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Artculo de investigacin
RESUMEN
Introduccin. La valoracin clnica preoperatoria del paciente con enfermedad cardiaca sospechada o documentada es una
preocupacin comn del cirujano, anestesilogo, cardilogo e internista. Ninguna de las guas clnicas publicadas para tal efecto,
cumple con todas las expectativas de los clnicos, algunas por ser
complejas y otras por requerir estudios sofisticados o muy numerosos para su aplicacin. Ningn estudio es tan preciso o especfico como una buena valoracin clnica y funcional de paciente. El ndice de riesgo cardiaco modificado de Goldman es el ms
utilizado en nuestro medio, pero el ndice de riesgo cardiaco modificado de Detsky se muestra ms clnico y menos costoso para
su aplicacin.
Metodologa. Se dise un estudio observacional, transversal,
retrospectivo, analtico y descriptivo en el cual se revisaron los
expedientes de pacientes que haban sido sometidos a una valoracin de riesgo cardiaco y posteriormente a ciruga electiva no cardiaca en un intento de determinar cul ndice de riesgo cardiaco
mostraba mayor efectividad para predecir la aparicin de complicaciones cardiovasculares mayores.
Resultados. De los 177 pacientes incluidos en el estudio, 79
fueron valorados con el ndice de riesgo cardiaco modificado de
Goldman (47.5%) y 98 pacientes con el ndice de riesgo cardiaco
de Detsky (52.5%). No se obtuvieron complicaciones cardiovasculares mayores en ninguno de los grupos.
Conclusiones. No fue posible determinar la efectividad de
los ndices de riesgo cardiaco de Goldman y Detsky en este
trabajo debido a que la poblacin se acerca ms a la poblacin
general que a los pacientes que realmente ameritan valoracin de
riesgo cardiaco.
*Residente de 4o. ao de Medicina Interna de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. **Jefe de la Unidad de Cuidados Coronarios del
Hospital Central Militar
Correspondencia:
Mayor M.C. Gerardo Ezequiel Magdaleno-Maldonado
Escuela Militar de Graduados de Sanidad, SEDENA. Batalla de Celaya y Cerrada de Palomas S/N. Col. Lomas de Sotelo, Deleg. Miguel
Hidalgo, C.P. 11200, Mxico, D.F. Tel.: 5557-3100 Ext. 1348 y 1403. Correo electrnico: drgerardoemm7@hotmail.com
Recibido: Febrero 21, 2010.
Aceptado: Julio 14, 2010.
224
Introduccin
Las complicaciones cardiacas representan uno de los riesgos ms importantes para el paciente que va a ser sometido
a ciruga no cardiaca mayor. Un estudio prospectivo publicado en 1977 evalu 1,001 pacientes de este tipo mayores de
40 aos, el riesgo promedio de complicaciones cardiacas
mayores o muerte cardiaca postoperatoria fue de 5.8%.1
En 1995 una revisin de grandes series publicadas encontr que los promedios de tales complicaciones varan de
acuerdo al tipo de poblacin estudiada:2
4
METs
7
METs
10
METs
225
Puede subir usted un piso por las escaleras o caminar cuesta arriba?
Puede caminar sobre terreno plano a 4 millas/h o 6.4 Km/h
Como cortar el csped, mover muebles pesados o limpiar pisos?
Participa en actividades moderadas recreacionales como
jugar golf, bailar, beisbol, o futbol?
Puede participar en deportes extremos como nadar, jugar tenis,
futbol, basketball o esgrima?
Cuadro 2. Predictores clnicos que incrementan el riesgo cardiovascular perioperatorio (infarto al miocardio, falla cardiaca y muerte).6
Mayores
Sndromes coronarios inestables.
- Infarto agudo o reciente al miocardio con evidencia de importante riesgo de isquemia mediante sntomas clnicos o estudios no
invasivos.
- Angina severa o inestable (clase canadiense III o IV).18
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Arritmias significativas.
- Bloqueo auriculoventricular de alto grado.
- Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de enfermedad cardiaca subyacente.
- Arritmias supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada.
Enfermedad valvular severa.
Intermedios
Angina de pecho moderada (Clase canadiense I o II). 18
Infarto previo al miocardio por historia clnica o por presencia de onda Q patolgicas.
Antecedentes de Insuficiencia cardiaca previa.
Diabetes mellitus (Particularmente insulino-dependiente).
Insuficiencia renal..
Menores
Edad avanzada
Electrocardiograma anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda del haz de his, o anormalidades del ST).
