromiso

ganglionar
No
Cualquiera
Si
1 ganglio / lesin macroscpica
No
Si
23 ganglios / lesin
macroscpica
No
Cualquiera 4 ndulos
metastsicos/ganglios satlites o
metastsicos
No
Cualquiera Cualquiera Cualquiera
Si
AJCC, American Joint Commission for Cancer
TRATAMIENTO DE MELANOMA SEGN ESTADO

Estadios I, II y III: ciruga
Estadio IV: quimio-inmunoterapia + radioterapia
QUIMIOTERAPIA
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
47
Cisplatino + interferon alfa 2b
+ +
Dacarbazina
+ +
Temosolamida
+ +
Interferon alfa 2b
+ +
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:
Estado IV y recadas
1. Cisplatino 100 mg/m, da 1
+ Interferon alfa 2b tratamiento inicial: 20 millones de unidades/m2, infusin IV, 5 das consecutivos por
semana, durante 4 semanas.
Tratamiento de mantenimiento: 10 millones de unidades/m2, subcutneo, 3 veces por semana, durante 48
semanas
2. Dacarbazina como agente nico: 2 4.5 mg/kg, diarios, durante 10 das, repetido cada 4 semanas,
200 -250 mg/m2, diarios, durante 5 das, repetidos cada 3 semanas,
850 mg/m2, infusin IV, cada 3 semanas.
3.
Temosolamida dosis de 200 mg/m2, diariamente, durante 5 das, cada 28 das.
4.
Interferon alfa 2b tratamiento inicial: 20 millones de unidades/m2, infusin IV, 5 das consecutivos por
semana, durante 4 semanas.
Tratamiento de mantenimiento: 10 millones de unidades/m2, subcutneo, 3 veces por semana, durante 48
semanas

-
Cisplatino (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago)
Interfern Alfa-2b polvo para inyeccin, solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI

Dacarbazina polvo para inyeccin 100 y 200 mg/mL.
Temozolamida cpsulas 20 - 25 mg.
Interfern Alfa-2b
Presentacin: polvo para inyeccin, solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI
Indicaciones:
Tratamiento de leucemia de clulas pilosas. Tratamiento de hepatitis C crnica activa, hepatitis B crnica.
Tratamiento de leucemia mieloctica crnica, Sarcoma de Kaposi en SIDA.
Posologa:
Existen diversos protocolos.
Precauciones:
Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Alteraciones del SNC,
incluyendo problemas psiquitricos como intentos suicidas, depresin. Convulsiones.
Insuficiencia renal severa, con creatinina >50.
48
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune.
Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e
inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada.
Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias. Sndrome
similar a la influenza.
Dacarbazina
Presentaciones: polvo para inyeccin 100 y 200 mg/mL.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de melanoma metastsico. Enfermedad de Hodgkin.
Posologa:
Debe administrarse nicamente bajo supervisin de un onclogo experimentado en quimioterapia del
cncer.
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal.
Contraindicaciones:
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo
de infecciones y sangrado. Vigilar contaje de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Valorar necesidad de
suspender temporalmente o discontinuar el tratamiento. Nusea, vmito, diarrea, fiebre, mialgias,
malestar general. Exantemas, fotosensibilidad. Dolor, edema y enrojecimiento en el sitio de la inyeccin,
especialmente por extravasacin. Neutropenia, trombocitopenia. Alopecia.
Temozolamida
Presentaciones: cpsulas 20 - 25 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica de astrocitoma anaplstico refractario.
Posologa:
Precauciones:
Insuficiencia heptica o renal. Ancianos.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa. Hipersensibilidad a la
dacarbazina.
Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo de
infecciones y sangrado. Nusea, vmito, diarrea, fiebre, astenia, mareo. Edema perifrico, incoordinacin
motora, insomnio, parestesias, somnolencia. Exantemas, prurito, ansiedad, depresin. Alteraciones visuales.
Neutropenia, trombocitopenia, convulsiones, hemiparesias.
49
TUMOR MALIGNO DE LA PRSTATA

Codificacin CIE10
C61 tumor maligno de la prstata
Problema: El cncer de prstata usualmente es tipo adenocarcinoma. Tiene una importante influencia
hormonal. Los sntomas son raros, hasta cuando se presentan problemas de tipo miccional. El diagnstico se
confirma por tacto rectal, medicin del antgeno prosttico especfico (APE) y biopsia. En las ltimas dcadas,
se ha podido conocer mejor la enfermedad, en funcin del descubrimiento del antgeno prosttico especfico,
que permite un diagnstico de la enfermedad en etapas incipientes y el monitoreo, evaluacin y ensayo de las
diferentes formas de tratamiento. El pronstico para la mayora de pacientes con cncer de prstata cuando
este se encuentra localizado, es bastante bueno. Generalmente, el cncer de prstata crece lentamente y muchos
hombres con la enfermedad nunca experimentarn problemas derivados de ella y morirn sin que el cncer
alcance significacin clnica. El cncer de prstata aumenta a partir de los 40 aos, llegando a su pico mximo a
los 80 aos. El 80% de los casos se diagnostica en hombres de ms de 65 aos, siendo la edad media del
diagnstico los 72 aos. En el Ecuador es la segunda causa de muerte por cncer, pero representa el cncer ms
frecuente en sexo masculino.
Estados tumor maligno de la prstata
TNM
Descripcin
Estados
T1a
No palpable, con 5% o menos de

tejido resecado con cncer
Tumor bien diferenciado

en pocos fragmentos de
un lbulo
T1b
No palpable, con >5% o menos de

tejido resecado con cncer
Compromiso ms difuso
T1c
No palpable, detectado por APE

elevado
T2a
Palpable, mitad de un lbulo o

menos
Palpable, < un lbulo,

rodeado de tejido normal
T2b
Palpable, > mitad de un lbulo pero

no ambos lbulos
Palpable, < un lbulo
T2c
Palpable, compromete ambos

lbulos
Palpable, un lbulo entero

o ambos lbulos
T3a
Palpable, extensin unilateral

extracapsular
Palpable, fuera de la
cpsula, no dentro de
vesculas seminales
T3b
Palpable, extensin bilateral

extracapsular
T3c
Tumor invade las vesculas

seminales
Palpable, vesculas
seminales comprometidas
M1
Metstasis distantes
Enfermedad metastsica
Adaptado from American Joint Committee on Cancer, 1992.

TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE PRSTATA SEGN ESTADIO:
- Estado I:
Ciruga
Radioterapia externa
Braquiterapia
- Estado II:
50
Ciruga
Radioterapia externa
- Estadio III:
Hormonoterapia neoadyuvante + ciruga
Hormonoterapia neoadyuvante + radioterapia externa
- Estadio IV:
Bloqueo hormonal total
Orquidectomia bilateral + antiandrgeno
Orquidectomia farmacolgica + antiandrgeno
Si existe metstasis seas aadir al el uso de bifosfonatos
- Recada u hormono-refractario
Quimioterapia
1.
2.
3.
4.
ciruga
radioterapia
bloqueo hormonal
quimioterapia
Ciruga
Es considerada como la conducta teraputica de eleccin, la prostactema radical se realiza por va retropbica,
se extirpa la glndula prosttica, vesculas seminales, y un estrecho manguito del cuello vesical. Adems los
ganglios linfticos pelvianos para estudio histopatolgico y evaluacin del pronstico.
Indicaciones de prostatectoma:
1. evidencia histolgica de cncer de prstata
2. enfermedad clnicamente localizada lesiones: t1, t2
3. expectativas de vida mayor a 10 aos
5. sin otra comorbilidad significativa
Las principales complicaciones de este procedimiento incluyen incontinencia total o parcial del 20%,
impotencia total o parcial 80%, lesin de la pared rectal (3%) y muerte en el transoperatorio (0,5-3,6%) de los
casos.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la radioterapia postoperatoria, dependiendo de los hallazgos
patolgicos: mrgenes quirrgicos estrechos, ganglios linfticos regionales positivos, e invasin vascular o
perineural.
Se propone la orquidectomia en el tratamiento del carcinoma de prstata, en virtud de la hormono
dependencia de este tumor; el procedimiento es sencillo y de poca morbilidad y mortalidad.
Radioterapia
La radioterapia representa una gama de alternativas de tratamiento primario para el adenocarcinoma de
prstata. En pacientes con enfermedad confinada a la prstata, puede ser el manejo radioterpico tan exitoso
que las tasas de control bioqumico y local son similares a las de la ciruga.
Criterios de seleccin de pacientes para tratamiento con radioterapia:
- evidencia histolgica de carcinoma
- riesgo quirrgico alto
- enfermedad regionalmente localizada
- ausencia de obstruccin urinaria
- ausencia de enfermedad colorectal
El tratamiento de los ganglios con radioterapia es controvertido, pero en pacientes de alto riesgo es justificada
su utilizacin. A pesar de las precauciones, la vejiga y recto pueden recibir dosis tan altas o ms altas que el
mismo objetivo prosttico.
Tratamiento paliativo con radioterapia
51
El tratamiento paliativo del paciente con cncer de prstata, tiene por finalidad mejorar la calidad de vida del
paciente terminal o en etapas muy avanzadas de la enfermedad. La radioterapia tiene un papel importante en
el tratamiento del dolor de las metstasis seas y a menudo produce un alivio rpido con dosis moderadas.
Braquiterapia
Se define como la terapia en contacto o dentro del rgano. Consiste en la colocacin de un implante radioactivo
en la prstata, mismo que emite radiacin durante un perodo limitado de tiempo, generalmente hasta 6 meses,
cuando se inactiva. Disminuye la ereccin y se presentan problemas en la miccin como retencin o urgencia
vesical, pero desparecen progresivamente. La terapia en contacto ha sido impulsada por la morbilidad
inducida por la ciruga as como por la radioterapia externa, adems por el nmero considerable de pacientes
que despus de la radioterapia externa presentan enfermedad residual confirmada por biopsia y que requieren
un manejo complementario.
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
Flutamida
+ +
Triptorelina
+ +
NR*
Acetato de leuprolide
+ +
NR*
Docetaxel + Prednisona
+ +
Docetaxel + Prednisona
+ +
cido ibondrnico
+ +
NR* No se encuentra registrado en la octava edicin del CNMB.

QUIMIOTERAPIA
Los pacientes con tumor localmente avanzado o metstasis se pueden beneficiar de la deprivacin de
andrgenos mediante la castracin quirrgica o con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(leuprolide), con o sin radioterapia. La reduccin en testosterona srica es igual con la orquidectomia bilateral
que con leuprolide. Estos procedimientos producen una prdida de la lbido y disfuncin erctil. Algunos
pacientes pueden beneficiarse con la adicin de antiandrgenos (flutamida). El bloqueo andrognico se
administra hasta cuando los niveles de APE se reducen y se reanuda cuando estos vuelven a elevarse. La
deprivacin de andrgenos puede empeorar la calidad de vida y causar osteoporosis, anemia y prdida de
masa muscular. De todas maneras se espera una respuesta del orden del 70-80% con manipulacin hormonal,
pero que dura pocos aos.
BLOQUEO ANDROGNICO:
Orquidectomia bilateral:
(Administrar una sola alternativa)
Flutamida 250 mg cada 8 horas, hasta progresin.
LHRH triptorelina: 3.75 mg IM, cada 4 semanas) y flutamida 250 mg cada 8 horas, hasta progresin.
Acetato de leuprolide: 3.75 mg cada 4 semanas, va SC o IM.
Acetato de leuprolide: 11.25 mg cada 12 semanas, va SC o IM.
52
Triptorelina: 3.75 mg cada 4 semanas IM profunda
Quimioterapia para Hormono-refractarios:
Docetaxel: 60 a 75mg/m2 IV, da 1 (slo una alternativa) cada 21 das, durante 10 ciclos,
+ Prednisona: 5 mg, va oral, cada 12 horas de forma continua.
Docetaxel: 25 mg/m2 IV, das 1-8-15,

+ Prednisona: 5 mg, va oral, cada 12 horas de forma continua.
TRATAMIENTO PARA METSTASIS SEA:
cido ibandrnico: 50 mg, va oral, en forma crnica, principalmente en pacientes con problemas renales.
REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN HORMONO Y QUIMIOTERAPIA

-
Flutamida tabletas 125 - 250 mg.

