prot intercorrencias:prot intercorrencias.

qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 1

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 2

Sade Reprodutiva

Intercorrncias
Ginecolgicas

PROTOCOLOS DE ATENO SADE DA MULHER

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 4

PREFEITURA MUNICIPAL
DE BELO HORIZONTE
dezembro de 2008

PREFEITO
Fernando Damata Pimentel

SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE

Helvcio Miranda Magalhes Junior

SECRETRIA ADJUNTA MUNICIPAL DE SADE

Maria do Carmo

GERNCIA DE ASSISTNCIA
Snia Gesteira e Matos

COORDENAO DE ATENO SADE DA MULHER

Virglio Queiroz

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 5

EQUIPE DE ELABORAO:

Alex Sander Ribas De Souza

Maria Isabel Dias
Maria Teresa Alves Machado Rabelo
Patricia Aliprandi Dutra
Lorena Souza Ramos
Soraya Almeida De Carvalho
Luciano Freitas Souza
Virglio Queiroz
Mnica Lisboa Santos
EQUIPE DE REVISO:

Carmem Maia
Luciano Freitas Souza
Mnica Lisboa Santos
Rosa Marluce Gois De Andrade
Virglio Queiroz
AGRADECIMENTOS:

A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte agradece a todos os

profissionais das Sociedades Cientficas, Universidades, Instituies e da
Prefeitura Municipal que participaram da elaborao e reviso deste Protocolo.

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 6

Apresentao:

Secretaria Municipal de Sade, ao longo do seu processo de organizao, produo e oferta de servios e aes de sade, busca consolidar
o Sistema nico de Sade. Para isso conta com o trabalho compartilhado de milhares de trabalhadores de diversas categorias profissionais, e com
o apoio da populao que testemunha, dia a dia, os avanos conquistados a
partir da construo e escrita compartilhada de cada pgina desta histria.
Atualmente empreendemos esforos no sentido de fortalecer a estratgia de
Sade da Famlia e qualificar as aes cotidianas das equipes que atuam na
rede bsica, o que certamente repercutir de modo decisivo e positivo em
todos os nveis de organizao do sistema municipal de sade. Uma das medidas adotadas para tal fim a reviso e constituio de Protocolos tcnicos,
entendidos como dispositivos que explicitam um determinado arranjo institucional, que auxilia a gesto do processo de produo de cuidado e organiza
fluxos a partir da anlise da dimenso das necessidades de usurios dos servios e de comunidades.
Um protocolo, portanto, um instrumento que estabelece normas para as
intervenes tcnicas, ou seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas
referentes ao processo assistencial na rede de servios. Orienta os diferentes
profissionais na realizao de suas funes, ante a complexidade dos problemas de sade apresentados pela populao, pautando-se em conhecimentos
cientficos que balizam as prticas sanitrias para coletividades e no modelo
assistencial adotado. Isto significa que o Protocolo reflete a poltica assistencial assumida pela Secretaria de Sade bem como suas opes ticas para
organizao do trabalho em sade e escolhas tecnolgicas teis, apropriadas e
disponveis para o processo de enfrentamento de problemas de sade, priorizados em cada poca, segundo sua magnitude.
Assim, um protocolo, por mais abrangente que seja, no abordar todas as
situaes decorrentes do modo de viver dos diferentes grupos sociais e que
podem surgir no cotidiano dos servios.
Este protocolo resulta do esforo de profissionais da rede e aborda especificamente algumas das INTERCORRNCIAS GINECOLGICAS MAIS
FREQUENTES no dia a dia dos Centros de Sade.
uma aproximao com a dimenso e natureza das questes relativas
sade (da mulher) e representa uma opo no sentido da padronizao
de aes e procedimentos para a qualificao da assistncia a esse grupamento populacional.
Como ferramenta para impulsionar a construo coletiva de compromissos para mudar o processo de trabalho nas Unidades Bsicas de Sade,
apostando na articulao e complementariedade de saberes, um documento inacabado espera de contribuies de todos comprometidos com
a qualificao da assistncia.

