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Uss - Telma Reca-psicoterapia en La Infancia Uss - Telma Reca-psicoterapia en La Infancia Uss - Telma Reca-psicoterapia en La Infancia Uss - Telma Reca-psicoterapia en La Infancia
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No es mi propsito discutir aqu el valor de las diferentes escuelas
psicoterpicas. Esta monografa est destinada, exclusivamente, a presentar una experiencia y sus resultados. Debo, sin embargo, describir los procedimientos utilizados en esta experiencia y precisar sus fundamentos tericos. El captulo II est destinado al estudio de los procedimientos, del punto de vista tcnico. El presente a la exposicin de los conceptos que han guiado la eleccin y la utilizacin de esos procedimientos, y a la indicacin de sus fuentes. La lectura de obras, monografas y artculos de diversos autores me hizo advertir, desde el comienzo de mi trabajo, que investigadores de distintas escuelas obtienen efectos semejantes por procedimientos aparentemente distintos, y con fundamentos tericos dispares. Entre los europeos, Sigmund y Anna Freud, Jung y aquellos de sus discpulos que, como Frances Wickes, trabajaron especialmente con nios, Alfredo Adler, Melanie Klein y, entre los inspiradores de nuevos puntos de vista, Otto Rank y Franz Alexander, ante todo; entre los norteamericanos, el grupo de Judge Baker Guidance Center encabezado por William Healy, Federico Allen y sus colaboradores, Leo Kanner y los seguidores de la escuela de Meyer, Carl Rogers y sus discpulos, y todo los nuevos y calificados investigadores en el campo de la psicologa, psiquiatra y psicoterapia que, partiendo de los principios generales de las escuela dinmica, han creado mtodos para el tratamiento de la neurosis y desviaciones de la conducta infantil, arriban a resultados positivos por distintos caminos. Con esta reflexin, y con el propsito de no atenerme estrictamente a un nico punto de vista o tcnica, inicie mi trabajo. A medida que la Clnica fue creciendo, los colaboradores que llegaron a ella adoptaron una actitud similar. La observacin directa del trabajo de varias Child Guidance Clinics y clnicas psiquiatritas infantiles estadounidenses, que efecte en 1942 y 1943 Judge Baker Guidance Center, Philadelphia Child Guidance Clinic, clnicas psiquiatritas infantiles de las universidades 20
de Cornell, Columbia, John Kopkins y Yale (New Haven General
Hospital), confirmo esta opinin. Deben existir, por lo tanto, ciertos elementos bsicos, comunes a los varios sistemas, o ciertos efectos o influencias fundamentales que todos ellos son capaces de producir, en los que reside la posibilidad de efectuar modificaciones constructivas de la personalidad, a travs del proceso psicoterpico. Estos elementos comunes me parecen ser: 1) la comprensin dinmica del psiquismo, de la influencia de la vida instintivo-afectiva en la conducta, y de la interrelacin nio-ambiente; 2) el establecimiento de una determinada relacin con el nio (relacin teraputica), de carcter singular y nico en la vida del nio; 3) la creacin de las circunstancias y el ambiente, y la provisin de los medios, a favor de los cuales el nio llega a expresar el mundo oscuro de sus angustias, terrores, aversiones, anhelos, sentimientos contradictorios y ambivalentes; 4) la comprensin y aceptacin del nio en el plano de sus reacciones emocionales y de los procesos profundos, inconscientes, de su vida instintivo-afectiva; 5) el estmulo al crecimiento que, de una u otra manera, deriva del establecimiento de esta relacin, expresin y comprensin; 6) la modificacin del medio ambiente del nio sea en el aspecto material, sea, sobre todo, en el aspecto psquico, afectivo, de sus relaciones humanas, en la medida en que es necesaria para que llegue a feliz trmino este proceso de maduracin. No se trata pues de adherirse a una frmula o doctrina particular de modo estricto, sino de utilizar en forma dctil, segn los enfermos y las posibilidades teraputicas, estos elementos que son comunes, sea por su forma misma, sea por el resultado final que provocan, teniendo en cuenta que siempre ser justo dar preferencia a aquellos que, en el menor tiempo, con el mnimo de riesgo y con el sufrimiento ms leve, conducen a la meta propuesta: la normalizacin de la personalidad y el desarrollo del nio psquicamente enfermo.