Leuprolide (NR*)
Triptorelina (NR*)
Docetaxel (Ver descripcin en Tumor maligno de mama)
cido Ibandrnico tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3 mL.
Flutamida
Presentaciones: tabletas 125 - 250 mg.
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer prosttico avanzado.
Posologa:
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Alteraciones hepticas severas.
Frecuentes: Nusea, vmito, diarrea. Aumento de peso. Ginecomastia, galactorrea, prdida de la libido,
impotencia. Aumento de transaminasas. Edema perifrico. Exantemas, nerviosismo. Leucopenia,
trombocitopenia. Fototoxicidad. Disnea. Neuropata o sntomas neuromusculares. Anorexia. Rubor facial
sbito.
cido Ibandrnico
Presentaciones: tabletas 150 mg, solucin inyectable 3 mg/3 mL.
Indicaciones:
Tratamiento adjunto de osteoporosis.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Hipocalcemia. Insuficiencia renal con
aclaramiento de creatinina <30 ml/min. Imposibilidad de permanecer de pies o sentado al menos 60
minutos, luego de administracin del medicamento por va oral.
53
Dolor abdominal, diarrea, dispepsia. Cefalea. Dolor de extremidades. Infecciones respiratorias altas,
bronquitis, neumona. Hipertensin. IVU. Reacciones alrgicas. Cistitis. Hipercolesterolemia. Faringitis.
Lesiones de las races de los nervios. Artralgias, dificultad para mover las articulaciones, calor y dolor de
articulaciones, mialgias. Estreimiento, gastroenteritis, gastritis, nusea, vmito. Depresin, vrtigo.
Influenza, rinofaringitis. Reaccin en el sitio de la inyeccin con sangrado, calor, decoracin de la piel,
sensacin de presin, infeccin, inflamacin, dolor, exantema, enrojecimiento o ulceracin.
TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMN

Codificacin CIE10
C34 tumor maligno de los bronquios y del pulmn
Problema: El cncer de pulmn presenta dos tipos principales, el cncer de clulas pequeas y el cncer de
clulas no pequeas. El cncer de clulas pequeas es muy agresivo y ms frecuente en fumadores; generalmente
el 60% de pacientes tienen metstasis al momento del diagnstico. El carcinoma de clulas no pequeas es ms
variable y su evolucin depende del tipo histolgico. Tumor maligno de pulmn (adenocarcinoma 49%,
carcinoma de clulas escamosas 19,4%, neoplasias epiteliales 19%). Generalmente el enfoque teraputico es
parecido. El factor de riesgo ms importante para la aparicin del cncer de pulmn es el fumar. Para los
fumadores, el riesgo de cncer de pulmn es en promedio, diez veces ms alto que para los no fumadores. Los ex
fumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cncer de pulmn durante aos despus de dejar de fumar. La
exposicin a altos niveles de contaminacin, radiacin y asbesto tambin aumentan el riesgo.
Estados tumor maligno de los bronquios y pulmn
Estados
Descriptores TNM
IA
T1a N0M0 T1bN0M0
IB
T2aN0M0
IIA
T1aN1M0 T1bN1M0 T2aN1M0 T2bN0M0
IIB
T2bN1M0
IIB
T3 N0 M0
IIIA
T3 N1 M0
T4N0M0 T4N1M0
IIIB
T4N2M0 T4N3M0
T1-2-3N3M0
IV
Cualquier T NM1a o cualquier T N M1b

Tumor (T)
T0
No hay evidencia de tumor primario
TX
Tumor primario no evaluable
TIS
Carcinoma in situ
T1
T1a tumor < 2 cm

T1b tumor > 2 cm pero < 3 cm
T2
Tumor > 3 cm y < de 7 cm y/o compromiso del bronquio principal 2 cm o ms distal a la

carina, y/o invasin de la pleural visceral, y/o atelectasia o neumonitis obstructiva que se
extiende a la regin hiliar, sin comprometer todo el pulmn
T2a tumor > 1 cm y < de 5 cm
T2b tumor > 5 cm y < 7 cm
T3
Tumor > 7 cm o tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de las
siguientes estructuras: pared torcica, diafragma, pleura mediastinal, pericardio parietal; o
54
Estados
Descriptores TNM
tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina; asociada con atelectasia o
neumonitis obstructiva, que se extiende al hilio pero no compromete todo el pulmn.
O ndulos tumorales separados en el mismo lbulo
T4
Tumor de cualquiera tamao que invade directamente cualquiera de las siguientes

estructuras: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina;
o tumor con derrame pericrdico o pleural, nervio recurrente larngeo
O ndulos tumorales separados en diferentes lbulos ipsilaterales
Compromiso de ganglios linfticos (N) Descriptor
NX
Los ganglios linfticos no pueden ser evaluados
N0
No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N1
Metstasis ipsilaterales
intrapulmonares
N2
Metstasis ipsilaterales mediastinales y/ o a ganglios linfticos por debajo de la carina
N3
Metstasis en el mediastino contralateral, hilio contralateral, escaleno ipsilateral o

contralateral o ganglios linfticos supraclaviculares
a ganglios linfticos peribronquiales y/o hiliares y a ganglios
Metstasis (M) Descriptor

MX
No pueden ser evaluadas
M0
No metstasis distantes
M1
Metstasis distantes presentes

M1a Ndulos pulmonares separados en lbulos contralaterales, ndulos pleurales, o
derrame pleural o pericrdico maligno
M1b metstasis a distancia
The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revisin of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh)
edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
TRATAMIENTO DE CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEAS SEGN ESTADOS:

Estadio I A: Ciruga + vigilancia
Estadio I B: Ciruga + quimioterapia adyuvante
Estado II
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: nueva ciruga + quimioterapia
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: radioterapia + quimioterapia
Ciruga con mrgenes de reseccin negativos: quimioterapia
Estadio III A: Evaluar posibilidad quirrgica
Es operable:
Ciruga con mrgenes de reseccin negativos: quimioterapia + radioterapia.
Ciruga con mrgenes de reseccin positivos: quimioterapia y radioterapia concomitantes + quimioterapia
adyuvante.
Es marginalmente operable:
Quimioterapia y radioterapia concomitantes preoperatorias + ciruga + quimioterapia.
Es inoperable quimioterapia y radioterapia concomitante
Estado III B
Buenas condiciones del paciente: quimioterapia+ radioterapia concomitantes + quimioterapia.
Malas condiciones del paciente: quimioterapia + radioterapia no concomitante radioterapia sola
55
Estado IV
Buenas condiciones del paciente < 70 aos: quimioterapia + anticuerpo monoclonal
Malas condiciones del paciente > 70 aos:
Si hay mutacin de EGFR: Tratamiento con anti EGFR
Si no hay mutacin de EGFR quimioterapia.
Enfermedad en recada
Si la lesin es nica y localizada, evaluar la factibilidad de tratamiento local (ciruga y/o radioterapia).
Si es sistmica, quimioterapia con esquemas que no se hayan utilizado anteriormente.
ESTADIOS CNCER DE PULMN DE CLULAS PEQUEAS
Se usan los siguientes estados para el cncer de pulmn de clulas pequeas:
Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado limitado, con enfermedad limitada:
Tumor confinado a un hemitorax y a los ganglios linfticos regionales que pueden incluirse en un solo campo de
radioterapia. Los ganglios linfticos mediastinales contralaterales y los linfticos supraclaviculares ipsilaterales
son generalmente clasificados como una enfermedad limitada.
Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado extensivo, con enfermedad extensa:
Enfermedad no es limitada, incluye presencia de derrame pleural maligno. Los ganglios linfticos hiliares
contralaterales y los ganglios linfticos supraclaviculares contralaterales son generalmente clasificados como una
enfermedad extensa
TRATAMIENTO CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEAS SEGN ESTADOS:
Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado limitado, enfermedad limitada:
Puede incluir los siguientes procedimientos:
Quimioterapia y radioterapia simultnea dirigida al pecho. Ms tarde, se puede administrar radioterapia
dirigida al cerebro para pacientes con respuestas completas.
Enfermedad limitada: quimioterapia + radioterapia
Cncer de pulmn de clulas pequeas en estado extensivo, enfermedad extensa:
Quimioterapia con dobletes de platino.
Tratamientos paliativos (radioterapia para dolor).
Enfermedad extensa: quimioterapia.
Cncer de pulmn de clulas pequeas recidivante:
Quimioterapia.
Radioterapia, como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida.
Enfermedad en recada: combinaciones de quimioterapia cuidado paliativo
Principios activos
Eficacia Seguridad
Conveniencia
Niveles
Paclitaxel + carboplatino
+ +
Cisplatino + gencitabina
+ +
Cisplatino + vinorelbina NR*
+ +
NR*
Pemetrexed NR*
+ +
NR*
Cisplatino+ etopsido
+ +
56
Paclitaxel + carboplatino
+ +
Pemetrexed + cisplatino
+ +
NR* No se encuentra registrado en la octava edicin del CNMB.

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE CELULAS NO PEQUEAS:
ADYUVANCIA:
Despus de ciruga
1.- Paclitaxel 225 mg/m, da 1 + carboplatino *AUC 5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla),
Cada 21 das hasta progresin. Por 6 ciclos
*AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/m2/da.
2.- Gencitabina 1250 mg/m2 IV, da 1 y 8 + cisplatino 75 mg/m2 cada 21 das por 6 ciclos
3.- Cisplatino 50 mg/m2 IV, da 1 y 8 + vinorelbina 25 mg/m2 IV, da 1, 8, 15 y 22 cada 28 das, por 4 ciclos
4.- Pemetrexed NR* 500 mg/m2 IV, da 1 + cisplatino 75 mg/m2, da 1.
En adenocarcinoma exclusivamente cada 21 das por 4 a 6 ciclos.
Quimioterapia y radioterapia simultneas:
1.- Cisplatino 50 mg/m2 IV, da 1, 8, 29 y 36 + etopsido 50 mg/m2 da 1 a 5 y 29 a 33, simultneamente
con radioterapia.
2.- Paclitaxel 45 - 50 mg/m2, IV, semanal + carboplatino AUC 2 semanal simultaneo a radioterapia.
Carboplatino *AUC 5, IV.
Quimioterapia inicial + radioterapia:
1.- Paclitaxel 200 mg/m2 IV, + carboplatino AUC*, IV, cada 21 das, por 2 ciclos + radioterapia no
simultaneas.
Carboplatino *AUC 5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla),
*AUC (Area Under Curve [concentracin plasmtica]). En general se considera como tal 450 mg/m 2/da.
Quimioterapia enfermedad metastsica o recada:
Pueden usarse esquemas que se utilizan en Adyuvancia
1.- Cisplatino 75 mg/m2, da 1 + gemcitabina 1000 mg/m2, da 1 y 8 cada 3 semanas + bevacizumab 15
mg/kg 7.5 mg/kg.
2.- Cisplatino 75 mg/m2, da 1 + vinorelbina 25 mg/m2 IV, da 1 y 8 cada 3 semanas + cetuximab 400
mg/m2, IV, primera semana y 250 mg/m2 semanalmente.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE CELULAS PEQUEAS:
Cisplatino 60 mg/m2 IV, da 1 + etopsido 120 mg/m2 da 1 a 3.
Cada 21 das, por 4 a 6 ciclos.
En caso de compromiso renal se puede utilizar carboplatino AUC 5 6, en lugar de cisplatino.
El cncer de pulmn de clulas pequeas es bastante sensible a la quimioterapia. Los pacientes con estado
limitado de la enfermedad tienen elevadas tasas de respuesta. En pacientes con enfermedad avanzada las tasas
de respuesta son menores, parciales. La regresin del tumor ocurre rpidamente y alivia sensiblemente los
sntomas. El pronstico de los pacientes con recadas es pobre.
57
Tumores pulmonares metastsicos

El pulmn es un sitio frecuente de metstasis a partir de otros cnceres primarios. Usualmente la enfermedad
metastsica es incurable; sin embargo se presentan excepciones, de tumores primarios cuyas metstasis
pulmonares han sido extirpadas con cierto xito, como el caso de sarcomas osteognicos, con resultados positivos
por la reseccin de las metstasis pulmonares.

