Gua para la evaluacin clnico-forense del dao

psquico consecutivo a
los traumatismos craneoenceflicos
Guide to forensic assessment of psychological impairment after
traumatic brain injury

M Luisa de Francisco Maiz: Mdico Forense del Instituto Vasco de Medicina Legal
(IVML), Subdireccin de Vizcaya.
Guillermo Portero Lazcano: Mdico Forense del Instituto Vasco de Medicina Legal
(IVML), Subdireccin de Vizcaya.
Enrique Echebura Odriozola:
Jose Ignacio Quemada Ubis:

Correspondencia: M Luisa de Francisco Maiz. IVML, Subdireccin de Vizcaya.

Clnica Mdico Forense. Calle Buenos Aires 6, 4 planta. 48001 Bilbao.
Telfonos: 630030103-944016484
Correo electrnico: francisco.ml@AJU.ej-gv.es
En Cuadernos de Medicina Forense: Guia para la evaluacin clnico-forense del dao
psquico consecutivo a los traumatismos craneoenceflicos. Vol.15 N55 (37-54).
Enero 2009.

INTRODUCCIN
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan un grave problema
en los pases industrializados, no slo por su elevada incidencia, sino tambin por
afectar principalmente a un grupo de poblacin joven. En ocasiones, sus secuelas
resultan total o parcialmente invalidantes, lo cual acarrea graves repercusiones de tipo
sociofamiliar y econmico. La Organizacin Mundial de la salud (OMS) considera a la
lesin cerebral una de las causas de mayor coste social para el siglo XXI. De hecho,
supone hoy en da el 2% del PIB de cada pas. En el mbito clnico, el aumento en la
eficacia de los tratamientos mdicos intensivos ha permitido que los ndices de
mortalidad disminuyan, pero este hecho genera un incremento del nmero de personas
afectadas por las diferentes secuelas derivadas de esta lesin cerebral. De entre las
diferentes secuelas, las neuropsicolgicas y neuropsiquitricas plantean la mxima
dificultad de peritacin y estimacin del dao.
La prevalencia de los trastornos neuropsicolgicos y neuropsiquitricos
entre los afectados por un traumatismo craneoenceflico es muy elevada [1], dado que
la incidencia del dao cerebral de origen traumtico es de entre 100/300 cada 100.000
habitantes [2, 3. La severidad del dao cerebral viene determinada por la naturaleza de
las lesiones sufridas en el momento del impacto y por la aparicin de complicaciones
secundarias.
La etiologa de los TCE est fuertemente asociada con la forma de vida en
los pases desarrollados: accidentes de trfico, accidentes laborales, agresiones, cadas y
deportes u ocio [4, 5].

El sistema jurdico demanda del Mdico Forense asesoramiento en la

valoracin diagnstica y de impacto funcional de mltiples tipos de patologas. Las
lesiones cerebrales y sus consecuencias neuropsicolgicas y neuropsiquitricas se
encuentran entre las de ms difcil evaluacin y de mayor trascendencia para la calidad
de vida de los lesionados.
En el mbito de la Medicina Forense la evaluacin clnica y funcional de
las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas tiene importantes y trascendentes
repercusiones en los distintos rdenes judiciales: penal, civil y laboral. As, en el orden
civil, la obligacin de indemnizacin por daos origina la necesidad de Valoracin del
Dao Corporal. La Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin y adaptacin a la
normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados [6], establece un sistema de
baremacin para la indemnizacin de daos corporales.
La valoracin del dao neuropsicolgico y neuropsiquitrico consecutivo a
un traumatismo craneoenceflico entraa especial dificultad, por cuanto en muchas
ocasiones el dao no es fcilmente objetivable y cuantificable.
El objetivo principal de este trabajo es facilitar la evaluacin clnicoforense de los traumatismos craneoenceflicos, protocolizando la evaluacin y
proponiendo una gua para la evaluacin clnica y funcional de las secuelas
neuropsicolgicas y neuropsiquitricas.
Una parte de la valoracin del dao corporal en general, y psquico en
particular, lo constituye la determinacin de la duracin de los tiempos legales, a
saber: tiempo de hospitalizacin, tiempo de impedimento y tiempo de curacin. Estos
tiempos son utilizados por los Jueces y Tribunales para la indemnizacin del dao
corporal, por lo que de su resultado deriva en parte la cuanta econmica de la
indemnizacin. La otra parte, en lo que a la evaluacin del dao corporal se refiere, se

calcula teniendo en cuenta las secuelas resultantes del traumatismo craneoenceflico:

fsicas, neurolgicas, neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. Por tanto, en una
evaluacin clnica forense deben constar los principales elementos de juicio (tiempos
legales y secuelas) para el resarcimiento del dao psquico.
La inquietud por elaborar una gua para este tipo de valoraciones periciales
est en el origen de esta investigacin. La correccin de infravaloraciones del dao, la
reduccin de fraudes por exageraciones del mismo y la reduccin de la litigiosidad,
seran las consecuencias prcticas de la utilizacin de una gua de estas caractersticas.
La determinacin de un pronstico despus de un traumatismo
craneoenceflico constituye una cuestin fundamental, no slo desde la perspectiva del
clnico, sino desde la del propio paciente, de la familia y de la Administracin. Por su
parte, las entidades aseguradoras y los servicios responsables de cubrir los gastos que
requieren la atencin y los cuidados de estos pacientes tambin solicitan informacin
sobre el pronstico desde el periodo inmediatamente posterior al traumatismo. Ello
influye en la toma de decisiones sobre la provisin de recursos y servicios a lo largo de
todo el proceso rehabilitador, as como en la consignacin de fondos econmicos o
aportaciones econmicas previas a la resolucin judicial, para evitar el pago de los
intereses al tratarse de indemnizaciones cuantiosas.
Este trabajo parte de una amplia revisin de los aspectos tericos de las
secuelas consecutivas a los traumatismos craneoenceflicos. Se han analizado el
concepto, la clasificacin, los mecanismos de produccin, la fisiopatologa de los
traumatismos craneoenceflicos, las lesiones cerebrales traumticas, las secuelas de los
traumatismos craneoenceflicos y su diagnstico, la evaluacin clnico-forense, la
simulacin y los aspectos mdico-legales.