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Ante todo, tome como punto de partida para la comprensin del
proceso neurtico la concepcin freudiana de la estructura y la dinmica de la personalidad. A esta concepcin aad, como base general, las observaciones de aquellos investigadores y escuelas que han estudiado especialmente la influencia del ambiente sobre el nio y la interaccin medio-nio. Entre estos debo sealar los aportes de Kurt Lewin como de particular inters para el trabajo de nuestra clnica. Desde luego utilizamos en ella los mtodos de la psicologa experimental y la psicometra para estudiar algunos aspectos del psiquismo, en especial las funciones intelectuales. La hiptesis de Spearman sobre la energa psquica nos ha servido como gua para interpretar y comprender muchos procesos, no solo intelectuales, sino conjuntamente cognitivos y conativos, es decir, formas de comportamiento de toda la personalidad. Comparto las opiniones de Anna Freud sobre la tcnica de Melanie Klein: Como toda interpretacin de smbolos, tiende a hacerse rgida, impersonal y estereotipada, sin ser abierta a corroboracin del nio. Tiende a descubrir los estratos mas profundos del inconsciente sin haber trabajado las resistencias y torsiones conscientes y preconscientes. Creo con ella, asimismo, que la psicoterapia debe restringirse a los casos ms serios de neurosis y problemas de conducta, y que, en todos los otros, es suficiente la aplicacin de los conocimientos psicolgicos y analticos a la educacin y organizacin de la vida del nio. Varios de los conceptos junguianos inspiraron desde el comienzo mi trabajo. Uno de ellos fue el de procurar establecer el verdadero tipo del nio, que puede, en su inconsciente, identificarse con padres o maestros y tender a actuar y vivir como ellos, siendo intrnsecamente distinto, llevarle a recuperar su autentico ser, y cultivar y desarrollar los aspectos inicialmente mas pobres de su personalidad. Otro, el de comprender simblicamente el complejo de Edipo (cuando es visible en la conducta o parece en la fantasa): el deseo del nio por la madre como anhelo por continuar siendo pequeo, alejado de las responsabilidades de la vida adulta, o como deseo de poseer por entero para s el afecto y los cuidados maternos. Otro, el 22
de emprender con gran cautela la tarea de dar al nio conciencia de
sus problemas, ya que el conocimiento de s mismo, que puede constituir un instrumento de liberacin para un adulto, puede crear en el nio una conciencia morbosa de s mismo, o llevarlo a un mundo de fantasa que lo separa de la realidad. Otro el de prestar atencin a la realidad del nio, en el momento presente. De Adler se toma el estudio de la situacin general del nio y de su medio social, en relacin con sus objetivos y con sus aptitudes y deficiencias. En lo tocante a la relacin con el nio, la actitud que me ha parecido ms justa, que he observado yo misma y que he tratado de que mis colaboradores adopten, se aproxima ms a la preconizada por Allen y por Rogers que a la descripta por Anna Freud en su Introduccin al psicoanlisis del nio. Me ha parecido indispensable, como Allen postula principio de diferenciacin, que el terapeuta mantenga su integridad, aunque su actitud sea por completo cordial y acogedora, y procure hallar y crear, si es necesario, los medios para que el nio se exprese, en caso que de espontneamente no lo haga. Creo preferible, antes de obtener por cualquier medio el afecto del nio, que l acte con espontaneidad, encontrando que sta, es decir, la cualidad de hacer por s mismo, sin mediar exigencia externa, es lo que interesa, sobre todo, como Adolfo Meyer lo ha hecho notar. Sobre el carcter de la relacin teraputica me he atenido a conceptos que las palabras de Rogers ilustran mejor que cualquier disquisicin: La relacin psicoterpica no es la relacin entre padre e hijo, con sus profundos lazos afectivos, su dependencia caracterstica de un lado, y su sello de autoridad y responsabilidad del otro. No es la relacin de amigo a amigo, de total reciprocidad. No es la tpica relacin maestro-discpulo, con su implicacin de superioridad e inferioridad, de enseanza y aprendizaje, y su acento en los procesos intelectuales. No es la terapia basada en la relacin mdico-enfermo, con sus rasgos de diagnstico experto u consejos autoritario de parte del mdico, y sumisa aceptacin del paciente. No es la del lder y el partidario. No es la del sacerdote y el creyente,. Es, en definitiva, una relacin cuyo carcter difiere de todas las que el paciente ha experimentado, en la que existe comprensin y acogida clida, pero cuyo timbre afectivo tiene un limite en la intensidad y en el tiempo. 23
