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26-013-A-10
La marcha
P. Gras
J. M. Casillas
V. Dulieu
J. P. Didier
La marcha es el modo de locomocin habitual del hombre, el que le permite desplazarse en posicin vertical sin cansarse demasiado.
El desarrollo reciente de numerosas tcnicas de exploracin de la marcha permite
visualizar y cuantificar los parmetros espaciotemporales de la marcha, el valor de los
apoyos y de los parmetros angulares, as como la secuencia de funcionamiento de los
grupos musculares. Son tcnicas nuevas que permiten una aproximacin objetiva y
cuantificable de la marcha, pero que a pesar de su atractivo, no sustituyen un examen
atento, que es la base de la evaluacin clnica de la marcha y de las cojeras.
Ciclo de la marcha
Littr define el paso como la distancia existente de taln a
taln, que separa dos apoyos del mismo pie, lo que en la
prctica corresponde al intervalo que separa dos apoyos
sucesivos de los talones. El semipaso o zancada es el intervalo que separa el contacto entre el taln de un pie y el del
otro pie.
El ciclo de la marcha se define como el intervalo de tiempo
que separa las sucesivas apariciones de uno de los acontecimientos repetitivos de la locomocin. Aunque se puede elegir cualquiera de los acontecimientos para definir el ciclo
de la marcha, se suele usar el apoyo del taln del pie derecho como referencia. El ciclo sigue hasta que vuelve a apoyarse el pie derecho. La marcha est constituida por una
sucesin de apoyos dobles y de apoyos unilaterales, permaneciendo siempre el cuerpo en contacto con el suelo
mediante al menos un apoyo unilateral. El ciclo de la marcha puede describirse como la sucesin de dos fases principales que se dan en la extremidad inferior derecha: la fase
de apoyo y la fase oscilante.
Elsevier, Pars
DDPI
CTI
DDPI
FASE DE BALANCEO
DEL PIE
IZQUIERDO
DOBLE
APOYO
APOYO LATERAL
DERECHO
DOBLE
APOYO
APOYO UNILATERAL
IZQUIERDO
FASE DE BALANCEO
DEL PIE
DERECHO
CTD
DOBLE
APOYO
DDPD
CTD
calibracin, el mayor inconveniente es el carcter poco flexible de la unin entre los contactos plantares y el sistema
de anlisis.
Las pistas conductoras aplican el mismo principio, deduciendo los distintos parmetros espaciotemporales de las
variaciones de tensin entre los distintos contactos del pie
con la pista.
El locmetro de Bessou se sita claramente en una perspectiva de evaluacin clnica debido a la relativa sencillez
del dispositivo que utiliza [5]. Se atan los pies del paciente a
un potencimetro con un cable inextensible. Un sistema de
poleas permite minimizar el error debido a la energa
potencial producida por la inercia de los pesos. Los datos
indican las variaciones de tensin expresadas por el potencimetro en funcin de los desplazamientos del pie. Los
datos se recogen y se analizan en un soporte informtico.
Este sistema permite recoger y analizar la mayora de los
parmetros espaciotemporales de la marcha normal o patolgica. Su mayor ventaja es su sencillez que lo convierte en
un mtodo rpido de evaluacin clnica.
Parmetros de la zancada
La zancada se caracteriza por parmetros espaciales y temporales.
Parmetros temporales
En un ciclo que comienza con el contacto del taln derecho
(CTD), Koopman [24] describe cuatro parmetros temporales: el perodo del ciclo de la marcha o duracin T, la duracin de la zancada derecha y la duracin de cada apoyo
doble. Se trata de parmetros normalizados con relacin a T:
tiempo AI = tiempo CTI - tiempo CTD / T = 1 - tiempo AD
tiempo DAI = tiempo DDPD - tiempo CTI / T
tiempo DAD = tiempo DDPI - tiempo CTD / T = tiempo DDPI / T
Kinesiterapia
LA MARCHA
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Adaptacin
La capacidad de adaptacin de la funcin locomotora y su
estabilidad se han estudiado en trabajos en los que se modificaba la frecuencia, la amplitud del paso o ambas a la vez.
