NEUROEPIDEMIOLOGIA DE ALTURA

Barragn, M.*, Arce, J.**, Fortn, F.***, Aparicio, M.****, Durn, J.C.***** y La Forcada, C.******

RESUMEN
Se presentan resultados de estudios
realizados en la La Paz y Viacha (3.600 y
4.000 m.s.n.m.) para establecer las
principales caractersticas de la morbilidad y
la mortalidad referidos a: 1) la adaptacin de
personas que llegan a la altura; 2) las
caractersticas de las personas y poblaciones
que viven permanentemente a grandes
alturas y, 3) los fenmenos que se observan
en personas que descienden de la altura a
niveles inferiores. Se hace hincapi en los
fenmenos relacionados con enfermedades
trombo-emblicas cuya incidencia es
aparentemente menor en la altura pese al
aumento de viscosidad de la sangre circulante
ocasionada por la eritrocitemia de altura.
ANTECEDENTES
La Neuroepidemiologa de la altura representa
un captulo especial de la Epidemiologa que
lamentablemente ha sido analizado muy poco
hasta el presente pese al inters que tiene
en una multitud de aspectos. Cuando se
habla de altura es absolutamente indispensable considerar en forma particularizada
tres vertientes principales:
1. El estudio del proceso de adaptacin a la
altura de personas que llegan de niveles
inferiores.
2. El estudio de las personas adaptadas a la
altura.
3. El estudio de la adaptacin de personas
que residen en la altura a niveles bajos.
*
Ex Director Servicio Neurologa. Hospital de Clnicas
**
Neurlogo, Jefe ctedra Fisiologa UMSA
*** Neurlogo Hospital de Clnicas
**** Neurlogo Instituto del Trax
***** Neurlogo Docente fisiologa UMSA
****** Neurlogo CNS. Docente UMSA
14

1. EPIDEMIOLOGIA DE LA EXPOSICION
AGUDA A LA ALTURA
La exposicin aguda a grandes alturas provoca fenmenos que siempre llamaron la
atencin de los observadores siendo conocidos por los pueblos indgenas que habitan
la cordillera de Los Andes quienes los individualizaron con los nombre de puna o
sorojche. Fueron personalmente experimentados por el padre Acosta cuando atravesaba
el paso de Pariacaca, probablemente a 6.000
mts. de altura, siendo documentados en su
libro Historia moral de las Indias publicado
en 1590 (II). Estos mismos fenmenos fueron
analizados luego por Paul Bert, que hizo
estudios sobre la presin baromtrica (III) y
luego, por Mosso (IV) y Jourdanet V). Hepburn (VI) dio el apelativo de Acute Mountain
Sickness en 1895 a este tipo de alteraciones,
englobando dentro de esta denominacin a
todos los sntomas que pueden acompaar
el ascenso a grandes alturas.
El Sistema Nervioso Central se ve en tales
casos afectado en mayor o menor intensidad
constituyendo unas veces un fenmeno
acompaante de menor importancia y otras,
el cuadro principal de lo que Ravenhill llam,
en 1913: puna de tipo nervioso (VII) y que
posteriormente se conoci como edema
cerebral agudo de altura.
Aunque en alturas extremas la totalidad de
las personas que se someten a esta condicin
desarrollan alteraciones del Sistema Nervioso
y de otros rganos consecutivas a la disminucin de la presin parcial de oxgeno,
diferencias dependientes de la edad, el sexo,
la condicin fsica y la patologa subyacente
son evidentes para cada nivel de altura determinado. Otro factor importante a considerar
es la rapidez con la cual se efectu el cambio
de altura. El estudio de la frecuencia con que
se presentan esas manifestaciones, la seveRevista de Neurologa