Con dicha informacin hemos elaborado una gua de evaluacin clnicoforense que permita diagnosticar secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas.
Asimismo se propone un sistema de evaluacin de secuelas psquicas que se
corresponda con las clasificaciones internacionales de las enfermedades psquicas:
DSM-IV-TR [7] y CIE 10 [8]. Las categoras diagnsticas que se refieren a los
trastornos psiquitricos encontrados en pacientes que han sufrido una lesin cerebral
traumtica estn presentes tanto en el DSM-IV-TR como en la CIE-10, que presentan
pequeas diferencias terminolgicas, pero no de fondo. En concreto, en este trabajo se
ha optado por el DSM-IV-TR en la evaluacin de secuelas psiquitricas consecutivas a
traumatismos craneoenceflicos.

VALORACIN MDICO-FORENSE DEL DAO PSQUICO CONSECUTIVO

A LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
En la valoracin del dao corporal en general, y del consecutivo al TCE en
particular, el anlisis mdico debe comprender los siguientes puntos fundamentales:

Datos del explorado.

Fecha del TCE.

Etiologa mdico-legal del TCE.

Antecedentes

personales:

somticos,

psquicos,

txicos

de

traumatismos previos.

Determinacin del estado de salud o enfermedad del lesionado en el

momento previo al accidente, es decir, el estado anterior (concausas
previas).

Severidad del TCE: Escala de coma de Glasgow, duracin del coma y

duracin de la amnesia postraumtica.

Estudio de las lesiones provocadas por el TCE.

Establecimiento del nexo de causalidad entre el TCE y las lesiones

producidas.

Evolucin de las lesiones sufridas, as como de las incidencias acaecidas

durante dicha evolucin.

Determinacin de concausas concomitantes o posteriores al TCE que

hayan podido incidir en su evolucin.

Tratamientos

efectuados,

incluyendo

rehabilitacin

fsica,

neuropsicolgica y logopedia.

Determinacin de tiempos legales: duracin de los periodos de

hospitalizacin, incapacitacin y de curacin o de estabilizacin lesional
en su caso.

Determinacin de secuelas resultantes, debiendo realizar una evaluacin

objetiva y exacta, en sus aspectos tanto anatmicos como funcionales.

Establecimiento de las consecuencias de las secuelas neuropsicolgicas y

neuropsiquitricas sobre las actividades que desarrollaba habitualmente
el individuo, tanto en el mbito laboral, como en el acadmico, social,
personal, familiar, etc.
A continuacin se comentan algunos de los elementos fundamentales para

la valoracin del dao psquico. Dada la extensin del articulo y su objetivo, no se

tratan en profundidad, teniendo en cuenta que cada uno de ellos podra ser objeto de una
monografa.

Relacin de causalidad entre el traumatismo craneoenceflico, lesiones producidas

y secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas

La valoracin de los efectos de un TCE precisa la comprensin de la

fisiopatologa y la realizacin de estudios de neuroimagen, que aportan datos
estructurales y funcionales relevantes [9, 10, 11]. Las alteraciones psquicas en los TCE
estn directamente relacionadas con los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes y con
variables biolgicas y demogrficas.
El estudio del nexo de causalidad (relacin causa-efecto) en la valoracin
del dao neuropsicolgico y neuropsiquitrico es capital, ya que sin causalidad no ha
lugar la compensacin. Se deben considerar los elementos de juicio siguientes:
-

Certeza del diagnstico etiolgico.

Realidad e intensidad suficiente del TCE.

Ausencia de patologa anterior e integridad de la funcin.

Concordancia anatmica y/o funcional entre el TCE y las secuelas

neuropsicolgicas y neuropsiquitricas.

Plazo transcurrido entre el TCE y la aparicin de la lesin y/o secuela.

Continuidad evolutiva o encadenamiento clnico.

Certeza en el diagnstico actual.

Exclusin de otras hipotticas causas.

Estos criterios han sido recogidos por muchos autores, como Lpez Gmez

y Gisbert Calabuig [12], y siguen principalmente los criterios etiolgicos, topogrficos,

cronolgicos, cuantitativos y de continuidad sintomtica.
Para establecer la relacin de causalidad entre el TCE y su resultado, debe
atenderse a estos criterios, si bien hay que tener en cuenta las peculiaridades de los
TCE: existencia de lesiones cerebrales por contragolpe, periodos de latencia dilatados
en algunos hematomas subdurales, etc. Para el mdico y/o perito esta relacin se basa
en datos etiopatognicos.

Para estimar la probabilidad de etiologa traumtica en el origen de un

cuadro psiquitrico, Quemada et al. [13] sealan cinco criterios relevantes:

Proximidad temporal. A mayor proximidad temporal entre la lesin cerebral y

el debut del sndrome psiquitrico, mayor fuerza cobra la relacin causal, al
menos como factor precipitante. Estos cuadros no suelen diagnosticarse mientras
el paciente est en estado de confusin postraumtica; tan pronto como esta
ltima se resuelve los cambios de personalidad empiezan a hacerse evidentes.
Este es sin duda el trastorno psiquitrico ms prevalente. Ello no implica que no
se produzcan cambios en la expresin psicopatolgica del trastorno, con la
apata, las conductas desinhibidas o la inestabilidad emocional resultando
predominantes en momentos distintos. En el caso de los trastornos bipolares, la
experiencia parece sugerir que debutan muy poco tiempo despus de acabar este
perodo (das, semanas); las psicosis esquizofreniformes, con una baja
prevalencia, pueden debutar trascurridos varios meses.