La locomocin en situacin normal es la resultante de una
combinacin de duraciones y amplitudes del ciclo de la
marcha en el transcurso de sus distintas fases. En las frecuencias normal y elevada de la marcha, la fase de apoyo
aumenta bsicamente debido a la prolongacin de la fase
de apoyo monopodal, mientras que la fase de doble apoyo
permanece estable. Cuando la frecuencia de la marcha es
baja, la fase de apoyo monopodal es constante y la fase de
doble apoyo disminuye.
Maruyama y Nagasaki [27, 29] han estudiado la modulacin
de los parmetros espaciotemporales para evaluar la estabilidad del comportamiento locomotor y concluyen que la
variabilidad depende bsicamente de la velocidad del movimiento. Cuando se fija la cadencia de la marcha, el individuo adapta la longitud de sus zancadas, pero la adaptacin
deja de ser posible cuando la cadencia alcanza ms de 120
zancadas por minuto.
3
3 Ataque del taln.
Despegue del taln del pie que soporta el peso (fig. 9).
Este perodo se caracteriza por el despegue del taln de la
extremidad que soporta el peso.
El pie derecho, debido al avance del conjunto de la extremidad inferior, presenta una ligera flexin dorsal y el taln
se despega progresivamente del suelo. La pierna se inclina
hacia arriba y hacia delante. La rodilla se flexiona para permitir el avance del tronco sin que esto lleve consigo la flexin de la cadera que mantiene una extensin de 15.
El pie izquierdo queda en ngulo recto con la pierna y va a
tomar contacto con el suelo en posicin ligeramente supina. Los dedos del pie se mantienen inicialmente extendidos
y a continuacin vuelven a la posicin normal. La rodilla se
mantiene casi totalmente extendida hasta que el pie toma
contacto con el suelo. La flexin de la cadera aumenta ligeramente hasta alcanzar los 30 35.
Fase oscilante
Consiste en una fase de impulso con doble apoyo posterior,
que coincide con el segundo doble apoyo que ocupa el
perodo medio del ciclo, empezando a partir del 40 % del
ciclo de la marcha y acabando en el 75 %, seguida por la
fase oscilante propiamente dicha que empieza en el 75 %
del ciclo y que lo termina.
Segundo doble apoyo o apoyo posterior de impulso (fig. 10)
El segundo doble apoyo es semejante al primero; ahora, la
extremidad inferior derecha es la que se encuentra en posicin posterior y la que va a realizar un apoyo posterior de
impulso.
La articulacin tibiotarsiana derecha experimenta una
lenta extensin que conduce a una flexin plantar de 15.
La rodilla derecha permanece ligeramente flexionada de
modo que la pierna est inclinada hacia arriba y hacia
delante para dedicar toda la energa al avance del cuerpo y
no a su elevacin. La cadera est extendida.
La extremidad inferior izquierda realiza un apoyo de recepcin y frenado idntico al descrito para la extremidad inferior derecha.
Segundo apoyo unilateral
Se trata de la fase oscilante propiamente dicha. La extremidad inferior derecha realiza una oscilacin y pasa de una
posicin posterior a una posicin anterior, realizando las
distintas etapas anteriormente descritas.
Ahora, la extremidad inferior que soporta el peso es la
izquierda, que repite las mismas etapas que la extremidad
inferior derecha.
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7 Paso a la vertical.
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Mtodos de estudio
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Extremidades inferiores
Movimientos musculares durante
el primer doble apoyo (figs. 13, 14 y 15)
Esta fase abarca del 0 al 15 % del ciclo de la marcha y comprende el ataque del taln, el descenso del pie y la verticalizacin de la pierna. La extremidad inferior est completamente estirada y la pelvis en aduccin horizontal del lado
del ataque del taln con respecto a la extremidad que soporta el peso. La rodilla est completamente extendida o casi y
el tobillo en una posicin neutra. El objetivo de estas distintas posiciones articulares es dar a la extremidad inferior su
mxima longitud. En esta fase, los msculos ms activos son,
por orden de importancia: los vastos del cudriceps que evitan la flexin de la rodilla, los msculos de la regin anterior
de las piernas (sobre todo el tibial anterior), que frenan el
descenso del pie sobre el suelo, y el glteo mediano, as
como el tensor de la fascia lata que se encarga de mantener
la estabilidad lateral de la pelvis.
