* C I

R U G I A *

* ABDOMEN AGUDO
- El cuadro de abdomen agudo engloba a un conjunto de patologas cuyo
denominador comn es el dolor abdominal.

CATEGORAS DEL DOLOR:

- Patologa potencialmente catastrfica y que requiere accin inmediata por lo general

-

ciruga.
O un padecimiento orgnico crnico
O un trastorno funcional por lo general resueltas con tratamiento mdico
conservador y muy eventualmente con un cirugas.

DOLOR:

- En la mayor parte de los casos, se trata de un dolor abdominal intenso en pacientes

que previamente estaban bien y que dura hasta 6 horas o ms, por lo general
dependen de procesos que tienen importancia quirrgica.

MECANISMOS DEL DOLOR:

CARACTERSTICA DEL
VIA DE TRANSMISIN
DOLOR
Dolor visceral verdadero
Sistema nervioso autnomo, Sobre
todo
troncos simpticos.
cuando existe
distensin
o
isquemia de una
vscera hueca,
factor
obstruccin.
Dolor
somtico
(reflejo Sistema nerviosos cerebro espinal
perineo cutneo de Morley)
Dolor Referido
Sistema nervioso cerebro-espinal

DOLOR VISCERAL

- Dolor profundo, difuso, mal definido y se sita vagamente en la lnea media del
-

abdomen: ej:
Apendicitis aguda (fase inicial)

Ulcera pptica no perforada.

Colecistitis en ataque inicial
Colitis espstica
Lesiones inflamatorias de intestino delgado.

DOLOR SOMATICO

- Agudo, Fuerte, bien localizado, habitualmente fuera dela lnea media, hiperalgesia
-

cutnea y defensa muscular. Ejemplo:

Apendicitis aguda (fase supurativa, y/ complicada)
Perforacin de vscera hueca
Irritacin de peritoneo parietal y/ mesentrico
Paso de clculos por un conducto estrecho.

DOLOR REFERIDO

- Se percibe en zonas distantes al sitio de lesin, las cuales estn inervadas por el
-

mismo neurosegmento del rgano afectado. Ejemplo:

Colecistitis. (referido a escpula derecha)
Pancreatitis. (referido en cinturn a espalda media)
Clico reno ureteral- referido a genitales externos y/ miembro plvico del mismo
lado afectado.
Ulcera perforada.- referido a hombro derecho
Trauma esplnico referido a hombro izquierdo.

Posibles orgenes del dolor referido:

HOMBRO DERECHO
Diafragma
Vescula biliar
Cpsula heptica
Neumoperitoneo derecho

ESCAPULA DERECHA
Vescula biliar
rbol biliar

HOMBRO IZQUIERDO
Diafragma
Bazo
Cola del pncreas
Estomago
Colon ngulo esplnico
Neumoperitoneo izquierdo

INGLE / GENITALES
Rin
Urter
Aorta o arteria iliaca

ESCAPULA IZQUIERDA

LINEA MEDIA A NIVEL

DE ESPALDA
Pncreas
Duodeno
aorta

Bazo
Cola del pncreas

FORMA DE INICIO DEL DOLOR:

- La agudeza del principio del dolor es habitualmente un indicador de su severidad.

Dolor de inicio sbito,

intenso:

Perforacin de vscera hueca

embarazo ectpico roto
pancreatitis aguda
clico biliar
clico reno ureteral
obstruccin intestinal (proximal)

dolor gradual

apendicitis
hernia encarcelada
obstruccin intestinal distal
Infeccin de vias urinarias
Enfermedad plvica inflamatoria

SNTOMAS ASOCIADOS AL DOLOR:

Vomito

- precoz (obstruccin proximal tubo digestivo, distensin aguda de vscera hueca.

- Tardo.- obstruccin distal digestiva

Sincope:

- ruptura esplnica (disminucin volumen sanguneo sbito)

- intolerancia a alimentos
Respiracin .- dolor a la
inspiracin

funcin intestinal

anorexia (apendicitis9
expulsin de gases
diarrea
estreimiento

sntomas urinarios

- disuria

Historia menstrual

- regularidad del ciclo

- fecha ultima menstruacin
- actividad sexual

EXAMEN FISICO:
- inspeccin general (posicin y comportamiento del dolor)
- signos vitales (presin arterial, temperatura, FC, FR)
- exploracin trax
- exploracin abdominal
- examen rectal
- examen plvico
- lavado peritoneal
EXPLORACIN ABDOMINAL:
1. Inspeccin .protuberancias, cambios de coloracin, cicatrices antiguas
quirrgicas, distensin abdominal.
2. Auscultacin .- peristalsis, soplo abdominal

3. palpacin.- hiperestesia cutnea, signos de irritacin peritoneal y muscular, masas y

plastrones.
4. percusin .- timpanismo generalizado, perdida de la matidez heptica
LABORATORIO:
- BH
- QS

- EGO
- Exmenes especiales: amilasa,
PFH, bilirrubinas, etc.

ESTUDIOS DE GABINETE:
- Rx. Abdomen (decbito y
bipedestacin)
- Rx. Trax (para perforacin de
vscera hueca)
- Endoscopia alta
- Colonoscopia
ESTUDIOS CON CONTRASTE
Serie Esfago gastro duodenal
Enema de bario
Pielografia

- ECOsonogrgama
- TAC (pancreatitis)
- RMN

Arteriografa
Gamagrama
CEPRE

DATOS RELEVANTES EN ALGUNOS TIPOS ESPECIFOS DE

ENFERMEDADES :
APENDICITIS AGUDA
- Dolor .- Es el primer sntoma en aparecer, inicia en epigastrio y posteriormente se
-

desplaza a cuadrante inferior derecho.

Anorexia.- se manifiesta pronto y es muy constante.
Vmito.- variable, en forma temprana generalmente en pocas ocasiones.
Hipersensibildad: cuadrante inferior derecho es el dato ms significativo.
Signos de irritacin peritoneal y muscular: McBurney rebote, psoas, obsturador,
etc.

COLECISTITIS AGUDA
- Historia de clico biliar.
- CUATRO F ( Female, Fat, Forty, Fertility.- mujer, obesa, alrededor de los 40
-

aos, multigesta )
Dolor,. Clico intenso en cuadrante superior derecho irradiado a hombro
derecho y/o regin escapular
Nausea / vmito..- generalmente intensos, acompaando al dolor
Hipersensibilidad en cuadrante superior derecho,

- Signo de Murphy
- Antecedente comn

alimentacin

con

alto

contenido

de

grasas

(colecistoquineticos)

PANCREATITIS AGUDA

- Antecedente de colelitiasis (causa #1 de pancreatitis en general ) o alcoholismo

-

(causa ms comn en sexo masculino)

Dolor epigastrico intenso (quemante), irradia a espala, en cinturn
Hipersensibilidad difusa
Enzimas pancreticas elevadas (amilasa, lipasa)

Historia de enfermedad cido pptica

Dolor abdominal inicio brusco e intenso
Rigidez abdominal involuntaria
Vientre en madera
Prdida de matidez heptica
Signo de menisco areo en la Radiografa de trax.

OBSTRUCCIN AGUDA DE INTESTINO DELGADO

Dolor peristltico (clico, relacionado con movimientos intestinales)

Nausea / vmito.- aparecen tempranamente
Imposibilidad para expulsar gases
Distensin abdominal (puede estar presente, del ombligo hacia arriba, no es tan
manifiesta como en la obstruccin de intestino grueso)
Antecedente comn; Ciruga abdominal previa o presencia de hernia abdominal.

DIVERTICULITIS AGUDA

algunos por su sintomatologa la han llamado apendicitis del lado izquierdo

dolor punzante, en cuadrante inferior izquierdo del abdomen .
mas frecuente en mayores de 50 aos
hipersensibilidad y rebote en abdomen inferior izquierdo
con frecuencia se palpa una masa dolorosa en el cuadrante inferior izquierdo.

ULCERA PEPTICA PERFORADA

OBSTRUCCIN INTESTINO GRUESO

Mayores de 50 aos.
Dolor tipo calambre, abdominal bajo, de comienzo gradual.
Distensin abdominal (es el signo mas manifiesto)
Rectoscopia y enema de vario (utilidad diagnostica y algunas veces teraputica)

EMBARAZO ECTOPICO ROTO

- amenorrea (periodo menstrual previo anormalmente escaso o faltante)

- dolor abdominal y pelviano, de comienzo brusco, algunas veces asociado a algn
-

esfuerzo
masa anexial dolorosa unilateral ( a veces)
signos de hipovolemia (palidez, hipotensin arterial, taquicardia)

TORSIN DE QUISTE OVARICO

Dolor constante en cualquier cuadrante abdominal bajo.

Los sntomas gastrointestinales no son prominentes
Examen pelviano.- (particularmente importante)
Masa anexial dolorosa, mvil.

SALPINGITIS AGUDA

- Historia de exposicin sexual (IVSA temprano, muchas parejas, difcil de aclarar)

- Frecuencia mxima entre los 15 y 30 aos.
- Dolor de inicio gradual, en abdomen bajo, suele ser bilateral y tiende a difundirse
-

hacia arriba.
Fiebre (38 39)
Sueles haber disuria u otros sntomas urinarios
Examen pelviano: (dolor al movilizar el cerviz, exudado vaginal ftido)

ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

- sinnimo de trombosis mesentrica

- asociacin con patologa cardiaca embolica, (Fibrilacin auricular, IAM reciente,
-

etc.)
dolor abdominal (periumbilical o generalizado), de comienzo brusco, tipo
calambre al inicio, que aumenta de intensidad hasta volverse constante y sin
irradiacin .
tpicamente el dolor no guarda relacin con los signos fsicos (por lo menos al
inicio)
vmitos y deseo de defecar
peristaltismo: inicialmente hiperactivo y disminuye gradualmente)

COLICO RENO URETERAL

- Dolor clico, de inicio brusco e intensidad variable

- Tpicamente inicia en flanco y se irradia hacia ingle, genitales externos o hacia
miembro plvico del mismo lado.

Nausea, vomito, escalofro, sudoracin, disuria, urgencia urinaria

Signo de Giordano
til EGO (cristaluria, datos de infeccin con frecuencia)
Pielografa IV.- (til para localizar clculos y grado de obstruccin)

* / * Apendicitis * / *
LOCALIZACION DEL APNDICE:
- Tendr que ver mucho la localizacin con la redundancia del colon.
- En paciente joven con dolor y todos los datos de apndice pero del lado izquierdo
-

pensar en Pb. Situs inversus, aunque es infrecuente. Solicitar Rx. Trax. Para
corroborar si hay dextrocardia. En mayores de 50 aos (> pbe. diverticulitis)
80% de los casos la apndice se encuentra localizada alrededor del punto de Mc
Burney (se localiza en el tercio externo de una lnea imaginaria que va de cresta
iliaca a cicatriz umbilical)

GENERALIDADES:

Es el trastorno quirrgico agudo ms comn del abdomen.

Una de cada 15 personas presentarn apendicitis en algn momento durante
su vida, (incidencia 6.5%)
Edad de mayor frecuencia: de los 10 a los 30 aos.
Relacin hombre: mujer 3:2, pero se iguala a mayor edad
La apndice es el sitio ms frecuente de tumo carcinoide.

ETIOLOGIA:

Fecalitos (ms comn en adultos)

Hipertrofia tejido linfoide (ms comn en nios)
Bario de estudios radiolgicos
Semillas de vegetales y frutas
Parsitos (scaris)

Neoplasias (tumor carcinoide). El sitio ms frecuente del tumor carcinoide

es el apndice. ?