Otro ritmo que no sea sinusal (por ejemplo fibrilacin auricular).
Baja capacidad funcional (por ejemplo incapacidad para subir o bajar escaleras).
Historia de evento vascular cerebral.
Hipertensin sistmica descontrolada.
Procedimiento
Alto
> % 5 complicaciones
cardiovasculares
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Intermedio
1-5% complicaciones
cardiovasculares
Bajo
< 1 % de
complicaciones
de emergencia.
de emergencia en pacientes mayores.
aortica o vascular extensa.
vascular perifrica.
prolongada en donde se anticipan perdidas o desequilibrio de lquidos o sangre.
Endarterectomas carotdeas.
Ciruga de cabeza y cuello.
Ciruga intraperitoneal o intratorcica.
Ciruga ortopdica.
Ciruga de prstata.
Procedimientos endoscpicos.
Procedimientos superficiales
Ciruga de mama.
Ptos.
5
10
7
7
11
3
4
3
3
53
Calificacin de DETSKY
Variable
Ptos
5
10
5
10
10
5
5
5
10
20
20
10
5
120
Clase
CLASE I
CLASE II
CLASE III
5-15
16-30
> 30
< 3%
3-15%
> 15%
Puntuacin
Total
Ninguna o slo
complicaciones menores %
Complicaciones
mayores %
Muerte
cardiaca %
0-5
6-12
13-25
> 26
99
93
86
22
0.7
5
11
22
0.2
2
2
56
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
*ECG: Electrocardiograma.
Infarto perioperatorio
En relacin al infarto perioperatorio en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca se concluye lo siguiente:
ndices de riesgo
Son una combinacin de mltiples variables que incluyen
informacin clnica y de laboratorio que pueden ser usados
para estimar la aparicin de complicaciones cardiovascula-
227
ndice de riesgo modificado de Goldman. Para simplificar su escala de riesgo, Goldman y cols., monitorizaron
2,893 pacientes (con promedio de edad 66 aos) sometidos a procedimientos quirrgicos mayores no cardiacos
e identificaron seis predictores independientes de complicaciones cardiacas mayores:17
Estos predictores clnicos fueron validados en una cohorte de 1,422 pacientes. El valor predictivo fue significativo
en todos los tipos de ciruga electiva mayor no cardiaca excepto para ciruga de aneurisma artico-abdominal.
El riesgo de complicaciones cardiacas mayores vara de
acuerdo con el nmero de factores de riesgo que presente el
paciente. Si uno incluye solamente a la muerte cardiaca, infarto al miocardio no fatal, paro cardiaco no fatal como evenREV SANID MILIT MEX 2010; 64(5): 224-232
Metodologa
Se llev a cabo un estudio observacional, transversal,
retrospectivo y descriptivo en 177 pacientes seleccionados
de la Consulta de Riesgos Cardiacos en la Unidad de Especialidades Mdicas de Secretara de la Defensa Nacional.
228
El estudio se llev a cabo dentro de los tiempos establecidos, se recolectaron los registros de las valoraciones preoperatorias sin interrupcin de forma diaria elaborndose una
lista, la cual se proporcion al archivo clnico del Hospital
Central Militar para su revisin en busca de complicaciones
cardiovasculares mayores. Se utiliz una hoja de clculo
Excel 2007 para la recoleccin de datos en cada revisin de
expedientes clnicos. Se realiz una presentacin preliminar de avances durante el mes de julio. Se concluy la revisin de expedientes y se procedi a la obtencin de resultados y elaboracin de figuras sin retrasos.
Especialidades Mdicas de la Secretara de la Defensa Nacional.
Cada paciente atendido en la Consulta Externa de Riesgos Cardiacos fue revisado y valorado clnicamente y
mediante estudios de laboratorio y gabinete (Biometra
hemtica, glucosa, creatinina, examen general de orina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, electrocardiograma de 12 derivaciones y tele de trax) por un
mdico asignado a esa consulta, quien estratific su ndice
de riesgo cardiaco utilizando en todos los casos la valoracin del estado fsico del paciente de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA); para aqullos atendidos del
25 de junio al 24 de julio, se utiliz adems de la previa el
ndice de riesgo modificado de Goldman y para los pacientes
atendidos del 25 de julio al 24 de agosto, el ndice de riesgo
cardiaco de Detsky. Se elabor una lista con todos los pacientes sumando un total de 416, seleccionndose slo 265
pacientes que estaban programados para ciruga electiva no
cardiaca excluyndose al resto (total 151).
