PERMISO No:

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al

Ttulo: Trabajos de corte y soldadura, con equipo Oxi/Acetileno o de arco elctrico incluye trabajos con flama o chispa en reas
clasificadas de riesgo Clase I Divisin I y II.
EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
aplicable, anlelo tachando () el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2, 3 y 11.
1 Flama abierta
15 Humo Txico
2 Escoria de soldadura caliente / salpicadura ardiente 16 Polvo
3 Superficie caliente (igual o mayor a 65C)
40 Falla de la Conexin / Manguera Presurizada
6 Arco Elctrico
41 Falla del Cilindro de Gas
9 Conductores elctricos de uso rudo energizados
43 Falla del Cable Elctrico
Peligros adicionales: __________________________________________________
_______________________________________________________

..............................................................................

..............................................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
6
Extintor porttil para fuego clase B/C disponible en el sitio de trabajo.
6 Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
6 Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
6
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
6 15
Se inhabilitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
6 15
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en
PEP).
1 2 3 6 Se debe designar un ayudante de contraincendio.
1 2 3 6 Se debe proveer lonas ignfugas (colcha de contraincendio).
Controles adicionales:_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
1 2 3 6 9 43
Guantes de soldador y/o dielctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (cuando se requiera).
15 16 41
Equipo de proteccin respiratoria (deber especificarse el tipo de proteccin) ________________________________________.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SI
NO
4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30.
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.

Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.
SI
NO
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NO
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? SI
Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SI
NO
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?

SI
NO
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.

Razn por la que no se requieren:...................................................................................................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

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Revisin diciembre 2012

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al

VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

..............................................................................

..............................................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
Deben usarse recipientes para varillas de soldadura y material usado.
Debe avisar a la Autoridad del rea cuando va a iniciar la actividad.
Cuando se est soldando o cortando en un recipiente con piso y paredes conductoras, se proteger al soldador para evitar el contacto
corporal.
Todas las reas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
desde el sitio de trabajo.
9-43
Todo el equipo elctrico, herramientas y equipo de prueba no certificado a prueba de explosin, estar verificado y etiquetado por el
responsable elctrico.
9
Los cables estarn revisados por el responsable elctrico.
1-2-3-6
El sistema de diluvio debe estar en funcionamiento y la forma de operarlos deber ser conocida y entendida por todo el equipo de trabajo.
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al personal.
1-2-3-6
Material inflamable y combustible y recubrimiento de proteccin de fuego pasiva debe ser removido de la superficie de trabajo y rea
cercana.
1-2-3-6
Los colectores de drenajes en el rea inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos
con lonas ignfugas (mojadas si es necesario).
1-2-6
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo
(barricadas) en PEP).
3
El supervisor debe revisar el rea de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecucin.
41
Los cilindros de gas deben estar asegurados en posicin vertical en reas bien ventiladas y protegidos del calor directo. Las llaves de los
cilindros deben estar afianzadas a los reguladores de gas.
15 - 16
Si se requiere el sistema de extraccin de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el equipo.
9
El equipo Porttil debe alimentarse de suministros que estn conectados a un sistema protegido.
43
Los cables y las mangueras deben ser de un largo mnimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
regulares y mantenidos lejos de escaleras, reas hmedas y pasillos. Debern protegerse donde no sea posible cubrirlos.
41
Cuando no sean utilizados, los cilindros de gas y las vlvulas de las mangueras deben cerrarse y no deben estar presionadas. Los
cilindros de gas vacos debern ser colocados en su rea especfica.
43
Los cables elctricos deben usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
1-2-6
El Permiso de este trabajo y la prueba certificada de gas deben estar en su lugar antes de llevar a cabo ste y durante su desarrollo.
No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la seccin 10.

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Firma:...........................
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Revisin diciembre 2012