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 7

Sumrio

1 - Intercorrncias Ginecolgicas
1.1- Introduo

2- Leucorrias
2.1- Classificao e caractersticas clnicas
2.2- Fluxograma da abordagem sindrmica das leucorrias

7
8
12

3 - Sangramento Uterino Anormal

3.1- Causas de sangramento uterino anormal
3.2- Caracterizao das alteraes do ciclo menstrual
3.3- Sangramento uterino disfuncional
3.4- Sangramento uterino disfuncional volumoso
3.5- Sangramento uterino disfuncional sem repercusso hemodinmica

13
13
14
14
16
16

4 - Dor plvica crnica

4.1- Definio
4.2- Etiologia
4.3- Histria clnica
4.4- Exames complementares
4.5- Tratamento

17
17
17
17
18
18

5 - Amenorria
5.1- Definio
5.2- Principais causas
5.3- Diagnstico
5.4- Tratamento

18
18
19
19
20

6 - Atribuies dos Profissionais

6.1- Mdico de Sade da Famlia
6.2- Mdico Ginecologista
6.3- Enfermeiro de Sade da Famlia
6.4- Auxiliar de Enfermagem
6.5- Agente Comunitrio de Sade

20
20
20
21
21
21

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 8

Intercorrncias ginecolgicas

1- Intercorrncias ginecolgicas
1.1- Introduo:
As intercorrncias clnicas em ginecologia so eventos freqentes na rotina de atendimento s
mulheres nos Centros de Sade. Podem ser agudas, crnicas e, muitas vezes, recorrentes. A importncia da abordagem correta e objetiva destas intercorrncias se relaciona com o resultado que as
mesmas provocam na qualidade de vida das mulheres, interferindo nas suas atividades dirias,
causando-lhes desconforto e repercusses clnicas desfavorveis. A manuteno e o restabelecimento do bem-estar das mulheres foco importante da nossa assistncia na ateno bsica.
As intercorrncias clnicas que necessitem propedutica invasiva (Curetagem, Histeroscopia,
Laparoscopia), manipulao hormonal, encaminhamentos para Unidades Secundrias e internao devem ser conduzidas pelo Ginecologista de Apoio.
Intercorrncias ginecolgicas

2 - Leucorrias ou Corrimentos Vaginais

O aumento do fluxo vaginal, denominado popularmente como "corrimento", ou leucorria,
constitui uma das principais queixas ginecolgicas.
As infeces genitais podem originar-se a partir do crescimento da flora normal da vagina
(infeco oportunista), assim como da colonizao de novos microorganismos introduzidos pelo
contato sexual
Mecanismos de defesa do trato genital feminino:

Fatores mecnicos: atuam como barreira inicial contra os agentes infecciosos sendo representados pelo tegumento vulvar espesso, plos pubianos numerosos, adequada coaptao dos
pequenos lbios e perfeita justaposio das paredes vaginais.

Muco cervical alcalino: tem produo aumentada durante a gestao, constitui tampo mecnico e ao bactericida eficaz.

Auto-depurao vaginal: importante mecanismo contra as infeces genitais. Decorre da presena de lactobacilos (bacilos de Dederlein), que produzem perxido de hidrognio e possuem a capacidade de converter glicognio em cido ltico.

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 9

2.1- Classificao e caractersticas clnicas

Doena obrigatoriamente de transmisso sexual:
Tricomonase (quadro 1)

Doenas freqentemente transmitidas por contato sexual:

Candidase genital (quadro 1)

Vaginose bacteriana (quadro 1)

Caractersticas clnicas das leucorrias

Vaginose bacteriana
Etiologia:

Caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado

de bactrias, em especial as anaerbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp,
micoplasmas, peptoestreptococos), associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos
lactobacilos acidfilos (que so os agentes predominantes na vagina normal).
Quadro clnico:

Corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado aps o coito e durante o perodo menstrual, branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; dor s relaes sexuais (pouco freqente). Embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase
a metade das mulheres com vaginose bacteriana so completamente assintomticas.
Diagnstico:

Confirmado quando estiverem presentes trs dos seguintes critrios (critrios de Amsel):

Exame a fresco ou esfregao corado do contedo vaginal, que mostra a presena de "clulas-chave" ou "clue-cells";
pH da secreo vaginal maior que 4,5.
Teste das aminas positivo:

Particularmente na presena de vaginose bacteriana, ocorre a liberao de aminas produzidas por germes anaerbios exalando odor ftido, semelhante ao odor de peixe podre, quando o contedo vaginal misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%.

