METRORRAGIA

Definicin: prdida sangunea

resultado de un proceso anormal.
Etimolgicamente: se define como todo lo que fluye del tero ya sea sangre, pus o
moco. Por costumbre se designa con este trmino cualquier perdida sangunea
uterina excluida la menstruacin la cual definimos como hemorragia uterina que
aparece mensualmente como consecuencia de un ciclo bifsico.

Terminologa
Ciclo menstrual puede dividirse en 4 fases funcionales:

1) fase folicular
2) fase ovulatoria
3) fase ltea
4) fase menstrual

Estas fases estn determinadas por un sincronismo en los niveles de gonadotrofinas, estrgenos, progesterona,
prolactina, inhibina y andrgenos y por las fluctuaciones en la pulsatilidad de la Gn.RH hipotalmica.

fase
folicular

fase
fase fase
ovulatoria ltea menstrual

El lapso entre 2 menstruaciones es por lo comn de 28 das, contados entre el 1er da

de una de ellas y el comienzo de la siguiente. La duracin de la hemorragia es de 3 a 5
das y se pierden entre 50 y 120 ml de sangre incoagulable. De todas maneras se
acepta como normales los ciclos que se cumplen entre los 21 y 35 das y

las reglas cuando abarcan de 2 a 7 das.

La mujer que menstra cada 28 das habitualmente ovula el da 14 del ciclo, de modo
que las 2 fases (folicular y luteinica) son prcticamente iguales. Cuando la menstruacin
no se produce en los trminos considerados normales, la causa radica en el ovario,
puesto que es el responsable del ritmo sexual, mientras que la duracin de la
regla, as como la cantidad de sangre perdida, dependen casi siempre del tero.
Las alteraciones del ritmo o de la cantidad pueden ser 1rias si se establecen desde las
primeras menstruaciones o secundarias cuando se instalan posteriormente en el curso
de la vida sexual y a su vez sern puras o asociadas entre s. Para catalogarlas como
tales deben presentarse en forma repetida puesto que una perturbacin aislada carece
de significado.

Alteraciones del ciclo menstrual:

Tipo de alteracin

Denominacin

*Alteracin del ritmo

POLIMENORREA (<21 das)

OLIGOMENORREA (> 35 das)

*Alteracin de la cantidad

HIPERMENORREA >120ml)
HIPOMENORREA (<50ml)

*Alteracin de la duracin

MENOMETRORRAGIA (>7das)

Etiologas:
causas numerosas y de muy diferente carcter. Las podemos dividir en 2 grandes
grupos:

A) Metrorragia con origen orgnico conocido.

B) Metrorragia no causadas por patologa
orgnica o hemorragia uterina disfuncional.

A) Metrorragia con origen orgnico conocido.

Dentro de este grupo se puede dividir segn tengan o no relacin con el proceso
reproductivo. Se clasifican en: metrorragias gravdicas y no gravdicas.
1) GRAVIDICAS
1ER TRIMESTRE; Aborto, Embarazo ectpico, Enfermedad trofoblastica.
2DO y 3ER TRIMESTRE; Placenta previa, DPPNI (desprendimiento prematura de la placenta normo inserta), Amenaza de parto prematuro, Rotura de la vasa previa, Rotura uterina.

2) NO GRAVIDICAS
*CERVICALES; Ectopia, Plipo, Cncer.
*CORPORALES; Plipo endometrial, Hiperplasia endometrial, Adenomiosis, Miomas (neoplasias benignas, la hemorragia no guarda relacin con el tamao de la tumoracin pero si con su localizacin, siendo
ms frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos), Carcinomas y Sarcomas
(neoplasias malignas, los 1ros excepcionalmente se presentan por debajo de los 40 aos; se originan del
tejido epitelial. Los Sarcomas son procesos malignos que se originan del tejido conectivo)

B) Metrorragia no causadas por patologa orgnica o hemorragia uterina disfuncional.

Las definimos como la hemorragia anormal procedente del endometrio, no causada por patologa orgnica.
Segn con su relacin con el ciclo ovrico las dividimos en:
1) OVULATORIAS:
*Spotting ovulatorio; 60-94%mujeres que ovulan presentan hemorragia uterina, la causa parece ser la
cada de estrgenos circulantes que se produce tras la ruptura folicular.
* Deficiencia folicular ltea
*Enfermedad de Halban; excesiva actividad de la LH, ocasiona persistencia del cuerpo lteo.
*Alteracin de las prostaglandinas; actan en la hemostasia endometrial por lo tanto su alteracin el sntesis origina hemorragia uterina.
*Alteracin de la coagulacin-fibrinolisis
*Sustancias heparina-like en el endometrio