INDEPENDIENTEMENTE
DE
LA
CAUSA,
EL
FACTOR
PREDOMINANTE ES LA OBSTRUCCIN DE LA LUZ
APENDICULAR.

ETAPAS FISIOPATOLOGICAS:
1) APENDICITIS EDEMATOSA.
Mecanismo: aumento la presin en la pared apendicular que genera que las venas se
obstruyan, y no hay retorno venoso, ni absorcin de linfa a nivel apendicular .lo que
ocasiona edema. Mcroscopicamente se apreciara apndice edematizada con venas
injurgitadas, clnicamente dolor epigstrico, nausea, vmito y anorexia.
2) APENDITIS SUPURATIVA.
Mecanismo: dado que el moco se sigue produciendo, hay isquemia y penetran bacterias
hacia la pared apendicular, se activa la cascada inflamatoria. En esta fase hay migracin
bacteriana y presencia de PMN. Clnicamente el dolor empieza a localizarse en FID
(neurosegmentos T10 y T11)
-------LAS FASES DESPUS DE LA SUPURATIVA SE CONSIDERAN
COMPLICADAS :
3) APENDICITIS GANGRENOSA:
la zona isquemica de la pare se prolonga tambin llamada infarto helicoidal que genera
prdida total de la barrera mecnica del apndice. Gangrena, infartos helicoidales,
transicin libre de bacterias. Clnicamente aparte de dolor hay mayor cambio en signos
vitales y fiebre.
4) APENDICITIS PERFORADA
Se perfora la pared apendicular, una vez que ocurre esta pede sellarse formando un absceso
y/o producir una peritonitis generalizada.

SIGNOS Y SNTOMAS:
- Dolor abdominal periumbilical o epigstrico mal definido, 4-6 hrs. Se irradia a
-

FID para localizarse ah.

Anorexia (95%) signo muy constante a grado de suponer que si el paciente tiene
hambre entonces hay que dudar en el Dx de apendicitis
Nausea y vmito (75%)

- Puede haber Antecedente (das previos)

-

de estreimiento (en adultos

principalmente ) o diarrea (en nios sobre todo)
Hipertermia
Taquicardia
Hipesestesia cutnea
Dolor en punto de Mc Burney (signo de Mc Burney)
Signo de rebote (Von Blumberg)
Signo de Rovsing (se presiona en FII y al paciente de duele la FID)
Rigidez muscular refleja
Signos de irritacin muscular: signo psoas (paciente la pierna derecha y el Dr.
Opone resistencia a nivel del muslo y hay dolor en FID esta presente). Signo
obturador (se hace el 4 con la pierna del paciente con movimiento de la pierna
hacia arriba y abajo si el paciente refiere dolor en FID est este signo presente.
Signo talopercusion (ya sea percusin fuerte en el taln del paciente o si el paciente
da un brinco y le duele FID)
Puede haber Masa abdominal,plastron
Tacto rectal: abombamiento en fondo de saco lateral.

------- EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS EN CLINICO, LOS ESTUDIOS

SOLO SON DE APOYO . La ausencia de hallazgos en los estudios Rx. No descarta
apendicitis:
LABORATORIO:
- leucocitosis (10,000 18,000)
con neutrofilia, bandemia (generalmente ya en fase 3 o 4)
- Examen General de orina
Normal, pero puede haber leucocitosis y/o eritrocitos
No hay baciluria
Importante: IVU en EGO NO debe descartar totalmente el Dx. de apendicitis
ESTUDIOS DE GABINETE:
- Rx. Simple de abdomen
* Signos patognomnicos pero en realidad no hay signos patognomonicos en
apendicitis, pero si son ms especficos :
- Gas en el interior del apndice
- Fecalito radiopaco
* Signos sugestivos: (son mas sugerentes / especficos de irritacin peritoneal )
- escoliosis antialgica
- asa centinela en FID
- ausencia de sombra de psoas derecho
- irregularidad de la lnea grasa preperitoneal.
- OTROS ESTUDIOS DE IMAGEN:
Colon por enema
9

- Ausencia de llenado del apndice

- Efecto de masa en borde infero interno del ciego
- Irregularidades de la mucosa del ileon distal
ECO
Laparoscopia (que en la actualidad tambin tiene utilidad teraputica)
DIAGNOSTIO DIFERENCIAL:
- Adenitis Mesentrica
- Gastroenteritis aguda
- Diverticulitis de Meckel
- Invaginacin
- Enteritis regional (Enf. Crhon)
- Ulcera pptica perforada (el
liquido gstrico puede correr a
travs delas correderas hacia FID)
- Apendicitis epiploica

IVU
Clico renoureteral
EPI
Peritonitis primaria
Yersiniosis
Folculo de De Graff roto
(sndrome Mittelschmerz)
Torsin de quiste ovrico
Embarazo ectopco roto

SITUACIONES ESPECIALES:
- son las que se pueden presentar cuadros clnicos atpicos.
- Suelen complicarse, debido a un Dx. tardo.
Son las siguientes condiciones:

Apendicitis en nio pequeos (estn irritables, no cooperan, no dicen que

les duele, no hablan, o simplemente lloran por la bata blanca, en este caso
tiene bastante utilidad el tacto rectal, y por ejemplo que la mam le pida al
nio que de un brinco (para ver si le duele en FID al brincar)
Apendicitis en ancianos ( a veces su nica manifestacin puede ser
simplemente que dejan de comer, sin dolor).
Apendicitis durante el embarazo (ej,.por crecimiento del tero este
desplaza a la apndice incluso debajo del hgado simulando datos ms de
colecistitis que de apndice).
Apendicitis en pacientes con SIDA (generalmente tienen una evolucin
clnica ms rpida y desfavorable )

TRATAMIENTO: quirrgico (siempre)

- MANEJO OPERATORIO
* APENDICITIS NO COMPLICADA
- Incisin tipo Rocky Davis (transversa)
- Cierre primario de Herida.
10

- No drenes
- No antibitico o antibitico profilctico
-

* APENDICITIS COMPLICADAS
incisin media o paramedia
piel abierta (cierre primario retardado)
drenajes blandos (Penrose)
antibiticos de amplio espectro. (E. Colli, Klebsiella, bateroides)

COMPLICACIONES :

TEMPRANAS

- Infeccin de la herida quirrgica (la mas frecuente)

- Abscesos intra abdominales
- Fstula fecal

TARDIAS:

- Obstruccin intestinal (adherencia)

- Hernia inguinal y post incisional
PRONOSTICO:
* Mortalidad :
- Global 2%
- Apendicitis no perforada 0.06%
- Apendicitis perforada 3%
- Perforada, edad extrema o situaciones especiales 15%
*

Morbilidad ( infeccin de herida quirrgica)

- apendicitis no perforada 3%
- apendicitis perforada 47%

* / * Colecistitis * / *
CAUSAS :

? Clculos (asociado en un 85- 95% de los casos)

Estasis biliar
Bacteriana ( cultivos positivos en 50%, E colli entre los patgenos mas comunes)
Parasitaria
Jugo pancretico (reflujo)
Anatmicas (escotaduras)
Padecimientos sistmicos, ayuno y post quirrgico
11

- Trombosis de arteria cistica

- Tumores
EPIDEMIOLOGIA:
- Las CUATRO F (female, forty, fat, fertility). (mujeres obesas, multparas, alrededor de
los 40 aos de edad )
Relacin mujer : hombre 9:1
- Relacin litiasica / alitiasica 9:1
- Edad de presentacin : mas frecuente entre el cuarto y octavo decenios.
- Los caucsicos son afectados con mayor frecuencia que lo raza negra (85-90% de
las mujeres de la raza de indios Pimma tienen colecistitis )
DIAGNOSTICO:
Sntomas:
- Dolor tipo clico localizado en cuadrante superior derecho del abdomen el cual
suele irradiar al dorso y a la regin del ngulo de la escpula.
- Nausea y vmito (el vmito sueles ser muy intenso y de contenido gastrobiliar)
- Antecedente de intolerancia a alimentos con alto contenido en grasas animales o
grasas vegetales.
- Fiebre (no es un dato muy frecuente, a menos que exista infeccin agregada)
Signos:
- Hipersensibilidad en el borde costal derecho.
- Dolor a la descompresin
- Signo de Murphy
- Vescula palpable dolorosa (mas comn en hidrocolecisto o piocolecisto)
- Ictericia en una tercera parte de los casos.

Signo de Courvoisier.- vescula palpable e

indolora, suele deberse a obstruccin biliar por
un proceso maligno.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- perforacin o penetracin de
ulcera pptica
- apendicitis
- pancreatitis
- hepatitis

- isquemia o infarto al miocardio de

-

cara diafragmtica principalmente.

Neumona
Herpes zoster que afecta un nervio
intercostal

LABORATORIO:
- Leucocitosis con desviacin a la izquierda

12

- Puede haber elevacin discreta de las bilirrubinas (ante valores de bilirrubinas < 3
-

mg/dL es muy probable que no se de obstruccin litiasica.

Amilasa elevada (hasta 1000 U )

ESTUDIOS DE GABINETE:
- Rx, de abdomen (pero hasta el 80% de los casos se observa Rx. Normal). Pueden
observarse clculos radi pacos en cerca de 20% de los casos.

- Colecistografa oral : permite la valoracin de la dinmica de la funcin de la

vescula y tratar de descartar una discinesia vesicular (colesterolosis vesicular en
histologa)

? * prueba para Dx. de discinesia de vescula : (con colecistografia oral) consiste

en que se indica ayuno al paciente, luego de le da a ingerir una carga oral de medio de
contraste, se toma imagen radiolgica, luego se le da al paciente una lamentacin
cargada de grasa, se toma otra radiografa posterior a dicha ingesta de grasa. El hallazgo
tratndose de una vescula normal seria la expulsin de > 50% de contraste posterior a
la ingesta de grasa. Cuando la expulsin del contraste es <50% es diagnostico de
discinesia vesicular.

- Gammagrafa.
-

?Ecosonograma

(estudio de eleccin para vescula y va biliar). 95% de

probabilidad de encontrar alguna anormalidad.

* Hallazgos ecosonograficos:
- Sombra acstica .- imagen producida por ausencia de transmisin del sonido
-

debido a la presencia de un clculo que acta como obstruccin de la onda de

sonido.
Grosor de la pared vesicular : cuando es de 4 mm o ms --- indicativo de proceso
agudo.

COMPLICACIONES :
- Hidrocolecisto.- acumulacin de material mucoso blanquecino
- Piocolecisto .- sinnimo de empiema vesicular.
- Gangrena y perforacin
- Colasco (absceso alrededor de la vescula )
- Peritonitis biliar
- Fstula bilio-digestiva con leo biliar.
- Coldocolitiasis (complicacin muy comn)
- Sndrome de Mirizzi .- (la ictericia severa sugiere la presencia de litos en el
conducto biliar comn, colangitis o obstruccin del conducto heptico comn por
una inflamacin pericolecistica severa debido a un gran lito impactado en la bola de
Hartman sndrome Mirizzi.
13

- Colangitis ascendente
- Cirrosis biliar
- Carcinoma (la presencia de colelitiasis aumenta hasta 8 veces la posibilidad de Ca
-

vescula o Ca de vas biliares ).

Vescula en porcelana.- su presencia se considera premaligna.

TRATAMIENTO:
- En la colecistitis aguda el tratamiento inicial es mdico (sino hay sospecha de
complicaciones)
- El tratamiento definitivo es el quirrgico.