No es, sin embargo, nuestra actitud rgida e inmodificable. Segn
los casos, nos inclinamos a una actitud particularmente afectuosa y protectora con los nios angustiados e inseguros como Edna Hernndez, por ejemplo, a una actitud indiferente ante los nios que ostensiblemente adoptan todo de desafo, como Pedro Luciano Ra, a una actitud de igualacin en el plano intelectual sobre todo con los jvenes inteligentes y cultos, que hacen amplio uso de los dinamismos de racionalizacin, como Anna Kelly, etc. Ms en todos los casos privan la aceptacin y la comprensin del nio, tal como l se presenta, y quedan proscriptos en absoluto todo gesto o palabra que signifiquen juicio o censura. Tambin segn los casos nuestro inters se centra en el presente (casos de Lacha Trodi, Reina Adn, Basilio Gavorovich, etc.), como lo hacen Allen y Rogers, o la terapia tiene un sentido analtico gentico (casos de Edna Hernndez, Ana Kelly, etc.). Aunque es nuestra finalidad principal obtener la expresin espontnea del nio, nuestra actitud no es totalmente pasiva frente a l. Cuando el nio no acta por s mismo, lo estimulamos o dirigimos su inters hacia los objetos y tipos de expresin en los que presumiblemente cobrarn forma sus conflictos, aunque, por supuesto, nunca prevemos o forzamos su expresin. Adoptamos esta conducta una vez que esta bien afianzada la relacin con l, y creemos que abrevia el proceso teraputico. IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO
Dos condiciones aparecen ante todo como necesarias para el xito
de la psicoterapia: el establecimiento de un diagnstico completo, tan exacto o aproximado cuanto sea posible, y la formulacin de un plan de tratamiento adecuado al conocimiento del caso. El diagnstico debe efectuarse en dos terrenos: a) el nio; b) su familia y medio general. En el nio es de importancia primordial el establecimiento de: los caracteres, el grado de gravedad, el momento de la aparicin, y la evolucin del trastorno; la personalidad actual (incluyendo, naturalmente, el nivel intelectual, las eventuales deficiencias o aptitudes, el conocimiento de las formas de conducta y reaccin comunes en diferentes situaciones y ante distintas personas.); la 24
personalidad en el pasado y el desarrollo de la personalidad; las
condiciones fsicas y el estado de salud. El diagnostico del medio comprende el conocimiento y la valoracin de varios elementos fundamentales: la vida de familia, la personalidad de los padres y las relaciones entre los diversos miembros de la familia; el concepto y la actitud de sta frente al nio y a los trastornos que l padece, en los diversos momentos de su evolucin; la salud y las posibilidades educativas de los padres; la intervencin e influencia de personas ajenas al circulo familiar en la vida del nio; la medida en que el medio por sus condiciones culturales y materiales ha satisfecho y satisface las necesidades de desarrollo del nio; la eventual existencia o aparicin de circunstancias o episodios traumatizantes; las condiciones socioeconmicas y materiales de vida. Es el primer objeto del diagnostico descartar los casos no pasibles de psicoterapia, en razn de deficiencia mental o psicosis del nio; neurosis, rechazo profundo o enfermedad de los progenitores; insuficiencia moral o material grave del medio. Dejados de lado estos casos, el estudio del nio y la interpretacin de su vida dentro de su mundo, resultante del anlisis de aquellos datos, conduce a la formulacin de un diagnostico aproximado del trastorno, y de una conjetura previa sobre la etiopatogenia y la dinmica del cuadro y, consecuentemente, al planteamiento de un programa teraputico y a la eleccin de un procedimiento.
FORMULACION DE UN PLAN DE TRATAMIENTO
A grosso modo al estudiar el cuadro observamos que, en algunos
casos, ste parece surgir en un determinado momento de la vida, tras una existencia normal o aproximadamente normal hasta entonces (casos de Lacha Trodi, Horacio Velzquez, Reina Adn y Mario Berdaner, por ejemplo). Otras veces, desde poca remota se escalonan sntomas patolgicos, de mayor o menor gravedad, que a veces por periodos de mejora y de acentuacin, hasta llegar a la situacin presente (casos de Edna Hernndez y Ana Kelly, por ejemplo).