Patrn psicopatolgico. La presencia de sntomas atpicos, tales como los

trastornos de la identidad, son sugerentes de psicosis secundarias al TCE.
Tambin son sugerentes de psicosis secundarias a TCE aquellos casos en los que
una alteracin persistente de atencin o memoria de lugar a una explicacin de
naturaleza delirante que venga a mitigar la angustia o el desconcierto
provocados por la conciencia del dficit cognitivo.

Dficit neuropsicolgico asociado. La presencia de un dficit neuropsicolgico

asociado confirma la existencia de un TCE de intensidad suficiente como para
provocar un tipo de alteracin cognitiva no esperable en un paciente con
esquizofrenia o trastorno bipolar.

Neuroimagen positiva. La constatacin de lesiones cerebrales en pruebas de

neuroimagen estructural (TAC o RNM) introduce tambin un elemento
diferenciador con respecto a los hallazgos habituales en enfermedades
psiquitricas.

Antecedentes familiares. Aunque la presencia o ausencia de antecedentes

familiares no constituye por s solo argumento absoluto para defender una u otra
etiologa, la presencia de antecedentes familiares del mismo tipo de trastorno
incrementa la probabilidad de que el paciente presentara una vulnerabilidad
previa sobre la que el TCE haya actuado.

Determinacin de concausas
En ocasiones el resultado lesivo de una accin traumtica no se debe
nicamente al mecanismo lesional, sino a la concurrencia y convergencia de otros
factores. A stos se les llama concausas o factores extraos a los medios o
procedimientos que son causa de lesiones o secuelas y que, sin embargo, se insertan en
el proceso dinmico del que son consecuencia, de tal manera que el resultado ltimo
que se obtiene resulta diferente al que cabra esperar, dadas la naturaleza e intensidad
del agente principal.
Existen tres tipos de concausas: preexistentes, concurrentes y consecutivas.
Las concausas preexistentes se refieren al estado anterior del lesionado, estado que
puede agravar los resultados del TCE. Las concausas concurrentes son aquellas que
actan de forma simultnea y aumentan la entidad del resultado final y, por ltimo, las
consecutivas seran las complicaciones, ajenas a la voluntad del lesionado, que pueden
surgir durante el proceso de curacin y evolucin de las lesiones consecutivas a un
TCE.

Determinacin de los tiempos legales

La determinacin de la duracin (en das) del periodo de hospitalizacin,
impedimento y de curacin o estabilizacin en su caso, sirve para determinar las
indemnizaciones por lesiones permanentes e incapacidad temporal, que resultan de
aplicar el sistema para la valoracin de daos y perjuicios causados a las personas en
accidentes de circulacin.
El Ministerio de Economa y Hacienda actualiza anualmente las cuantas
de las indemnizaciones. Las correspondientes al ao 2008 se publicaron en el BOE nm
21, de 24 de enero de 2008 [14]. La tabla V establece las indemnizaciones bsicas por
incapacidad temporal:

Durante la estancia hospitalaria: 64,57 /da

Sin estancia hospitalaria:

o Impeditivo: 52,47 /da
o No impeditivo: 28,26 /da
La primera consecuencia que se deriva del TCE grave, desde el punto de

vista asistencial, es la necesidad de ingreso hospitalario para la prctica de tratamientos

intensivos y maniobras diagnsticas y teraputicas que su situacin requiera.
La segunda consecuencia es la imposibilidad de llevar a cabo sus
actividades habituales (profesionales, deportivas, familiares, etc.).
La tercera es la necesidad de someterse a cuantos procedimientos
teraputicos se estimen necesarios para alcanzar la curacin, o estabilizacin lesional.
Para la determinacin del periodo de curacin o estabilizacin lesional en
su caso, es recomendable seguir los siguientes criterios mdico-legales:

10

1.

El lesionado puede reincorporarse a su trabajo habitual sin

afectacin para la lesin que caus la baja, o se establece claramente algn

grado de invalidez permanente.
2.

El lesionado no precisa ms asistencia o controles mdicos.

3.

El lesionado ha alcanzado el mximo de restitucin anatmica y

funcional, encontrndose en el momento ms cercano al estado prelesional.

La estabilizacin de los trastornos, desde el punto de vista mdico-legal, se
alcanza cuando la teraputica activa curativa haya finalizado, ayudados por los tiempos
de consolidacin mdico-legal habituales de la patologa, establecidos por la
bibliografa y la experiencia.
Obtenidos los tiempos legales (en das), stos sern compensados
econmicamente segn establezca la legislacin al efecto o determine el arbitrio
judicial.

Determinacin de las secuelas resultantes

La valoracin de secuelas se plantea cuando la recuperacin no ha
alcanzado la completa restitucin anatmica y/o funcional, quedando un dao
permanente [14, 15, 16]. Este dao puede ser de tal entidad que provoque un estado de
incapacidad que afecte a una o ms esferas de la vida del lesionado.
Las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas son el resultado final
del proceso de curacin cuando el mismo no ha sido ad ntegrum. Son consecuencias
evidentes del evento traumtico y susceptibles de cuantificar, por lo que ya desde
antiguo han sido la base de la valoracin de los daos a las personas. Gracias a los
avances de las tcnicas diagnsticas, en los ltimos decenios se han desarrollado
numerosas y completas relaciones de secuelas con su correspondiente valor asignado, lo

11

que constituye el elemento central de los actuales baremos y tablas de valoracin. El

perito debe determinar y concretar la deficiencia que la secuela produce, procurando
ajustarse a los epgrafes de la ley sobre los baremos publicados en el BOE [17].