TRATAMIENTO MEDICO:

Ayuno
Aspiracin nasograstrica
Antiespasmdicos y analgsicos
Antibiticos en caso necesario

TRATAMIENTO QUIRRGICO

* Colecistectomia :
- Abierta

Laparoscopia (tratamiento actual de eleccin, 95% de los casos son

candidatos a colecistectomia laparoscopica ); esta contraindicada en ; presencia de
peritonitis generalizada, colangitis o enfermedad concomitante que no permita el
uso de anestesia general. Desventaja: mayor incidencia de dao al rbol biliar (0.3 a
0.5%) comparada con la colecistectomia abierta ( 0.1 a 0.3%)

COLECISTECTOMIA

TEMPRANA

- La realizadas antes de 72 horas despus de hincado el cuadro clnico

Ofrece la ventaje quirrgica de que la vescula est ms fcilmente disecacable, el
inconveniente es que debido al proceso inflamatorio tan agudo se dificulta el acceso a
vescula y la exploracin de la misma as como de vas biliares

INTERMEDIA

- la realizada entre las 72 horas posteriores al tiempo en que los sntomas ceden,
posteriores al manejo agudo.

DIFERIDA:

- La realizada entre 6 semanas a 3 meses despus de resuelto el problema agudo.

14

La ventaja es que es ms electiva, y por lo tanto la probabilidad de complicaciones

deber ser en teora menor, la desventaja difcilmente el paciente permanece
asintomtico durante ese lapso.
SNDROME POST COLECISTECTOMIA
Posibles causas de dicho sndrome:
- clculo residual en coldoco (es la causa ms comn)
- estenosis de coldoco (ejemplo por suturas que lo obstruyen)
- neoplasia
- aumento de presin en esfnter de Oddi.
- Pancreatitis por manipulacin quirrgica.
- Adherencias.

* / * Clico reno-ureteral * / *
infeccin

obstruccin

clculos

- estas causas generalmente se asocian de forma birideccional

- ej: infeccin ---glbulos blancos aumenta detritos celulares --- que obstruyen y/o
sirven de ncleo para la formacin de clculos.
EPIDEMIOLOGIA:
- clculos renales : 5% de la poblacin
- microlitiasis renal (20 a 100% hallazgo en autopsia)
- recurrencia de 40 a 70%
- litiasis asintomtico .- 50% de los casos causara algn problema dentro de los
siguientes 5 aos posteriores a Dx.

15

COMPONENTES:

? Oxalato de calcio 75%

? Estruvita (o triple fosfato)

(la mayor parte de los clculos renales)

15% (pero forman la mayor parte de los clculos

a nivel de vejiga , clculos en astas de venado

- cido rico 8%
- Fosfato de calcio 5%
- Cistina, xantina 1%
PATOGNESIS.
- 1.-Excrecin excesiva de componentes urinarios relativamente insolubles.
- 2.- Cambios fsicos en la orina (principalmente PH y densidad urinaria)
- 3.- Ncleo ( nido).- para la formacin de clculo: puede ser: clulas de la mucosa
urinaria, clulas inflamatorias, detritos bacterianos, bacterias, etc.
- 4.- Deformidades renales congnitas o adquiridas.
No es lo mismo nefrolitiasis (formacin de litos), que
nefrocalcinosis que es el depsito de calcio en el parnquima
renal.

CAUSAS --- :
1) Excrecin excesiva de componentes urinarios. Relativamente insoluble.
Con Calcio como componente principal ( 80-95%)
* hipercalciuria con calcio srico normal
- hipercalciuria idiopatica
- acidosis tubular renal distal
* Hipercalciuria con hipercalcemia
- hiperparatiroidismo primario 5-7%
- ingesta excesiva de vitamina D
- ingesta excesiva de leche y lcalis
- enfermedad sea destructiva
- sarcoidosis
- inmovilizacin prolongada.

Oxalato como componente principal (50-75%)

- oxalaturia congnita o familiar

- enfermedad de ileon por derivacin ileal o por reseccin ileal
- ingestin elevada de oxalato (col, espinacas, jitomates, acelgas, remolacha,
chocolate).

16

cido rico como componente principal (8%)

hiperuricemia / gota (la mas frecuente)

hiperuricosuria
tratamiento antineoplasico con agentes que producen destruccin rpida de clulas
enfermedad mieloproliferativa (leucemia, metaplasiamieloide)

? son radiolucidos (por tanto es probable que se vean en la radiografa simple de

abdomen).- para poder ver y / Dx. este tipo de clculos es necesario estudios con
medio de contraste en el cual producen un defecto de llenado .

Cistina y Xantina 8)

- cistinuria hereditaria (autosomica recesiva)

2. Cambios fsicos en la orina

Concentracin aumentada de solutos en la orina

- ingestin escasa de lquidos

- volumen urinario bajo

PH urinario

- PH bajo- acido : (acido urico, cistina).

- Ph alto alcalino : (fosfato y oxalato de calcio ).
- ? Infeccin por proteus genera PH alcalino . y favorece clculos de triple
fosfato o estruvita

3. Ncleo o nido
- uricosuria
- fragmentos de tejido necrtico
- cogulos
4.deformidades renales congnitas o adquiridas
- rin en herradura
- rin esponjoso (enfermedad de Cacci Ricci : imagen en clices de plumero)
- obstruccin local del sistema caliceal
CUADRO CLINICO:
Sntomas:
- dolor clico intenso costovertebral uni o bilateral
- irradiacin hacia genitales externos, o miembro plvico ipsilateral
- nausea / vomito
- escalofro
17

- irritacin vesical (disuria, polaquiuria)

Signos:
- Diaforesis
- Piel fra y hmeda
- Defensa muscular voluntaria
- Puede haber distensin abdominal
- Puede haber hematuria
- Puede haber fiebre
- Presencia del signo Giordano

LABORATORIO:
- EGO: hematuria, piuria, cristaluria, cambios en el PH y la densidad urinaria.
- QS: determinacin de cido rico
- ES: determinacin de calcio srico.
IMGENES RX:

RX. SIMPLE ABDOMEN

- clculos radiopacos ( 92 % )
inconveniente hasta un 35% de los casos no son detectados por el observador, ya sea
por falta de experiencia, la calidad de la placa. Etc.
las lesiones seas relacionadas proporcionan datos indirectos de probables nefrolitiasis.

TAC
radioopacos o no, casi el 100% de los clculos sin detectados. Sin embargo no es
estudio de eleccin, pues el inconveniente se requieren cortes muy precisos y
delgados.

ECO

- proporciona datos importantes como tamao real, o dilatacin uretral.

- Tiene el inconveniente ante litos menores de 3 mm pues no son detectados

UROGRAMA EXCRETOR Y RETROGRADO

(sinnimo pielografia intravenosa)
es el estudio de mayor utilidad (eleccin) para nefrolitiasis
permite evaluar el sito y el grado de obstruccin.

**** CALCULOS URETERALES

- Se forman en los riones , su paso por el urter es lo que ocasiona los sntomas
(dolor).

18

El urter tienen 3 estrechamientos anatmicos, o sea normales:

1. en la unin de pelvis renal con urter
2. a nivel del paso del urter por encima de vasos iliacos
3. cuando el urter se mete a vejiga (tambin conocida como porcin intramural del
urter)
TX.

hidratar (abundantes lquidos >3 litros)

forzar diuresis
analgsicos:
sulfato de morfina(8 mg IV SC)
Sulfato de atropina (0.8 SC)
Butilhioscina 20 mg IM IV
Antibitico sin hay dato de infeccin

TX. MEDIDAS ESPECIFICAS :

- Canasteo del clculo

- Litotripsia (no esta indicada en casos de obstruccin completa del urter, pues hay
mayor posibilidad de dao como perforacin de urter. Es decir para que puede
realizarse la litotripsia debe haber una interfase liquida espacio entre en clculo y
la pared del urter.

- Ureterolitotomia quirrgica
MANEJO POSTERIOR:
- anlisis de los clculos (para dar medidas preventivas especificas y evitar recidiva)
- revisin de antecedentes familiares
- tratamiento de enfermedades predisponentes (E. Tratamiento de enfermedad
partiroidea).

Ingesta de abundantes lquidos

- Para mantener un volumen urinario > 3,000 ml/dia. Mnimo de 2000

- Densidad urinaria < 1.015

Mantenimiento del PH adecuado:

>6.5 para los de cido rico

>7.5 para los de cistina
<6.5 para los de estruvita , fosfato amoniaco de Magnesio.
<6.5 para infecciones por proteus.

19

* / * Pancreatitis Aguda * / *
ETIOLOGA:
- patologa de vas biliares (60%)
- alcoholismo (30%)
- hiperlipidemia
- hpercalcemia
- familiar
- TRAUMATISMOS
- Externos (contusin abdominal

- Operatorios (por manipulacin

profunda)

- ISQUEMIA
- Hipotensin
- Bypass cardiopulmonar

quirrgica de via biliar, duodeno,

estomago)
CPRE

- Embolia ateromatosa
- Vasculitis

- OBSTRUCCIN de los conductos pancreticos

- Tumor
- Estenosis ampollosa
- Pncreas divisum
- Infestacin parasitaria (ascaris,
fasciolla heptica).

- FRMACOS
- Azatriopina

- Estrgenos

- obstruccin duodenal
- infecciones virales (Eipstein Barr, parotiditis)
- veneno de escorpin
- IDIOPATICA (<1% de los casos)

20

CUADRO CLINICO
Sntomas
- dolor (90%), quemante, intenso
desde el inicio, ardoroso
epigstrico con irradiacin a
espalda en cinturn.
- Nausea
- Vomito
Signos
- fiebre (90%)

taquicardia (90%)
distensin abdominal
sensibilidad epigstrica
ictericia (20-30%)
signo de Grey Turner
(coloracin violcea en flancos)
signo de Cullen (coloracin
violcea periumbilical)
signo de prdida de volumen

- los signos de Grey tuner y signo de Cullen, indican una pancreatitis hemorrgica, y
su presencia se asocia a severidad, mal pronostico.

LABORATORIO:
- Leucocitosis (90%)
- Amilasa (srica, urinaria, pleural)
- Isoamilasa pancretica (de la amilasa, esta isoenzima es la que se produce en
-

pncreas)
Relacin del aclaracin amilasa / creatinina
Lipasa srica
Amilasa de liquido peritoneal

Marcadores de control, (evolucin) en pancreatitis severa.

- Metahemoglobinemia srica
- Protena C reactiva (elevada en la pancreatitis necrosante)

- el 65% de la amilasa se produce en pncreas, el resto en otras partes como las

parotidas, por lo tanto la hiperamilasemia no es diagnostico de pancreatitis, la
determinacin de la isoenzima pancretica es aun ms til pues se produce solo en
pncreas, pero tampoco su elevacin es Dx. de pancreatitis. De hecho el grado de
hiperamilasemia no se relaciona con la evolucin clnica del paciente, ni es criterio
pronostico. Hiperamilasemia no es igual a inflamacin pancretica siempre, pero
generalmente la inflamacin pancretica se eleva la amilasa.

- Lipasa si es de produccin exclusiva por el pncreas, pero tampoco es diagnostica

de pancreatitis.

ESTUDIOS DE GABINETE

Rx. Simple de abdomen

- asa centinela en cuadrante superior izquierdo

21

- signo de colon cortado o amputado.

Rx. Trax

SEGD
-ampolla de vater tumefacta

- derrame pleural (izquierdo)

ULTRASONIDO

- Este es ms til para detectar problema en vescula y vas biliares como factor
etiolgico mas probable de pancreatitis, pero no tiene tanta utilidad para valoracin
del pncreas como tal , porque en la pancreatitis suele haber distensin abdominal
que limita la visualizacin del pncreas por dicho estudio.

