TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIN RENAL, DILISIS Y HEMODILISIS

EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Enfermedad renal crnica: la presencia durante al menos tres meses de filtrado
glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o lesin renal (definida por la presencia de
anormalidades estructurales o funcionales del rin, que puedan provocar potencialmente
un descenso del FG). La lesin renal se pone de manifiesto directamente a partir de
alteraciones histolgicas en la biopsia renal (enfermedades glomerulares, vasculares,
tbulo-intersticiales) o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el
sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolticas o de otro tipo secundarias a patologa
tubular o a travs de tcnicas de imagen.
Insuficiencia renal crnica terminal: prdida irreversible de la funcin renal,
documentado con una tasa de filtrado glomerular < 15 ml/min. Es propiamente la etapa
KDOQI 5, donde se requiere empleo de alguna terapia sustitutiva de la funcin renal.
Terapia sustitutiva renal: recurso teraputico de soporte renal en cualquiera de las
modalidades: dilisis peritoneal, hemodilisis o trasplante renal.
En el inicio de la terapia sustitutiva renal se sugiere considerar e investigar uno o ms de
los siguientes factores: sntomas o signos atribuibles a la insuficiencia renal (serositis,
trastorno cido-base o electrolticos, prurito, etc.); incapacidad para controlar el estado del
volumen o la presin arterial; deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la
intervencin diettica o deterioro cognitivo. Lo que a menudo, se produce cuando la TFG
se encuentra entre 5 y 10 ml/min/1.73 m2.
En pacientes adultos >18 aos que tienen una TGF < 15 ml /min por 1,73 m2, se
recomienda mantener una conducta conservadora previo al inicio de la dilisis, siendo
necesario un monitoreo estrecho de la presencia de sntomas urmicos, de
complicaciones, as como de la velocidad de reduccin de la TFG. No existen valores
absolutos de laboratorio que indican un requisito para comenzar la dilisis. En todo
momento, se debe considerar la eficacia, la efectividad y la seguridad.
Para la evaluacin inicial de la TFG se recomienda el uso de la creatinina srica y una
frmula apropiada en cada perfil de paciente (adulto, nio, anciano, amputado, otros). La
creatinina srica (CrS) por s sola no indica el nivel de funcin renal.
La frmula de Cockcroft-Gault (CG) estima el aclaramiento de creatinina (Acl Cr), pero
sin ajustarlo a la superficie corporal. Entre sus limitaciones: sobreestima la TFG puesto
que calcula el aclaramiento de Cr y no se ha validado en poblacin latinoamericana.
Las frmulas MDRD y Cockcroft-Gault otorgan resultados significativamente menos
confiables en personas con TFG > 60 ml/min/1.73 m2.La frmula MDRD tiene mayor
sensibilidad que la frmula de Cockcroft-Gault para estimar la TFG. La especificidad es
similar en ambas. La frmula MDRD (estima la TFG y la ajusta a 1.73 m2 de superficie
corporal.
La frmula CKD-EPI, es ms precisa para estimar la TFG en sujetos con niveles de CrS
en el rango normal, lo cual es especialmente relevante para el tamizaje de la ERC.
Comparada con la frmula MDRD, la CKD-EPI subestima menos la TFG, especialmente si
sta es mayor a 60 ml/min/1.73 m2, lo que permite clasificar mejor a los pacientes con
ERC.
INDICACIONES
Entre las indicaciones para iniciar dilisis peritoneal y hemodilisis, se incluye: sndrome
urmico grave, sobrecarga de volumen que no responde al tratamiento con diurticos,
hiperkalemia no controlada por la teraputica, acidosis metablica grave, episodio de