ridad que revisten y el establecimiento de los

posibles factores de riesgo viene a constituir
lo que podramos llamar la Epidemiologa de
la adaptacin aguda a la altura.
La mayor parte de los estudios realizados al
respecto se efectuaron en grupos determinados de personas, generalmente montaistas,
que ascendieron a diferentes alturas lo cual
establece un sesgo importante por dejar de
lado a muchos sectores de poblacin que no
son tomados en cuenta.
En ese sentido sera til citar las observaciones que Singh y col. hicieron en una gran
masa de soldados del ejrcito hind trasladados a diferentes niveles de altitud del
Himalaya durante la guerra sino-hind de la
dcada del 60 que quizs sean las ms
completas pese a que se circunscriben solo
a personas del sexo masculino y a franjas
etreas determinadas. El cuadro siguiente
(Tabla N 1), extractado de esas observaciones, puede ser muy demostrativo:
Tabla 1
NEUROEPIDEMIOLOGIA DE LA
ADAPTACION AGUDA A LA ALTURA
Datos basados en las observaciones realizadas por
Singh y col. (1969) (VIII)
Poblacin aproximada
sujeta a estudio:
Edades:
Sexo:
Nmero de personas
afectadas por la altura:
Incidencia aproximada:

Nmero total de casos

de posible edema
cerebral agudo de altura:
Incidencia del edema
cerebral de altura
Mortalidad general
Tiempo de aparicin de
los sntomas:

Revista de Neurologa

30.000 personas
entre 18 a 35 aos
masculino predominante
1925
6.4 %
(Variando entre 1.01 para
altitudes de 3.600 mts.
hasta 83.33% para altitudes
cercanas a los 6.000 mts.)
24
0.8 por mil
0.1 por 1.000 habitantes
6 - 96 horas
(Variando de acuerdo
a la altura alcanzada y la
velocidad con que se
instal el cambio.)

Desde el punto de vista del Sistema Nervioso,

los sntomas ms frecuentes del mal agudo
de montaa son las cefaleas, el torpor mental
y las alteraciones del sueo, que aparecen
generalmente durante el primer da de la
exposicin y pueden adquirir diferentes grados de severidad hasta llegar a lo que se
denomina el edema cerebral agudo de altura.
El anlisis de una serie de casos de este tipo
puede mostrar algunas de sus caractersticas
ms importantes:
La edad promedio de los casos estudiados
es de 39.8 aos y no existen casos de nios
como puede constatarse, en estos ltimos
es aparentemente ms frecuente el edema
pulmonar de altura. La letalidad es mayor en
el sexo femenino ya que afecta al 50% de
los casos. Aparte del coma, de mayor o menor
grado de severidad, los hallazgos ms
frecuentes del examen estuvieron constituidos
por el edema papilar y el edema pulmonar
concomitante.

Tabla 2
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL EDEMA
CEREBRAL DE ALTURA (IX)
PROCEDENCIA
Bolivia
(Santa Cruz)
Argentina
Inglaterra
Bolivia
(Santa Cruz)
Francia

SEXO EDAD ALTURA

CURSO
OBSERVA(mts.)
CLINICO
CIONES
F
45 3.600 Recuperacin Papiledema
M
F
M

70
20
15

3.600
5.000
3.600

Fallecimiento TAC
Fallecimiento Autopsia
Recuperacin
TAC

40

3.600

M
M

31
40

3.600
3.600

Recuperacin Papiledema
Edema
Pulmonar
de altura
Recuperacin
EEG
Recuperacin Anemia

20

3.600

Argentina
M
Bolivia
M
(Santa Cruz)

60
40

3.600
3.600

Argentina

57

3.600

Japn
Bolivia
(Caranavi)
Inglaterra

Recuperacin Papiledema
TAC
Recuperacin
Recuperacin Papiledema
Edema
pulmonar
de altura
Fallecimiento Papiledema
15

2. EPIDEMIOLOGIA DE LA VIDA A
GRANDES ALTURAS

ERITROCITEMIA DE
TROMBOEMBOLISMO

A LT U R A Y

Aunque existen lugares poblados a grandes

alturas en muchas partes del mundo, en
ningn otro lugar se encuentran
concentraciones poblacionales tan grandes
como en la Amrica del Sur, donde la
cordillera de Los Andes representa un
accidente geogrfico comn a todo el
continente y ha sido determinante para el
desarrollo de grandes civilizaciones como la
Tihuanacota en el Altiplano Andino y la Incaica
en los valles circundantes. Grandes
concentraciones poblacionales existen
actualmente en las altiplanicies y valles altos
de toda la cordillera, desde Colombia, en el
norte, hasta Chile y Argentina en el sur y se
calcula que por lo menos 10 millones de
personas residen en el mundo en alturas por
encima de los 2.500 m.s.n.m.(X), la mayor
parte de ellas en nuestra Amrica.

