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* Este trabajo ha sido realizado en el contexto del master en terapia cognitivo social (www.ub.edu/tpia_cognitivosocial) y ha recibido el apoyo del proyecto de investigacin sobre Conflictos cognitivos en la
depresin unipolar financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovacin espaol (ref. PSI2008-00406/PSIC)
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Sara y su contexto
Sara es una mujer de 65 aos, casada y con cuatro
hijos, procedente del norte de Espaa. Su nivel sociocultural es bajo y su nivel de estudios es mnimo debido a
que sus padres se dedicaban a la agricultura y ella tena
que ayudarles. Al emigrar todos a Barcelona, cuando
tena 15 aos, sus padres abrieron un bar y ella tuvo que
trabajar a jornada completa sin recibir ninguna retribucin econmica por ello. Despus, trabaj limpiando
despachos todos los das de la semana y en una inmobiliaria vendiendo pisos los fines de semana, aunque en los
ltimos aos trabajaba menos das debido a los dolores
y agotamiento fsicos producidos por la fibromialgia. Al
iniciar la terapia ya est jubilada.
En el momento de iniciar la terapia, el marido tiene 73
aos, es de Barcelona y tambin est jubilado. Cuando
estaba en actividad, cambiaba continuamente de trabajo,
siendo el ltimo de comercial en la misma inmobiliaria
que la paciente. Sus hijos, todos varones, tienen 42, 37,
34 y 29 aos. El mayor vive en Sudamrica, y se cas all;
el de 37 tiene pareja y conviven juntos; el de 34 aos tiene
pareja y una hija de tres aos, y el menor tiene pareja y
tambin conviven. Los padres de Sara estn muertos y de
sus cuatro hermanos slo vive en Barcelona la hermana
mayor, que es con la que mantiene ms relacin.
Sara es derivada por la psiquiatra de un Centro de
Salud Mental de la red sanitaria pblica que colabora
con el estudio sobre fibromialgia que estamos realizando
en el Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos de la Universidad de Barcelona.
Acudi al centro por sus sntomas depresivos, que se
haban agravado con el tiempo, especialmente desde
que su marido se haba jubilado.
En la sesin inicial, relata un descontento y decepcin
general con su vida y, en especial, con su marido e hijos.
Muestra un resentimiento muy fuerte hacia su esposo de
quien relata episodios de violencia psicolgica, sexual
y algn que otro zarandeo y empujn. Dice vivir con
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Evaluacin inicial
En el estudio sobre fibromialgia en el que se inscribe
este caso, la evaluacin la llevan a cabo tanto al inicio
como al final de la psicoterapia evaluadores entrenados
distintos de la terapeuta. Los instrumentos de evaluacin
que se le administraron y las puntuaciones obtenidas se
muestran en la Tabla 1. Sin embargo, el resultado que
quizs resulte ms significativo no se encuentra en la
tabla por no tratarse de una puntuacin. Nos referimos
al diagnstico de trastorno depresivo mayor recidivante
grave sin sntomas psicticos, obtenido mediante la Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos del Eje-I
del DSM-IV (SCID-I). A nivel de las enfermedades fsicas
POST-TRATAMIENTO
85
65.19
EVA (1-100)
(escala visual analgica)
60
90 y 50*
53
16
Depresin 17
Ansiedad 16
Depresin 8
Ansiedad 11
Correlacin YO-IDEAL
0.14
0.50
Correlacin YO-OTROS
0.10
0.18
Correlacin IDEAL-OTROS
0.29
0.37
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N Dilemas Implicativos
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Trabajador
Ahorrativo
Severo
Expresivo
Dominante
Prudente
Egosta
Responsable
Pesimista
Sufridor
Con dolor
Sencilla
Dinero
Educado
Buena persona
Activo
Puntual
Protestn
Cobarde
Mentirosa
Tramposa
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Vago
Gastador
Blando
Inexpresivo
No dominante
Echado para adelante
No egosta
Irresponsable
Optimista
No piensa nada
Sin dolor
Presumida
Personas
Mal educado
Mala persona
No activo
Impuntual
Busca tranquilidad
Valiente
No mentirosa
No tramposa
1 MUY
4 PUNTO MEDIO
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5 UN POCO
2 BASTANTE
6 BASTANTE
3 UN POCO
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Yo ideal
Yo antes
Non Grata
Ta Juana
Ta Mara
Marido
Hijo 3
Hijo 2
Madre
hermn
Hijo 1
Padre
Yo actual
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Como una forma de complementar este estudio acerca de sus constructos personales, se le pidi a Sara que
redactara una autocaracterizacin (tcnica propuesta
por Kelly, 1955; vase tambin Feixas y Villegas, 2000),
como tarea para casa (tabla 2).
Sin detenernos en el detalle del anlisis de la autocaracterizacin, vemos como se confirma la importancia en su narracin de una visin de s misma como
buena y no egosta, aunque aade toda una serie
de matices que podrn ser material de trabajo para la
psicoterapia.
El proceso de psicoterapia
El formato de terapia de constructos personales aplicado en este proyecto es breve (16 sesiones semanales
de aproximadamente una hora de duracin). En la primera sesin de la psicoterapia, Sara relata los sntomas
que ya se haban registrado en la evaluacin: dolor fsico
(distribuido por todo el cuerpo), falta de energa, anhedonia, tristeza alternada con rabia, insomnio, episodios de
ansiedad con sensacin de claustrofobia, falta de ilusin
por la vida e incapacidad para encontrarle un sentido.