TAC

Estudio de eleccin para pancreatitis

Permite valora aumento del tamao del pncreas
Edema circundante
Colecciones peri pancreticas.

CRITERIOS
- Hay un amplio numero de criterios, segn el hospital.
- El estndar de los criterios son los de Ranson
CRITERIOS DE RANSON
- creados en 1972.
- Son los ms usados y difundidos.
- Se dividen para pancreatitis de etiologa no biliar y para pancreatitis de etiologa
biliar, ambas utilizan los mismos criterios pero diferentes valores.
- Aun as los mas manejados son los de etiologa no biliar.
- Se determinan al ingreso: se requiere para ello de un BH, QS, y PFH. Indicar
control estricto de lquidos al ingreso.
- Y despus de 48 horas (se requiere nueva BH, QS, ES (calcio), gasometra arterial,
valoracin del control estricto de lquidos.

CRITERIOS DE RANSON (pancreatitis de etiologa no biliar)

Al ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 16,000/ml
Glucosa > 200 mg/dL
DHL > 350 UI / L
TGO > 250 UI / L

Despus de 48 horas.
Descenso del hematocrito >10%
Aumento del BUN >5% mg/dl
Calcio srico < 8 mg/dl
PO2 arterial < 60 mmHg
Dficit de base > 4 mEq/L
Secuestro de lquidos > 6 litros

CRITERIOS DE RANSON (pancreatitis de etiologa biliar)

Al ingreso

Despus de 48 horas.
22

Edad > 70 aos

Leucocitosis > 18,000/ml
Glucosa > 220 mg/dL
DHL > 400 UI / L
TGO > 250 UI / L

Descenso del hematocrito >10%

Aumento del BUN >2% mg/dl
Calcio srico < 8 mg/dl
PO2 arterial < 60 mmHg
Dficit de base > 5 mEq/L
Nota: son los mismos criterios, difiere solo en la Secuestro de lquidos > 4 litros
edad y en algunos valores., se conocen y se
manejan mas los de etiologa no biliar

CRITERIOS DE JACOBS
-Al ingreso las primeras 24 horas
Signos fsicos
Presin sistlica < 100 mmHg
FC > 120 x
Temperatura rectal >38 .3
Masa abdominal palpable
Signos pulmonares anormales

Signos laboratoriales
Albmina srica < 3 mg/dl
TP alargado > 14 seg. O > de 2 respecto el control
Leucocitosis > 20,000
Hematocrito < 30%
Creatinina > 2
Nitrgeno srico > 30 mg/dl
Bilirrubina srica > 4 mg/dL

CRITERIOS DE GLASGOW (creados en 1978)

- Durante las primeras 48 horas
Edad> 55 aos
PO2 < 60 mmHg
Leucocitos >15,000
Calcio srico < 8 mg/dl
Glucosa > 180
Albmina srica < 3.2 g/dl
Nitrgeno ureico srico > 45 mgg/dL
DHL > 600 UI/L
CRITERIOS DEL I.N.N.S.Z (Mxico 1988)
Durante las primeas 48 horas
FC > 100 latidos /min
Bandas >10%
Ascitis presente
Glucosa > 200
Presin sistlica < 100mmHg
Urea > 2 veces lo normal
Leucocitos > 16,000
Calcio srico < 8
CRITERIOS DE INRIE
En las primeras 48 horas de admisin
Edad >55 aos
Leucocitos >15,000
Glucosa >120
BUN > 23

PO2 < 60
Calcio <8
Albmina < 3.2
DHL > 600

23

Independientemente de los criterios todos tienen en comn el

pronostico:
Menos de 3 criterios
Pancreatitis leve
3 o mas criterios
Pancreatitis grave
Notas :
- con < de 3 criterios, slo el 6% ser severa.
- Con 3 o mas criterios, 40% sern severas.
- 79% de prediccin de episodios severos.

CRITERIOS DE BALTASAR
- nota cultural:
- creados en 1985,pero fueron aceptados hasta 1992
- su nombre real es: criterios de Ranzon- Baltasar
- Baltasar, fue un radilogo, colaborador de Ranson.
- Tambin son indicadores pronsticos, pero en base a hallazgos tomograficos
- Los hallazgos tomograficos los divide en 2 tipos: morfolgicos y en base a
-

porcentaje de necrosis.
Para la clasificacin en base a extensin de necrosis, se requiere de TAC dinmica
helicoidal, no es posible con la TAC convencional .
Grado A.- paciente con pancreatitis clinica pero con el pncreas en TAC normal.

MORFOLGICOS:
Grado A
Pncreas normal
Grado B
Crecimiento focal o difuso del pncreas
Grado C
Anormalidades peri pancreticas
Grado D
Una coleccin peri pancretica
Grado E
Dos o mas colecciones peri pancreticas, y/o gas dentro o adyacente al
pncreas
EN BASE A EXTENSIN DE NECROSIS
Sin necrosis pancretica
Necrosis en menos del 30% del pncreas
Necrosis del 30 % al 50% del pncreas
Necrosis mayor del 50% del pncreas.
PUNTAJE PRONOSTICO POR TAC:
morfologa puntos
necrosis
A
0
No hay
B
1
< 30%
C
2
30-50%
D
3
> 50%

puntos
0
2
4
6

24

E
4
ndice de Severidad por TAC. (ISTC)
Total de 0-10 puntos:
INDICACIONES PARA TAC TEMPRANA
- Dx. clnico dudoso
- Hiperamilasemia y pancreatitis clnica severa.
- Con la presencia de > 3 criterios de Ranson
- No mejora clnica dentro de 72 horas de iniciado el Tx. medico conservador
adecuado
- Mejora inicialmente, pero con cambio brusco de mala evolucin clnica (indica
posible complicacin)
INDICACIONES PARA TAC DE CONTROL
- No si la TAC inicial mostr grados de pancreatitis ISTC 0 2 puntos
- en quienes la evolucin clnica haya cambiado de forma adversa
- todo paciente con TAC grados D.--- E ISTC 4-6 puntos.

TRATAMIENTO
MEDICO CONSERVADOR
1.- medidas de apoyo:
- reposicin de lquidos y electrolitos
- analgsicos
- soporte nurtriconal
- antibiticos (controversial)
- apoyo respiratorio
- cuidado de hiperglucemia
2.- supresin de secrecin exocrina del pncreas:
- ayuno
- aspiracin nasograstrica (SNG)
- bloqueadores H2 Inhibidores de la bomba de protones
- anticidos (algunas veces)
- anticolinergicos (actualmente ya proscritos)
- glucagon
- calcitonina
- somatostatina o anlogos como ocreotide
- antagonista d ereceptores de colecistoquinina.
3.- inhibicin de enzimas pancreticas
- inhibidores de las proteasas : aprotinina, gabexato
- plasma fresco congelado
25

- antifibrinolitico
- inhibidores de la fosfolipasas A
4.- Proteccin del pncreas de los radicales libres de O2
- radicales libres de celulas basureras (scavengers)
- inhibidores de la xantino oxidasa (ej.- alopurinol), se ha utilizado solo a nivel
experimental , aun no se ha comprobado, ni se ha usado en humanos aun, continua
en experimentacin, preliminarmente se ha visto que tendra utilidad pero de forma
profilctica, por ejemplo si se le administrara a un paciente a quien se le realizara
una CPRE para evitar pancreatitis post CEPRE.

5.- eliminacin de los componentes toxicos intraperitoneales.

- dilisis peritoneal (gran utilidad, sobre todo si el paciente tiene elevacin de
-

azoados)
canulacion del conducto torcico (actualmente ya proscrito)

INDICACIONES PARA CIRUGIA

- diagnostico clnico dudoso
- tratamiento de sepsis pancretica
- correccin de afecciones biliares asociadas
- deterioro clnico progresivo a pesar de un buen Tx. medico instaurado.
COMPLICACIONES: (Generalmente indican y requieren ciruga)
- Pseudoquiste
- Absceso intraabdominal
- Trombosis vasos esplnicos, mesentricos o renales
- Necrosis y perforacin del coldoco, colon, estomago, o duodeno
- Insuficiencia pancretica endocrina y/o exocrina (se require por lo menos un 25%
de pncreas normal funcional para evitar una insuficiencia pancretica, la cual es
mas comn que seas endocrina. )
PRONOSTICO :
- mortalidad global

10-15%

mortalidad %
0 A 2 Criterios de Ranson ------ 0-10%
3 a 4 criterios de Rnason ------15 a 60%
5 o > criterios de Ranson ----- 95 a 98%

- con la presencia de absceso pancretico la mortalidad es cercana al 100%, (por lo tanto la

nica opcin de sobrevida es el drenaje quirrgico)
Segn criterios de BALTASAR:
Morbilidad (complicaciones) / mortalidad
Sin necrosis 6% -------------------------------- 0%
Con necrosis 20-50% --------------------------- 17%

26

ISCT 0-1 pto. 0% ---------------------------0%

ISCT 2-4 pts. 4% --------------------------10%
ISCT 7-10pts 92% -------------------------17%

* / *

H T D A

* / *

DEFINICIONES:
Perdida de sangre caracterizada por :
- hematemesis (vomito con sangre rojo brillante)
- vomito en pozo de caf (vmito de sangre semidigerida)
- melenas (eliminacin por el ano de sangre digerida , color negro, brillante y olor
ftido caracterstico).
- HTDA..... por arriba del ligamento de Treitz
EPIDEMIOLOGIA

Frecuencia por sexo

- hombre : mujer 8:1

frecuencia por edad

- 18- 90 aos
- promedio: 50-60 aos

Frecuencia por
severidad:

- leve: 25-30%
- moderada 40-50%
- grave 25-30%

frecuencia por episodio

- 1 episodio 45-50%
- 2 episodios 20-25%
- 3 o > episodios 25-35%

CAUSAS:
- varices esofgicas
- gastritis erosiva
- ulcera duodenal

- ulcera gstrica
- duodenitis
- esofagitis o ulceras esofgicas
27

- Ca gstrico
- Desgarro de Mallory Weiss

- Otros: hemobilia, diverticulos,

malformaciones vasculares.

-? HTDA grave (pregunta especifica) ---la causa ms frecuente son las varices
esofgicas
- ? HTDA ---(pregunta general) la causa ms comn (en general) es enfermedad cido
pptica (de ellas la gastritis). O tambin si fuera causa ms comn de HTDA leve?
DIAGNOSTICO:
- Historia clnica

- Endoscopia (estudio de eleccin para HTDA )

- es el estudio de mayor utilidad, precisa etiologa y localizacin el problema.
- Serie esfago gastro duodenal
- Angiografa selectiva
- permite hacer Diagnstico exacto del sitio de sangrado, de eleccin si esta punto
de localizacin exacto es lo que nos interesa.

CLASIFICACION DE GRAVEDAD DE HTDA

LEVE
TA, pulso,
llenado capilar --normales
Paciente alerta
Hematocrito >
30%
Volumen urinario
conservado.

MODERADO
Hipotensin
arterial ortostatica
Taquicardia
Paciente inquieto
Oliguria
Hematocrito entre
24 % y 30%
Ligero retardo del
llenado capilar

GRAVE:
- Hipotensin
severa (choque)
- Pulso filiforme
- Llenado capilar
lento
- Oliguria /anuria
- Paciente
depresininconsciente
- Hematocrito <
24%
- de la biometra hematica El hematocrito es uno de los parmetros que se alteran
primero, otros tardan en alterarse como la Hb.
MANEJO:
- lavado gstrico (agua helada), ya no se usa tanto

- sonda de baln gstrico (sonda de Linton)

- sonda de doble baln (sonda de Sengstaken Blakemore)

28

- protectores de mucosa.- (sucralfato, hidroxico de aluminio, y Mg, birmuto)

- bloqueadores H2 (raniditina, famitidina, nizatidina)
- Inhibidores de Bomba de protones (omeprazol,lanzoprazol, pantoprazol)
- Agentes vasopresores y modificadores del flujo esplnico:
- Vasopresina, gilpresina, epinefrina, octreotido, metoclopramida, domperidona,
pentagastrina.