*Accin hormonal:
Endgena:
_Quistes y tumores funcionantes ovricos, las neoplasias tubaricas y la esterilizacin quirrgicas, el ectpico extrauterino.
_Trastornos de la nutricin por defecto o por exceso, en el 1er caso por alteracin del eje hipotalmicohipofiso-ovarico y en el 2do por alteracin hormonal perifrica; mayor conversin de andrgenos en estrgenos.
_Trastornos autoinmunitarios (artritis reumatoide, tiroiditis de Hashimoto, lupus eritematoso sistmico)
Exgena;
_Ciertos frmacos que actan a nivel hipotalmico. (ej morfina); la ingestin de hormonas bien como frmacos; anticonceptivos, tto sustitutivo en menopausia o involuntariamente con los alimentos (carnes de animales engordados con estrgenos).
_Debilidad miometrial y congestin pelviana. Alteraciones vasculares endometriales.
_Causas generales; patologas suprarrenales, patologas tiroideas, hepatopatas (provocan alteracin del
metabolismo normal de las hormonas esteroideas que se acompaan de alteraciones menstruales), diabetes, discrasias sanguneas (enfermedad de Von Willebrand, deficiencia de protombina, prpura, etc),
anemia (la anemia ferropenica puede ser causa de cuadros de menorragia debido al dficit de contraccin
miometrial por falta de hierro), hipertensin , insuficiencia renal-hemodilisis (pacientes con nefropata crnica y sometidas a hemodilisis presentan disfuncin menstrual debido a modificaciones en las cifras de esteroides sexuales y a la hiperprolactinemia); psicolgicas (estrs y situaciones emocionales conflictivas).

2) ANOVULATORIAS:
*Hiperestronismo; mximo exponente es el sindrome de ovario poliquistico, (ndice LH/FSH elevado, hiperandrogenismo ms o menos ligero, obesidad e hirsutismo).
*Alteracin de las prostaglandinas
*Alteracin de la coagulacin- fibrinlisis

Diagnstico
Nunca debe instaurarse un tratamiento sintomtico sin antes haber llegado a un
diagnostico etiolgico seguro.
Anamnesis
Examen fsico
Hemograma completo
Estudios pertinentes de laboratorio

-HCG

Negativos

Examen pelviano y

Positivos

Evaluacin de embarazo

pruebas complementarias

Sin lesin

Lesin

HUD
Hemorragia Uterina Disfuncional

Evaluacin y tratamiento especfico

Anamnesis
-Historia clnica detallada; edad, antecedentes familiares y personales, alteraciones nutricionales y factores psicgenos y emocionales predisponentes.
-Causas de la hemorragia uterina anormal
-Frmula menstrual, incluye flujo menstrual habitual, la asociacin de signos y sntomas y el
tiempo que ha durado la hemorragia.
-Antecedentes sexuales y anticonceptivos
-Antecedentes ginecolgicos y obsttricos.
-En caso de embarazo, averiguar edad gestacional a partir de la fecha de la ltima regla y
los sntomas acompaantes de la metrorragia.

Examen fsico:
-Biotipologa (por ejemplo en la obesidad hay un aumento de la conversin de androstendiona a estrgenos)
- Examen fsico general; debe buscar evidencias de enfermedades sistmicas, palparse la
glndula tiroides, evaluarse el hgado, la piel para detectar enfermedad suprarrenal.
-Presin arterial, temperatura y peso.
-Evaluacin pelviana, incluye inspeccin de la vulva, vagina y recto como posibles sitios de
hemorragia.
-Especuloscopa y examen bimanual.

Pruebas de laboratorio:
-Hemograma completo

-Nivel de progesterona de fase lutenica media

-Beta-HCG en suero

-Gonadotrofinas hipofisarias

-Prolactina

-Factores de coagulacin

-Pruebas de funcin tiroidea

-Pruebas renales y hepticas

-Andrgenos sricos

-Pruebas funcin suprarrenal.

Pruebas complementarias
-Ecografa ginecolgica
-Colposcopa (visualizacin del crvix)
-Histeroscopia (visualizacin directa cavidad uterina)
-Citologa endometrial
-Legrado-biopsia (puede realizarse en consulta,
consigue mucosa para estudio histolgico endometrial)
-Legrado fraccionado (en quirfano, con anestesia)

Tratamiento
Con el diagnostico de metrorragia es importante descartar una emergencia
mdica.
El tratamiento est enfocado a 3 objetivos fundamentales:

1) Cohibir la hemorragia.
2) Regular el ciclo.
3) Tratar la ferropenia y la anemia.