A) ESTUDIOS POBLACIONALES
La vida a grandes alturas plantea mecanismos fisiolgicos y morfolgicos de adaptacin
de diferente tipo, el ms importante de los
cuales es quizs el aumento sistemtico de
la cantidad de glbulos rojos producido por
el descenso en la tensin parcial del oxgeno
ambiental. La dosificacin de la hemoglobina
a diferentes alturas (XI)(XII)(XIII)(XIV) muestra
un aumento lineal gradual hasta llegar a
determinado nivel (aproximadamente 3.500
m.s.n.m.), a partir del cual adquiere un incremento de tipo exponencial (Tabla N 3).
Tabla 3
HEMATOCRITO A DIFERENTES ALTURAS
LA PAZ (3.600 m.s.n.m.)
VIACHA (4.000 m.s.n.m.)
CHOROLQUE
(4.800 m.s.n..m.)

VARONES
53.38 +- 3.38
55.14 +- 2.68

MUJERES
48.16 +- 2.87
48.60 +- 2.62

66.92 +- 8.08

57.85 +- 2.00

Desde el punto de vista fsico, este medio

se halla caracterizado sobre todo por la
progresiva disminucin de la presin parcial
de oxgeno ambiente; paralelamente hay un
descenso de la temperatura y un aumento
en la intensidad de las radiaciones solares.
Los organismos vivos resisten bastante bien
alturas de hasta 4.000 m.s.n.m., a partir de
ese nivel es raro encontrar asentamientos
humanos que desarrollen agricultura y las
poblaciones que habitan por encima de esos
niveles son implantadas artificialmente por
actividades especiales como las de la minera.

Esta eritrocitemia produce un lgico aumento

en la viscosidad de la sangre que se
incrementa igualmente de forma rpida a
partir de los 18 grs. de hemoglobina (XV).
No es necesario incidir sobre las
consecuencias que este hecho tiene sobre
la resistencia perifrica y la dinmica de la
circulacin sistmica y pulmonar por el mayor
trabajo impuesto al corazn.

La epidemiologa de la altura en estas

condiciones esta constituida por el estudio
de poblaciones que habitan un medio
particular en el que entran en juego factores
completamente inhabituales que proporcionan
puntos de vista diferentes para nuevos
enfoques de los mismos problemas.
Constituye por lo tanto un captulo del mayor
inters no solamente para la Epidemiologa
sino tambin para la Medicina en general
con sus diferentes disciplinas. Algunos de
estos aspectos pueden ser brevemente
analizados en esta oportunidad.

Este mismo factor podra tericamente influir

en la agregabilidad plaquetaria y la produccin
de fenmenos tromboemblicos cuya
frecuencia de presentacin debera estar
aumentada. Sin embargo, paradjicamente
este no parece ser el caso en residentes de
grandes alturas en los que se ha sealado
por el contrario una relativa baja frecuencia
de accidentes vasculares cerebrales
trombticos y de infartos agudos de
miocardio. En la ciudad de La Paz, con ms
de 1.000.000 de habitantes que residen entre
3.600 y 4.000 m.s.n.m., la poca frecuencia