Para relatar el proceso teraputico de Sara que se
inicia con estas quejas, lo dividimos en las siguientes
fases atendiendo a las emociones, sentimientos y actitudes predominantes que sta pone de manifiesto en el
BUENA PERSONA
MALA PERSONA
NO EGOSTA
EGOSTA (r=0.47
NO EXPRESIVO
EXPRESIVO (r=0.50)
CON DOLOR
MADRE
PADRE
HERMANA
MARIDO
CONSTRUCTOS DISCREPANTES
FIGURAS PROTOTPICAS
ALTERNATIVAS AL DILEMA: HIJO Y NUERA
* Un aspecto a parte a comentar de este macrodilema se refiere al hecho de que ella se defina como no egosta pero desee convertirse en egosta (tal como lo indica la puntuacin otorgada al yo
ideal). Parece sorprendente que alguien que se define como buena persona manifieste, de una forma o de otra, que desea ser egosta. En el equipo de trabajo lo interpretamos como una especie de
resquemor por los costos y consecuencias negativas que le haba trado el hecho de no ser egosta a lo largo de su vida. Tambin como un deseo de cambio en este aspecto. Pero, tal como se trabaj en la
terapia, ser egosta (como lo eran, segn ella, su marido y su padre) no sera tampoco presumiblemente una buena solucin para ella. Se precisaba encontrar una construccin alternativa.
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y que ella tena que decidir qu pensaba hacer, si aceptarlo y seguir con l o separarse.
Fase de aceptacin
Al ver que su marido no iba a cambiar, Sara acept
su situacin y empez una movilizacin desde dentro.
Tom las riendas de su vida y empez a tomar decisiones
desde lo que ella quera y necesitaba: vencer el miedo
y enfrentarse a su marido. Se atrevi a enfrentarlo y le
amenaz con separarse e irse de vuelta a su casa sin l
si no la dejaba hacer lo que ella quera y cesaba de controlarla. Muy convincente debi de ser, ya que explica ver
un asomo de temor en la cara de su marido.
A partir de ah, Sara se ve confirmada en su decisin,
empieza a salir sin darle explicaciones, a no volver para
hacerle la comida, y a plantearse qu es lo que ella necesita y quiere para sentirse bien. Empieza una bsqueda
activa de sentido a su vida en sintona con sus propias
necesidades y sensaciones.
Fase de consolidacin y generalizacin
Cuando Sara volvi a terapia despus de las vacaciones pareca otra persona. Lleg sonriente, vestida con
colores vivos y andaba erguida y con paso seguro. Explica
que tras el episodio de enfrentar a su marido, poco a poco
haba ido perdiendo el miedo tanto a ste como a poner
lmites y decir lo que senta a sus hijos y otras personas,
sin sentirse culpable, mostrando signos de autonoma. Se
senta ms fuerte, segura y valiente a la vez que planeaba apuntarse a actividades que siempre haba querido
hacer, habindose ya apuntado a clases de ingls y de
yoga. Dijo haber encontrado un nuevo sentido a su vida
y no tener sntomas de ansiedad ni depresin.
Parece que al permitir poner a prueba su hiptesis
(Si hago lo que quiero los otros se enfadarn y los
perder) pudo darse una revisin de su sistema de
significados que supuso cambiar tanto su experiencia
como la construccin de s misma. Como consecuencia,
el cambio se consolid y generaliz a otros mbitos de
su vida.
Fase de finalizacin
Durante el cierre de la terapia se le ley y entreg
una carta hecha por la terapeuta, donde se haca una
reconstruccin de su historia de vida dando un sentido
a los sufrimientos relatados por Sara. Se resumi el proceso de terapia apuntando sus logros y recursos como
algo que se haba evidenciado en la psicoterapia, pero
que estaba en su mano el continuarlos y mantenerlos
fuera de sta.
Evaluacin post-tratamiento
Al final de la terapia se pasaron los mismos instrumentos que al principio (vase tabla 1). Tanto el impacto
como la percepcin del dolor disminuyen levemente,
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BIBLIOGRAFA
Caro, I., e Ibez, E. (1992). La escala hospitalaria de ansiedad y
depresin. Boletn de Psicologa, 36, 43-69.
A modo de conclusin
Los resultados y cambios que la paciente ofrece al
terminar el tratamiento y al seguimiento pueden considerarse relativamente satisfactorios, sobre todo teniendo
en cuenta el formato breve empleado y la dificultad que
suelen suponer estos casos de comorbilidad mltiple.
El trabajo realizado durante la propia psicoterapia y
la aguda crisis que la paciente sufri en el transcurso de
sta, explican la movilizacin de recursos que puso de
manifiesto la paciente, favoreciendo el cambio y la mejora
sustantiva de los sntomas psicopatolgicos.
El papel que juega la comorbilidad en este caso (la
artrosis, osteoporosis y molestias estomacales) hace
comprensible la persistencia del dolor al finalizar la
terapia, siendo imposible aislar el dolor especfico de
la fibromialgia para valorar la eficacia del tratamiento
psicoteraputico en sta. Aun as, la aportacin de la
Compa, V., Feixas, G., Varlotta, N., Torres, M., Aguilar, A. y Dada,
G. (2009). Cognitive factors in fibromyalgia: The role of selfconcept and identity related conflicts. Manuscrito sometido
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