1) Cohibir la hemorragia.
1) Hemorragia Orgnica; se realizar tto en funcin de la causa que origin el
sangrado

2) Hemorragia Uterina disfuncional (HUD); se prefiere el tratamiento mdico

al quirrgico al no existir una causa orgnica que la produzca.
Podemos diferenciar 3 situaciones:
* HUD aguda que precisa ingreso hospitalario (mal estado general, Hb < 10g/dl
mal tolerada, metrorragia abundante).

* HUD aguda que no precisa ingreso hospitalario (hemorragia activa en paciente

hemodinamicamente estable con o sin anemia moderada)
- Para detener la hemorragia aguda:
Si existe una cantidad de endometrio residual suficiente para responder se
darn: Anticonceptivos hormonales orales (AHO) monofsicos (1c/8hs 3 das,
1c/12hs 3 das, 1c/24hs de 15-20das. Si contina el sangrando tras 3 das de
tratamiento, 1c/8hs 7das, 1c/12hs 7das y 1c/24hs 15das).
Si no existe una cantidad de endometrio residual suficiente para responder se
darn:
Estrgenos Conjugados Equinos (ECE) vo asociados a Gestgenos
(2,5mg/24hs de ECE los 7-10 primeros das despus 1,25mg/da hasta un total
de 21-25das, asociando gestgenos los ltimos 10-12 das)
En ambos casos de debe continuar 3-6meses con AHO o gestgenos en la 2da
fase del ciclo.
-Si la hemorragia no cede se realizar legrado uterino.

*HUD crnica:
-Tratamiento mdico:
*AHO o gestgenos en la 2da fase del ciclo.
*Anti-PG: inhiben la ciclo-oxigenasa. Reducen hasta un 30% la cantidad del sangrado, todos excepto el AAS. Se usan durante los das de la regla cada 68horas. Los ms utilizados: Acido mefenmico (COSLAN, 250mg); 500mg
seguidos 250mg/4-6horas. Mximo 1500mg/da. Duracin mximo 7
das. Otros: Naproxeno, piroxicam, ibuprofeno, diclofenaco.
*Antifibrinolticos: disminuyen la actividad fibrinoltica. Reducen hasta un 50% la
cantidad del sangrado. Se utilizan los das de la regla.
cido tranexmico (AMCHAFIBRIN 500mg);
vo 500-1500mg/2-3veces/da. Mximo 5 das.
im: dosis ataque 0,5/1gr 4-6hs
mantenimiento 0,5g 8-12hs
iv: en infusin.

*Anlogos GNRH: generalmente se utilizan si existe patologa orgnica (mioma,

hiperplasia, plipo endometrial, etc).
* DIU medicado con LNG; reduce el sangrado hasta en el 90% de los casos al
favorecer el gestgeno la atrofia endometrial. No es infrecuente que la mujer
tenga amenorrea o algn episodio de goteo irregular.
-Tratamiento quirrgico:
cuando fracasan o estn contraindicados los tratamientos hormonales.
*Legrado uterino
*Ablacin endometrial histeroscpica.
*Histerectoma; ltimo recurso, generalmente aplicado cuando han fracasado el
resto de tratamientos conservadores.

2) Regular el ciclo (por ginecologa).

-Inductores de la ovulacin si desea descendencia.
-Anticonceptivos orales durante 3-6meses si no desea descendencia.
-Histerectoma en mujeres posmenopusica.

3) Tratar la ferropenia y la anemia.

-Evaluar situacin hematolgica con hemograma y estudio de coagulacin.

PROTOCOLO DE ACTUACION EN URGENCIAS

Sin otra clnica, diferenciar:

-Obsttrica

-Ginecolgica

OBSTETRICA:
-Gestacin de > 14 semanas ------------------DERIVAR A HOSPITAL DONOSTIA
-Gestacin de < 14 semanas:
Abundante sangrado: Realizar hemograma y remitir a GINECOLOGIA URGENTE
Escaso sangrado: Remitir a GINECOLOGIA AL DIA SIGUIENTE
GINECOLOGICA:
-Premenopusica:
Escaso sangrado: Remitir a GINECOLOGIA AMBULATORIAMENTE
Abundante sangrado: Realizar hemograma y segn:
Hb<10 ---- GINECOLOGIA URGENTE
Hb>10 ---- Remitir a GINECOLOGIA AMBULATORIO/HOSPITAL AL DIA
SIGUIENTE
-Postmenopusica:
Escaso sangrado: Remitir a GINECOLOGIA AL DIA SIGUIENTE
Abundante sangrado: Realizar hemograma y avisar a GINECOLOGIA URGENTE.

Gracias