Msculos que actan sobre el tobillo
Msculos de la regin anterior
Los msculos de la regin anterior de la pierna, el extensor
propio del dedo gordo del pie, el extensor comn de los
dedos de los pies y sobre todo el tibial anterior, permiten,
mediante una contraccin dinmica isotnica y excntrica,
la amortiguacin y la disipacin de la energa almacenada
durante la fase anterior. Su accin frena el descenso completo del pie sobre el suelo. El tibial anterior est activo en
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pata de ganso se oponen a la acentuacin del valgus fisiolgico de la rodilla, que en teora podra favorecer el desencajamiento de los cndilos haciendo que stos se deslicen sobre
los platillos tibiales a cada paso. Los msculos de la pata de
ganso son antagonistas del tensor de la fascia lata que tambin desempaa la funcin de ligamento activo de la rodilla,
encargndose de mantener la posicin de valgus fisiolgico
al ejercer una traccin en la cara externa de la tibia.
Msculos que actan sobre la cadera
Durante el ataque del taln, la cadera se encuentra en rotacin interna relativa con respecto a la extremidad que
soporta el peso, y en rotacin externa relativa respecto a la
extremidad de ataque.
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Glteo mediano
Su funcin principal es estabilizar lateralmente la cadera:
respecto al trocnter mayor, y mediante su contraccin isotnica excntrica, impide la oscilacin de la pelvis hacia el
lado opuesto. Su accin en esta fase del ciclo de la marcha
reduce el desplazamiento lateral de la pelvis.
Glteo menor
La accin rotativa del glteo menor est invertida debido a la
posicin de rotacin externa relativa de la pelvis y del fmur
durante el ataque del taln. La contraccin del glteo menor
provoca una rotacin de la pelvis que comienza a girar sobre
el fmur a partir del ataque del taln, para terminar en una
posicin neutra en aproximadamente el 35 % del ciclo de la
marcha, y en una rotacin opuesta en el 60 %. La accin
dinmica del glteo mediano consiste en traer la pelvis hacia
una posicin de rotacin interna con respecto al fmur que
soporta el peso, posicin que es mxima al final del ciclo de
la marcha. Por otra parte, ejerce una accin secundaria de
mantenimiento de la estabilidad lateral de la pelvis.
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Fase oscilante
1. Extensor propio del dedo gordo; 2. extensor comn a todos
los dedos; 3. tibial anterior; 4. bceps crural; 5. semimembranosos; 6. semitendinosos.
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Acciones musculares a nivel del tronco y de los miembros inferiores segn Bellugue [4].
1. Redondo mayor; 2. dorsal mayor; 3. psoas ilaco; 4. gemelos;
5. sleo; 6. recto anterior; 7. oblicuo menor; 8. pectoral mayor;
9. dorsal mayor; 10. oblicuo mayor; 11. isquiotibiales; 12. tibial
anterior.
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analizan de forma parecida. Los sistemas de referencia relativos afectan a un segmento de una extremidad y por lo general se basan en un sistema de coordenadas anatmicas.
Winter propuso un modelo segmentado del cuerpo humano
que permite una descripcin global del movimiento dentro
de un plano (fig. 25), en el que cada segmento corporal est
representado por una recta y el conjunto de estas rectas define la orientacin espacial y la orientacin de los segmentos a
cada instante. La repeticin de los registros por intervalos de
tiempo regulares proporciona una descripcin ilustrada y
anatmica de la dinmica del movimiento y muestra visualmente las trayectorias, las velocidades y las aceleraciones. La
construccin de un modelo reproducible como ste requiere datos cinemticos y antropomtricos.
Mtodos de estudio
Los datos cinemticos pueden obtenerse aplicando varios
mtodos [32].