De los pacientes seleccionados se obtuvieron datos tales
como edad, sexo, tipo de ciruga realizada, estudios efectuados, antecedentes de diabetes mellitus, hipertensin arterial
sistmica, cardiopata isqumica, alteraciones electrocardiogrficas, alteraciones en tele de trax y, por ltimo, el grado
de riesgo cardiaco proporcionado en su valoracin preoperatoria segn ndice o escala utilizado siendo vaciados en
una hoja de clculo Excel 2007.
Se dio un tiempo de seis meses desde su valoracin
preoperatoria y obtencin de primeros datos hasta la revisin de expedientes clnicos en la seccin Archivo del Hospital Central Militar donde se constat que pacientes haban
sido ya operados y mediante un anlisis cuidadoso de hojas
de enfermera y anestesia, as como el dictado quirrgico, se
vio si haban presentado alguna complicacin cardiovascular mayor en el periodo perioperatorio, as como si haban
sido valorados nuevamente y reestadificados en su riesgo
cardiaco. Se hizo el anlisis de resultados donde se not la
ausencia de complicaciones cardiovasculares mayores en
ambos grupos (Goldman y Detsky) por lo que no fue posible
realizar pruebas como t de Student o 2, slo medidas de
distribucin central.
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Criterios de inclusin
Pacientes que fueran sometidos a ciruga electiva no cardiaca enviados por sus mdicos tratantes para la estadificacin de riesgo cardiaco en la Unidad de EspecialidaREV SANID MILIT MEX 2010; 64(5): 224-232
Asintomticos
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79
90
Nmero de expedientes
El 56% de los hombres valorados no presentaba enfermedades crnico-degenerativas mientras que slo 29% de las
mujeres se encontraba en la misma situacin. Se vio que
40.4% (72 pacientes) no tenan enfermedades crnicas al
momento de su valoracin. Del total de pacientes, 21 (11.86%)
eran diabticos, 57 (32%) eran hipertensos y 27 (15.25%) eran
diabticos e hipertensos (Figura 5).
En relacin con los estudios preoperatorios tomados, 66 pacientes (37%) mostraron electrocardiograma, tele de trax, biometra hemtica, glucosa, creatinina, TP y TTP normales (Figura 6).
De los 177 pacientes revisados a 16 (10%) no se les realiz
la ciruga. La causa ms frecuente de no realizacin fue la
negativa del paciente a aceptar el procedimiento quirrgico
planeado, con un total de siete casos (44%), en ocho pacientes (50%) no fue posible determinar la causa de suspensin
de ciruga y en un paciente la causa de suspensin fue hiperglucemia mayor de 200 mg/dL (Figura 6).
98
100
80
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70
60
50
40
30
20
10
0
Goldman (47.5)
Detsky (52.5)
105
40
35
30
27
25
20
15
10
4
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Grado I
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39
72
Grado II
Maculino
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Grado III
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Sin enfermedades
cronico degenerativas
Grado IV
Femenino
Figura 5. Distribucin de pacientes con enfermedades crnico degenerativas.
120
56
50
38
40
30
20
10
0
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Masculino
Femenino
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Grado I
38
56
100
Nmero de pacientes
Nmero de pacientes
60
2
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Grado II
1
2
80
60
40
20
1
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Grado III
0
1
111
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Anormales
Normales
66
Con enfermedades
cronico degenerativas
Discusin
En el presente estudio, se obtuvieron datos de una determinada poblacin de pacientes que fueron sometidos a una
valoracin preoperatoria con el fin de obtener un ndice de
complicaciones cardiovasculares mayores durante su ciruga electiva no cardiaca. Se intent comparar la efectividad
de dos diferentes ndices de riesgo cardiaco utilizados para
predecir eventos cardiovasculares perioperatorios; sin embargo, no se obtuvieron complicaciones cardiovasculares
mayores por lo que dicha comparacin fue imposible.
Es difcil, por tanto, inferir en este estudio cul es el valor
de ambos ndices para predecir eventos cardiovasculares
mayores en el perioperatorio.
Es vital, sin embargo, decir que el presente estudio tiene
algunas limitaciones. Una de ellas es que todos los pacientes fueron referidos a la realizacin de riesgo cardiaco por
alguna razn sin ser forzosamente cardiolgica. Por lo que se
disminuye la posibilidad de que los pacientes analizados,
segn estudios previos, presenten complicaciones cardiovasculares mayores en el perioperatorio. De ah que los resultados son aplicables a la poblacin en general ms que a
pacientes cardiolgicos.