- escleroterapia (intravariseal, perivariseal, y mixta)

- electrocoagulacin (monopolar o bipolar)
- sonda trmica
- hemograpas (va endoscopica)
- rayo lser (argon y Nq:YAG)
- CIRUGA (sangrado varicela / y no varicela)

CRITERIOS PARA CIRUGA:

--------ABSOLUTOS -------- hemorragia masiva
70 ml/Kg o prdida de mas del 30% de volumen circulante >1500ml
- hemorragia persistente por mas de 48 horas
- cuando es necesario transfundir >1500 ml de sangre en menos de 24 horas.
- Evidencia endoscopica de hemorragia arterial (algunos lo consideran relativo,
sugieren que se intente mitigar primero con adrenalina va endoscopica y luego
proceder a la ciruga)
- Hemorragia recurrente
----------RELATIVOS ------- Edad > 50 aos
- Antecedente hemorragia previa
- Historia sndrome ulceroso
- Dolor que precede ala hemorragia (sugiere ulcera pptica penetrada a pncreas)

OPCIONES QUIRRGICAS
-------SANGRADO VARICEAL ------ tcnicas de derivacin venosa

29

(shunt).
Objetivo : disminuir la presin retrgrada a nivel venoso
Derivaciones: portocava, mesocava, esplenocava.,,
mesenterico arterial.

esplenorrenal,

onfalocava,

- tcnica son derivativas

desvascularizcion gastroesofagica + seccin esofgica con reanastomosis

- funduplicatura modificada .- reseccin esofgica con interposicin de yeyuno o

colon

- tcnicas endoscopicas .
escleroterapia. Transhepatica percutanea o transyugular.
- transplante heptico, o de clulas hepticas
------NO VARICEAL---------- Ulcera gstrica
Biopsia / ligadura /escisin/resecciones gstricas
-ulcera duodenal
vagotomia troncular + piloroplastia o
antrectomia con anastomosis a duodeno (Bilroth I) o a yeyuno (Bilroth II)

- neoplasia sangrante
reseccin
- desgarro de Mallory Weiss
gastrotomia proximal

* / *

H T D Bajo

* / *

DEFINICIN:
Prdida rectal de sangre de color roo brillante u oscuro (hematoquezia), ocasionado
por una lesin situada distal al ngulo de Treitz (por debajo de este ngulo)
< 105 se presenta con hematemesis
CLASIFICACION:
Aguda Masiva
- prdida > 500 ml cada 8 horas
- hipovolemia
- que llega a requerir 3-5 unidades cada 8 horas de sangre.

hemorragias por fstulas anales

30

hemorragia no masiva

- sangre oculta en heces

- anemia ferropenica
- expulsin de sangre intermitente generalmente por patologa anorrectal:
hemorroides, fisuras, fstulas.
ORIGEN HEMORRAGIA:
- Lesiones en color -------------- 70%
- Lesiones en intestino delgado----15% ( yeyuno e ileon )
- Otros: (estomago, duodeno)------ 15%
DIAGNOSTICO:
- Historia clnica
- Aspiracin nasogastrica (15% son HTDA)
- Endoscopia (primer estudio a realizar de estar disponible)
RADIOLOGA E IMAGEN:
- Colon por enema.- si desaparece el sangrado.
- Angiografa .- sangrado activo de > 0.5ml por minuto
- Gamagrafa: de utilidad similar a angiografa.
- Laparotoma exploradora .- hemorragia grave sin diagnostico preciso.

CAUSAS:
- Enfermedad diverticular (70%)
Aunque los divertculos son mas frecuentes en el lado izquierdo, los divertculos que
estn en el lado derecho son los que mas tienden a sangrar mas.

Malformaciones vasculares
Colitis isquemica
CUCI
CROHN
Enfermedad colon (plipos, neoplasias, hemorroides, fisuras, fstulas, proctitis)
Intestino delgado (uncinarias, neoplasias, invaginacin, divertculo de Meckel)
Patologa hematolgica
amebiasis

INDICACIONES DE CIRUGA EN HTDB

- Evidencia de hemorragia persistente (cuya finalidad recuperar
hemodinmica)
- Al paciente que requiere > 2,000 ml de sangre / 24 horas.
- Hemorragia que persiste > 3 das.

estabilidad

31

- Recidiva masiva durante la primera semana tras la hemorragia inicial

? Causa mas frecuente de hemorragia masiva de tubo digestivo bajo

= enfermedad diverticular (colon e intestino delgado independientemente
de la edad).

* / *

Quemaduras * / *

EPIDEMIOLOGIA:
- Segundo lugar como causa de muerte accidental, antecedida por accidentes
- Se afectan > los nios y jvenes
CAUSAS:
- Trmicas (calor / fri)
- Elctricas
- Qumicas (cidos / lcalis, y tambin se incluyen las lesiones de drmicas similares
a quemaduras causadas por algunos medicamentos como le necrolisis epidrmica
txica, el sndrome de Steven Jonson por las sulfas.
QUEMADURAS POR CALOR:
- La gravedad de la lesin depende de la intensidad y duracin de exposicin trmica
- Daos raro: cuando la fuente termina < 45 o C
- 45-50 puede ocurrir algn grado de lesin .
- > 50 o C ocurre desnaturalizacin de protenas celulares.
* Fuentes trmicas mas usuales:
- flama
- lquidos calientes (por escaldadura causa mas frecuente)
- metales calientes
- luz solar, rayos UV
QUEMADURA POR FRIO:
- En nuestro medio las lesiones por fro se observan espordicamente en la poblacin
civil.
- El tipo de lesin depender de la intensidad del fro y duracin de la exposicin.
- Las reas dstales del cuerpo son las mas frecuentemente afectadas.
QUEMADURAS QUMICAS:

32

- En la industria , agricultura, ciencias militares y hogares se emplean alrededor de

-

25,000 productos que pueden originar esta tipo de quemaduras.

Causan el dao hasta que no la sustancia no sea inactivada.
Se incluye en este grupo de quemaduras las reacciones drmicas provocadas por
frmacos (Steven Jonson. Por sulfas mas comn)

QUEMADURAS ELECTRICAS:
- 1/3 parte ocurre en trabajadores dela industria de la electricidad
- otra 1/3 parte en los trabajadores de la construccin
- el resto en el hogar
- en general originan una lesin mnima aparente en la piel, pero el dao real o las
reas mas afectadas por este tipo de quemaduras son el tejido nerviosos, sanguneo
y muscular.

CLASIFICACION DE LAS
QUEMADURAS:
* PRIMER GRADO
- superficial (espesor parcial) solo daa la superficie de la epidermis
- espesor profundo . dao mas profundo de epidermis respeta dermis.
Morfologa:
- desvitalizacion solo en capas superficiales de la epidermis, dilatacin y congestin
de los vasos intradrmicos.
Clnicamente:
- eritema que se torna blanco a la digito presin
- dolor
Causas mas comunes:
- quemadura por exposicin solar, rayos UV.
- Contacto breve con llamas.

* SEGUNDO GRADO
- Segundo grado superficial .- involucra epidermis y dermis papilar

33

Segundo grado profunda.- involucra epidermis, dermis papilra y parte de dermis

reticular.

Morfologa:
- destruccin de epidermis en profundidad variable con necrosis por coagulacin
- hendiduras epidrmicas con cmulos de liquido, congestin y coagulacin de los
plexos subdermicos.
- Algunos elementos de la piel continan viables y a partir de ellos puede ocurrir la
regeneracin epitelial.
Clnicamente:
- eritema, exudado y dolor intenso
- frecuente vesculas, y bullas
- las capas superficiales de la piel se pueden despender con facilidad .
- los elementos cutneos residuales tienen color blanco creo y estn deshidratados e
insensibles.
Causas mas comunes:
- llamas por tiempo relativamente corto.
- Escaldadura, por contacto con lquidos calientes.

* TECRCER GRADO
Morfologa
- destruccin de todos los elementos cutneos
- coagulacin de plexos subdermicos
Clnicamente
- Piel seca, endurecida, no elstica y traslcida, con venas trombosadas visibles
- No hay dolor
Causas
- todas las quemaduras qumicas y elctricas
- contacto con llamas
- escaldadura por inmersin

* CUARTO GRADO
Morfologa:
- destruccin de todos los elementos cutneos
- destruccin de grasa subcutnea, y estructuras mas profundas (msculo, hueso)
Clnicamente:
- aspecto carbonizado
- no hay dolor
Causas comunes:
- Contacto prolongado con llamas
34

- Escaldaduras por inmersin

- Contacto con sustancias qumicas y corrientes elctricas
- Quemaduras en persona inconsciente.

Porcentaje de superficie corporal quemada (% SCQ)

- Existen diversos reglas para determinar el %SCQ
- La regla de los 9 es practica, pero no tan exacta.
- El esquema de Lund y Browder el porcentaje de superficie quemada es mas
exacto, y toma en cuenta ciertas variaciones anatmicas segn la edad del paciente
(ej: dado que los nios la cabeza suele ser proporcionalmente mas grande que en
los adultos ).

REGLA DE LOS 9 ( % SCQ )

Cabeza y cuello
Extremidad superior derecha
Extremidad superior izquierda
Extremidad inferior derecha
Extremidad inferior izquierda
Cara anterior tronco
Cara posterior tronco
Genitales

9%
9%
9%
18 %
18 %
18 %
18%
1%

ESQUEMA DE LUND Y BROWDER ( %SCQ )

Cuello anterior
1%
Palma de una mano
1.5%
Cuello posterior
1%
Dorso de una mano
1.5%
Cara anterior tronco
13%
Planta pie
1.5%
Cara posterior tronco
13%
Dorso pie
1.5%
Cara anterior brazo
2%
1 glteo
2.5%
Cara posterior brazo
2%
Genitales
1%
Cara anterior antebrazo
1.5%
Cara posterior antebrazo
1.5%
*** el % de las siguientes regiones varan segn la edad del paciente :

EDAD (aos)

AREA
cabeza
muslo
pierna

9
2
2

8
3
2

6
4
2

10
5
4
3

15

ADULTO

4
4
3

3
4
3
35

TOTAL DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA.

= % segundo grado + % tercer y cuarto grado
no tomar en cuenta las de primer grado.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
1. quemaduras de 2do. o 3er. > 10% SCQ, en menores de 10 aos o en mayores de 50
aos. En otros grupos de edad se considera cuando sea >20% SCQ
2. quemaduras de 2do. y 3er grado que afecten cara, manos, pies, genitales, perineo, y
articulaciones mayores. Independientemente del porcentaje de SCQ
3. quemaduras de 3er y 4to grado, >5% SCQ en cualquier edad .
4. quemaduras qumicas, por electricidad , incluso lesione por rayos.
5. lesiones por inhalacin
6. quemaduras + enfermedad previa
7. quemaduras + traumatismo concomitante
8. quemaduras con sospecha de maltrato infantil.