Gonimetros articulares
La goniometra articular es la medida directa de los ngulos
articulares y de sus variaciones durante el movimiento. Puede
ser bidimensional o tridimensional. El fundamento de la
goniometra o captacin angular es la transformacin de una
seal de entrada en grados, recogida entre dos brazos articulados, en una seal de salida ms fcil de cuantificar y almacenar. La seal elctrica que emite el gonimetro se transmite a un sistema registrador que suele estar situado en un carro
que sigue al individuo en sus desplazamientos. Se conserva la
libertad de movimientos mediante un sistema de almacenamiento de memoria comparable al holter o mediante un sistema de transmisin directa por telemetra. Cada brazo del
dispositivo es solidario de un segmento de una extremidad y
el eje del gonimetro coincide con el eje de rotacin de la
articulacin que se estudie. Las ventajas de este sistema son su
bajo coste y la inexistencia de limitaciones espaciales del permetro de la marcha. A la hora de registrar los datos es preciso llevar a cabo un calibrado riguroso del aparato dado que
existen numerosas causas de error debidas al carcter variable
del volumen de las masas musculares o de las masas grasas
periarticulares. Otras limitaciones del sistema son la dificultad
de estudiar simultneamente varias articulaciones o articulaciones con distintos grados de libertad. Adems, el carcter
relativo de los datos angulares recogidos limita su inters.
Acelermetros
Los acelermetros miden directamente la aceleracin y suelen ser transductores que miden la fuerza de reaccin producida por una aceleracin determinada. La fuerza (F) ejercida por una masa (m) es igual al producto de la aceleracin
(a) por la masa; el transductor mide la fuerza F y la convier-
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te en un voltaje proporcional a la fuerza aplicada. Los acelermetros slo miden el componente de la aceleracin que es
perpendicular con respecto a ellos. As, para estudiar la aceleracin dentro de los tres planos del espacio, se requieren
tres acelermetros colocados en ngulo recto unos respecto
de otros. La principal ventaja de este mtodo es que los resultados se obtienen directamente. El inconveniente es que en
la prctica son aparatos incmodos y caros. Desde el punto
de vista tcnico, la medida sigue dependiendo de la posicin
del aparato en el segmento de la extremidad.
Mtodos que utilizan la imagen
La fotografa y la cinematografa son las primeras tcnicas
que se utilizaron para analizar la marcha. Los movimientos
se descomponen imagen por imagen y a travs del anlisis
de los mismos se aslan los principales parmetros cinemticos. La ventaja de la filmacin en vdeo respecto a otras
tcnicas cinematogrficas es que se puede controlar directamente la calidad de las imgenes recogidas. Sin embargo,
la calidad de la imagen y su definicin se ven limitadas por
la falta de obturadores en las cmaras de vdeo.
La estrobofotografa utiliza un estroboscopio cuyos flashes
se sincronizan con la apertura de la cmara. Con este mtodo se pueden medir parmetros espaciotemporales y parmetros cinemticos, pero slo se puede llevar a cabo un
anlisis en el plano sagital. Los parmetros angulares se
obtienen de forma secundaria realizando un anlisis imagen por imagen. Para un anlisis ms detallado se debe realizar un estudio en los tres planos de referencia.
Las ventajas de las tcnicas de vdeo son la posibilidad de realizar un control directo de la calidad de los datos recogidos,
la facilidad de su utilizacin y su mdico coste. El mayor
inconveniente es la mala calidad de las imgenes. Las tcnicas
cinematogrficas proporcionan imgenes de mejor calidad y
con un ngulo mayor, pero su coste limita su utilizacin.
Sistemas opticoelectrnicos
Son sistemas que permiten llevar a cabo un anlisis tridimensional del movimiento. Estn basados en el reconocimiento de marcadores pasivos en tiempo real. Las cmaras
situadas a un lado y a otro del individuo disponen de flashes
infrarrojos lo que hace posible su utilizacin cualesquiera
que sean las condiciones de iluminacin. Los marcadores de
tipo catadiptrico situados a la altura de las distintas articulaciones del individuo reflejan la luz infrarroja de los flashes
estroboscpicos. Las cmaras detectan los marcadores y el
ordenador calcula sus coordenadas con respecto a los tres
ejes de referencia, con gran precisin (1/3 000 del campo
de toma de vistas), y representa su trayectoria, velocidad y
aceleracin dentro de un sistema de referencia absoluto.