-
Cisplatino (Ver descripcin en tumor maligno de estmago)

Etopsido (Ver descripcin en tumor maligno de estmago)
Carboplatino polvo para inyeccin 150 - 450 mg.
Paclitaxel (Ver descripcin en tumor maligno de prstata)
Vinorelbina NR*
Pemetrexed NR*
Carboplatino
Indicaciones:
Quimioterapia antineoplsica para cncer de cabeza y cuello, ovarios, testculo, vejiga, pulmones, esfago,
neuroblastomas, sarcomas y otros.
Posologa:
Carboplatino *AUC 5, da 1, (de acuerdo con la correspondiente tabla),
Precauciones:
Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir
dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas.
Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes incluyendo el platino. Mielosupresin. Insuficiencia
renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis,
varicela, rotavirus).
Anemia secundaria a mielosupresin. Trombocitopenia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros,
fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neurotoxicidad. Nefrotoxicidad, hiperuricemia, nefropata por cido
rico. Nusea y vmito severos que comienzan 1 a 4 horas despus de la administracin y persisten 24
horas. Anorexia. Nusea y anorexia pueden persistir hasta una semana. Diarreas. Ototoxicidad, tinnitus.
Hipokalemia, hiponatremia e hipocalcemia severas. Hipomagnesemia. Hipoglicemia severa. Alopecia.
TUMOR MALIGNO DE LA GLNDULA TIROIDES

Codificacin CIE10
C73 tumor maligno de la glndula tiroides
Problema: El carcinoma tiroideo es la neoplasia maligna ms comn del sistema endocrino. Los tumores
diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y generalmente curables. Los 4 tipos de cncer
tiroideo son el papilar, folicular, medular y anaplsico. Los carcinomas papilar y folicular son llamados
diferenciados debido a su parecido histolgico y a que preservan la secrecin de tiroglobulina; son poco
58
malignos. Los carcinomas anaplsico y medular metastsico son poco frecuentes, altamente malignos, hacen
metstasis temprano y evolucionan rpidamente. La mayora de cnceres del tiroides se presentan como
ndulos asintomticos. El cncer tiroideo afecta a la mujer con mayor frecuencia que al hombre y suele
presentarse entre las personas de 25 a 65 aos de edad. La incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento
durante el ltimo decenio. La incidencia global de cncer en un ndulo fro es de 12 a 15%, pero es ms alta en
las personas menores de 40 aos.
Estados tumor maligno de tiroides (cncer papilar o folicular)
Estado Clasificacin TNM
Clasificacin TNM
< 45 aos
> 45 aos
Cualquier T,
cualquier N, M0
T1, N0, M0
II
cualquier T,
cualquier N, M1
T2 T3, N0, M0
III
T4, N0, M0
Cualquier T, N1, M0
IV
Cualquier T, cualquier N,
M1
Cncer medular
T1, N0, M0
II
T2T4, N0, M0
III
Cualquier T, N1,
M0
IV
Cualquier T,
cualquier N, M1
Cancer tiroideo anaplsico
IV
Todos los casos

son estado IV
Los criterios de clasificacin incluyen:

- T tamao y extensin del tumor primario (T1 1 cm; T2 > 1 a < 4 cm; T3 > 4 cm: T4 invasin a travs de
la cpsula tiroides).
- N0 ausencia N1 presencia de ganglios linfticos regionales.
- M0 ausencia M1 presencia de metstasis.
Adaptado de: American Joint Committee on Cancer staging system for thyroid cancers using the TNM
classification

Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estndar:
- El tratamiento usual es la remocin quirrgica seguida por la administracin de yodo radioactivo para
la eliminacin de tejido tumoral residual.
- Radioterapia externa.
- Terapia hormonal tiroidea.
- Quimioterapia
Ciruga
La ciruga es el tratamiento ms comn para el cncer de tiroides. Se puede usar uno de los siguientes
procedimientos:
59
-
Lobeitsmectoma: extirpar el lbulo de la tiroides y al istmo donde se encuentra el cncer.

Tiroidectoma casi total: extirpacin de toda la tiroides, excepto una pequea parte, menor a 2 gr.
Tiroidectoma total: extirpacin de toda la tiroides.
Extirpacin de los ganglios linfticos del cuello que contienen cncer.
Radioterapia, incluso tratamiento con yodo radiactivo

Hay dos tipos de radioterapia, la externa y la interna. La manera en que se administra la radioterapia depende
del tipo y estado del cncer que se est tratando.
El cncer de tiroides folicular y el papilar a veces se tratan con yodo radiactivo (IR). Se usan dosis ms altas que
las usadas para diagnosticar el cncer de tiroides. Debido a que slo el tejido tiroideo absorbe el yodo, el IR
destruye el tejido tiroideo canceroso sin daar otros tejidos. Antes de administrar una dosis completa de
tratamiento con IR, se administra una pequea dosis de prueba para determinar si el tumor absorbe el yodo.
Yodo terapia indicaciones:
-
Tratamiento adyuvante para enfermedad microscpica residual.

Ablacin de tejido tiroideo remanente luego de reseccin parcial.
Eliminacin de metstasis ganglionares funcionantes.
Eliminacin de metstasis microscpicas.
Curacin de metstasis pulmonares pequeas.
Las lesiones a distancia voluminosas, sobretodo esquelticas, no suelen responder.
Se administra en pacientes de alto riesgo, con imgenes positivas al rastreo con I 131, (3-7mCi).
La ablacin tiroidea con I 131, se realiza por los siguientes factores:

Multifocalidad.
Alta frecuencia de enfermedad en lbulo contralateral.
Posibilidad de transformacin de un residuo bien diferenciado a uno anaplsico.
Quimioterapia:
En cancer de tiroides no hay beneficio de la quimioterapia, solo tiene indicaciones con fines paliativos en cancer
anaplsico.
TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE TIROIDES SEGN ESTADO:
Cncer de tiroides papilar y folicular en estado I y II
Opciones estndar de tratamiento:
La ciruga es la terapia de eleccin para todas las lesiones primarias (tiroidectoma o lobeitsmectoma). La tasa
de supervivencia puede ser similar para ambos procedimientos, la diferencia se encuentra en la mayor
incidencia de recidivas locales y complicaciones con el segundo procedimiento. La tiroidectoma se recomienda
por el frecuente compromiso multicntrico de los dos lbulos tiroideos, pero hay una elevada incidencia de
hipoparatiroidismo, problema que se puede obviar cuando el cirujano conserva un pequeo segmento contra
lateral a la lesin. Eventualmente, la administracin de I131 disminuye la tasa de recidivas en forma adicional a
la administracin de tiroxina.
La lobeitsmectoma es asociada con hasta 10% de recurrencias pero tiene una menor incidencia de
complicaciones; el cncer folicular se extiende con metstasis a huesos y pulmones, por lo cual se debe
administrar I131 en el postoperatorio. Se debe realizar reseccin concurrente de lesiones ganglionares vecinas,
siempre y cuando se tenga evidencia clnica, de imagen o histolgica de metstasis. Siguiendo el procedimiento
quirrgico los pacientes deben recibir tiroxina para disminuir la produccin de TSH, lo cual disminuye la tasa
de recurrencias.
Cncer de tiroides papilar y folicular en estado III
Tiroidectoma total y reseccin de los ganglios linfticos comprometidos.
Administracin de I131 despus de la tiroidectoma, si el tumor demuestra afinidad por el istopo.
Radioterapia externa si la captacin de I131 es mnima.
Cncer de tiroides papilar y folicular en estado IV
El cncer de tiroides papilar y el cncer de tiroides folicular en estado IV, resecable, diseminado a los ganglios
linfticos, a menudo se puede curar con ciruga, I 131 y radioterapia externa cuando est indicada.
60
Cuando el cncer se disemin hasta los pulmones y los huesos, el tratamiento generalmente no cura el cncer,
pero puede aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. El tratamiento puede incluir los siguientes
procedimientos:
- Tratamiento con yodo radiactivo I131. Las metstasis que muestran avidez por el isotopo pueden ser
eliminadas.
- Radioterapia externa para pacientes con lesiones localizadas que no responden al I131.
- Ciruga para extirpar el cncer de las reas hasta donde se disemin.
- La supresin de TSH mediante la administracin de tiroxina, puede ser efectiva en muchas lesiones que no
responden a la administracin de I131.
Cncer de tiroides medular
- Tiroidectoma total si el cncer no se disemin hasta otras partes del cuerpo.
- Extirpacin de los ganglios linfticos que contienen cncer.
- Radioterapia externa como tratamiento paliativo para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes con cncer recidivante. El iodo radioactivo no tiene lugar en el tratamiento de pacientes con cncer
medular del tiroides.
- Quimioterapia como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes
cuyo cncer se disemin hasta otras partes del cuerpo.
- La quimioterapia se ha reportado produce ocasionales respuestas en pacientes con enfermedad metastsica;
sin embargo no hay un rgimen de drogas que se considere como estndar.
Cncer de tiroides anaplsico
El cncer de tiroides anaplsico se considera cncer de la tiroides en estado IV.
Se consideran carcinomas altamente malignos, crecen rpidamente y se extienden a las estructuras vecinas a la
tiroides. Generalmente ocurre en personas de edad. La supervivencia a los 5 aos es reducida, puesto que se
presenta como cncer diseminado en el cuello.
- Traqueotoma como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida.
- Tiroidectoma total como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los
pacientes cuyo cncer no se disemin ms all de la tiroides.
- Radioterapia externa en pacientes cuyo tumor no puede ser extirpado.
- Quimioterapia. El cncer anaplsico de la tiroides no responde al I131. El tratamiento con doxorubicina puede
producir una remisin parcial en algunos pacientes; la combinacin de doxorubicina + cisplatino parece ser
ms efectiva que la administracin de doxorubicina sola.
Cncer de tiroides recidivante
- Ciruga, con tratamiento con yodo radiactivo o sin ste.
- Tratamiento con yodo radiactivo cuando el cncer se encuentra solamente mediante una ecografa de la
tiroides y no se puede palpar durante un examen fsico.
- Radioterapia externa o radioterapia intra operatoria cuando es irresecable y no capta I 131 como terapia
paliativa o paliacin para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida.
- Quimioterapia se ha reportado produce algn tipo de remisin parcial.
Principios activos
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Niveles
++
+++
++
Levotiroxina sdica
Doxorubicina
+ +
Doxorubicina + cisplatino
+ +
Principio activo: levotiroxina sdica (T4)

Presentacin:
61
Tabletas de 0.05 y 0.2 mg.
Posologa:
Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente.
Se puede elevar 0.05 mg, diariamente, cada 4 semanas.
Indicaciones:
En el caso del tratamiento del cncer de la tiroides, se pueden administrar medicamentos para evitar que el
cuerpo elabore la hormona estimulante de la tiroides (HET), hormona que puede aumentar la probabilidad de
que el cncer de tiroides crezca o recidive.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA CANCER DE TIROIDES:
Paliativo en cancer de tiroides anaplsico:
Doxorubicina
Cuando se emplea sola, la dosis es 60 a 75 mg/m2, 1.2 a 2.4 mg/kg, una vez cada 3 semanas.
Doxorubicina 30 a 60 mg/m2 cada 3 semanas

+ Cisplatino 40 mg/m2, semanal, durante 5 semanas.

-
Tiroxina (Ver protocolo Hipotiroidismo)

Cisplatino (Ver descripcin en tumor maligno de estmago)
Doxorubicina (Ver descripcin en tumor maligno de mama)
TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO

Codificacin CIE10
C53 tumor maligno del cuello del tero
Problema: El cncer cervical usualmente es un carcinoma de clulas escamosas (70% de todos los cnceres
cervicales), producido por infeccin por el papiloma virus humano; con menor frecuencia es un
adenocarcinoma. La neoplasia cervical es asintomtica. El diagnstico se realiza por la prueba de Papanicolaou
y biopsia posterior. En el Ecuador, el nmero de casos nuevos anuales corresponde al segundo puesto con
respecto al resto de canceres.
Estados tumor maligno de cuello uterino
Estados
clnicos
Descripcin*
Carcinoma in situ (CIN 3) carcinoma intraepitelial
Carcinoma confinado al cerviz
IA
Carcinoma preclnico (diagnosticado exclusivamente al

microscopio, con una profundidad de invasin < 5 mm de la
superficie)
IA1
Invasin del estroma 3 mm en profundidad y 7 mm en

anchura
IA2
Invasin del estroma > 3 mm y 5 mm en profundidad y 7

mm en achura
IB
Lesiones clnicamente visibles confinadas al crvix o lesiones
62
preclnicas mayores del estado IA2
IB1
Lesiones clnicamente visibles 4 cm
IB2
Lesiones clnicamente visibles > 4 cm
II
Extensin mas all del crvix, pero no a la pared plvica,

compromiso vaginal excluyendo el tercio inferior
IIA
Sin evidencia de compromiso de parametrio
IIB
Evidencia de compromiso de parametrio
III
Extensin a la pared plvica; al examen rectal no se aprecia

espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica;
compromiso del tercio inferior de la vagina; presencia de
hidronefrosis o insuficiencia renal.
IIIA
Extensin al tercio inferior de la vagina, sin compromiso de la

pared plvica
IIIB
Extensin a la pared plvica, hidronefrosis
IV
Extensin extra plvica, compromiso vesical y rectal
IVA
Siembra a las estructuras plvicas vecinas
IVB
Siembra a rganos distantes
* Profundidad de la invasin medida desde la base del epitelio del cual se origina.
Adaptado de: The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American
Joint Committee on Cancer (AJCC), 1995, 1996, 1997
TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO SEGN ESTADO:

Estado O
Los mtodos para tratar lesiones ectocervicouterinas incluyen:
1. LEEP (conizacin en cua).
2. Terapia con rayo lser.
3. Conizacin
4. Crioterapia
5. Histerectoma abdominal o vaginal total para pacientes en edad post reproductiva.
6. Radioterapia interna para pacientes que no son mdicamente operables.
Estado IA
Opciones equivalentes de tratamiento:
Histerectoma total si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, probada por biopsia en cono con
mrgenes claros y no se observa invasin del canal vascular ni del linftico; la frecuencia de complicacin
de ganglios linfticos es lo suficientemente baja para que no sea necesaria la diseccin de ganglios
linfticos. La ooforectoma es opcional y debe posponerse en mujeres jvenes.
Conizacin: si la profundidad de invasin es menos de 3 mm, no se observa invasin del canal vascular ni
linftico y los mrgenes del cono son negativos; la conizacin sola puede ser apropiada en pacientes que
desean preservar su fertilidad.
Histerectoma radical modificada para pacientes con invasin tumoral entre 3 mm y 5 mm; se recomienda
la histerectoma radical con diseccin de ganglios linfticos plvicos debido al riesgo conocido de hasta un
10% de metstasis de los ganglios linfticos.
Radioterapia intracavitaria sola s la profundidad de la invasin es menos de 3 mm y no se observa
invasin del espacio capilar linftico; la frecuencia de complicacin de ganglios linfticos es lo
suficientemente baja para que no se requiera radioterapia de haz externo.
63
Estado IB
Opciones de tratamiento estndar:
Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia
intracavitarias es un tratamiento apropiado en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la
braquiterapia con baja tasa de dosis (BTD), tpicamente con cesium (Cs 137), ha sido el mtodo tradicional,
el uso de la terapia con alta tasa de dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir 192) est aumentando
rpidamente. La braquiterapia con ATD proporciona la ventaja de eliminar la exposicin del personal
mdico a la radiacin, una duracin corta del tratamiento, comodidad para el paciente y manejo para
pacientes ambulatorios.
Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y una
linfadenectoma bilateral plvica.
Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino/FU-5 para pacientes con tumores masivos.
Estado IIA
Radioterapia plvica de haz externo combinada con dos o ms aplicaciones de braquiterapia
intracavitarias en las lesiones en estadios IA2 e IB1. A pesar de que la braquiterapia con baja tasa de dosis
(BTD), tpicamente con cesium (Cs137), ha sido el mtodo tradicional, el uso de la terapia con alta tasa de
dosis (ATD), tpicamente con iridium (Ir 192) est aumentando rpidamente.
Radioterapia plvica total postoperatoria ms quimioterapia despus de una histerectoma radical y una
linfadenectoma bilateral plvica.
Radioterapia ms quimioterapia con cisplatino o cisplatino + FU-5 para pacientes con tumores masivos.
Estado IIB
Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT (radioterapia campos extendidos) a la
pelvis combinada con cisplatino o cisplatino + fluoruracilo.
Estado III
Radioterapia ms quimioterapia: radioterapia intracavitaria y EBRT a la pelvis combinada con cisplatino o
cisplatino + fluoruracilo.
Estado IVA
Radioterapia intracavitaria e radioterapia plvica de haz externo combinada con cisplatino o cisplatino +
fluoruracilo.
Estado IVB
Radioterapia puede emplearse para paliar la enfermedad central o metstasis distantes.
Quimioterapia. Los frmacos probados incluyen:
Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%).
Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%).
Cancer recurrente
En caso de recidiva plvica, despus de ciruga postradical, radioterapia en combinacin con
quimioterapia (fluoruracilo con o sin mitomicina) puede curar 40 a 50% de las pacientes.
La quimioterapia puede ser empleada para paliacin. Los frmacos probados incluyen:
Paclitaxel + cisplatino (tasa de respuesta de 46%).
Cisplatino + gencitabina (tasa de respuesta de 41%).
Cncer del cuello uterino durante el embarazo:
El tratamiento de cncer invasor crvico uterino durante el embarazo depende del estado del cncer y de la
edad de gestacin en el momento del diagnstico. La estrategia tradicional es la terapia inmediata adecuada al
estado de la enfermedad, cuando el cncer se diagnostica antes de la madurez fetal, y retrasar la terapia
solamente si el cncer se detecta en el ltimo trimestre. Sin embargo, otros informes indican que el retraso
deliberado del tratamiento para permitir una mejor evolucin fetal, puede ser una opcin razonable para
pacientes con cncer del cuello uterino en estado IA y en principio de IB.
64
Principios activos
Eficacia
Seguridad Conveniencia
Niveles
Cisplatino
+ +
Cisplatino + FU-5
+ +
Paclitaxel/cisplatino
+ +
Cisplatino/gencitabina
+ +
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN TUMOR MALIGNO DE CUELLO UTERINO

Adyuvante estados II III
Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal
Durante 5 semanas.
Cisplatino + 5-Fluoruracilo
Durante 5 semanas.
+ 5 Fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas.
Estado IV metastsico
Paclitaxel 175 mg/m2, IV, da 1,
Cada 21 das durante 6 ciclos.
+ Cisplatino 40 mg/m2 IV, semanal
Durante 5 semanas.
Durante 5 semanas.
+ Gencitabina 1 g/m2, IV, da 1, 8 y 15.

-
Cisplatino (Ver descripcin en Tumor maligno de estmago)

