Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Prctica Clnica II
Mdico Cirujano

Diagnstico de casos
clnicos
Autores:
(Equipo 7)
Aguilar Domnguez Elisa
Avila Moreno Gabriela
Cervantes Castaeda Carmen Itzel
Morales Torres Luz Mara
Grupo:

2234

Profesores: Gavaldn Rosas Mariano Antonio

Rojas Lopez Marcelino

Los Reyes Iztacala a 13 de Marzo 2014

CASO CLNICO 1
Historia Clnica
Ficha de identificacin
Nombre:------------Edad: 40 aos
Sexo: Masculino
Ocupacin: -------

Estado Civil: -----Religin:----------Escolaridad:---------Lugar de nacimiento:-------Domicilio:------------------

Padecimiento Actual
Acude a consulta por dolor en conducto auditivo externo izquierdo y dificultad para la
movilizacin lingual. Durante su estancia fue mejorando su movilidad y el dolor en conducto
auditivo fue disminuyendo.

Antecedentes Personales No Patolgicos

---------------------------------------------Antecedentes Personales Patolgicos
Dislipidemia, hbito tabquico

Antecedentes Heredofamiliares
-------------------------------------------

Interrogatorio Por Sistemas

----------------------------------------------

Exploracin Fsica
A la exploracin fsica y a la auscultacin cardiopulmonar y abdomen normales.

Inspeccin General
Exploracin Neurolgica: Consciente, orientado, funciones superiores conservadas,
Pares Craneales: Lenguaje disrtrico, pupilas isocricas y normorreactivas,
hemiparesia lingual izquierda por amiotrofia y fasciculaciones. Resto de los pares
craneales normales. Fuerza, tono, sensibilidad y entonacin normales, no hay signos
menngeos, y reflejos normales coplantares en flexin.
Pruebas Complementarias
Biometria Hematica. Normal
Qumica Sangunea. Normal
Pruebas de Coagulacin. Normal
Rx de Trax. Normal
Rx de base de crneo. Normal
Resonancia Magntica. Normal
Anti Resonancia magntica en troncos supraopticos intracraneales Normal

Proceso de Diagnstico
Diagnstico Presuntivo

Diagnstico Sintomtico
Dolor en conducto auditivo externo izquierdo (Otalgia). Dolor de odos.1 Ocurre en el
territorio sensitivo del nervio facial que inerva el conducto auditivo externo y de la
mastoides2
Dificultad para la movilizacin lingual (Disfagia). Difcil deglucin. La sensacin
subjetiva de dificultad para deglutir.3
Fasciculaciones. Disposicin en fascculos, movimientos finos involuntarios del msculo
causados por contracciones musculares4
Diagnstico Signologico
Lenguaje disrtrico. Errores de la articulacin de la palabra,alteracin en la articulacin
o pronunciacin de los sonidos del idioma por causas neurolgicas. 5
Amiotrofia. Disminucin de niveles de masa en msculo, atrofia muscular.6
Hemiparesia lingual izquierda. Se caracteriza por una debilidad de la hemilengua
ipsilateral a la hemiplejia, con desviacin hacia este lado durante la protrusin sin
atrofia ni fasciculaciones.7
Diagnostico Sindromatico
Dislipidemia. Conjunto de enfermedades asintomticas, que tienen en comn que son
causadas por concentraciones anormales de lipoprotenas sanguneas. 8
Diagnstico diferencial
1 Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas, Editorial Salvat, 11 Edicin
2 Dolor Neuroptico: Neurologa Caso a Caso, Antoni Rei Prez, 2008.
3 Manual de diagnostico y terapeutica medica en atencion primaria. R. Ruiz de Adana, 3 Edicion,
Editorial Diaz de Santos, 2001

4 Ibdem
5 Ibdem
6 Ibdem
7 Introduccin a la neurologa. Las bases del examen clnico, Fernando Vergara,1 Edicin, Editorial
Universitaria, Santiago Chile, 1995

8 Norma Oficial Mexicana-O37-SSA-2011

CASO CLNICO 2
Historia Clnica
Ficha de identificacin
Nombre:------------Edad: 64 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Jubilado (Ex director de autoescuela)
Escolaridad:---------Religin:----------Lugar de nacimiento:-------Domicilio:-----------------Padecimiento Actual
Acude a consulta porque desde hace 2 aos ha notado perdida en la fluidez del lenguaje
escrito y hablado, dificultad para comunicarse y expresar lo que siente y piensa, aunque lo
entiende todo correctamente en opinin de su esposa y del propio paciente, as como olvidos
en casos recientes que le dificultan la realizacin de actividades en su vida diaria.
Siempre ha sido muy activo y ahora cada vez est ms limitado y por lo tanto se considera de
regular nimo, negativo, no le apetece hacer nada, bastante ausente
Antecedentes Personales No Patolgicos
Sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador.
Antecedentes Personales Patolgicos
Padece del hgado, hepatopata crnica, anteriormente haba sufrido un infarto lacunar.
Antecedentes Heredofamiliares
Madre y padre con Alzheimer
Interrogatorio Por Sistemas
Nervioso: Niega sintomatologia neurologica
Exploracin Fsica
T.A: 120/65
Inspeccin General
Exploracin Neurolgica: Alerta, prdida en la fluidez del lenguaje hablado y escrito, orientado,
lenguaje limitado, disfasia mixta, es diestro, test del reloj 8/9.
Limitacin articular del codo izquierdo.
Fondo de ojo: Esclerosis. vascular.
Pares craneales: Pupilas normoreflexicas, motilidad ocular, conjugada normal, audicin normal,
movilidad facial y pares bajos normales.
Sistema nervioso sensitivo: Sensibilidad en miembros inferiores, con hipoestesia, marcha
normal.

Pruebas Complementarias
Prueba de Romberg normal.
Se realiza una tomografa en la que se presenta atrofia temporal de dominio frontotemporal.
Estudio neuropsicolgico, deterioro cognitivo leve moderado.
Diagnstico presuntivo
Diagnstico Sintomtico
Prdida en la fluidez del lenguaje hablado: trastorno en la adquisicin, comprensin o
expresin normal del lenguaje hablado o escrito.

Diagnstico Sindromtico
Hepatopata crnica: lesin heptica difusa que persiste ms de 6 meses. Generalmente esta
lesin es progresiva y se denomina cirrosis heptica (CH) al estadio final de la misma.
Esclerosis vascular: Es la dilatacin anormal de una vena. consiste en la produccin de una
reaccin inflamatoria controlada en las paredes internas de la vena dilatada, con fibrosis y
proceso cicatricial secundarios, que van a determinar obliteracin.
Disfasia mixta: Es la prdida parcial del habla debida a una lesin cortical en las reas
especficas del lenguaje.
Diagnstico diferencial