Secuelas neuropsicolgicas
Las

secuelas

neuropsicolgicas

no

siempre

son

evaluadas

adecuadamente, ya que son menos evidentes que las fsicas y, por tanto, ms difciles de
objetivar clnicamente.
Los objetivos fundamentales de la evaluacin neuropsicolgica se
centran en identificar alteraciones de las funciones reguladas por la corteza cerebral, es
decir, en el diagnstico del deterioro que muestra el traumatizado y en la determinacin
de su organicidad.
En los ltimos aos se han encontrado correlaciones entre la topografa
de la lesin cerebral con defectos neurolgicos especficos y los cambios funcionales y
conductuales. As, Codina Puiggros describe en su Tratado de Neurologa una serie de
sndromes en los que correlaciona la sintomatologa clnica con la topografa lesional.
En general, la valoracin de las personas con una disfuncin cognitiva
incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual general, la atencin, la
velocidad de procesamiento de la informacin, la capacidad de aprendizaje y memoria,
las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la comunicacin, el razonamiento,
la capacidad de solucin de problemas y otras funciones asociadas a los lbulos
frontales [18-23].
En la evaluacin neuropsicolgica no se puede establecer un protocolo
rgido de evaluacin ni efectuar pruebas establecidas de antemano, dado que las
personas conservan un conjunto de habilidades muy diversas en funcin de sus

12

caractersticas personales, topografa de las lesiones, nivel de deterioro, etc. Ello exige
un nivel de conocimiento de las pruebas de evaluacin que permita seleccionar en cada
caso las ms adecuadas. La seleccin de los instrumentos adecuados para la evaluacin
especfica es fundamental tanto en clnica como en la investigacin.
En la interpretacin de los resultados es preciso recordar que las
puntuaciones tienen valor nicamente en el contexto global de toda la exploracin
neuropsicolgica. Tambin conviene tener en cuenta que el resultado en las pruebas de
evaluacin est influido no slo por la disfuncin cerebral, sino tambin por un
conjunto de variables no neurolgicas, como la edad, el nivel educativo, la profesin, la
bsqueda de una posible indemnizacin, etc., que afectan al rendimiento. Los datos
proporcionados por las pruebas de autoinforme, las escalas y los cuestionarios se deben
interpretar con cautela, por la dificultad que muestran los sujetos para comprender las
frases complejas y, en especial, por la reducida conciencia de las limitaciones,
circunstancias que pueden afectar a la fiabilidad y a la validez de la informacin que
proporcionan dichos instrumentos de evaluacin.
De lo expuesto se deduce que los resultados de los tests y de las bateras
neuropsicolgicas deben considerarse como elementos complementarios, integrndose
junto a otros datos, en especial con los factores de personalidad previos al traumatismo,
con otras secuelas orgnicas consecuencia directa de la lesin y con las respuestas
reactivas y las estrategias de afrontamiento que adoptan las personas ante los cambios
que ha originado el dao cerebral.
Todo ello nos lleva a la necesidad de integrar los procedimientos de
evaluacin neuropsicolgica y funcional para una correcta valoracin de los pacientes
postraumatizados craneales. Mientras que el examen neuropsicolgico permite la

13

identificacin de los principales dficits, la valoracin del grado funcional es esencial

para conocer las incapacidades y los hndicaps.

Secuelas psiquitricas
La prevalencia de los trastornos neuropsiquitricos entre los afectados
por un TCE es muy elevada. Su importancia clnica y social viene determinada por
varios factores:
Suponen el principal obstculo para obtener la reintegracin
social y laboral de los afectados.
La psicopatologa asociada a los TCE graves persiste e incluso
puede incrementarse con el paso del tiempo.
La sobrecarga familiar secundaria es superior a la debida a otros
dficits fsicos y/o cognoscitivos.
El impacto sobre el equilibrio emocional de los familiares es alto.
En la etiopatogenia de los trastornos neuropsiquitricos postraumticos
intervienen varios factores. Unos son dependientes del propio traumatismo (tipo,
localizacin y gravedad del TCE); otros son previos al accidente, como la personalidad
premrbida, los antecedentes neuropsiquitricos familiares y personales, la situacin
psicosocial, econmica y laboral en el momento del accidente, las reacciones
psicolgicas del paciente ante las secuelas postraumticas y el impacto de stas en la
actividad laboral y en las relaciones sociales y familiares de los afectados. Esta
multiplicidad de factores obliga a utilizar un modelo integrador para la exploracin
clnica, el diagnstico y el tratamiento de las secuelas neuropsiquitricas postraumticas
[24, 25].

14

A efectos operativos, se utilizan las clasificaciones categoriales vigentes

para el diagnstico de los trastornos neuropsiquitricos postraumticos.
En el DSM-IV-TR se incluyen las siguientes categoras diagnsticas en
relacin con los trastornos consecutivos a traumatismo craneal:

Demencia debida a traumatismo craneal (F02.8)

Trastorno amnsico debido a traumatismo craneal (F04)

Trastorno cognoscitivo no especificado (F06.9): Trastorno postconmocional y

Trastorno neurocognoscitivo leve.