16

Revista de Neurologa

del infarto agudo de miocardio (I.A.M.) en

personas nativas de la altura no ha dejado
de llamar la atencin, reflejndose en el
escaso nmero de publicaciones mdicas
que tocan este tema puesto que solamente
se registraron dos artculos que hacen
referencia a esta patologa (XVII, XVIII).
El clculo de la incidencia de los casos de
IAM que se atendieron en los servicios hospitalarios del Seguro Social en La Paz durante
los 7 aos transcurridos entre 1987 y 1992
(XIX) da cifras que se sitan en alrededor de
los 5 casos por 100.000 habitantes por ao
para varones y 1.5 para mujeres. Estas cifras
contrastan marcadamente con las que se
encontraron en los Estados Unidos de Norte
Amrica con 1.000.000 de casos de IAM
anuales lo cual correspondera a una incidencia aproximada de 500 por 100.000 habitantes.
Otra diferencia importante es la que
corresponde a las tasas de letalidad
encontradas en ambos niveles de altitud ya
que en La Paz se seala una mortalidad del
2.4% de todos los casos de I.A.M. en
comparacin con el 30 al 40% en los Estados
Unidos de Norte Amrica
Estas curiosas observaciones motivaron a
que el Instituto Boliviano de Biologa de Altura
(IBBA) de la Facultad de Medicina de la
Universidad Mayor de San Andrs de La Paz
efectuara estudios destinados a ampliarlas
y precisarlas tanto en estudios poblacionales
realizados en la localidad de Viacha, a 4.000
m.s.n.m. (XXII, XXIII), como en estudios de
casos y controles llevados a cabo en la ciudad
de La Paz (3.600 m.s.n.m.) (XXIV).
Los datos de mayor inters podran ser
extractados en los siguientes puntos:
a) La composicin de la poblacin estudiada
es caracterstica de pases en desarrollo, con
una pirmide de amplia base de poblacin
joven y elevados ndices de mortalidad infantil,
lo cual puede reflejarse en diferencias de las
tasas especficas de morbilidad y mortalidad.
Revista de Neurologa

b) El estudio de la talla y el peso de una

muestra de la poblacin permiti establecer
que la mayora de las personas adultas
estudiadas se encontraban con valores
promedio normales o por debajo de lo normal,
indicando cierto grado de desnutricin latente.
c) Un porcentaje significativo de varones y
mujeres mostr aumentos moderados o
elevados de la presin arterial, tanto mxima
como mnima (Tabla N 4):
Tabla 4
PORCENTAJE DE PERSONAS DE UNA MUESTRA ALEATORIA DE LA POBLACION DE VIACHA CON VALORES DE PRESION ARTERIAL
SUPERIORES A LO NORMAL (1991)

PA mxima>140 mmHg
PA mnima >95 mmHg
Edad promedio

VARONES (N=341) MUJERES (N=141)

7.03 %
14.89 %
4.98 %
12.76 %
36.5
44.0

c) Los valores de glicemia, colesterol y sus

fracciones, triglicridos y fosfolpidos no
acusaron desviaciones significativas de los
valores considerados normales (Tabla N 5)
y se situaron por el contrario en los lmites
inferiores de lo normal:
Tabla 5
VALORES PROMEDIO Y D.S. DE COLESTEROL, TRIGLICERIDOS Y FOSFOLIPIDOS EN
UNA MUESTRA DE LA POBLACION DE
VIACHA 1991 (XXV)
MUJERES (N=145)
VARONES (N=51)
COLESTEROL 167.8 mgrs.% D.S. 44.7 161.0 mgrs % D.S. 41.0
TRIGLICERIDOS 105.1 mgrs % D.S. 47.2 106.6 mgrs % D.S. 50.9
FOSFOLIPIDOS 198.5 mgrs % D.S. 92.2 198.3 mgrs % D.S. 81.8

d) Las tasas de prevalencia de las principales

enfermedades neurolgicas encontradas
utilizando el protocolo de la OMS se muestran
en la Tabla N 6 en la que puede notarse la
relativamente baja tasa de prevalencia de
posibles accidentes vasculares cerebrales
(2.5 por mil) (XXVI):
17

Tabla 6
PREVALENCIA (por 1.000) DE ENFERMEDADES
NEUROLOGICAS EN LA POBLACION DE
VIACHA (1985.) (XXVII)

rayos ultravioleta con produccin sobre todo

de dermatosis actnicas. No pudo
establecerse su influencia en la produccin
de cataratas.