Otra limitacin y quiz sea la ms importante, es el nmero
reducido de pacientes estudiados. Ciertamente, con un nmero mayor de casos se podra detectar algn evento cardiovascular mayor. Otro factor a tomarse en cuenta, es que un
nmero importante de pacientes que presentaron ndice de
riesgo cardiaco alto les fue diferida su ciruga para disminuir
dicho riesgo mediante valoraciones adicionales.
Finalmente importante es mencionar que se analizaron un
total de 177 pacientes, lo cual gener una inversin de aproximadamente $285,000.00 en consumo de recursos (estudios
de laboratorio y gabinete) sin incluir horas hombre, para tratar de predecir la aparicin de complicaciones cardiovasculares mayores las cuales no se presentaron en ninguno de
los pacientes analizados; de ah, se plantea la pregunta respecto a si se hace lo correcto, si se enva a valoracin de
riesgo cardiaco a los pacientes adecuados, si se confunden
la valoracin preoperatoria, la actividad fundamental del cirujano y del anestesilogo, segn las normas oficiales mexicanas para la prctica de la anestesia y el manejo del expediente clnico,19,20 con el riesgo cardiaco.
Cualquiera que fuera el caso, segn la revisin realizada
en la literatura mdica mundial y legal vigente en el pas, se
hace la siguiente propuesta para llevar a cabo la valoracin
preoperatoria a fin de simplificar y ahorrar recursos sin atentar contra la seguridad de paciente.
REV SANID MILIT MEX 2010; 64(5): 224-232
Conclusiones
Se debera de recordar siempre que el propsito de la
valoracin preoperatoria no es obtener una autorizacin
mdica para la ciruga o proveer un ndice de riesgo cardiaco.
La valoracin preoperatoria permite analizar el estado fsico actual del paciente, dar recomendaciones y establecer un
perfil clnico del riesgo cardiaco que permita al paciente, al
clnico, al cirujano y al anestesilogo decidir por el mejor
tratamiento teraputico.
La bsqueda del ndice de riesgo cardiaco ideal continua y al momento de la redaccin de estas conclusiones
se publican las nuevas guas de la valoracin preoperatoria por el ACC/AHA donde le dan un gran peso especfico
a la valoracin fsica del paciente. Esperemos los prximos estudios que validen la utilidad y aplicabilidad de
dichas guas.
9.56%
7.44%
Causas prevenibles
No prevenibles
9. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, et al. Combining clinical and
thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. Ann Intern Med 1989; 110: 859.
10. Baron J, Mundler O, Bertrand M, et al. Dipyridamole-thallium
scintigraphy and gated radionuclide angiography to assess cardiac risk
before abdominal aortic surgery. N Engl J Med 1994; 330: 663.
11. Mangano D. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology
1990; 72: 153.
12. Kumar R, McKinney WP, Raj G, Heudebert GR. Adverse cardiac events after surgery: assessing risk in a veteran population. J Gen
Intern Med 2001; 16: 507.
13. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation
and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac
risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043.
14. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et al. Surveillance and
prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients
undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ 2005; 173: 779.
15. Detsky A, Abrams H, McLaughlin J, et al. Predicting cardiac
complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986; 1: 211.
16. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, et al. Cardiac assessment
for patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 1986;
146: 2131.
17. Younis LT, Miller DD, Chaitman BR. Preoperative strategies to
assess cardiac risk before noncardiac surgery. Clin Cardiol 1995; 18: 447.
18. Campeau L. Canadian Cardiovascular Society Functional classification of angina pectoris [letter]. Circulation 54: 522, 1976.
19. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.
20. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la prctica de anestesiologa.
Referencias
1. Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, et al. Multifactorial index of
cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845.
2. Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients
with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995; 333:
1750.
3. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period
of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med
1992; 326: 381.
4. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, et al. Perioperative
cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review
of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the
events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ
2005; 173: 627.
5. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al. Perioperative betablocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N
Engl J Med 2005; 353: 349.
6. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline
update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac
surgery-executive summary: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update the 1996 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542.
7. Girish M, Trayner E Jr, Dammann O, Pinto-Plata V. Symptomlimited stair climbing as a predictor of postoperative cardiopulmonary complications after high-risk surgery. Chest 2001; 120: 1147.
8. Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D, et al. Self-reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative complications. Arch
Intern Med 1999; 159: 2185.
232