Adems de ser totalmente inocuo y de no obstaculizar el
movimiento, este mtodo brinda la posibilidad de utilizar un
gran nmero de marcadores y de obtener coordenadas en
un sistema de referencia absoluto. El inconveniente reside
en el hecho de que no se tienen en cuenta las fuerzas y las
tensiones sufridas, pero puede paliarse acoplando el sistema
a una plataforma de carga. Los inconvenientes de estos
mtodos de anlisis e investigacin radican en las dificultades tcnicas que presenta su realizacin, en el tiempo que se
requiere para digitalizar y procesar los datos y, sobre todo,
en su coste.
Cintica
La cintica es el estudio de las fuerzas, de los momentos y
de las aceleraciones que actan durante el movimiento.
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del espacio. Estas fuerzas son las resultantes del peso corporal, de la energa cintica unida al desplazamiento y de la
accin de los diferentes grupos musculares en cada fase del
ciclo de la marcha. La plataforma est formada por una base
rgida de tamao variable conectada a dos sensores que convierten una fuerza en una seal elctrica cuya amplitud es
proporcional a la intensidad de la fuerza. Es necesario realizar varias pasadas en la plataforma y promediar los datos.
Los principales parmetros que se recogen son el peso del
individuo, las fuerzas mximas que entran en juego, la duracin y los diferentes perodos del ciclo de la marcha, la velocidad de la marcha, la frecuencia y la longitud del paso.
Los principales inconvenientes de este tipo de mtodo son
la aparatosidad y el coste de los materiales, la falta de correlacin directa entre los datos goniomtricos o musculares y
la necesidad de tener una base temporal externa.
Descomposicin de la fuerza de reaccin al suelo
dentro de los tres planos del espacio
Plano vertical correspondiente al eje Z (fig. 27)
El retroceso inicial de la curva que aparece justo despus del
ataque del taln se debe a la amortiguacin de las partes
blandas del taln. Cuando se produce el contacto del taln,
el peso registrado equivale al 120 % del peso del individuo a
una velocidad de marcha cmoda. Cuando el tronco pasa
sobre la vertical del pie de sostn, el peso que se registra es
inferior al peso del individuo. Esta disminucin transitoria
del peso corporal, denominada levitacin, se debe a una
breve aceleracin contralateral que experimenta la extremidad inferior lanzada hacia arriba. Este aligeramiento vara
del 10 al 40 % dependiendo de la velocidad de la marcha. El
aumento transitorio del peso al final de la curva corresponde a la impulsin que precede al despegue del taln.
Plano anteroposterior correspondiente al eje Y (fig. 28)
El pie se desplaza ligeramente hacia delante cuando se produce el contacto del taln. Inmediatamente despus el
taln se desliza hacia delante. Se produce una inversin de
las tensiones y despus un deslizamiento posterior.
Plano lateral o eje X (fig. 29)
Se percibe un resbalamiento medio hacia el centro del
cuerpo que sobreviene en el momento del contacto del
taln y una tensin lateral, prcticamente, durante todo el
perodo de apoyo.
Bioenergtica de la marcha
La nocin de trabajo mecnico, en el sentido fsico del trmino, se aplica difcilmente a la marcha. Por esta razn, antes
que medir la energa mecnica liberada, es preferible cuantificar el consumo de energa correspondiente a la actividad
muscular y evaluar el consumo de oxgeno (VO2). Efectivamente, la marcha representa el modelo de demanda preferente del metabolismo aerbico, dado que es el nico que
permite un aprovisionamiento energtico que haga posible
que el ejercicio dure lo suficiente. Las variaciones del metabolismo aerbico muscular se aprecian bien mediante la
medida de la diferencia de oxgeno entre la arteria y la vena.
Debe recordarse que el producto de esta diferencia por el
caudal cardaco permite calcular el consumo de oxgeno
(frmula de Fick). Por lo general, en un individuo sano, el
factor metablico origina las fluctuaciones ms significativas
del consumo de oxgeno en una actividad motora, que como
la marcha, est por debajo de la mxima.