TIPO DE ENFERMEDAD No. CASOS PREVALENCIA

Epilepsia
31
26.2
Cefaleas
93
78.5
Alcoholismo
8
6.7
Enf. Cerebrovascular
3
2.5
Retardo mental
5
4.2
Enfermedades mentales
6
5.0
TOTALES
146
123.3

B. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

EN A.V.C. QUE OCURREN EN LA ALTURA

La tasa de enfermedades como la epilepsia

se encontr elevada (26 por mil habitantes)
debido sobre todo a infestacin cisticerctica
en un porcentaje no despreciable de los
enfermos epilpticos (25%) pero sin relacin
aparente con factores dependientes de la
altura.
Tabla 7
NUMERO, PORCENTAJE Y EDAD PROMEDIO
DE CASOS DE A.V..C. Y CONTROLES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL DE CLINICAS DE LA
PAZ - 1990
MUJERES
VARONES
TOTAL
No. EDAD % No. EDAD % No. EDAD %
PROM.
PROM.
PROM.
HEM.
SUBARAC.
HEM.
INTRACER.
TROMBOSIS
CEREBRAL
EMBOLIA
CARDIOGEN.
AVC
POSTPARTO
AVC
INDETERMINADO
TOTAL
CASOS
CONTROLES

24

3.7

2 24.5

7.4

3 54.0 11.1 3 54.0 11.1

6 54.0

22.2

4 58.7 14.8 2 58.5

7.4

6 58.6

22.2

4 58.7 14.8 4 54.7 14.8

8 56.7

29.6

3 27.0 11.1 0
1 65.0

3.7 1

3.7 1

25

27

11.1

35

3.7

50

7.4

16 54.6 59.3 11 51.2 40.7 27 52.9 100.0

14 49.1 50.0 14 51.2 50.0 28 50.1 100.0

g) Otro tipo de factores relacionados con la

altura dependen de la mayor exposicin a
18

El estudio de los factores de riesgo de los

A.V.C. que ocurren en la altura fue realizado
en 1990 en el Hospital de Clnicas de la
ciudad de La Paz (3.600 m.s.n.m.) en
personas de extraccin tnica y socioeconmica muy parecida a las de la poblacin
de Viacha. Se tomaron en cuenta todos los
casos de posibles A.V.C. que se internaron
durante un periodo de tiempo de un ao
calendario y se aplic el mismo protocolo a
un lote de controles pareados por edad, sexo
y procedencia. La composicin de la muestra
es la siguiente:
Las siguientes consideraciones podran
hacerse al respecto:
a) La frecuencia relativa de los diferentes
tipos de AVCs muestra la relativamente
pequea cantidad de casos de trombosis
cerebrales frente a los cuadros hemorrgicos
y emblicos. Es de destacar la proporcin
de casos de complicaciones del parto.
Asimismo, la edad promedio de las
hemorragias subaracnoideas es baja
(promedio: 24.5 aos) en contraste con las
de los otros tipos de hemorragias y AVC
trombticos o emblicos cuya edad promedio
se encuentra alrededor de los 50 aos para
ambos sexos.
b) Las diferencias de mayor importancia entre
ambos lotes se muestran en la Tabla No. 8
en la que puede verse que tanto la presin
arterial mxima como la mnima y la media
se encontraron consistentemente ms
elevadas en los casos que en los controles;
igualmente se encontraron cifras ms
elevadas en los casos para el hematocrito
en mujeres y el colesterol, triglicridos,
fosfolpidos y glucosa para ambos sexos en
casos.
Revista de Neurologa

Tabla 8
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES DE A.V.C.
(HOSPITAL DE CLINICAS DE LA CIUDAD DE
LA PAZ - 1990)
VALORES PROMEDIO Y D.S. DE LA EDAD Y
DIVERSOS COMPONENTES SANGUINEOS

EDAD
HEMATOCRITO
PRES. ART. MAX.
PRES. ART. MIN.
GLICEMIA
CREATININA
UREA
AC. URICO
COLESTEROL
TRIGLICERIDOS
FOSFOLIPIDOS
PLAQUETAS