TRATAMIENTO
- ABC
- Estabilizar signos vitales
- Prevenir complicaciones
- En quemaduras qumicas, es muy importante manejo de la herida en las primeras
-

horas, a la mayor brevedad posible, porque se tiene que inactivar el agente qumico
sino este segura causando dao.
Oxigeno al 100% (en caso de intoxicacin por monxido de carbono o inhalacin
de humo)
Intubacin (orotraqueal o nasotraqueal), en caso de sospecha de lesin de
quemadura de va area, o obstruccin secundaria a edema de la glotis por
inhalacin de gases o vapores calientes.
Traqueostoma (se recurre a ella, en caso de imposibilidad de intubacin )

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
- con lquidos cristaloides / coloides
- existen diversas frmulas: Evans / Moore/ hospital Massachusetts / Parkland /
-

Brooke
la formula de Parkland es el estndar

ESQUEMA DE PARKLAND
----primeras 24 horas
- Solucin electroltica Ringer lactato Hartman
- a 4 ml / Kg / %SCQ

36

- Velocidad de administracin:
- La se pasa en las primeras 8 horas
- en las siguientes 8 horas
- parte en las ltimas 8 horas
Objetivo:
Mantener Diuresis 30-70 ml / hora
NOTAS:
- para el calculo de la reposicin hdrica, el tiempo empieza a transcurrir desde que
ocurri la quemadura, no a partir del momento en que el paciente llega el hospital,
es decir si ya transcurrieron 6 horas, se le tendr que pasar al paciente la cantidad
calculada correspondiente al esquema de Parkland, pero en las siguientes 2 horas, y
no para 8 horas.
- LIQUIDOS TOTALES.- Se hace calculo de lquidos del paciente a requerimientos
normales + los lquidos que le corresponden segn el calculo del esquema.
---- las siguientes 24 horas :
- Dextrosa al 5% , .- para reponer perdidas de agua por evaporacin y conservar sodio
srico en 140 mEq/L
- Solucin coloidal (plasma).- para conservar volemia en paciente con quemadura de
2do,3er, y 4to. grado de > 40 % SCQ (250 ml por cada 10% de rea quemada)
- Objetivo: mantener diuresis de 30-100 ml/hora

---- despus de 48 horas :

- El manejo de lquidos se modifica dependiendo de las necesidades del paciente y de la
propia respuesta clnica-

- Analgesia
- Antibioticoterapia
- Profilaxis antitetnica
- Escarotomia .- se debe retira en quirfano toda escara (tejido muerto), para evitar
que sea foco de infeccin .

- Fasciotomia.para evitar sndrome compartamental sobre todo en quemaduras que

involucran toda la circunferencia del rea quemada.
37

- Debridamiento y escisin de tejido desvitalizado.

- Quimimioterapia por aplicacin tpica
- Injertos (aloinjertos, en otros pases transplante de clulas drmicas cultivadas ),
una vez que haya tejido de granulacin para menor posibilidad de rechazo.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Soporte nutricional enrgico

- En el quemado la tasa metablica basal esta incrementada hasta un 100%

- NPT o alimentacin enteral

Fisioterapia y rehabilitacin
Apoyo psicolgico

COMPLICACIONES:
- sndrome por inhalacin de humos
-

sepsis de quemaduras

agente principal: pseudomona aeuriginosa

- complicaciones gastrointestinales

? ulceras de Curling
En el paciente quemado se les llama
ulceras de Curling, y en paciente con
TCE ulceras de Cushing

* Padecimientos ano rectales frecuentes *

* / * H E M O R R O I D E S
DEFINICIN
Cojinetes de tejido submucoso localizado en el conducto anal. Estos cojinetes constan de
tejido conjuntivo que contiene vnulas, arteriolas y fibras de msculo liso.

38

ETIOLOGA:
- Estreimiento crnico
- Diarrea (algunas veces)
- Embarazo

- Parto
- Hipertensin portal
- sedentarismo

Estos padecimientos tienen en comn el incremento de la presin en la zona

ano rectal por aumento de la presin intrabadominal.

TIPOS :
- Colgajos cutneos (antes llamados hemorroide centinela, en realidad no es una
hemorroide pues no constituye una dilatacin venosa, sino es que es un edema
subcutneo que genera aumento en la elasticidad de la piel anal, que hace que esta
sea elstica, dando la apariencia de una hemorroide, sin serlo.
- Externas
- Internas
- Mixtas

* HEMORROIDES EXTERNAS
LOCALIZACION
- posterior derecha (radio de las 2, manecillas del reloj)
- anterior derecha (radio de las 5)
- lateral izquierda (radio de las 9)
MANIFESTACIONES CLINICAS:
- sensacin de masa en borde anal
- dolor, irritacin o prurito
- sangrado
TRATAMIENTO
- Aseo (baos de asiento, con agua tibia o caliente a tolerancia del paciente)
- Agentes laxantes
- Antiespasmdicos selectivos de msculo liso (tipo butilhioscina)
- Hemorroidectomia (principalmente para las que estn trombozadas).

* HEMORROIDES INTERNAS
CLASIFICACION
- las hemorroides internas se clasifican en 4 grados.

39

PRIMER GRADO

- los cojinetes anales se deslizan hacia abajo ms all de la lnea dentada cuando el
paciente puja. (solo puede apreciarse este deslizamiento con anoscopia, pues este
grado no prolapsa, por lo tanto se ve a simple vista).

SEGUNDO GRADO

- los cojinetes anales experimentan prolapso a travs del ano cuando el paciente puja,
pero se reducen en forma espontnea.(algunas veces es posible la visualizacin a
simple vista de este prolapso, pero siempre la reduccin del mismo es espontnea).

TERCER GRADO

- Experimenta prolapso a travs del ano cuando el paciente puja o camina y requiere
restitucin manual (digital) de la hemorroide hacia el conducto anal. El paciente se
la puede autorreducir.

CUARTO GRADO

- El prolapso persiste en todo momento . No reductible manualmente. La zona se

inflama importantemente, se tromboza con facilidad, dolorosa, casi siempre requiere
de ciruga.
CUADRO CLNICO (DE LAS HEMORROIDES INTERNAS)
- Rectorragia intermitente e indolora, asociado con la defecacin. O goteo de sangre
fresca despus de defecar, huellas de sangrado en el papel sanitario, o excremento
rayado en sangre fresca.

- sensacin de mas
- sensacin de evacuacin incompleta (tenesmo rectal)
-

prolapso

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Prolapso rectal

- Prolapso rectal no es lo mismo que procidencia rectal.

- En el prolapso rectal lo nico que sale es la mucosa rectal.
- Se aprecian como estras radiales, con forma de * (asterisco)

Procidencia rectal

- en la procidencia rectal prolapsa toda la pared, (incluso algunas veces hasta

sigmoides). A diferencia del prolapso rectal que solo es mucosa lo que prolapsa.

40

- Algunas veces la procidencia rectal sirve de saco herniario, suele complicarse el

-

cuadro.
Se aprecia como estras circulares, no radiales.

Melanoma ano rectal

- es una patologa maligna que puede presentarse a este nivel

- poco frecuente
- el melanoma puede crecer y prolapsar, la imagen de este es una apariencia
cerebroide, con regiones obscuras, (algunas veces no se presentan estas regiones
obscuras llamndose melanoma amelanemico).

Tener en cuanta que:

NO TODO LO QUE PROLAPSA ES HEMORROIDE

COMPLICACIONES:
- Estenosis rectal
- Trombosis
- Fisura anal .- debido a hipertona del esfnter interno, luego hay un esfuerzo, aunado
al excremento duro , esto provoca que la piel se desgarre y debido a la difcil
cicatrizacin por lo tanto factor para inflamacin crnica. Tx. reseccin de piel
afectada de la fisura en s, corte del esfnter para disminucin la hipertonia del
mismo (tcnica quirrgica: esfinterectomia interna parcial)TRATAMIENTO DE LAS HEMOORIDES:

PRIMER GRADO

(tratamiento mdico de eleccin )

agentes formadores de masa (salvado, psillium plantago)
antiespasmdicos selectivos de msculo liso (butilhioscina)
segunda opcin de Tx.- ligadura con banda de caucho.
Fulguracin con rayos infrarrojos.

SEGUNDO GRADO

Tratamiento de eleccin: ligadura

fulguracin con rayos infrarrojos
Agentes formadores de masa
Antiespasmdicos

En general se ha visto mejor

resultado con la tcnica Qx.
ligadura, que con la fulguracin

TERCER GRADO

- Ligadura (si el tamao de la hemorroide lo permite)

41

- Hemorroidectomia (tratamiento de eleccin )

CUARTO GRADO

- hemorrodectomia

* / * ABSCESO PERIANAL
- DEFINICION
Infeccin del os espacios de tejido areolar o graso alrededor de la regin ano rectal.
Se considera la fase aguda de la fstula perianal.
ETIOLOGA:
- Infeccin de la glndulas anales, es el origen mas comn de los abscesos
perianales.
ESPACIOS ANORECTALES:
1. espacio perianal
2. espacio fosa isquio rectal
3. espacio Interesfinteriano
4. espacio supra elevador
5. espacio anal posterior.

- un absceso que se ha drenado suele hacerlo a estos espacios.

- La gran mayora de abscesos empiezan en el espacio Interesfinteriano.
- Otros consideran absceso submucoso.- variante del absceso intersesfinteriano. Y el
absceso cutneo
MANIFESTACIONES CLINICAS.
- Dolor intenso en regin anal
- sensacin de masa
- fiebre

- calofros
- retencin urinaria
- impactacin fecal .

- Estos dos ltimos muchas de las veces es accin voluntario, dado que el orinar o defecar
resulta muy doloroso para el paciente, este evita hacerlo.
TRATAMIENTO
- Drenaje (se hace abertura con bistur, en forma de cruz, arriba del acceso, se
cortan los bordes de la herida quirrgica, para que no cierre la herida pronto y siga
drenando material

- Antibitico
42

- septicemia
- paciente inmuno-comprometido
COMPLICACIONES
- infeccin perianal necrosante (sndrome de Fornier)

- fstula perianal (50% de los abscesos drenados van a generar una fstula perianal
(que se le considerada la fase crnica)

* / * FISTULA PERIANAL
DEFINICION
- presencia e un trayecto anormal inflamatorio que tiene un orificio primario interno,
en el conducto anal, a nivel de la lnea dentada y un orificio secundario (externo), en
la piel perianal.

- la fstula se origina de un absceso en el espacio interesfinteriano del conducto anal.

(que ha sido drenado a piel mas comn, a cavidad rectal o bien a cavidad
abdominal).

- La nomenclatura el la fstula esta dada por las estructuras que involucra.

CLASIFICACION:
1.
2.
3.
4.

fstula interesfinteriana (pasa entre los dos esfnteres)

fstula transesfinteriana (pasa a travs del esfnter externo)
fstula supraesfinteriana (para pro arriba del esfnter externo)
fstula extraesfinteriana (pasa por arriba del msculo supraelevador)

REGLA DE GOOD SALL- SALMON

- los orificios externos anteriores a la lnea (imaginaria) se conectaran con el orificio
interno a travs de un trayecto recto y corto.
- Los orificios externos posteriores a la lnea (imaginaria) se conectaran con un
orificio en la lnea media posterior a travs de un trayecto curvo y largo.
- EXCEPCION A LA REGLA: los orificios que estn a mas de 3 centmetros del
borde anal seguirn un trayecto curvo demasiado largo (fstulas en herradura)
anteriores
Lnea imaginaria
Posteriores
43

MANIFESTACIONES CLINICAS
- Antecedente Absceso perirrectal, anorectal asociado a drenaje intermitente
- Orificio externo visible (enrojecido, aspecto granular, secrecin purulenta o sero
-

sanguinolenta)
Trayecto palpable (en caso de fstulas superficiales)
Asociacin con enfermedades inflamatorias intestinales (Crohon)
** paciente con varios orificios fistulosos externos, debe un buscar como posible
causa enfermedad inflamatoria intestinal (Crohon), o una neoplasia,

TRATAMIENTO:

fistulotomia

- Tx. de eleccin. Por menos complicaciones.