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 10

Vaginose bacteriana
Tratamento:

Metronidazol 250 mg 8/8h VO 7 dias, ou:

Metronidazol 500mg 12/12h VO 7 dias, ou:
Metronidazol 2 g VO dose nica, ou:
Metronidazol gel, uma aplicao vaginal (5 g) ao dia, por 7-10 dias, ou:
Amoxicilina 500 mg V.O. 8/8h por 7 dias
Pacientes HIV - positivos: podem usar o mesmo tratamento.
Gestantes:

Metronidazol 250 mg 8/8h VO 7 dias (aps o 1. Trimestre), ou:

Metronidazol 500mg 12/12hs VO 7 dias (aps o 1. Trimestre), ou:
Metronidazol 2 g dose nica (aps o 1. Trimestre), ou:
Metronidazol gel, uma aplicao vaginal (5 g) ao dia, por 7-10 dias, ou:
Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.

Observaes:

No se trata de infeco de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao
sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com smen de pH elevado. O uso de
preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes.

Os parceiros no precisam ser tratados.

H suficiente evidncia na literatura para recomendar triagem e tratamento da vaginose bacteriana em gestantes de alto risco para parto pr-termo (ex: pr-termo prvio), para reduo dos efeitos adversos perinatais. O mesmo no se pode afirmar em gestao de baixo
risco. O tratamento deve ser por via oral, no em dose nica.

contra-indicada a ingesto de lcool durante o tratamento com imidazlicos (efeito antabuse).

Candidase
Etiologia:

Causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, que cresce quando o
meio torna-se favorvel para o seu desenvolvimento. A relao sexual no a principal forma de
transmisso, pois esses organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans e 10 a 20% esto
relacionados a outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C.
parapsilosis).
Fatores predisponentes:

Gravidez; diabetes (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos orais de altas dosagens;

uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores; hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local); contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), inclusive a infeco pelo HIV.

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 11

Candidase

Quadro clnico:

Os sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado,

podendo se apresentar isolados ou associados e incluem: prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel), ardor ou dor mico, corrimento branco, grumoso, inodoro e
com aspecto caseoso ("leite coalhado"), hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva,
dispareunia, fissuras e macerao da pele, vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.
Diagnstico:

O exame direto do contedo vaginal a fresco revela a presena de miclios (hifas) e/ou de
esporos (pequenas formaes arredondadas) birrefringentes (padro-ouro).
Critrios adicionais:

pH vaginal: so mais comuns valores < 4.

Cultura s tem valor quando realizada em meios especficos (Saboraud). Deve ser restrita
aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores forem
negativos. Tambm indicada nos casos recorrentes, para identificar a espcie de candida
responsvel. OBS.: O simples achado de candida na citologia oncolgica, em uma paciente
assintomtica, no justifica o tratamento.
Tratamento:

Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a
12 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias;
ou Fluconazol 150 mg VO em dose nica; ou Cetoconazol 400mg VO por dia por 5 dias.

Pacientes HIV - positivos:

Podem usar o mesmo tratamento.

Gestantes e durante a amamentao:

Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6
a 12 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14
dias. O uso de medicao sistmica est contra-indicado.
Observaes:

Os parceiros sexuais de portadores de candidase no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os
casos recidivantes.
Candidase recorrente:

10

Por definio a ocorrncia de 4 ou mais episdios por ano. Ocorre em aproximadamente 25% da populao. Pesquisar Diabetes, imunossupresso e uso de corticoterapia

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 12

Triconomase
Etiologia:

uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como
reservatrio a crvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a
sexual. O risco de transmisso por ato de 60 a 80%.
Quadro clnico:

Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, prurido e/ou irritao

vulvar, dor plvica (ocasionalmente), sintomas urinrios (disria, polaciria), hiperemia da
mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal), teste de Schiller c/ aspecto
"manchetado".
Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa.
Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando crvico-vaginite.
Excepcionalmente causa corrimento uretral masculino.
Diagnstico:

O exame direto (a fresco) do contedo vaginal ao microscpio, mostra o parasita flagelado

movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos.

