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Morfologa
En la infeccin pulmonar neumoccica se puede producir cualquiera de los dos
patrones de neumona, lobular o bronconeumona; esta ltima es mucho ms
prevalente en las edades extremas. Independientemente de la distribucin de
la neumona, como las infecciones pulmonares neumoccicas habitualmente se
originan por la aspiracin de la flora farngea (el 20% de los adultos tiene S.
pneumoniae en la garganta), los lbulos inferiores y el lbulo medio derecho
son los que se afectan con ms frecuencia.
En la era preantibitica, la neumona neumaccica afectaba a lbulos enteros o
casi enteros y evolucionaba en cuatro fases: congestin, hepatizacin roja,
hepatizacin gris y resolucin. El tratamiento antibitico temprano altera o
detiene esta progresin tpica, por lo que si la persona muere los cambios
anatmicos que se observan en la autopsia pueden no coincidir con las fases
clsicas.
Durante la primera fase, de congestin, los lbulos afecta dos son pesados,
rojos y hmedos; histolgicamente se puede ver congestin vascular, con un
liquido proteinceo, neutrfilos dispersos y muchas bacterias en los alveolos. A
los pocos das se produce la fase de hepatizacin roja, en la que el lbulo
pulmonar tiene una consistencia similar a la del hgado; los espacios alveolares
estn totalmente llenos de neutrfilos, eritrocitos y fibrina. En la fase siguiente,
hepatizacin gris, el pulmn est seco y es gris y firme, porque los eritrocitos se
han lisado, mientras que el exudado fibrinosupurativo persiste dentro de los
alveolos. En los casos no complicados se produce la resolucin, a medida que
los exudados del interior de los alveolos son digeridos enzimticamente para
producir desechos granulares y lquidos que son reabsorbidos, ingeridos por
los macrfagos, expectoradas u organizados por fibroblastos que crecen en los
mismos. La reaccin pleural (pleuritis fibrinosa o fibrinapurulenta) se puede
resolver de manera similar o puede experimentar organizacin, dejando un
engrosamiento fibroso o adherencias permanentes.
En el patrn bronconeumnico, los focos de consolidacin inflamatoria estn
distribuidos en parches que ocupan totalmente uno o varios lbulos, la mayora
de las veces bilaterales y basales. Las lesiones bien desarrolladas de hasta 3 o
4 cm de dimetro estn ligeramente elevadas y son de color gris rojizo a
amarillo; en casos graves se puede producir la confluencia de estos focos,
dando lugar al aspecto de una consolidacin lobular. La sustancia pulmonar
que rodea inmediatamente las zonas de consolidacin habitualmente est
hipermica y edematosa, pero las grandes zonas interpuestas generalmente
son normales. La afectacin pleural es menos frecuente que en la neumona
lobular. Histolgicamente, la reaccin est formada por un exudado supurativo
focal que llena los bronquios, bronquiolos y espacios alveolares adyacentes.
Morfologa
Independientemente de la causa, los patrones morfolgicos en la neumona
atpica son similares. El proceso puede ser parcheado o afectar a lbulos
enteros de forma bilateral o unilateral.
Macroscpicamente, las zonas
afectadas son de color rojo azulado y estn congestionadas y subcrepitantes.
Histolgicamente, la reaccin inflamatoria est limitada en gran medida dentro
de las paredes de los alveolos. Los tabiques estn ensanchados y edematosos;
habitualmente contienen un infiltrado inflamatorio mononuclear de linfocitos,
histiocitos y algunas clulas plasmticas. Al contrario de las neumonas
bacterianas, en las neumonas atpicas los espacios alveolares estn
llamativamente libres de exudado celular. Sin embargo, en los casos graves se
puede producir una lesin alveolar difusa totalmente desarrollada con
membranas hialinas. En casos menos graves y no complicados, la remisin de
la enfermedad se sigue de reconstitucin de la arquitectura original. Como
cabra esperar, la infeccin bacteriana superpuesta produce un cuadro
histolgico mixto.
Evolucin clnica.
La evolucin clnica de la neumona atpica primaria es muy variada. Puede
manifestarse como una infeccin grave del aparato respiratorio superior o como
un catarro de pecho que no se llega a diagnostica r, o como una infeccin
fulminante y potencialmente mortal en pacientes inmunodeprimido.
Habitualmente, el inicio es el de una enfermedad febril aguda inespecfica
caracterizada por fiebre, cefalea y malestar y, posteriormente, tos con esputo
mnimo. Como el edema y la exudacin estn en una posicin estratgica para
producir un bloqueo alveolocapilar, puede haber dificultad respiratoria
aparentemente desproporcionada con los hallazgos fsicos y radiogrficos.