Cambio de personalidad debido a traumatismo craneal (F07.0)

Trastorno psictico debido a traumatismo craneal (F06)

Trastorno del estado de nimo debido a traumatismo craneal (F06.3)

Trastornos de ansiedad debidos a traumatismo craneal (F06.4)

Otros trastornos mentales debidos a traumatismo craneal:

Trastorno sexual

Trastornos del sueo

Trastorno de la psicomotricidad (catatnico)

El Trastorno posconmocional y el Trastorno neurocognoscitivo leve estn

incluidos en el Apndice B del DSM-IV-TR. Este apndice contiene una serie de
nuevas categoras y ejes diagnsticos que fueron propuestos para su posible inclusin
en el DSM-V.
Los dos sndromes psiquitricos ms prevalentes, y a la vez ms
especficos de la psicopatologa secundaria al dao cerebral adquirido (especialmente
postraumtico), son el Cambio de Personalidad debido a traumatismo craneal (F07.0)
o el Trastorno Orgnico de la Personalidad de la CIE-10 y el sndrome postconmocional (F07.2), [26, 27].

15

Al igual que en el diagnstico neuropsicolgico, el psiquitrico se basa en la

exploracin neuropsiquitrica, mediante la entrevista con el paciente y sus allegados,
complementada con tcnicas de neuroimagen y eventuales tests psicolgicos.
Algunos de los tests pueden ser administrados a los allegados,
especialmente aquellos que exploran actividades de la vida diaria. Al paciente se le
pueden administrar los mismos, lo que constituir una gran ayuda para cuantificar la
prdida de funciones en el sujeto y/o el impacto del acontecimiento traumtico sobre su
vida. La comparacin de ambos ser til para valorar hasta qu punto el paciente es
consciente de sus limitaciones, no siendo infrecuente la ausencia de conciencia de
enfermedad. La alteracin de este conocimiento, denominada anosognosia, es un
fenmeno clnico frecuentemente observado en pacientes con dao cerebral [28] y se
caracteriza por la ausencia de conciencia de sus dficits neurolgicos, cognoscitivos,
sociales y/o emocionales.
El conocimiento que los pacientes con dao cerebral traumtico tienen de
sus dficits se puede situar en un continuo que admite fluctuaciones con el tiempo, de
manera que con la evolucin del traumatismo se produce una progresiva mayor
conciencia de los dficits por parte de los pacientes, circunstancia que puede verse
acompaada por un aumento del malestar psicolgico y por aparicin de trastornos
adaptativos con sntomas emocionales mixtos.

Valoracin de la repercusin funcional de las secuelas psquicas

Un objetivo esencial de la evaluacin es determinar la capacidad del sujeto
para cuidar de s mismo y/o el grado de ayuda que necesita.
Para valorar la independencia funcional se han de examinar tres reas
esenciales:

16

1.

Las habilidades del individuo para realizar diferentes actividades

de la vida diaria, tanto simples (higiene personal, vestido, comida, etc.)

como complejas

(utilizacin del transporte pblico, ir de compras,

administracin de la economa, etc.).

2.

El apoyo familiar y social disponible.

3.

La conciencia de las limitaciones del paciente.

En la evaluacin de estos aspectos, adems de la informacin aportada por

el paciente y sus allegados, en los ltimos aos se han desarrollado diferentes escalas
que ayudan a valorar la independencia funcional de los pacientes, conocidas de modo
genrico como escalas de actividades de la vida diaria.
Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) constituyen aquellas tareas
ocupacionales que la persona lleva a cabo diariamente en funcin de su rol biolgico,
emocional, cognitivo, social y laboral. Las AVD bsicas son aquellas que engloban las
capacidades de autocuidado ms elementales y necesarias: alimentacin, aseo personal,
control de esfnteres, vestido, transferencias y movilidad. Y las AVD instrumentales
son aquellas que tienen un carcter ms complejo, requieren de mayor elaboracin para
poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que tiene un sujeto para llevar una vida
independiente en la comunidad: realizacin de tareas domsticas, uso del telfono,
responsabilidad en la medicacin, manejo del dinero, compras, utilizacin de
transportes pblicos u otros recursos comunitarios. Algunas clasificaciones distinguen
tambin AVD avanzadas: realizacin de viajes, desarrollo de aficiones, participacin en
grupos sociales, etc. Todas estas actividades, en realidad, pueden ser incluidas como
tipos de AVD instrumentales.
Existen un gran nmero de escalas de valoracin de actividades de la vida
diaria. Garca Pea, Snchez Cabeza y Mijn de Castro [29] efectan una revisin de

17

algunas de las principales escalas de evaluacin funcional con aplicacin a pacientes

con dficits secundarios a dao cerebral adquirido.
Entre las secuelas consecutivas a los TCE, los cambios fsicos son los ms
evidentes; sin embargo, las alteraciones cognitivas, neurocomportamentales y
emocionales constituyen el principal obstculo para poder desarrollar actividades
bsicas e instrumentales de la vida cotidiana, mantener relaciones interpersonales
satisfactorias y volver a una actividad laboral productiva [30]. Algunos autores
defienden las medidas directas como instrumentos de evaluacin, ya que ponen un
nfasis especial en los aspectos ecolgicos, como la autonoma del paciente y la
disminucin de la carga de los familiares, permitiendo la observacin del
comportamiento del individuo en diferentes actividades y situaciones cotidianas.
Las medidas globales de funcionamiento estn formadas por escalas
descriptivas que incluyen una valoracin de las consecuencias psicosociales del dao
cerebral y resumen varios indicadores de resultados en una puntuacin nica. En la
evaluacin de resultados globales destaca la Glasgow Outcome Scale (GOS) (Escala de
resultados de Glasgow) [31].
Esta escala se propone en la tabla VI del anexo de la Ley de
Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulacin de Vehculos a Motor, en la
valoracin del Deterioro de las funciones superiores cerebrales integradas, acreditado
mediante pruebas especficas (Glasgow Outcome Scale).
La Escala consta de cinco categoras o grados de discapacidad y
subdivide a los pacientes en buena recuperacin, moderada incapacidad, grave
incapacidad, estado vegetativo persistente y muerte.
Grado 1: Buena recuperacin. Se reintegra a su ocupacin previa. Implica
el regreso a la vida normal, a pesar de que puedan quedar dficits neurolgicos y