Outros critrios:

pH vaginal freqentemente acima de 4,5.

A cultura valiosa em crianas, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregao repetidamente negativos. muito difcil de ser realizada, pois requer meio especfico e condies de
anaerobiose (meio de Diamond). Deve ser recomendada em casos de difcil diagnstico.
O PCR o padro-ouro para diagnstico, mas de difcil acesso.

Tratamento:

Metronidazol 250 mg 8/8h VO 7 dias, ou:

Metronidazol 500mg 12/12h VO 7 dias, ou:
Metronidazol 2 g VO dose nica, ou:
Metronidazol gel, uma aplicao vaginal (5 g) ao dia, por 7-10 dias
Gestantes aps o 1. Trimestre:
Metronidazol 250 mg 8/8h VO 7 dias , ou:
Metronidazol 500mg 12/12hs VO 7 dias, ou:
Metronidazol 2 g dose nica, ou:
Metronidazol gel, uma aplicao vaginal (5 g) ao dia, por 7-10 dias
Observaes:

considerada uma DST e o tratamento do parceiro obrigatrio (preferncia para dose nica).
Durante o tratamento para tricomonase, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, devido
interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto
metlico na boca").
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver
alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia
aps 3 meses, para avaliar se as alteraes persistem.
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais.

11

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 13

2.2- Fluxograma de abordagem sindrmica de corrimento vaginal sem microspopia:

12

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 14

Intercorrncias ginecolgicas

3- Sangramento uterino anormal

O termo abrange todos os tipos de sangramentos originados do tero e engloba as causas
orgnicas e disfuncionais.

3.1- Causas de sangramento uterino anormal

13

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 15

3.2- Caracterizao das alteraes do ciclo menstrual

O sangramento menstrual normal apresenta fluxo menstrual mdio de 3 a 8 dias de durao,
com uma perda sangnea de 30 a 80ml. O ciclo mdio varia entre 21 e 35 dias.

Menorragia - sangramento menstrual com intervalos regulares e durao prolongada ou fluxo

excessivo.
Hipermenorria - sangramento menstrual com intervalos regulares, durao normal e fluxo
excessivo.
Polimenorria - Caracteriza um ciclo cuja freqncia inferior a 21 dias;

Hipomenorria - sangramento menstrual com intervalos regulares, durao e fluxo diminuidos.

Oligomenorria - Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias;

Metrorragia - o sangramento uterino que apresenta intervalos irregulares, com durao prolongada e fluxo excessivo.

3.3- Sangramento uterino disfuncional

a perda sangunea anormal proveniente da cavidade uterina, causado por um estmulo hormonal inadequado sobre o endomtrio.
Incidncia

um distrbio freqente que pode ocorrer em qualquer poca do perodo reprodutivo da

mulher, mas concentra-se principalmente em seus extremos, ou seja, logo aps a menarca e no
perodo perimenopausa. Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento disfuncional
so adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.
Etiologia

Ovariana: produo hormonal irregular e anovulao.

Endometrial: alteraes nos mecanismos neuro-endcrinos locais que controlam a menstruao.

Classificao

14

1 - Ovulatrio
Sangramento de ovulao (meio do ciclo) - secundrio a queda brusca de estrognio.
Sangramento pr-menstrual - devido a produo insuficiente de progesterona.
Persistncia do corpo lteo (Sndrome de Halban) - diagnstico diferencial com gravidez ectpica.
Descamao irregular - descamao desordenada da camada funcional do endomtrio devido a
ao prolongada do corpo lteo, fazendo com que ainda persistam reas sob a ao da progesterona do ciclo anterior junto com reas de proliferao estrognica do ciclo atual.
2 - Anovulatrio

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 16

Diagnstico

Trata-se de diagnstico de excluso. A anamnese e exame fsico detalhados devem nortear a avaliao diagnstica. Os exames laboratoriais e de imagem devem ser solicitados de acordo com a
clinica e visam excluir causa orgnica.
Anamnese - informaes importantes na avaliao clnica:
Idade
Histria menstrual
Atividade sexual e antecedentes obsttricos
Uso de contraceptivos hormonais (oral e injetvel), DIU, STB.
Uso de medicao que pode interferir na menstruao.
Exame fsico:

Avaliao do biotipo/IMC pode indicar distrbios endcrinos como: obesidade, magreza excessiva, hirsutismo, hipotireoidismo ou Cushing.