Puede ser difcil identificar el germen causal. Se dispone de anlisis para los
antgenos de Mycoplasma y estudio de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) para el ADN de Mycoplasma. Desde el punto de vista prctico, los
pacientes con neumona adquirida en la comunidad en los que parece poco
probable una etiologa bacteriana reciben tratamiento con un antibitico
macrlido eficaz frente a Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, porque stos
son los patgenos tratables ms frecuentes.
Infecciones gripales
Ta l vez ningn otro trastorno transmisible produce tantos problemas pblicos
en el mundo desarrollado como la amenaza de una epidemia de gripe. El virus
de la gripe es un virus de ARN monocatenario, cubierto por una nucleoprotena
que determina el tipo de virus (A, B o C). La superficie esfrica del virus es una
bicapa lipdica que contiene la hemaglutinina y la neuraminidasa vricas, que
determinan el subtipo (p. ej., HI N1, H3N2, erc.). Los anticuerpos del paciente
frente a la hemaglutinina y la neuraminidasa impiden y atenan,
respectivamente, la infeccin en el futuro por el virus gripal. Los virus del tipo A
infectan a seres humanos, cerdos, caballos y aves y son la principal causa de
infecciones gripales pandmicas y epidmicas. Las epidemias de gripe se
producen por mutaciones de los antgenos de la hemaglutinina y la
neuraminidasa, que permiten que el virus escape a la mayora de los
anticuerpos del paciente (deriva antignica). Las pandemias, que duran ms y
son ms generalizadas que las epidemias, pueden producirse cuando tamo la
hemaglutinina como la neuraminidasa son sustituidas por la recombinacin de
los segmentos de ARN con los de virus de animales, lo que hace que todos los
animales sean susceptibles al nuevo virus gripal.
Etiologa y patogenia
La colonizacin por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y
Haemophilus spp.) o patgenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S.
aureus resistente a la meticilina) precede al desarrollo de la neumona. Los
grmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las
secreciones bronquiales despus de la intubacin endotraqueal (IET).
y situaciones
Infeccin bacteriana
La forma ms comn de aspiracin es la causada por bacterias que
habitualmente residen en el estmago o en las vas respiratorias superiores.
Una verdadera neumona por aspiracin es habitualmente una infeccin
causada por bacterias poco virulentas, sobre todo anaerobios que constituyen
la flora habitual del husped susceptible. La mayora corresponden a cepas de
Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella y Bacteroides spp.
La presentacin clnica es muy variable, dependiendo fundamentalmente de la
bacteria que la provoca y de las condiciones del husped. La mayora de las
bacterias anaerobias residen en las encas.
La mayora de los pacientes sufrirn tos, fiebre, expectoracin purulenta y
disnea, con un perodo de presentacin de varios das. Muchos pacientes
tienen como sntomas acompaantes prdida de peso y anemia en los
procesos de presentacin ms crnicos. Aunque la mayora de los pacientes
tienen un curso clnico insidioso, en ocasiones se presenta de forma abrupta,
sugiriendo una neumona bacteriana secundaria a grmenes habituales como
S. pneumoniae. Muchos de los pacientes con neumona por aspiracin no
tienen manifestaciones clnicas de infeccin aguda, pero terminan por
presentar complicaciones supurativas y necrosis
Obstruccin mecnica
La neumona por aspiracin puede estar causada por partculas o materiales
que no son inherentemente txicos pero que pueden causar obstruccin de la
va respiratoria, como fluidos, o por aspiracin de partculas slidas.
Diagnstico y pruebas complementarias
Ante un paciente con el cuadro clnico referido se debe solicitar analtica
bsica que incluya hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica y
radiografa de trax posteroanterior y lateral.
Infecciones bacterianas
La radiografa de trax muestra infiltrados en los segmentos ms fcilmente
accesibles para la aspiracin: lbulos inferiores cuando la aspiracin ocurre de
pie, segmentos superiores de los lbulos inferiores o segmentos posteriores de
los lbulos superiores cuando ocurre en decbito. La necrosis pulmonar
puede observarse en la radiografa o en la tomografa computarizada (TC). Los
cultivos sern negativos para los patgenos habituales. El cultivo de esputo
para anaerobios es intil debido a la inevitable contaminacin producida por la
flora habitual de la boca. Se puede obtener un cultivo de muestras a partir de
lavados broncoalveolares si se combinan con las tcnicas microbiolgicas
adecuadas. Otro problema es la extrema dificultad que existe para cultivar
anaerobios cuando las muestras son recogidas tras la administracin de
antibiticos. En la prctica clnica habitual las bacterias anaerobias nunca son
detectadas en las infecciones pulmonares. Los patgenos anaerobios
involucrados se conocen debido ms a los estudios realizados que a la
obtencin de una muestra adecuada.