18

psicolgicos mnimos. El regreso al trabajo no es un ndice real de recuperacin, puesto

que depende de circunstancias particulares. Tambin deben tenerse en cuenta otros
aspectos, como las relaciones sociales, actividades recreativas y relaciones familiares.
Grado 2: Moderada incapacidad. Pueden hacer sus tareas diarias, pero
no reintegrarse al trabajo o a los estudios (discapacitados pero independientes). Son
independientes en cuanto a su vida diaria, pero algunas actividades previas no las
pueden realizar por los dficits fsicos, neuropsicolgicos y/o neuropsiquitricos. Estas
secuelas pueden ocasionar una disrupcin muy marcada del contexto familiar y social
del paciente.
Grado 3: Grave incapacidad. Necesitan asistencia para sus tareas diarias,
pero no cuidados institucionales (conscientes pero discapacitados). Pacientes que
requieren ayuda en actividades de la vida diaria por razones de incapacidad mental o
fsica o ambas. Puede variar desde una dependencia continua total (alimentacin y
lavado) hasta necesitar ayuda en una sola actividad, como vestirse, moverse por casa o
salir a comprar.
Grado 4: Estado vegetativo persistente. Pacientes sin respuestas
significativas a estmulos ambientales. Son incapaces de obedecer rdenes simples o
decir palabras. Los pacientes vegetativos respiran espontneamente, pueden abrir los
ojos y seguir algn objeto en movimiento, deglutir comida depositada en su boca,
mostrar respuestas reflejas a estmulos dolorosos y posturales y tener ciclos de sueo y
vigilia normales.
Grado 5: Muerte.
Por ltimo, la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la
Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia [32] tiene
por objeto regular las condiciones bsicas que garanticen la igualdad en el ejercicio del

19

derecho subjetivo a la promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en

situacin de dependencia, en los trminos establecidos en las leyes, mediante la creacin
de un Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, con la colaboracin y
participacin de todas las Administraciones Pblicas y la garanta por la Administracin
General del Estado de un contenido mnimo comn de derechos para todos los
ciudadanos en cualquier parte del territorio del Estado espaol.
En el Real Decreto 504/2007, de 20 de abril [33], se aprueba el baremo de
valoracin de la situacin de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14 de
diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas en
situacin de dependencia.
El baremo valora la capacidad de la persona para llevar a cabo las
actividades bsicas de la vida diaria, as como la necesidad de apoyo y supervisin para
su realizacin por personas con discapacidad intelectual o con enfermedad mental (Art.
27.4 de la Ley), as como en aquellas otras situaciones en que las personas puedan tener
afectada su capacidad perceptivo-cognitiva.
En la Gua elaborada, incluida en el Apndice del presente artculo, se
proponen una serie de pruebas para efectuar la valoracin funcional de las secuelas
consecutivas a TCE.

LIMITACIONES EN LA EVALUACIN CLNICO-FORENSE DEL DAO

PSQUICO

CONSECUTIVO

LOS

TRAUMATISMOS

CRANEOENCEFLICOS
Son varias las limitaciones existentes en la evaluacin de las secuelas
neuropsicolgicas y neuropsiquitricas derivadas de un traumatismo craneoenceflico.

20

As, el Mdico Forense a menudo no cuenta con los datos suficientes para efectuar una
correcta evaluacin.
1. Es difcil determinar la presencia o ausencia de un estado patolgico anterior.
2. En el dao psquico existe dificultad al aplicar la relacin de causalidad
(criterios cronolgico, cuantitativo, topogrfico, de continuidad sintomtica y de
exclusin).
3. La naturaleza subjetiva de la informacin clnica aportada dificulta el
diagnstico y facilita la simulacin, circunstancias que complican la peritacin.
4. Entre las secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos craneoenceflicos es
frecuente la falta de conciencia de los dficits, lo cual puede dar lugar a una
infravaloracin de la magnitud de las secuelas. El error pericial puede consistir
en pasar por alto un deterioro cognitivo marcado, especialmente si no se dispone
de una evaluacin neuropsicolgica de calidad.
Uno de los principales problemas que surgen en la evaluacin pericial de
estas secuelas en los traumatizados craneales radica en que la aplicacin de la mayora
de las bateras neuropsicolgicas es compleja para el mdico forense encargado de la
valoracin pericial del sujeto.
Para paliar algunas de stas limitaciones se propone para el futuro la
intervencin de un neuropsiclogo forense en las peritaciones de secuelas
neuropsicolgicas consecutivas a traumatismos craneoenceflicos. Por otro lado,
mediante los test neuropsicolgicos dispondremos de informacin til para llevar a cabo
una investigacin.
Conviene despejar en futuras investigaciones algunas incgnitas como, por
ejemplo, la valoracin del impacto funcional de las secuelas neuropsicolgicas y

21

neuropsiquitricas consecutivas a los traumatismos craneoenceflicos mediante escalas

funcionales.

N EXP.CMF

GUA
PARA LA EVALUACIN DE SECUELAS NEUROPSICOLGICAS
Y NEUROPSIQUIRICAS DE LOS
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

FECHA
JUZGADO N..

CAUSA N-

FORENSE ..

1. DATOS DEL EXPLORADO

APELLIDOS.

1.-.

NOMBRE..