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Se pone en funcionamiento en cuanto llega el impulso nervioso que inicia el movimiento. Funciona gracias a la energa de las reservas de ATP y de fosfocreatina almacenadas
en el msculo, sin oxgeno. Si bien esta ruta no es demasiado importante desde el punto de vista cuantitativo, es fundamental porque constituye el dispositivo indispensable
para el comienzo de la marcha. Debido a la accin de una
enzima ATPasa, una molcula de ATP se transforma en una
molcula de ADP, producindose la liberacin de fsforo y
de 10 kcal. Teniendo en cuenta la reserva de ATP disponible, esta fuente de energa equivale aproximadamente a 10
segundos de marcha, a una velocidad normal. Por otro
lado, la fosfocreatina se hidroliza por la accin de la creatina-fosfocinasa, lo que da lugar a la sntesis de ATP a partir
del ADP. Dadas las cantidades disponibles de fosfocreatina
(1,7/ 10-3 mol/100g de msculo), este sistema permite
suministrar energa durante aproximadamente 45 segundos de marcha normal.
Fase anaerbica lctica
1/10 s
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El VO2 resulta interesante para valorar las funciones musculares en el curso de la marcha por cuanto esta actividad muscular tiene como objetivo esencial el desarrollo de dos tipos
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Kinesiterapia
LA MARCHA
Adaptacin cardiocirculatoria
y respiratoria durante la marcha
El gasto energtico est directamente relacionado con la velocidad de la marcha [31, 39]. En los adultos, los valores de reposo son prximos a 3,5 ml/kg/min, y se multiplican por 3 4
a la velocidad espontneamente elegida por el individuo. El
caudal cardaco tiene relacin directa con el VO2 pero no es
el elemento determinante de las fluctuaciones de este ltimo
durante la marcha libre. Efectivamente, en estas condiciones,
el caudal se multiplica por 2, como promedio, en relacin con
los valores de reposo (de 4 a 5 l/min). El factor preponderante en el incremento del VO2 durante la marcha es la
extraccin y utilizacin del oxgeno a nivel muscular. Este
fenmeno es posible gracias a una redistribucin de los flujos
arteriolares en beneficio de los territorios musculares activos
y en detrimento de los flujos renales y esplcnicos. Por el contrario, la modificacin de la distribucin arterial protege los
territorios cerebrales mientras existe un aumento del flujo
coronario proporcional al aumento del caudal cardaco. La
vasodilatacin muscular arteriolar tiene un papel mediador,
fundamentalmente local, en el comienzo del endotelio, que
permite la elevacin del tono constrictor ortosimptico. Con
ello, se produce una aceleracin del retorno venoso debido a
la activacin del motor venoso sural y al vaciado de la red
plantar durante la marcha. La aceleracin del retorno venoso
conlleva un aumento del volumen de eyeccin sistlica del
que se deriva un incremento del caudal cardaco de frecuencia estable. Por otra parte, se produce una vasodilatacin de
la microcirculacin cutnea durante la marcha que permite la
liberacin del calor producido por el metabolismo muscular
en forma de evaporacin de agua (las tres cuartas partes de la
energa generada se transforma en calor).
En el aspecto respiratorio, durante la marcha en condiciones aerbicas, la ventilacin por minuto aumenta en la fase
inicial debido a un incremento preferente del volumen
medio en relacin con la frecuencia. Posteriormente, el
rgimen ventilatorio se estabiliza, mientras que la relacin
entre ventilacin y perfusin mejora gracias al ajuste del
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Kinesiterapia
LA MARCHA
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Aprendizaje de la marcha
Aprender a andar es una de las principales tareas del nio.