Aspiracin de partculas slidas
En el caso de partculas pequeas que no produzcan la muerte rpidamente, la
radiografa de trax muestra atelectasia o enfisema obstructivo, con elevacin
del diafragma.
La Neumona Eosinfila Crnica (NEC)
Forma parte de las neumopatas eosinoflicas, un grupo muy heterogneo de
trastornos que se caracterizan por la infiltracin por eosinfilos de las vas
respiratorias, los alvolos o el intersticio pulmonar. Algunos de estos trastornos
afectan exclusivamente al pulmn mientras que otros son sistmicos.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas ms comunes son tos (93%), disnea (92%), fiebre (77%) y
prdida de peso (75%). Tambin pueden aparecer sntomas ms raros como
de
las
Infecciones
Pulmonares
de
Pacientes
Inmunocomprometidos
El diagnstico diferencial de las infecciones pulmonares en el husped
Inmunocomprometido es amplio, e incluye infecciones bacterianas, fngicas,
virales y parasitarias. La siguiente discusin se refiere a los patgenos ms
comunes que deben ser considerados en el diagnstico diferencial.
Bacterias
Las bacterias adquiridas en la comunidad incluyen patgenos como S.
pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, y otros. El
Diagnostico
Entre los hallazgos a la exploracin fsica destacan la presencia de crepitantes
finos, taquicardia, taquipnea, aunque puede ser irrelevante n un 50% de los
casos.7,14,22 Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria
rpidamente progresiva y casi siempre requieren de apoyo en la Unidad de
Cuidados Intensivos.21,22 La medicin del nivel srico de lactato
deshidrogenasa (LDH) es muy sensible para identificar a los pacientes con
sospecha de PJP; si bien, la especificidad reportada es muy baja (47%).23 Se
ha informado que hasta un 90% tiene elevado el nivel de LDH, pero no se ha
generado un nivel de cohorte universal con adecuada sensibilidad y
especificidad para su diagnstico.10,14 Por tanto, el valor srico de LDH para
el diagnstico de PJP no debe ser sobreestimado. Entre las herramientas
diagnsticas complementarias ms recientes, el anlisis srico de beta-1.3glucan proporciona el apoyo para identificar un proceso neumnico relacionado
con P. jirovecii, sobre todo en casos graves con alta sospecha clnica. Adems,
se han sugerido puntos de cohorte diagnstico (valor srico entre 30 y 60
pg/mL) con valores predictivos positivo y negativo adecuados.
Caractersticas radiolgicas
El patrn radiolgico es amplio, es frecuente la presencia de opacidades
nodulares con distribucin intersticial, mayormente localizados a nivel perihiliar
y que pueden presentarse diseminados de manera bilateral Hallazgos menos
frecuentes incluyen consolidaciones lobares, neumatoceles (10% de los casos),
presencia de neumotrax e incluso radiografas normales hasta en un 30% de
los casos.
Tratamiento:
El tratamiento ms efectivo para la PCP es una combinacin de
medicamentos: trimethoprim ysulfamethoxazole (TMP-SMX; Bactrim, Septra).
En la actualidad, la dosis de ambos medicamentos es menor que la que se
daba hace 10 aos. Estos medicamentos se pueden tomar ya sea por va oral
en forma de pastillas, o aplicarse por va intravenosa. Las personas con PCP
moderada a grave tambin deberan usar un corticosteroide como la
prednisona, dentro de las 72 horas de haber comenzado el tratamiento con
TMP-SMX.
Para tratar la PCP, TMP-SMX debera tomarse todos los das durante tres
semanas aproximadamente. Despus de que la infeccin desaparece, se
toman dosis menores por va oral, una vez por da o tres veces por semana,
para impedir que la enfermedad reaparezca.
Tos
Fatiga
Fiebre
Incomodidad, inquietud o sensacin general de malestar (malestar general)
Inapetencia
Dolores musculares o articulares
Dificultad para respirar
Dificultad para respirar con esfuerzo
Sudoracin excesiva (sudores nocturnos)
Los niveles bajos de oxgeno en la sangre (hipoxemia) con neumona por CMV
con frecuencia predicen la muerte, especialmente en pacientes que necesitan
respiracin artificial.