2.-
EDAD

FECHA DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL ..
NIVEL EDUCATIVO................
PROFESIN..
STATUS LABORAL PREVIO AL TCE ..

22

LUGAR DE RESIDENCIA..
DOMICILIO..
TELFONO..

2.- FECHA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

DIA

MES

AO

HORA

DIA SEMANA

3.- ETIOLOGA MDICO-LEGAL DEL TCE

3.1. ACCIDENTE DE TRFICO
3.2. AGRESIN
3.3. ACCIDENTE LABORAL
3. 4. ACCIDENTE CASUAL

4.- ANTECEDENTES PERSONALES

4. 1. ANTECEDENTES PERSONALES :
4. 1.1. Somticos

23

4. 1. 2. Psquicos

4. 1. 3. Txicos

4. 2. ACCIDENTES PREVIOS

5.- SEVERIDAD DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

5. 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW .....................

5. 2. DURACIN DEL COMA...........................................

5. 3. AMNESIA POSTRAUMTICA................................

6.- NEUROIMAGEN
6. 1. TAC CEREBRAL EN LAS PRIMERAS 48 HORAS

24

6. 2. TAC o RMN CEREBRAL DESPUS DE LOS 3 MESES

7.- DIAGNOSTICO DE LESIONES Y COMPLICACIONES INICIALES

7. 1. LESIONES EN CARA Y CUERO CABELLUDO

7. 2. FRACTURA CRANEAL

7. 3. HEMORRAGIA INTRACRANEAL

7. 4. LATERALIDAD DEL DAO CEREBRAL

8.- COMPLICACIONES EVOLUTIVAS

8.1. CRISIS EPILPTICAS

8. 2. HIDROCEFALIA

8. 3. INFECCIONES GRAVES

25

8. 4. OTRAS

9.- TRATAMIENTO
9. 1. FASE AGUDA.
ESTANCIA EN UCI Y NEUROCIRUGA

INTERVENCIN NEUROQUIRRGICA

9. 2. REHABILITACIN EN RGIMEN DE HOSPITALIZACIN

DESCRIBIR TIPOS DE REHABILITACIN

9. 3. REHABILITACIN AMBULATORIA

DESCRIBIR TIPOS DE REHABILITACIN

10.- VALORACIN DEL DAO CORPORAL Y PSIQUICO

10. 1. DETERMINACIN DE LOS TIEMPOS LEGALES:

10. 1. 1. DURACIN DEL INGRESO HOSPITALARIO (En das).................................

26

10. 1. 2. DURACIN DEL TIEMPO INVERTIDO EN LA CURACIN o ESTABILIZACIN

LESIONAL (En das).................................
10. 1. 3. DURACIN DEL TIEMPO QUE HA PERMANECIDO IMPEDIDO PARA SUS
OCUPACIONES HABITUALES (En das)...............................................................

11.- SECUELAS
11. 1. NEUROLGICAS (epilepsia)

11. 2. MOTORAS Y SENSITIVAS (hemiplejia, ataxia, hemiparexia, etc)

11. 3. SENSORIALES

11. 4. SECUELAS NEUROPSICOLGICAS. Valoracin clnica y

pruebas vlidas para su valoracin.

11. 4. 1. CONCIENCIA
VALORACIN

CLINICA:

Coma,

estupor,

estado

crespuscular,

obnuvilacin,

hipervigilante, etc.
PRUEBA: Escala de coma de Glasgow
11. 4. 2. ORIENTACIN
VALORACIN CLNICA:
Conoce sus datos personales?:
Cmo se llama?
Qu edad tiene?
A que se dedica (profesin)?
Cul es su estado civil?
Dnde vive?
Cul es su nmero de telfono?
Sabe el da en que vive?:

27

En que ao estamos?
En que estacin o poca del ao estamos?
En que mes estamos?
Qu da de la semana es hoy?
Qu da del mes es hoy?
Sabe donde est?
En que pas estamos?
En que provincia estamos?
En que ciudad estamos?
Dnde estamos ahora?
En que piso estamos?

PRUEBA: - Registro de Orientacin Subtest de Barcelona

11.4. 3 ATENCIN
VALORACIN CLNICA: - Observacin de directa de su funcionamiento durante la
exploracin (necesidad de instigacin, fatigabilidad, enlentecimiento, etc.).
Es capaz de mantener la atencin en una tarea?
Tarda mas tiempo que antes de la lesin?
Se cansa?
Puede hacer dos cosas a la vez?
PRUEBAS: - Digitos y clave de nmeros (subprueba WAIS).
- STROOP: Test de Colores y Palabras. Para valorar
atencin selectiva
- Subtest de Atencin Visuogrfica de Barcelona
- Trail Making Test (formas A y B). Para atencin alternante
- PASAT. Para valorar atencin dividida

11. 4. 4. MEMORIA
VALORACIN CLNICA: Preguntas que hagan referencia a la memoria prospectiva,
retrospectiva y autobiogrfica
Reconoce a las personas de su entorno familiar?
Conoce la relacin que mantiene con las personas de su entorno?
Recuerda los hechos mas relevantes de su vida hasta el momento
de la lesin?

28

 Recuerda los hechos mas relevantes de su vida desde el momento

de la lesin?
Recuerda lo que hizo ayer?
Recuerda los recados que se le dan?

PRUEBAS:

Escala de Memoria de Wechler-Revisada:

(WMS-R)

Letras y nmeros (Subpruebas del WAIS)

Subtest de informacin del WAIS

Test de Rivermead de memoria conductual

Memoria de Figura compleja de Rey-Osterrieth

TAVEC

Examen de la memoria BNS

11. 4. 5. LENGUAJE Y COMUNICACIN

VALORACIN CLNICA:

Dificultades para la denominacin de objetos de uso comn?