Exame plvico:
Inspeo de perneo, vagina, colo uterino para descartar trauma, leses ulceradas ou tumores sangrantes.
Teste de Schiller e colpocitolgico para rastreamento de ca de colo uterino.
Toque bidigital: para avaliar possibilidade de gravidez, presena de mioma ou massas anexiais,
tamanho do tero.
Testes laboratoriais:

Bsicos: teste de gravidez, hemograma completo

Endcrinos : funo tireoidiana (deve ser pedido se houver suspeita de tireodeopatias)
Mtodos de imagem:

Ultra-som ginecologico : Plvico ou Transvaginal de acordo com a clnica da paciente.

Mtodos invasivos:

Curetagem semiotica: A curetagem uterina importante em pacientes na perimenopausa, por ser

teraputica e ao mesmo tempo diagnstica. Porm a biopsia feita s cegas e requer anestesia
para a sua realizao.
AMIU: mtodo simples, no requer a dilatao do colo e pode ser feito no ambulatrio. Tem
boa acurcia (ps-menopausa 91 % e pr-menopausa 95 %).
Histeroscopia: Permite avaliao da cavidade endometrial, com bipsia dirigida. Porm mtodo
de investigao invasivo e de alto custo, pouco disponibilizado na rede.
Tratamento

Deve ser feito de acordo com a intensidade do sangramento, do diagnstico e sua repercusso clnica.

15

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 17

3.4- Sangramento uterino disfuncional volumoso

Tratamento de ataque

Estabilizar a paciente com reposio hidroeletroltica e avaliar necessidade de hemotransfuso quando a

paciente apresentar nveis de hemoglobina abaixo de 8,0 g/dl e estiver sintomtica.
Tratamento hormonal de ataque: estrognios conjugados 2,5 mg de 6/6h at diminuio significativa do sangramento. Se em 48 horas no houver diminuio significativa do sangramento, investigar causa orgnica.
O tratamento hormonal de ataque pode ser feito, tambm, de acordo com a prtica do Ginecologista na
abordagem destas situaes, podendo ter dosagem e posologia diferentes da indicada acima
Nesta situao, a abordagem deve ser individualizada, com identificao dos casos que podem ser abordados no Centro de Sade e dos que devem ser encaminhados para a Urgncia.
Tratamento de manuteno

1esquema: aps a interrupo do sangramento, manter estrognio com reduo da dose para 1,25 mg/dia.
A partir do 20dia do tratamento com estrognio, associar o acetato de medroxi-progesterona 10 mg/dia
at completar 30 dias de tratamento
2esquema: anticoncepcional oral combinado por 21 dias, com intervalo de 7 dias, com tempo de tratamento individualizado.
Outros esquemas: Existem combinaes de Estrognio/Progesterona disponibilizadas no mercado, que
podem ser utilizadas, a critrio mdico.
Tratamento preventivo

Acetato de medroxi-progesterona 10 mg/dia do 15 ao 24 dia do ciclo

Tratamento no hormonal:
Anti-inflamatrios no-esterides:
Indicado para reduo do fluxo menstrual nos casos de menorragia (sangramento cclico). Maior efetividade se iniciado 2 dias antes da data prevista para o inicio da menstruao, com durao de 3 a 5 dias.
Ex: Diclofenaco de sdio 50 mg de 8/8 horas.

3.5- Sangramento uterino disfuncional sem repercusso hemodinmica

PROVA TERAPUTICA:

Nos casos em que a histria clnica e o exame fsico no sugerem patologia orgnica, principalmente se a
paciente est na puberdade, o mdico pode iniciar o tratamento hormonal como prova teraputica.

Na ausncia de resposta ao tratamento hormonal, a propedutica laboratorial e de imagem deve ser utilizada para identificar causa orgnica.
Na mulher com idade superior a 35 anos, nas quais maior a probabilidade de patologia endometrial, o
estudo do endomtrio deve preceder o tratamento hormonal

16

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 18

Intercorrncias ginecolgicas

4- Dor Plvica Crnica

.
a
-

Dor plvica crnica uma doena debilitante e de alta prevalncia, com grande impacto na qualidade de vida e produtividade, alm de custos significantes para os servios de sade. Seu manejo costuma ser frustrante e o tratamento muitas vezes insatisfatrio e limitado ao alvio temporrio dos sintomas.