Requiere una serie de transformaciones lentas y progresivas
del sistema nervioso central, del sistema nervioso perifrico, de las estructuras neuromusculares y seas, bajo el efecto de procesos programados genticamente y enriquecidos
con aportes exteroseptivos, en forma de estimulaciones
externas. Cuando se sostiene a un recin nacido por debajo de las axilas, con los pies tocando una mesa, y el tronco
flexionado hacia delante, el nio lo endereza, y mueve de
forma alterna las extremidades inferiores. Esta actividad
espontnea recibe el nombre de marcha automtica primaria. El aprendizaje de la verdadera marcha pasa obligatoriamente por determinadas fases, de acuerdo con una
cronologa relativamente fija que suele durar de 12 a 18
meses. El estudio de estas diferentes fases es necesario para
evaluar y controlar el funcionamiento de todas las estructuras relacionadas con el aprendizaje. Gesell [17] fue el primero en estudiar el desarrollo psicomotor del nio y en
crear una escala evolutiva que en la actualidad sigue utilizndose. Posteriormente, numerosos estudios han ampliado sus observaciones [21].
El equilibrio es tan necesario para la marcha como el sostenimiento y la locomocin. Un buen equilibrio resulta necesario para pasar de una postura sentada mnimamente ayudada a una postura sentada autnoma a la edad de 6 meses,
de la misma manera que cuando el nio pasa de andar con
sujecin a hacerlo sin ayuda. Cuesta mucho (entre 10 y 18
meses) conseguir el equilibrio en posicin de pie. Un retraso en la coordinacin entre el equilibrio, la postura y el
movimiento puede retrasar el aprendizaje de la marcha
hasta la edad de 3 4 aos, aun en el caso de que el tono y
la fuerza muscular sean correctos. Adems, una vez terminado el aprendizaje, continan producindose ajustes
durante varios aos. Cuando el nio empieza a andar solo,
las extremidades inferiores se separan para ensanchar la
base de sustentacin. Tambin las extremidades superiores
se separan para conseguir un mejor equilibrio frontal. El
equilibrio sagital es precario con constantes movimientos
de inclinacin anteroposterior del tronco. El tiempo de
apoyo unipodal es muy breve, en beneficio del tiempo de
apoyo bipodal. La rotacin de la pelvis (paso pelviano) no
aparece hasta el segundo o tercer ao. Progresivamente,
para un perodo igual de balanceo, la longitud del paso se
va alargando y el perodo de doble apoyo se acorta.
Finalmente, la marcha alcanza su desarrollo de tipo adulto
entre los tres y cinco aos.
Aferencias sensoriales
A los 18 meses
Son indispensables para guiar al nio en su desplazamiento. Tambin permiten el desarrollo del equilibrio y del sentido de la postura. Hasta la edad de 1 ao, el sistema vestibulario tiene una funcin muy importante, sobre todo en la
apreciacin subjetiva de la verticalidad [33]. La visin no
interviene hasta mucho ms tarde, hacia la edad de 3 aos
(estabilizacin de la mirada). Las aferencias propioceptivas
tienen tambin una gran importancia en el control del
mantenimiento de la postura. La propioceptividad permite
analizar el suelo y mantener el equilibrio, en particular
durante el apoyo unipodal.
La prdida o imposibilidad de utilizar una de las tres aferencias sensoriales conduce a una mejor utilizacin de las
otras dos aunque, por supuesto, esto requiere tambin su
aprendizaje.
Se pone de pie solo con el nico apoyo del suelo, colocando an la pelvis muy arriba. Este esfuerzo requiere una
buena musculacin de los glteos mayores. Finalmente una
musculacin adecuada del cudriceps le permitir a los 20
meses pasar de una postura de cuclillas a una postura de
pie. A partir de los 22 meses, los trceps le permitirn levantarse sobre la punta de los pies. Un poco ms tarde podr
correr, subir las escaleras y saltar.
En sus comienzos la marcha no es armoniosa, es costosa
desde el punto de vista energtico debido a que se producen contracciones musculares intiles o exageradas, y
requiere de la atencin consciente de los rganos de percepcin. Progresivamente, el aprendizaje llevar a una disminucin del papel de la conciencia con una transferencia
de las responsabilidades a los centros de comportamiento
automtico. Como resultado, la marcha se vuelve ms armoniosa, econmica y eficaz, y el movimiento ms rentable.
Como se ha visto, la marcha necesita de todo el sistema nervioso que le sirve de base.
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Bibliografa
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