- La tcnica Qx. Implica solo se retira la fstula y se cauteriza su base.

Fistulectomia

- consiste en la reseccin de la fstula y parte del tejido sano.

- Dado que al resecarse parte de tejido sano, puede uno seccionar esfnter y ocasionar
incontinencia anal como complicacin.
COMPLICACIONES:
- Recidiva
- Sangrado post quirrgico

- Estenosis
- Incontinencia anal

* De las cuales La recidiva y la incontinencia son las mas serias.

*/ * H E R N I A S * / *
EPIDEMIOLOGIA:

Incidencia hernia abdominal en general 3 a 8%

Relacin hombre: mujer: 5-6:1
La regin inguinal es el sitio anatmico de mxima frecuencia de hernia.
En muchos pases la hernioplastia es la ciruga electiva realizada con mas frecuencia
La hernia inguinal indirecta es mas frecuente en ambos sexo
La hernia inguinal tanto directa, e indirecta es ms frecuente en el hombre.
Se estima que 25% de los hombres, y 2% de las mujeres desarrollarn hernias
inguinales en su vida.
Hernias ventrales, umbilicales y femorales son mas frecuente en el sexo
femenino.

44

FRECUENCIA:
- Inguinocrurales

78%

Hernia mas frecuente en general, ms

comn en masculino en Gral.

De las cuales:
indirecta 50%
directa 25%
femorales 3%
- Ventrales
10%
La mayora posincisionales
- umbilicales
3%
- otras
9%

> comn hombre

> comn hombre
> mujer
> mujer
> mujer

CLASIFICACION ANATOMICA DE LAS HERNIAS

1. PARED ABDOMINAL 2.INGUINO-CRURALES 3. DIAFRAGMATICAS
1.1
Epigstrica
2.1 inguinal
3.1 Morgagni
1.2
Umbilical
2.1.1 indirecta
3.2 Bochdalek
1.3
Post incisional
2.1.2 directa
3.3 Hiatales
1.4
De Spigel
2.1.3 mixta
1.5
Lumbar o dorsal
2.1.4 deslizada
1.5.1 De Lepetit
2.2 crural o femoral
1.5.2 De Grynfield
4. PELVICAS
4.1 obturadora o obturatriz
4.2 citica
4.3 perianeal

5. INTERNAS
- se involucra la pared abdominal pero si los elementos de
soporte abdominal (mesenterio, ligamentos)

GENERALIDADES:
* Hernias de pared abdominal
- hernia epigstrica.- localizada entre el apndice xifoides y la cicatriz umbilical
sobre la lnea alba

- hernia umbilical .- localizacin periumbilical, generalmente sobre lnea alba..

- hernia post incisional.- hernia que protuye sobre una cicatriz quirrgica
- Hernia se Spigel .- localizada en una union del borde externo de la aponeurosis del
msculo recto anterior. Aproximadamente entre el ombligo y el pubis.

- Hernia lumbar.- la mayor parte son post incisionales sobre todo por ciruga renal
45

* De las hernias lumbares congnitas estn:

- Hernia de Lepetit. Localizada por arriba de la cresta iliaca
- Hernia de Grifield.- localizada por debajo de la doceava costilla

* Hernia diafragmticas
- congnitas :
- Hernia de Bochdalek.- localizada en hemitorax izquierdo y es posterior.
- Hernia de Morgagni. Es anterior y derecha.
- ambas ocasionan que el contenido abdominal pase a travs del defecto hacia pared
torcica. (al ocupar este espacio). Provocan hipoplasia pulmonar, siendo causa de
problemas respiratorios importantes, que causan la muerte sobre todo en recin
nacidos.

- Hernia hiatal ,(puede ser por desizamiento o paraesofagica)

* Hernia interna
consisten en un defecto, generalmente port quirrgico abdominal donde no se cierra
bien una estructura por ejemplo: mesenterio.

* hernia inguino-cural
- La regin inguinal es la localizacin mas frecuente de las hernias abdominales
- Las hernias en general son mas frecuente en varones, excepto la femoral,(en esta
-

regin), la umbilical, y la ventral.

De las hernias inguino crurales la femoral es ms frecuente en la mujer.

- defecto: permeabilidad del proceso perineo- vaginal (trayecto por donde

descendern los testculos en el hombre. Que normalmente debe obliterarse y ser lo
que constituya el cordn espermtico en el varn, ligamento redondo en la mujer.

- TRIANGULO DE HASELBACH.- estructura anatmica imaginaria, limitada por

borde externo del msculo recto anterior, la arteria epigstrica profunda, y el
ligamento pectneo seo (ligamento inguinal)

- HERNIA DIRECTA.- las localizadas dentro del rea limitada por tringulo de
Haselbach, y por debajo e la arteria epigstrica profunda.

- HERNIA INDIRECTA.- localizada por arriba de ligamento inguinal, por arriba de

la arteria epigstrica profunda, fuera del tringulo de Haselbach.

- HERNIA FEMORAL.-. localizada por debajo del ligamento inguinal.

Por lo tanto:

46

- El elemento anatmico para distinguir una hernia directa e indirecta es la arteria

-

epigastrica profunda
Y el elemento anatmico para distinguir una hernia indirecta de la femoral es el
ligamento inguinal.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA DESLIZANTE

- deslizante.- las estructuras que con mayor frecuencia forman parte del saco
herniario deslizante son la vejiga y el ciego.
HERNIA INGUINAL FEMORAL.
- Protruye por debajo del ligamento inguinal, casi siempre por el orificio femoral (que
es por donde pasa en paquete vasculo nervioso)
CLASIFICACION DE LAS HENRIAS INGUINALES
cirujanos)
Tipo I
Tipo II
Tipo III

Tipo IV

(comnmente usada por

Hernia inguinal indirecta, con anillo inguinal profundo normal (no

dilatado). Nios y adultos jvenes
Hernia inguinal indirecta, con anillo inguinal profundo dilatado, vasos
epigstricos inferiores profundos y no desplazados.
Defecto de la pared posterior, hernia inguinal directa vasos epigstricos
desplazados, hernia inguinal indirecta con anillo dilatado, destruccin de
las fascia transversalis, en el tringulos de Heselbach (escrotales,
deslizadas, en pantaln, hernia femoral crural
Hernia recurrente de cualquier tipo.

CONCLUSIN:
- la causa de la hernia indirecta o directa es la falla de una estructura fascia
transversalis con la consiguiente incapacidad para soportar la presin
intraabominal a la cual se encuentra sometida.

FACTORES HERNIOGENICOS:
- anatmicos locales
- defectos estructuras msculo- aponeurtica
- trastornos del a colgena

actividades o condiciones fsicas

edad y sexo
obesidad
embarazo

47

enfermedades sistmicas:
enfermedad cardiaca
hipertrofia prosttica
enfermedad colonica

- enfermedad pulmonar crnica

- enfermedades genitourinarias
- hipertensin portal

todas ellas con el comn denominador: aumento de la presin intrabdominal.

- desnutricin .- por defecto en la cicatrizacin. Y/o hipalbuminemia causante de

ascitis.
DIAGNOSTICO:
- tumefaccin o masa que protruye a travs de una zona en la pared abdominal,
generalmente ante un esfuerzo o posicin, por lo general desaparece de manera
espontnea o es reductible con maniobras manuales.

- Dolor (generalmente es mas importante al inicio cuando el anillo herniario es

pequeo y dado que con el tiempo las mismas estructuras lo dilatan el dolor no
suele ser igual de intenso que al principio)

- Parestesias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Con cualquier tumor abdominal
- Linfadenitis femoral o inguinal
- Torsin testicular
- Varicocele
- Hematomas
- Hidrocele

Testculos ectopicos
Orquiepididimitis
Quiste sebceo
Quiste aneurisma femoral,
Etc.etc

TRATAMIENTO: (Tx. definitivo es Quirgico)

Tx. Expectante

- hernia umbilical congnita con dimetro < 2 cms.

- paciente grave por otras causas.

Tx. No quirrgico

- uso de dispositivos externos (fajas, suspensorios, etc).- no resuelve el problema lo

nico que hacen es mantener a reducido el saco herniario)

Quirrgico (Tx. definitivo)

- Toda hernia debe someterse a ciruga a la brevedad posible una vez diagnosticadas.
-

ciruga electiva preferentemente.

Hernia con compromiso vascular, encarcelada, atascada Tx. ciruga de urgencia.

48

- OBJETIVO DE LA CIRUGA:
1. Tratamiento del saco y su contenido
2. reparacin del defecto
* aproximacin directa
* uso de otros tejidos (mallas sintticas) de:
- poplipropileno ( son las ms usadas, de mas exitosas), las hay con cubierta de tefln
para evitar adherencias intestinales y sin cubierta de tefln.
- Merselene
- Gorolex
COMPLICACIONES:
- Seromas e infeccin de herida quirrgica (la mas comn)

- Recurrencia de hernia
- Lesin de testculo

- Lesin de rganos
-

intraabdominales
Lesiones el conducto deferente

- Lesiones vasculares
* Vasos del cordn espermtico
* Vasos epigstricos profundos y sus ramas
* Vasos femorales

- lesiones nerviosas
* nervio hipogstrico (abdomino genital mayor)
* nervio ilioinguinal (abdomino genital menor)
* nervio genitocrural

*/ * Lquidos y electrolitos* / *
49

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL

Agua corporal total
Agua corporal intracelular
Agua corporal extracelular

60% del peso corporal total

40% del peso corporal total
20% del cual:
- 15% intersticial
-5% plasma
- 1% trancelular

42,000 ml
28,000 ml
10,5000 ml
3,500 ml

ALGUNAS DEFICIONES:
- ION .- Partcula con carga elctrica
- CATION .- Ion con carga positiva
- ANION .- Ion con carga negativa

- EQUIVALENTE . numero de partculas del Ion dividido entre su valencia.