4.1- Definio:

Dor plvica perimenstrual ou no, cclica ou no, intermitente ou constante, com durao de
pelo menos seis meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais e que necessita
de tratamento clnico ou cirrgico.

4.2- Etiologia:

No clara e, usualmente, resulta de uma complexa interao entre os sistemas gastrointestinal, urinrio, ginecolgico, msculo-esqueltico, neurolgico, psicolgico e endcrino, influenciado ainda por fatores scio-culturais.

4.3- Histria clnica:

a
o

Questionar caractersticas da dor (visceral ou somtica), localizao, fatores de melhora e

piora, durao e sua relao com o ciclo menstrual. Verificar histria obsttrica, cirurgias plvicas
anteriores, histria de doena inflamatria plvica, padro menstrual e dispareunia, buscando o
diagnstico mais provvel:

Dismenorria severa pode estar associada endometriose;

Dispareunia pode estar relacionada com endometriose, disfunes do assoalho plvico, cistite
intersticial ou sndrome do intestino irritvel;
Disria, polaciria, noctria e histria de infeces urinrias de repetio com culturas negativas
podem ser indcios de cistite intersticial;
Distenso abdominal dolorosa e melhora do quadro com a movimentao intestinal, alternao de
constipao e diarria, incio da dor coincidente com modificaes nas caractersticas das fezes, eliminao de muco pelo reto e sensao de evacuao incompleta aps defecao so sintomas
sugestivos de sndrome do intestino irritvel.
Dor plvica crnica diretamente relacionada a procedimento cirrgico abdmino-plvico
pode sugerir sndrome miofascial, endometriose em cicatriz cirrgica e, com menor frequncia, aderncias.

Histria psicossocial de traumas, incluindo violncia domstica e/ou sexual atual ou passada
podem estar relacionados com quadro de depresso e ansiedade, com manifestao sob a
forma de dor plvica.

17

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 19

4.4- Exames complementares:

Devem ser realizados de acordo com a histria clnica e exame fsico, quando seus resultados puderem interferir no diagnstico, seguimento e tratamento. Durante a propedutica da dor
plvica podem ser realizados exames laboratoriais bioqumicos, microbiolgicos, parasitolgicos,
de imagem e endoscpicos (laparoscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, cistoscopia), sendo
a indicao individualizada.

4.5- Tratamento:

Quando um diagnstico especfico pode ser feito, o tratamento tambm especifico para
esta patologia; quando no, o tratamento deve ser dirigido para o controle da dor.
Os analgsicos de primeira linha e os antiinflamatrios no hormonais so as drogas de primeira
escolha.
Antidepressivos tricclicos podem ser associados, pois melhoram a tolerncia dor, restabelecem o padro de sono e reduzem sintomas depressivos, melhorando a adeso ao tratamento.
Drogas miorrelaxantes podem ser usadas em pacientes nas quais a presena de espasmos musculares ou tenso contribuem para a manuteno da dor plvica crnica.
A supresso ovariana, e consequentemente da menstruao, tratamento eficiente para o
controle da dor plvica crnica relacionada com a menstruao, principalmente a endometriose.
O tratamento cirrgico fica reservado para patologias especficas.
Deve ser dispensada ateno especial aos aspectos emocionais, estimulando hbitos de vida
saudveis e melhora da qualidade de vida.
Intercorrncias ginecolgicas

5 - Amenorria
5.1- Definio:
Ausncia da menstruao em mulheres com 14 anos ou mais, sem desenvolvimento de caracteres
sexuais secundrios.

Ausncia de menstruao em mulheres com 16 anos ou mais na presena de crescimento normal

e caracteres sexuais secundrios.

Ausncia de 3 ciclos consecutivos em mulheres com menstruaes normais ou por mais de 6

meses naquelas com ciclos irregulares ( Excluindo gravidez).