5-Fluoruracilo (Ver descripcin en Tumor maligno de colon)
Paclitaxel (Ver descripcin en Tumor maligno de prstata)
Gencitabina polvo para inyeccin 200 - 1000 mg.
Gencitabina
Indicaciones:
Gencitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de mama metastsico, de pulmn a
clulas no pequeas, de ovario avanzado y cncer pancretico. Tratamiento de tumores slidos de vejiga,
mama, pulmn, ovario y pncreas. Gencitabina es un anlogo de citarabina que es metabolizada a
nuclesidos activos, los cuales inhiben la sntesis de DNA e inducen apoptosis.
Posologa:
Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Gencitabina se administra IV en
forma de hidrocloruro. La dosis es calculada en trminos de la base; gencitabina hidrocloruro es equivalente a
1 g de gencitabina. La presentacin es reconstituida en suero normal y la concentracin de la infusin no debe
65
exceder el equivalente de 40 mg/ml. La gencitabina se administra en infusin IV, durante 30 a 60 minutos y
se ajusta posteriormente de acuerdo a la toxicidad.
En cncer de pulmn de clulas no pequeas, la gencitabina se administra sola, 1 g/m 2 una vez a la semana
durante 3 semanas consecutivas. Puede administrarse posteriormente cisplatino.
En cncer de mama, gencitabina es administrada despus de paclitaxel. La gencitabina 1.25 g/m 2, los das 1 y
8 de un ciclo de 21 das.
Precauciones:
Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Gota. Uso reciente de citotxicos o
radioterapia. Infeccin.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo. Insuficiencia renal o heptica.
El principal es la depresin de la mdula sea, aunque se considera modesto y no implica la suspensin del
tratamiento, pero limita la dosis. Se describen nusea y vmito leves o moderados. Son relativamente
frecuentes rush, prurito y el sindrome seudo-gripal. Se ha reportado con poca frecuencia edema pulmonar,
fibrosis pulmonar y sindrome de distress respiratorio; la terapia debe ser suspendida cuando se presenta
toxicidad pulmonar. Tambin se presentan raramente reacciones anafilactoides, hipotensin arterial,
hematuria, proteinuria, elevacin transitoria de enzimas hepticas y hepatoxicidad grave. Purpura
trombocitopnica e insuficiencia renal irreversible. Pueden ocurrir raramente insuficiencia cardaca
congestiva, infarto de miocardio y arritmias. Somnolencia que impide el trabajo usual o la conduccin de
vehculos. Toxicidad grave, esofagitis y neumonitis potencialmente fatales en pacientes con radioterapia
torcica con gemcitabina.
66
LOS PROTOCOLOS TERAPUTICOS NACIONALES

REGISTRO DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN QUIMIOTERAPIA (CNMB)
1. Acido ibondrnico
2. Bevacizumab
3. Capecitabina
4. Carboplatino
5. Cetuximab
6. Ciclofosfamida
7. Ciproterona
8. Cisplatino
9. Clorambucilo
10. Docetaxel
11. Doxorubicina (adriamicina)
12. Epirubicina
13. Estramustina
14. Etopsido
15. Fludarabina
16. Fluoruracilo (FU-5)
17. Flutamida
18. Folinato clcico
19. Gencitabina
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Ifosfamida
Interferon alfa 2b
Irinotecan
Letrozol
Leuprolide* NR
Mesna
Metotrexato
Mitomicina
Oxaliplatino
Paclitaxel
Prednisona
Rituximab
Tamoxifeno
Trastuzumab
Triptorelina *NR
Vinblastina
Vincristina
Vinorelbina NR*
Pemetrexed
*NR No se encuentra registrado en la edicin octava del CNMB.
67
Bibliografa:
-
American Cancer Society. www.cancer.org
American Joint Committee on Cancer. www.cancerstaging.org
Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, CONASA, 7 Revisin, 2009
Diseases Control Center, www.cdc.gov
GIN, Guidelines International Network,
Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition, The McGraw-Hill Companies,

2008
Journal of National Comprehensive Cancer Network .www.jnccn.org
Martindale, The Complete Drug Reference, Thirty Sixth Edition, Pharmaceutical Press,
London, 2009
National Guidelines Clearinghouse, www.guideline.gov
National Cancer Institute, www.cancer.gov
NCCN, National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)
NCCN Drugs & Biologics Compendium (NCCN Compendium)
NICE, National Institute of Clinical Excellence, www.nice.org.uk
Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, Registro Teraputico, CONASA, 2010
Vincent T. DeVita, Jr., MD, Cancer, Principles & Practices of Oncology, Lippincott,
Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, USA, 2005

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1

QUIMIOTERAPIA DEL CANCER

Doctor Edwin Cevallos, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana

Doctor Mustaf Wali, Cancerologa, Hospital Eugenio Espejo

Doctor Ricardo Tixi, Cancerologa, Hospital de la Polica, Quito,

Doctor Carlos Carrera, Hematologa, Hospital Eugenio Espejo

PROTOCOLOS TERAPUTICOS EN CNCER

Observaciones generales sobre quimioterapia del cncer

Leucemia linfoctica crnica

Tumor maligno del colon

Tumor maligno del estmago

Tumor maligno de mama

Tumor maligno de la piel

Tumor maligno de la prstata

10. Tumor maligno de pulmn y bronquios

Tumor maligno de la glndula tiroides

12. Tumor maligno de cuello uterino

OBSERVACIONES GENERALES SOBRE QUIMIOTERAPIA DEL CNCER

Clculo metro cuadrado de superficie corporal segn tablas.

LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC)

Inmunoglobulina humana normal

TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA SEGN ESTADO:

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

Clorambucilo tabletas 2 mg.

Inmunoglobulina Humana Normal

LINFOMA NO HODGKIN (LNH)

TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN SEGN ESTADO:

R-COP - Rituximab + ciclofosfamida +

R-CHOP - Rituximab + ciclofosfamida +

CHOP - Ciclofosfamida + vincristina +

R-ICE - Rituximab + ifosfamida + mesna

EPOCH - Etopsido + doxorubicina

Hyper CVAD - Ciclofosfamida + doxorubicina +

CODOX-M - Ciclofosfamida + vincristina +

IVAC - Ifosfamida + mesna + etopsido +

R-FCM - Rituximab + fludarabina + mitoxantrona

QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NO HODGKIN:

Rituximab 375 mg/m2, da 1,

Rituximab 375 mg/m2, da 1,

Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1

CHOP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1

Rituximab 375 mg/ m2 da 1

CODOX-M Ciclofosfamida 800 mg/m2, IV, da 1

Ifosfamida 1500 mg/ m2, IV, perfusin de 1 hora da 1 a 5

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

Rituximab (Ver descripcin en LLC)

Etopsido cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL.

POLICITEMIA VERA (primaria)

TUMOR MALIGNO DEL COLON Y RECTO

Tis (Tumor in situ)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO:

Estados I IIa: ciruga + observacin

Tratamiento quirrgico primario

FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino

FOLFIRI 5 -fluoruracilo + folinato clcico +

FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino

FOLFOX o FOLFIRI o XELOX

XELIRI Capecitabina + irinotecan

Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das

Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das

Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 3 semanas

Colon metastsico, repetir cada 15 das

Recadas (colon) repetir cada 15 das

FOLFIRI repetir cada 15 das