VARONES
CASOS
CONTROLES
N= 11
N= 14
PROM. D.S. PROM. D.S.
50,6 15,6 51,2 16,9
52,0 3,4 53,8 7,7
135,4 33,5 115,3 11,8
84,5 22,9 76,4 9,0
104,1 32,9 99,5 51,5
1,9 2,4 1,1 0,4
20,7 11,5 36,2 36,4
5,8 1,1 6,0 1,2
236.6 61,0 203,2 29,4
206,1 220,1 120,2 65,8
143,5 94,4 125,9 89,0
252,7 90,4 226,4 57,4

MUJERES
CASOS CONTROLES
N = 16
N= 14
PROM. D.S. PROM. D.S.
54,6 25,0 49,1 19,8
49,1 13,5 43,7 9,3
132,8 30,4 119,2 16,3
85,0 22,1 72,8 12,0
107,5 28,4 96,7 47,1
1,2 1,0 2,5 3,6
26,2 28,4 36,7 35,5
7,9 7,7 6,7 3,8
225,5 93,0 213,0 64,3
148,9 108,2 98,9 45,7
119,2 80,1 69,9 63,0
218,6 73,2 250,8 53,2

de diverso tipo de grmenes, particularmente

arbovirus, no necesariamente patgenos
para el hombre pero que constituyen potentes
antgenos que desencadenan intensas
reacciones inmunolgicas con la consiguiente
baja en las defensas orgnicas y la
reactivacin de procesos infecciosos
quiescentes como la tuberculosis (XXVIII),
aspecto que probablemente ha sido
determinante para el establecimiento de los
patrones migratorios del continente desde
tiempos inmemoriales.
CONCLUSIONES
La principal conclusin que puede sacarse
de los estudios que se presentan es que la
Epidemiologa de la Altura representa un
captulo de la Epidemiologa que tiene un
inters no solamente prctico sino tambin
terico por la diferencia de enfoques sobre
los mismos problemas. Las tres vertientes
principales consideradas plantean asimismo
aspectos muy peculiares que merecen ser
desarrollados en sus diferentes aspectos.

3. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES QUE SE PRODUCEN EN PERSONAS

RESIDENTES DE GRANDES ALTURAS Un problema del mximo inters es el que
QUE DESCIENDEN A NIVELES INFERIO- corresponde a la relativa baja incidencia de
RES.
enfermedades tromboemblicas, referidas
particularmente al infarto agudo de miocardio
Los problemas que se encuentran en y a las trombosis cerebrales que aparenta
personas residentes permanente de grandes ser menor en la altura que a nivel del mar
alturas que descienden a niveles inferiores por causas que restan a establecer y que
no se conocen con el suficiente detalle. Se ser de gran utilidad general poder conocer.
han sealado por ejemplo curiosas diferencias Uno de los posibles factores intervinientes
de las tasas de incidencia de la tuberculosis podra ser la disminucin de la agregabilidad
que se encuentran en residentes de grandes plaquetaria invocada hace ya algn tiempo
alturas y las que se encuentran en esas (XXIX).
mismas personas cuando descienden a los
trpicos siguiendo tendencias migratorias BIBLIOGRAFIA
determinadas por condiciones socioeconmicas. Las tasas encontradas en los 1. Servicio de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital
primeros se sitan en alrededor de los 50
Universitario de Miraflores. La Paz, Bolivia.
casos por 100.000 habitantes por ao, las 2. Acosta, J. de La historia natural y moral de las
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por 100.000 habitantes por ao en una zona 3. Bert, P. Barometric Pressure: Researches in
experimental physiology. Paris, 1878.
geogrfica que se superpone a la de las
migraciones sealadas. La causa de este 4. Mosso, A. Life of Man on the High Alps. Londres,
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curioso fenmeno ha sido atribuida al hecho
de que por encima de los 3.000 m.s.n.m. no 5. Jourdanet, D. Influence de la pression de lair sur
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existen mosquitos hematfagos transmisores
Revista de Neurologa

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Revista de Neurologa