18

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 20

5.2- Principais causas:

Gravidez
Anovulao
Hiperprolactinemia
Disfunes Tireoidianas
Sndrome Ovrios Policsticos
Causas anatmicas
Estados Intersexuais
Sndrome de Ashermann ( sinquias uterinas)
Anomalias Mullerianas

Hmen Imperfurado
Agenesia de tero, colo ou vagina
Hipoestrogenismo
Agenesia gonadal
Disgenesia gonadal
Falncia ovariana
Defeito de receptores de FSH

Amenorria Psicognica
Anorexia nervosa
Amenorria devido ao uso de contraceptivo hormonal.
Exerccio fsico extenuante

5.3- Diagnstico:
1. Excluir Gravidez ( exame clnico e, se necessrio, HCG)
2. A seguir, solicitar TSH e prolactina e fazer o teste da progesterona: Medroxiprogesterona
10mg/dia durante 5 dias. O teste positivo se houver sangramento 2 a 7 dias aps o trmino
da medicao.
a.Teste Positivo: Paciente possui trato genital prvio e endomtrio proliferado.
b.Teste negativo: Paciente no possui trato genital prvio ou no possui endomtrio proliferado.
Fazer teste estrognio + progestognio.

3. Teste do estmulo com estrognio + progestognio: Estrognios conjugados 1,25mg/dia por 21

dias + medroxiprogesterona 10mg/dia nos ltimos 5 dias.
a. Teste positivo indica falha na produo destes hormnios. Dosar FSH e LH.
FSH e LH normais ou baixos: Amenorria hipotalmica.
FSH e LH altos: Falncia ovariana.

b.Teste negativo: causas anatmicas: ausncia de tero / endomtrio. Investigar com

exame clinico, ultrassonografia , histerossalpingografia ou histeroscopia.

19

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 21

5.4- Tratamento:
Anovulao:
Paciente no deseja engravidar e no necessita de contracepo: Medroxiprogesterona 5 mg/dia na

2 fase do ciclo

Paciente no deseja engravidar e necessita de contracepo: anticoncepcionais hormonais.

Paciente deseja engravidar: Indutores de ovulao (encaminhar ao servio de infertilidade).
Tratar causas especficas: Hipotireoidismo, hiperprolactinemia.
Outras causas: encaminhar ao ginecologista de apoio.
Intercorrncias ginecolgicas

6 - Atribuies Profissionais
6.1- Mdico de Sade da Famlia

Identificar as situaes em que esteja ocorrendo alguma intercorrncia ginecolgica com a mulher
durante qualquer consulta clnica ;
Realizar o exame clnico ginecolgico de rotina nas mulheres
Realizar a propedutica bsica das intercorrncias ginecolgicas detectadas durante o exame ginecolgico, sempre que necessrio;
Discutir os casos que necessitem de encaminhamento com o ginecologista da Unidade;
Tratar os casos de leucorrias diagnosticadas;
Realizar o teste com a progesterona nos casos de amenorria;
Prescrever analgsicos e antiinflamatrios nos casos de dor plvica, quando necessrio;
Encaminhar os casos de intercorrncias ao ginecologista, sempre que necessrio, para definio de
diagnstico e condutas;
Incentivar atividades de promoo da sade envolvendo o pblico da sua rea de abrangncia.

6.2- Ginecologista

20

Identificar as situaes em que esteja ocorrendo alguma intercorrncia ginecolgica com a mulher
durante qualquer consulta clnica ginecolgica;
Realizar o exame clnico ginecolgico de rotina nas mulheres;
Realizar a propedutica bsica das intercorrncias ginecolgicas detectadas durante o exame ginecolgico, sempre que necessrio;
Tratar os casos de intercorrncias diagnosticados, cujo tratamento esteja disponvel na Unidade;

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 22

Encaminhar, sempre que necessrio, as mulheres que necessitem extenso de propedutica fora
da unidade, para a ateno secundria ou para a ginecologia especializada;
Monitorar o tratamento das mulheres com alguma intercorrncia ginecolgica que estejam em
acompanhamento fora da Unidade;
Indicar as intercorrncias que necessitem propedutica invasiva;
Orientar as ESF de sua Unidade sempre que necessrio na ateno s intercorrncias ginecolgicas;
Incentivar atividades de promoo da sade envolvendo o pblico da sua rea de abrangncia.