Disminucin y pobreza de la fluidez verbal?
Dificultad para expresar las ideas de modo claro y conciso?
Dificultades de comprensin de instrucciones complejas?
Aumento del empleo de circunloquios y parafasias semnticas?
Pide ayuda cuando lo necesita?
Mantiene conversaciones?
Escribe (en papel, tablero u ordenador?
Comprende lo que se le dice?
Comprende lo que lee?
Utiliza el telfono?
PRUEBAS:

Test de denominacin de Boston

Mini-Mental (Subtest lenguaje)

Diagnstico de la Afasia Puebla/Sevilla

11. 4. 7. PENSAMIENTO, RAZONAMIENTO Y FUNCIONES EJECUTIVAS

VALORACIN CLINICA:
Tiene dificultades para secuenciar actividades?
Maneja aparatos como el mvil, la TV, etc.?

29

PRUEBAS:

- Clasificacin de cartas de Wisconsin

- Trail Making Test (forma B)

11. 4. 8. PERCEPCIN y CAPACIDADES VISUOPERCEPTIVA Y

VISUOCONSTRUCTIVA
VALORACIN CLNICA:
Reconoce objetos, fotos...?
Describe las caractersticas de objetos presentados visualmente
(forma, color)?
Empareja objetos (series de fotografas u objetos)?
Copia dibujos lineales o simtricos (flor, casa, bicicleta)?
Identifica visualmente (reconocimiento de los atributos de un
estmulo visual)?
Conoce objetos no presentados visualmente (caractersticas)?
Reconoce objetos por el tacto (con los ojos cerrados)?
Utiliza correctamente diferentes utensilios?
Omite alguna parte de su campo visual?
PRUEBAS:

- Figura compleja de Rey

- Rompecabezas y cubos (Subtest WAIS)

11. 4. 9. CONDUCTA Y ESTADO EMOCIONAL:

VALORACIN CLNICA: Preguntar al lesionado y a la familia acerca de cambios de
personalidad:

impulsividad,

egocentrismo,

infantilismo,

irritabilidad,

escasa

tolerancia a la frustracin, desinhibicin social, desinhibicin sexual, suspicacia,

rigidez

de

conducta,

oposicionismo,

heteroagresividad

verbal

y/o

fsica,

autoagresividad, aislamiento social, apata, perseveracin, conducta manipilativa,

apata, depresin y euforia.
PRUEBA: - La versin espaola de la Neurobehavioral Rating Scale (NRS).

30

11. 5. DIAGNSTICO PSIQUITRICO

El diagnstico psiquitrico se realiza segn los criterios diagnsticos
del DSM-IV-TR para cada trastorno debido a traumatismo craneal:

11. 5. 1. (F02.8) DEMENCIA DEBIDA A TRAUMATISMO CRANEAL (294. 1x)

11. 5. 2. (F04) TRASTORNO AMNSICO DEBIDO A TRAUMATISMO CRANEAL

(294. 0)

11. 5. 3. (F06. 9) TRASTORNO COGNOSCITIVO NO ESPECIFICADO (294.9)

11. 5. 3. 1. TRASTORNO NEUROCOGNOSCITIVO LEVE

11. 5. 3. 2. TRASTORNO POSCONMOCIONAL

11. 5. 4. (F07.0) CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A TRAUMATISMO

CRANEAL (310.1)
11. 5. 5. (F06.x) TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A TRAUMATISMO
CRANEAL (293.xx)
11. 5. 6. (F06.xx) TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO DEBIDO A
TRAUMATISMO CRANEAL (293.83)
11. 5. 7. (F06.4) TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A TRAUMATISMO

31

CRANEAL (293.84)
11. 5. 8. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO:

TRASTORNO SEXUAL

TRASTORNOS DEL SUEO

TRASTORNO DE LA PSICOMOTRICIDAD (CATATNICO)

OTROS.

12. VALORACIN FUNCIONAL

12. 1. DISPONIBILIDAD PARA EL TRABAJO: EMPLEO
Capacitado
Parcialmente incapacitado
Totalmente incapacitado
12. 2. VIDA EN LA COMUNIDAD
Capacitado
Parcialmente incapacitado
Totalmente incapacitado
12. 3. MANEJO DE DINERO
Independiente
Precisa supervisin
Totalmente dependiente
12. 4. DESPLAZAMIENTOS
Independiente
Dependiente en uso de transporte pblico
Dependiente para trayectos cortos
Totalmente dependiente
12. 5. PREPARACIN DE COMIDAS
Independiente
Precisa supervisin
Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente
12. 6. ASEO PERSONAL
Independiente
Precisa supervisin
Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente

32

12. 7. VESTIDO
Independiente
Precisa supervisin
Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente
12. 8. ALIMENTACIN
Independiente
Precisa supervisin
Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente
12. 9. CONTROL DE ESFNTERES
Independiente
Precisa control externo
Incontinencia urinaria
Doble incontinencia

PRUEBAS
- Glasgow Outcome Scale- GOS: Escala de resultados de Glasgow.
- Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG):
DSM-IV-TR.
- Escala de valoracin de la discapacidad (DRS).
- Medida de Independencia Funcional (FIM).
- Medida de Evaluacin Funcional (FAM).

- Baremo de valoracin de la situacin de dependencia establecido en la Ley

39/2006 y aprobado en el Real Decreto 504/2007.
- Inventario de destrezas adaptativas (CALS).
- Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud (CIF).

33

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32. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y
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33. Real Decreto 504/2007, de 20 de abril, en el que se aprueba el baremo de
valoracin de la situacin de dependencia establecido por la Ley 39/2006, de 14
de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las personas
en situacin de dependencia.

36