- MILIEQUIVALENTE.- (mEq) milsima parte de un equivalente
- EQUILIBRIO DE DONAN.- es el numero total de cargas positivas es igual al de
cargas negativas (equivalencia)

- SOLUTOS NO ELECTROLITOS
- CRISTALOIDES.- glucosa, urea, creatinina, aminocidos, hormonas, enzimas.
- COLOIDES.- protenas
DISTRIBUCIN DE ELECTROLITOS
LIQUIDO EXTRACELULAR
PLASMA
Cationes
(+)
Na 142
K
4
Ca
5
Mg

Aniones
(-)
Cl 103
HCO3 27
SO4+PO4
5
Protenas
16

Total en mEq/L
154
154

E
N
D
O
T
E
L
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R

LIQUIDO
INTRACELULAR

LIQUIDO INTERSTICIAL
Cationes
aniones

cationes

Na 144
K
4
Ca
3

Cl 114
HCO3 30
SO4+PO4

K 150
Mg 40
Na 10

Mg

cidos orgnicos 5

aniones

Protenas 1
153

153

200

200

BALANCE DE LIQUIDOS
50

SENSIBLES

VIAS

VOLUMEN
PROMEDIO

MINIMO

MXIMO

Lquidos orales

800-1,500

1,500 /h

alimentos

500 - 800

1,500

Agua de oxidacin

300

125

800

300
0
0
600

1,400/h
2,500 /h
4,000/h
1,500

GANANCIAS
INSENSIBLES

PERDIDAS

Renal (orina)
800-1500
Intestinos (heces)
0-250
SENSIBLES
Piel (sudor)
0
Pulmn (respiracin) 25% de 850
INSENSIBLES
Piel (transpiracin) 75% de 850

CONDICIONES PATOLGICAS ------ intercambio de sodio

En mEq/dia :
Oral (dieta)
Piel (sudor)
Rin (orina)
Intestino (heces)

Promedio
50-90
10-60
10-80
0-20

Mnimo
0
0
1
0

Mximo
75-100 / h
300 / h
110- 1200 / h
300/ h

INTERCAMBIO DE K
- el potasio es el principal cation intracelular
- 98% del K+ es intracelular ) 4,200 mEq/ L
- solo 2% es extracelular (63,mEq)
- requerimientos normales de K+ -------- 1- 2 mEq/Kg/dia
- ingesta diaria de K ------ 50 a 100 mEq/dia
- eliminacin renal casi en totalidad ------- 25 mEq/L
- eliminacin fecal --------- 45 mEq/ L
- hipopotasemia (K+ srico < 3.5 mEq/L)
- hiperpotasemia (K+ srico > 4.5 mEq/L )
Na +
K+
ClHCO3
Plasma
140
4
100
25
Bilis, duodeno, yeyuno, ileon, pncreas
140
10
90
50 100
estomago
80
10
120
0
- todas las secreciones comprendidas entre la vlvula ileocecal y despus de la
cmara gstrica, tienen la misma osmolaridad del plasma (isoosmolares, 300+/ 10)
- todas la secreciones digestivas excepto la gstrica tienen un pH alcalino (por
contener bicarbonato). El jugo gstrico es cido.
- Todas las secreciones digestivas contienen > Potasio que el plasma.

51

- L a complicacin en pacientes con hipertrofia piloro es la alcalosis metablica.

(suele haber hipopotasemia asociada a dicha alteracin del equilibrio cido base ya
que el rin por compensacin renal empieza a eliminar potasio).
PARMETROS FISIOLGICOS:
1. volumen (H2O)
2. Osmolaridad, tonicidad (concentracin de Na principalmente)
3. composicin (K, Ca, Mg, Cl, PO4)
4. equilibrio cido base
FASES DE MANEJO CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGA.
1. Mantenimiento (necesidades normales)
2. reemplazo (necesidades extras + necesidades normales)
3. correccin (desequilibrios patolgicos)
PARAMETRO FISIOLGICO DEPENDIENDO DE LA FASE

1.
2.
3.
4.

FASE DE MANTENIMIENTO
volumen (agua) ..... 30-50 ml/Kg/da
osmolaridad ... Na 1.5 a 3 mEq/Kg/dia
composicin . K = 1-2 mEq/Kg/dia
Cl = 1.5 mEq/Kg/dia
Equilibrio cido / base : este parmetro no requiere atencin prioritaria en esta fase,
siempre y cuando se asuma que el paciente tiene una adecuada funcin pulmonar y
renal , (paciente normal)

FASE DE REEMPLAZO

- Requerimientos normales + prdidas extras (1:1)

Condicin patolgica

Solucin a reemplazar:

Fiebre, pulmones, sudoracin

Sol. Dextrosa al 5%
Sol salina 0.2% + dextrosa al 5% + 5 mEq KCl
Bilis, duodeno, yeyuno, Ileon
Sol.. Hartman + KCl
Sol. Hartman + Dextrosa al 5% + KCl
Estomago
Sol. NaCl 0.45% + KCl
Sol. NaCl 0.45% + Dextrosa 5% + KCl
Sol. NaCl 0.9% + KCl
Sol. NaCl 0.9% + Dextrosa 5% + KCl
- el parmetro equilibrio cido / base.- no requiere atencin prioritaria inmediata
- en esta fase es indispensable el control diario de lquidos.
- La solucin Hartman contiene lactato que se convertir en HCO3, por ello la
solucin Hartman es la que debe reemplazarse cuando hay prdidas por bilis,
duodeno, yeyuno ileon) para reponer el bicarbonato que se esta perdiendo.

52

- En las prdidas por estomago no resulta util dar Solucin Hartman, porque la
secrecin gstrica no es alcalina (no contiene bicarbonato), es cida. Debe
reemplazarse con solucin salina.

FASE DE CORRECCION

- Se manejara de acuerdo a la condicin patolgica.

EGRESOS INSENSIBLES:
- Valor basal = . 0.5 ml / Kg/ hr

- con fiebre = basal + 0.5 ml/Kg/Hr (por cada grado arriba de 38)

*/ * Obstruccin Intestinal * / *
DEFINICIN.
- Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y grasas en un segmento
de intestino con estancamiento del contenido intestinal por existir una dificultad
para su progresin natural.

- interrupcin del trnsito intestinal con imposibilidad para expulsar gases y heces por
el recto.

CLASIFICACIN SEGN:

agudo
subaguda
crnica
intermitente

MODO DE INICIO

PATOGENIA
* Mecnica (orgnica)
- simple
- estrangulada

TOPOGRAFA

- Intestino delgado alto (yeyuno)

- Intestino delgado bajo (ileon)
- Intestino grueso

INTENSIDAD

- Completa
- Incompleta
- asa cerrada

FUNCIONAL
(DINAMICA)
Paraltica o adinmica (leo)
53

- Espstica (seudo obstruccin)

ETIOLOGA:
OCLUSION MECANICA

clculos biliares
bezoares
cuerpos extraos
parsitos
coprostasis
plipos

Intraluminales

Extraluminales

adherencias
hernias externas
hernias internas
neoplasias metastsicas
vlvulo
malrotacin intestinal
cuerpos extraos

abscesos intrabdominales
pncreas anular
pinza mesentrica
enfermedades ginecolgicas

intramurales

neoplasias
estenosis isquemica
hematoma intramural
atresia
amiloidosis
intususcepcion
enteritis regional
enteritis por radiacin
diverticullitis
enfermedad de Hirschprung

OCLUSION FUNCIONAL

paraltico (leo)

reflejo neurogenico
postoperatorio
irritacin (peritonitis)
lesin medular
metablico
anormalidades electrolticas
hipoparatidoidismo
carencias vitamnicas
uremia

- mixedema
- coma diabtico

Espstica

Locales :
Cuerpos extraos
Parsitos
Alimentos o frmacos irritantes
Ulceras
54

farmacolgicos

- anticolinergicos
- opiceos

antiespasmoliticos
antihistamnicos
psicotropicos
etanol
catecolaminas

Reflejas

- Sndrome de Olgivie
- Otras causas raras de irritacin del plexo celiaco

asociada a otros padecimientos

- tabes dorsal
- porfiria
POR GRUPO DE EDAD :

RECIN NACIDO

Malformaciones congnitas
leo meconial
Megacolon congnito
Ano imperforado
leo funcional

LACTANTE

megacolon congnito
vlvulo por defecto de rotacin
invaginacin intestinal
hernia estrangulada

INFANCIA

- invaginacin intestinal
- hernia estrangulada
- divertculo de Meckel

apendicitis aguda
cuerpos extraos
bezoares
parsitos intestinales
megacolon

JVENES ADULTOS

Adherencias post quirrgicas

Hernias
Enfermedad de Crhon
Tumores malignos

ANCIANOS

Ca colon
Vlvulo del sigmoides
leo biliar
Adherencias postoperatorias
Hernia estrangulada

Obstculo
Hiperperistlasis
Fatiga
Dilatacin

55

Estasis intestinal
Proliferacin bacteriana

< capacidad de absorcin

Fermentacin, putrefaccin

< superficie de absorcin

Acumulo de gas
Aire deglutido

acumulo de lquidos

distensin intestinal

hipersecrecin refleja

Va refleja

ENFOQUE DIAGNOSTICO:
- Tiene el paciente obstruccin intestinal?
- Donde se localiza la obstruccin?
- Que lo est ocasionando?
- Ha ocurrido estrangulacin?
- Estado general del paciente?
DIAGNOSTICO:

Dolor abdominal

- clico, paroxstico (obstruccin simple)

- continuo e intenso (obstruccin estrangulada)

Vmito (importante parmetro que

obstruccin)
gstrico (claro- tranparente)
duodenal (amarillo, o ligeramente verdoso)
intestinal alto (verdoso)
intestinal bajo (caf, ftido fecaloide)

Constipacin

Distensin abdominal

nos orienta a localizar el sitio de

- a nivel intestinal distal y color la distensin es importante.

56

incapacidad para expulsar gases o heces.

DIAGNOSTICO :
MANIFESTACIN
Dolor
Vomito

Distensin
Peristalsis

Evacuacin
Expulsin de gas

PROXIMAL

DISTAL

LEO

Clico, intermitente,
Clico, intermitente,
Ausente o constante,
periodos asintomtico periodos asintomtico
difuso, mal definido
muy cortos
mas prolongados
Intempestivo, aparicin Intempestivo, aparicin
No intempestivo,
temprana, frecuente,
tarda, menos
(rebosamiento) aspecto
aspecto claro o
frecuente. Color verde
ms claro
porrceo (de amarillo a o caf oscuro ftido.
verdoso9
No manifiesta
Importante
Importante, es la regla
De lucha, en abdomen
Peristalsis de lucha y
Silencio abdominal
superior
ruidos peristlticos
metlicos
generalizados
Puede estar presente
ausente
Ausente
Puede estar presente
ausente
Ausente

SIMPLE

ESTRANGULADO

Dolor difuso, sin irritacin peritoneal.

Dolor
continuo,intenso,
localizado
o
generalizado, con irritacin peritoneal
Signos vitales normales
Anormalidad de signos vitales (fiebre,
taquicardia, hipotension, polipnea)
Desequilibrio electroltico leve
Desequilibrio electroltico severo (incluso
choque)
Distensin abdominal leve a moderado (pared no Distensin abdominal importante
tensa)
Perstalsis de lucha, ruidos metlicos de Peristalsis abolida (silencio abdominal)
tonalidad alta que vara con el dolor
Ampolla rectal vacia, colapsada
Ampolla rectal vaca, colapsada, dolorosa,,e
hipertermica

LABORATORIO:
- Hemoconcentracin (> hematocrito)
- Leucocitosis
- Hiperazoemia (pre renal)
- Trastornos cido / base .--- alcalosis metablica
- Electrolitos sricos
Hallazgos en RADIOGRAFIA DE ABDOMEN:
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Cantidades anormalmente grandes de gas intestinal ( asas dilatadas )

Gas en intestino delgado (normalmente a este nivel no debe apreciarse gas)
Signo en pila de monedas (intestino delgado)
Niveles hidroaereos
Signo de la escalera
Imagen en grano de caf (en vlvulo)
Edema interasa
Signo del menisco areo o imagen de asas con doble pared (perforacin vscera
hueca, aire libre en cavidad )

RADIOGRAFIA DE TORAX.
- elevacin de hemidiafragmas
- signo del menisco areo (perforacin de vscera hueca)
ESTUDIOS CONMEDIO DE CONTRASTE
- Colon por enema (bario y medio hidrosoluble)
- Transito intestinal
TAC
- para determinar sitio, grado de obstruccin y posible etiologa.
ULTRASONIDO
- limitada utilidad (por la gran cantidad de gas )

TRATAMIENTO:
Objetivo:
- determinar el estado del paciente
- evaluar grado de urgencia
MANEJO INICIAL
- reanimacin hemodinmica
- estabilizacin metablica y del equilibrio cido base
- descompresin nasogastrica o nasointestinal
MANEJO DEFINITIVO.
- manejo medico < 100%
- intervencin quirrgica >90%
- consideraciones anestsicas

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