6.3 - Enfermeiro
Planejar, coordenar, executar e avaliar as aes de assistncia de enfermagem integral em todas as
fases do ciclo de vida do indivduo, tendo como estratgia o contexto sociocultural e familiar;
Supervisionar (planejar, coordenar, executar e avaliar) a assistncia de enfermagem; merecendo
destaque para as aes de preparo e esterilizao de material e administrao de medicamentos;
Realizar consulta de enfermagem e prescrever o cuidado de enfermagem, de acordo com as disposies legais da profisso-Resoluo COFEN n 159/1993;
Planejar e coordenar a capacitao e educao permanente da equipe de enfermagem e dos ACS,
executando-as com participao dos demais membros da equipe do CS, voltadas para a ateno
em Sade Reprodutiva;
Promover e coordenar reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o entrosamento e
enfrentamento dos problemas identificados, elaborao de estratgias de abordagem da populao em Sade Reprodutiva;
Incentivar atividades de promoo da sade envolvendo o pblico da sua rea de abrangncia;
Registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio.

6.4- Auxiliar de Enfermagem

Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgncias e emergncias clnicas, sob superviso do
enfermeiro;
Orientar o usurio para consultas mdicas e de enfermagem, exames, tratamentos e outros procedimentos;
Participar de capacitao e educao permanente promovidas pelo enfermeiro e/ou demais membros da equipe;
Participar de reunies peridicas da equipe de enfermagem, visando o entrosamento e enfrentamento dos problemas identificados;
Disseminar informaes relacionadas Sade Reprodutiva junto aos usurios do Centro de Sade;
Incentivar atividades de promoo da sade envolvendo o pblico da sua rea de abrangncia;
Registrar as aes de enfermagem no pronturio do paciente, em formulrios do sistema de informao e outros documentos da instituio.

6.5 - Agente Comunitrio de Sade

Desenvolver aes que busquem a integrao entre a equipe de sade e a populao adscrita ESF;
Estar em contato permanente com as famlias, principalmente atravs das visitas domiciliares,
desenvolvendo aes educativas, visando promoo da sade e preveno das doenas bem
como estimulando a autonomia e auto-cuidado, de acordo com o planejamento da equipe;

21

prot intercorrencias:prot intercorrencias.qxd

16/2/2009

11:46

Pgina 23

Orientar indivduos, famlias e grupos sociais quanto aos fluxos, rotinas e aes desenvolvidas pelo
centro de sade e tambm quanto utilizao dos servios de sade disponveis;
Acompanhar no mnimo uma vez a cada ms, por meio da visita domiciliar, todas as famlias sob
sua responsabilidade mantendo a equipe informada principalmente a respeito daquelas em situao de risco;
Identificar os usurios que no aderiram s atividades programadas nos protocolos assistenciais,
aes de vigilncia epidemiolgica ou outras que tenham sido previstas pela equipe, estimulando
a sua participao e comunicando equipe os casos onde a sensibilizao no foi suficiente;
Realizar, em conjunto com a equipe, atividades de planejamento e avaliao das aes de sade
no mbito de adscrio do centro de sade;
Realizar a entrega nos domiclios de medicamentos prescritos ou informar aos usurios a marcao de consultas e exames especializados, em situaes especiais, definidas e avaliadas pela equipe ou pelo gerente do Centro de Sade.

7 - Bibliografia:
1) Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis - DST do Ministrio da Sade, 4. ed., 2006.
2) Protocolo de Ateno Integral Sade da Mulher - SMSA de Florianpolis (SC), 2006.
3) Protocolo de sade da mulher de Campinas
4) Ravski A . Dor plvica crnica: o que a paciente precisa saber. Ed. UFMG, 2007
5) Nogueira A A, Reis FJC, Neto OBP. Abordagem da dor plvica crnica em mulheres. Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrcia.
6) Duncan BB, Schimidt MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria baseadas
em evidncias. Artmed, 2004.
7) Machado LV. Sangramento uterino disfuncional. In: Arq.bras. endocrinol. metab.,45(4):375-382,ago.
2001.Fonte BIREME
8) FEBRASGO. Manual de Ginecologia Endcrina - 100-104, 2003.
9) Camargos AF e Cols. Ginecologia Ambulatorial - 2edio. 2008

22