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Es presumible, en el primer caso, que han ocurrido uno o varios
acontecimientos de valor singular, causantes del trastorno, anteriores a la aparicin de este. El anlisis de la historia del paciente y de la vida y cambios en la existencia familiar lleva a veces a conjeturar la ndole de estos sucesos, aun antes de iniciar el tratamiento del nio. Los casos ms simples de este tipo son aquellos en que el cambio de conducta ha seguido al nacimiento de un hermanito, o a un cambio radical en la vida de la familia o del nio. En muchas ocasiones no se puede formular tal conjetura. Con una personalidad normal anterior cabe esperar una recuperacin rpida. La terapia tendera a establecer, si es posible, el origen del trastorno, y a desposeer de su valor angustioso las experiencias traumatizantes que lo engendraron. No es, en general, necesario en estos casos un tratamiento y una modificacin sustanciales del medio familiar, si cabe juzgar a este, a grandes rasgos, como normal. Una vez curado el trastorno, el hecho de haber llegado el nio a la clnica es aprovechado para agregar a su vida, durante el tratamiento, los elementos convenientes para su mejor desarrollo y adaptacin, e inspirar, si es necesario, una orientacin educativa diferente a la familia. En los casos en que hay un encadenamiento de sntomas que datan de antiguo, hallamos casi siempre, como circunstancias causales, una suma de sucesos, que constituyen la experiencia cotidiana de la vida (educacin, actitudes, privaciones, rivalidades, mimos, castigos, amenazas, etc.), a los que pueden aadirse experiencias particularmente traumatizantes. Este tipo de experiencias repetidas y continuadas origina torsiones en la personalidad y crea, en cada caso determinadas estructuras del yo y supery, mecanismos de defensa y formas de reaccin, que tiene que comprender y tener en cuenta el terapeuta al proyectar su tratamiento. La terapia tiende en estos casos, fundamentalmente, a la modificacin y normalizacin de la personalidad. Suele ser en ellos necesaria una variacin ms o menos profunda del medio, y en muchas ocasiones el tratamiento de los progenitores. La relacin teraputica se entabla en el momento mismo en que por primera vez el nio llega a presencia del psiquiatra. Hemos descripto los caracteres de esta relacin, tal como la comprenden los mas calificados psiquiatras y tal como hemos procurado establecerla en nuestra Clnica. 26
A contar del momento en que se formula un diagnstico y establece
un plan de tratamiento, teniendo en cuentas todas las circunstancias anotadas, el xito de psicoterapia depende, bsicamente, de los conocimientos y habilidad del psicoterapeuta; de su capacidad para examinar con visin critica su propia actuacin y sus procedimientos; de su aptitud para estar alerta frente al nio, presto a advertir y comprender sus manifestaciones externas y sus sentimientos subyacentes y responder a ellos en el momento oportuno, o no responder que es, asimismo, una forma de actuar, pero dndole siempre a entender que es comprendido y aceptado; de su ductilidad, para no asirse definitiva y rgidamente a la hiptesis inicial, y variar el enfoque y los mtodos de tratamiento, cuando conviene hacerlo. El establecimiento de un plan de tratamiento incluye la fijacin de los objetivos que es dable proponerse en el caso en cuestin, teniendo en cuenta sus caracteres. Tres rdenes de factores pesan en la determinacin de los objetivos: el trastorno que padece el nio, su personalidad, y el medio en que acta. Queda dicho ya que, si la personalidad y el medio son, en general, normales, el objetivo fundamental, prcticamente nico, es la curacin del trastorno. Si hay una desviacin o torsin de la personalidad, el tratamiento deber tender a establecer la estructura normal autentica del paciente. Por otra parte, el tratamiento debe llevar al nio a un estado de equilibrio y capacidad de utilizacin y gobierno de sus energas que le permita adaptarse en forma constructiva y activa a su medio, siempre que este no sea decididamente anormal. El terapeuta debe tener buen cuidado de no fijar para su paciente un plan de ideales de vida que no correspondan a su personalidad y a las posibilidades de adaptacin a su medio. Sean cuales fueren sus propios ideales de vida y los valores humanos que procura alcanzar, no debe pretender inspirarlos a su paciente como fines propios. sta sera tan solo una manera de realizarse a s mismo y solucionar problemas propios a travs del paciente. En planos distintos a la relacin teraputica puede luchar por imponer sus ideales; no en ella. Los individuos muy diferenciados y con alto nivel mental, si proceden de un medio material o espiritualmente pobre, entrarn, lgicamente, en pugna con su medio, una vez recuperada la integridad de su personalidad. Pero esta ser una lucha con finalidad constructiva, para la que tendrn fuerzas, y no un mero 27
desafo con motivacin antagonstica neurtica. La fuente de
seguridad permanente para el nio es su familia y la relacin con sus padres, y el terapeuta debe tender a normalizar estas relaciones, y no a crear nuevas fuentes de disensin. En casos como el de Ana Kelly, nia culta y con buen nivel mental, por ejemplo, puede pensarse que el propsito primero de realizar estudios universitarios es un anhelo justo de superacin. No constituye sin embargo, ms que un intento de solucin neurtica de su problema. Es, en realidad, una joven que acepta por completo, activamente, las formas y los ideales de su medio social, al que se incorpora sin dificultades cuando han desaparecido sus trabas neurticas. Abandona entonces sus propsitos de realizar estudios superiores.