sangrado masivo y de difcil control relacionado a uremia, pericarditis urmica y

taponamiento cardaco.
Entre las ventajas de la dilisis peritoneal, se describen: mayor estabilidad hemodinmica,
mejor control de la anemia, mayor tiempo de preservacin de la funcin renal residual,
mayor independencia y movilidad, no requiere un acceso vascular y no requiere
anticoagulacin. Se sugiere considerar el uso de dilisis peritoneal como terapia sustitiva
renal ante su ventaja en la presevacin de la funcin renal residual.
La dilisis peritoneal est indicada en todos los casos con ERC etapa 5, excepto en los
que existe una clara contraindicacin para la misma, generalmente derivada de un
peritoneo inutilizable, de una situacin psico-social concreta del paciente o cuando el
enfermo o la familia se negara a este tipo de terapia.
La insuficiencia cardiaca congestiva e hipoalbuminemia son condiciones especiales que
favorecen el uso de HD.
Una estrategia ptima, puede ser un enfoque de atencin integral en el que los pacientes
incidentes se someten inicialmente a dilisis peritoneal, con transferencia a hemodilisis
cuando surgen complicaciones con la misma.
IMPACTO
Hay evidencia de un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes que emplean
hemodilisis en comparacin con dilisis peritoneal y trasplante renal. Durante los dos
primeros aos de sustitucin de la funcin renal, la supervivencia del paciente en dilisis
peritoneal es mayor comparada a la de pacientes que se encuentran en hemodilisis.
En pacientes con insuficiencia renal crnica estadio 5 sin diabetes o mayor comorbilidad
asociada, no se encontrado diferencia significativa respecto al riesgo de mortalidad entre
dilisis peritoneal vs hemodilisis. La dilisis peritoneal se ha asociado con mayor
mortalidad en pacientes con diabetes.
Entre los factores predictores de mortalidad en pacientes a dilisis peritoneal se incluyen:
historia previa de hemodilisis, diabetes mellitus y bajo nivel de albmina srico previo al
inicio de la dilisis.
Los factores que se asocian con una mayor supervivencia (> 5 aos) en los pacientes que
se encuentran en dilsis peritoneal son: menor prevalencia de diabetes mellitus y
comorbilidad, menor tasa de peritonitis, elevado nivel de educacin, adecuada nutricin y
elevado nivel de la funcin renal residual y albmina srica.
Sepsis y peritonitis representan dos de los principales motivos de transferir a los pacientes
de dilisis peritoneal a hemodilisis.
Las causas cardiovasculares y las infecciones (sepsis y peritonitis) representan las
principales causas de muerte en pacientes sometidos a dilisis peritoneal.
Debido al menor riesgo de mortalidad posterior al inicio de la dilisis peritoneal en
comparacin a los pacientes sometidos a hemodilisis, se sugiere incrementar el uso de
la dilisis peritoneal en pacientes con insuficiencia renal crnica.
La adecuacin de dilisis debe interpretarse clnicamente, en vez de tener como objetivo
nicamente la remocin de lquidos y solutos. La evaluacin clnica debe incluir resultados
clnicos y de laboratorio, la depuracin renal y peritoneal, el estado de hidratacin, el
apetito y el estado nutricional, el nivel de energa, la concentracin de hemoglobina, la
respuesta a la terapia con eritropoyetina, los electrolitos y el equilibrio cido-base, la
homeostasis de calcio y fsforo y el control de la presin arterial.
Para los pacientes que dependen en gran medida de la funcin renal residual para
alcanzar el nivel mnimo de depuracin de solutos pequeos, la funcin renal residual
debe monitorearse con regularidad y con la frecuencia adecuada (cada 1-2 meses, si es
posible, de lo contrario, con una frecuencia no menor a 4-6 meses), de modo que la
prescripcin de DP pueda ajustarse de manera oportuna.

Se debe prestar atencin tanto al volumen de orina como a la cantidad de la ultrafiltracin

a fin de mantener la euvolemia. Un volumen pequeo de ultrafiltrado, a pesar del uso de
soluciones de dilisis con concentracin elevada de glucosa, debe considerarse como una
seal de alarma que indica una falla en la ultrafiltracin. Debe investigarse esta situacin
con una prueba de equilibrio peritoneal.
Se sugiere que la modalidad de dilisis peritoneal continua ambulatoria y dilisis
peritoneal automatizada, estn disponibles para la eleccin del paciente dentro de las
terapias de sustitucin renal.
Con respecto a las tres terapias de reemplazo renal, la dialisis peritoneal y la hemodialisis
en general brindan la misma calidad de vida. Sin embargo en el grupo de trasplante renal
la calidad de vida es superior.
La DPA parece ser ms benefica que la DPCA, en trminos de reduccin de las tasas de
peritonitis y con respecto a determinadas cuestiones sociales que afectan a la calidad de
vida del paciente.
No existe una simple respuesta a la pregunta de qu modalidad puede brindar una mejor
calidad de vida ya que cada una de ellas tiene ventajas y desventajas por lo que es
conveniente considerar las preferencias del paciente, el entorno familiar, social,
econmico y el servicio de salud de que se disponga.
Dilisis peritoneal (DP): mtodo sustitutivo de la funcin renal que emplea la membrana
peritoneal para realizar el intercambio de solutos y agua entre la sangre y la solucin
dializante.
Dilisis peritoneal automatizada (DPA): Modalidad de dilisis peritoneal que emplea
una mquina cicladora para realizar los intercambios peritoneales.
Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): Es una prescripcin de dilisis
peritoneal, que combina un rgimen continuo, ambulatorio, con intercambios de solucin
de dilisis intermitentes, es un mtodo manual.
DP continua cclica (DPCC): Es una prescripcin de DP que combina un rgimen
continuo, ambulatorio, con intercambios de solucin de dilisis intermitentes realizados
por una cicladora durante la noche, dejando lquido de dilisis en el peritoneo durante el
da.
DP nocturna intermitente (DPNI): Es una prescripcin de DP que combina un rgimen
nocturno y supino, donde se realizan mltiples intercambios (nocturnos), segn
caractersticas de transporte de la membrana peritoneal y requerimiento del paciente.
Durante el da la cavidad peritoneal queda seca.
Funcin Renal Residual: es aquella funcin renal que conservan los pacientes una vez
que son incluidos en un programa de dilisis. La FRR resulta muy til en el manejo de
dichos pacientes y su importancia radica en tres funciones bsicas:
a) Funcin depurativa: mejora la dosis de dilisis aportada por la tcnica. Elimina
sustancias txicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la dilisis
convencional.
b) Control del volumen extracelular: a travs de la eliminacin de sodio y agua.
c) Funcin endocrina: colabora en el control de la anemia y de la Osteodistrofia
renal mediante la sntesis de eritropoyetina y vitamina D activa.
Hemodilisis: Mtodo sustitutivo de la funcin renal que emplea una membrana dialtica
externa sinttica y un circuito sanguineo extracorpreo para llevar a cabo el procedimiento
dialtico.