Exmenes y pruebas de la neumona por citomegalovirus
Gasometra arterial
Hemocultivo
por la infeccin con una de las tres subespecies del hongo dimrfico. No se
trata de una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir entre personas o
animales, sino que surge tras la inhalacin de microconidios del ambiente.
Epidemiologia: endmico en los valles de Ohio y del ro Mississippi central y a
lo largo de los montes Apalaches en el sudeste de Estados Unidos. El suelo
templado y hmedo, enriquecido por las deyecciones de murcilagos y pjaros,
proporciona el medio ideal para el crecimiento de la forma micelial, que
produce esporas infecciosas.
Etiologa: El agente causal de la histoplasmosis es el hongo dimrfico trmico,
Histoplasma Capsulatum. En casi todas las reas endmicas de la enfermedad
(Amrica y Asia).
Patogenia: La infeccin por H. c. capsulatum y H. c. duboisii acostumbra ser
inhalatoria, y los microconidios son capturadas por los macrfagos pulmonares,
en los que germinan. Generalmente son destruidas en mayor o menor plazo, y
la infeccin es abortiva o asintomtica, pero en casos de inmunidad celular
deficiente, se liberan del fagolisosoma pasando a citoplasma, donde se
multiplican libremente, y se reparten por todo el organismo.
Cuadro Clnico
SINTOMATICA AGUDA
Fiebre
Escalofros
Tos
Dolor torcico al
inspirar
HISTOPLASMOSIS
CRONICA
DISEMINADAS
Tos
Fiebre
Dificultad
Dolor de cabeza
Rigidez en el
respiratoria
Dolor torcico
cuello
Sudoracin
Lesiones
Fiebre
que
cutneas
lceras bucales
puede ser similar
a
la
de
la
tuberculosis
pulmonar
e
incluir tos con
sangre
(hemoptisis)
Micosis sistmica causada por hongos del genero Cndida, cuya especie
patgena ms frecuente en el hombre es Cndida Albicans.
Cuadro clnico
CANDIDIASIS BRONCOPULMONAR
Tos
Expectoracin purulenta,
mucoide o gelatinosa.
Hipersensibilidad inmunolgica
CANDIDIASIS PULMONAR
Malestar general
Tos
Expectoracin mucoide y
sanguinolenta
Disnea
Dolor torcico
Febrcula nocturna
COCCIDIOIDOMSCOSIS
Es una infeccin pulmonar causada por la inhalacin de hongos coccidioides.
Etiologa: la infeccin es causada por la inhalacin de las esporas de un hongo
que se encuentra en el suelo en regiones desrticas del sudoeste de los
Estados Unidos, Mxico, al igual que Centro y Sudamrica. La enfermedad
puede presentarse de forma aguda, crnica o diseminada.
Las personas adquieren la forma crnica meses o aos despus de tener una
infeccin que con frecuencia no est diagnosticada. Se pueden formar
abscesos pulmonares y romperse, causando la formacin de pus en la cavidad
pulmonar (empiema) o de una conexin anormal entre una va respiratoria y la
cavidad pulmonar fstula broncopleural. Se puede presentar fibrosis y
cavidades en la parte superior de los pulmones a medida que la forma crnica
de coccidioidomicosis empeora en un perodo de meses o aos.
Patogenia: inhalacin de esporas en el suelo de reas endmicas (desrtica /
secas).
Cuadro clnico:
Primario: Cefalea, dolor torcico, artralgias, faringitis, eritema nodoso o
multiforme.
Secundario: ataque al estado general, fiebre y lesiones granulomatosas.
Diagnstico por imagen: se observa un patrn acinar, difuso, exudativo, con
adenopata hiliar o con un patrn hiliar.
Existen otros tipos de hongos qu tambin son dados, pero muy pocos
frecuentes los cuales se reflejan dentro del 23% de las enfermedades micoticas
pulmonares. Son de nombrarlas para hacer nfasis que existen otro grupo de
hongos que sern fusionados mediante pacientes inmunodeprimidos los cuales
tengan una gran debilidad en su mecanismo de defensa y estn en zonas
donde fcilmente puedan obtener el hongo.
A continuacin nombre de otros Hongos encontrados en Micosis Pulmonar:
CRIPTOCOCO
ASPERGUILLUUS
PSEUDALLESCHERIA
MONOSPORIUM
MUCOR
RHIZOPUS
PENICILLIUM