* Asma bronquial *

DEFINICIN:
Aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos.
CARACTERSTICAS:
- enfermedad episdica
- agudizaciones y exacerbaciones
- mejora espontnea o con tratamiento
- crisis de corta duracin
- reversible (desde el punto de vista clnico). Pues el anlisis anatomo patolgico de
un paciente asmtico revela cambios. Al contrario en el EPOC la evolucin clnica
es progresiva e irreversible.
FISIOPATOLOGA:
Exposicin ------ actividad de clulas cebadas basofilos, macrfagos
Msculo liso y permeabilidad capilar --------------- Liberacin de mediadores

Broncoespasmo

Alergenos: frmacos, contaminacin, laborales, infeccin, ejercicio, estrs.

Mediadores de la broncoconstriccin: histamina, serotonina, leucotrienos,
bradicinina, acetilcolina, neuropeptidos, oxido ntrico, factor A pts.
De los leucotrinos principalmente C4, D4 y E4 (son 3 veces ms potentes que la
histamina)
La aspirina es un frmaco contraindicado en asmticos, dado que al inhibir la
ciclooxigenasa, la va que se activa es la de la lipooxigenesa que es la precursora de
la sntesis de leucotrienos.

LOCALIZACIN : alrgeno, la mayora en el aire

CARACTERSTICAS: Suele Ser estacional
FRECUENCIA: nios y adultos jvenes
Alrgeno ------epitelio de la superficie luminal de las vas respiratoria ------ clula cebada
Broncoconstriccin
Congestin vascular, edema.

Intensa reaccin

inflamatoria mediadores

PREVALENCIA Y ETIOLOGA:
- USA 4.5%
- Edad: cualquiera / mas comn primeros aos
- Sexo: infancia varn : mujer 2:1
- CLASIFICACIN alrgica e idiosincratica (IgE no esta elevada)
- En ama alrgica: historia familiar de atopia, dermatitis, plipos nasales, etc.
- Hipersensibilidad tipo I, (mediada por IgE , hiperreactividad mediada por
reaginas), segn la clasificacin de Gell y Coombs
CLASIFICACIN DE GELL Y COOMBS
Reaccin Tipo I
Anafilctica / dependiente de reaginas
Reaccin tipo II
Citotxica o citoestimulante
Reaccin tipo III
Lesin por complejo antgeno - anticuerpo
Reaccin tipo IV
Retardada, de tipo tuberculino, mediada por clulas.

* ASMA ALERGICA
- Historia familiar o personal de alergias, / atopia (rinitis, urticaria, eccema, plipos
-

nasales.
Aumento de los niveles sricos IgE (reaccin tipo I/ mediada por reaginas)
Reaccin positiva a pruebas de estimulacin (inhalacin de antgenos)
Antgenos areos- ronchas y eritema

- Nota: puede no haber los datos anteriores,

asma idiosincrtica,

(generalmente precipitada por resfriado, stress, etc. no hay niveles elevadas de IgE,
se cree que el mecanismo se debe a liberacin de endorfinas.
OTROS AGENTES:
- Aspirina, colorantes (tartracina, un colorante en frutsi morado), beta adrenrgicos
azufre.
- AAS tpicamente adultos ----- rinitis vasomotora, congestin nasal, y ocular.
- Otros AINES, fenilbutazona, naproxeno, Ibuprofeno, cido mefenmico.
- Desinfectantes y conservadores: dixido de azufre, bisulfito potsico, sulfato
sodico, (ensaladas, mariscos, vino, patatas).
- Contaminantes ambientales y aire: ozono, dixido de Nitrgeno, Dixido de Azufre
(altas concentraciones).
- Sales metlicas: platina, cromo, nquel.
- Maderas: roble, cedro, acacias, kara.
- Frmacos: piperacina, antibiticos, cimetidina
2

- Enzimas biolgicas: detergentes

- Asma y ejercicio: mecanismo: Hiperventilacin ----- temperatura, contenido de

H2O

- Etiologa infecciosa.- lo mas frecuente de los agentes infecciosos son virus, y no

-

bacterias :
Nios: sincitial respiratorio (mas frecuente) / parainfluenza
Adultos: virus de la gripe / rinovirus

- Tensin emocional, stress, ejercicio.

Mecanismo probable: actividad vagal

aferente, endorfinas. No hay aumento de IgE.

ASMA --- Y HALLAZGOS EN AUTOPSIA ------ pulmones distendidos

- ausencia de colapso al abrir cavidad pleural.
- Tapones gelatinosis
- Hipertrofia de msculo liso bronquial
- Edema de mucosa
ASMA ------ CUADRO CLINICO ------- disnea
- tos seca (no productiva)
- sibilancias
- respiracin ruda y audible
- espiracin prolongada
- taquicardia

- taquipnea
- hipertensin (en respuesta a
-

hipoxia)
aumento dimetro antero posterior
de trax.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- obstruccin : por cuerpo extrao, tumor, o edema laringeo.
- Disfuncin de glotis (este problema es comn en ancianos con EVCE por
afectacin e pares craneales bajos).
- Cuerpo extrao. (comn en nios, que estaban bien, jugando y sbitamente inician
los sntomas).
- Neoplasias--- estenosis bronquial
- Insuficiencia ventricular izquierda
- Tromboembolia pulmonar recurrente

- Sndrome carcinoide.- (tumor ms frecuente en apndice, es un tumor productor de

-

histamina, con historia de diarrea, flushing cara enrojecida, taquicardia,

broncoespasmo ).
Bronquitis crnica asmatiforme.- persona (generalmente ya adulto ancianos,
antecedentes de tos mas de 2-3 meses por ms de 2-3 aos, que llega con cuadro de
broncoespasmo.

DIAGNOSTICO
- espirometra (elque aporta mas informacin para esta patologa es FEV1)
- determinacin de IgE
- eosinofilos en esputo y sangre.
- Reacciones positivas prueba de la roncha, roncha y eritema a diversos alergenos.
- Demostracin de obstruccin reversible : un incremento del 15% o mas de
VEF tras dos inhalaciones de agonista beta adrenrgicos en la espirometra.
RADIOGRAFIA DE TORAX EN ASMA :
- Lo mas frecuente es que la radiografa del paciente asmtico se vea normal, sin
hallazgos.
- Aunque lo mas frecuente es lo normal, un dato comn hiperinflacin
TRATAMIENTO :
- Agonista B-adrenrgico .- (agentes de primera linea en asma). Tx. el paciente no
complicado con asma intermitente .- salbutamol
- Metilxantinas (aminofilina)
- Glucocorticoides
- Estabilizacin de clulas cebadas
- Anticolinergicos y anti leucotrienos.
CLASIFICACION DEL ASMA
Tipo de ASMA
Pruebas de
sntomas
funcin
pulmonar
Intermitente
Normal o casi Poco frecuente
moderada
normal
Persistente
moderada

Persistente
severa

caractersticas

Medicamento de
rescate
poco
frecuente
Normal o casi Sntomas
Medicamento de
normal
diariamente y/o rescate
muy
durante el sueo, frecuente
1 o 2 veces por
semana
Anormal
Mas de 1 vez por Dificultad
crnicamente
semana
durante el sueo
por semanas

Tratamiento
Usual
broncodilatador
inhalado
Broncodilatador
+
agente
controlador
corticoide + anti
leucotrieno
Mltiples drogas
para su control

Ejemplo :
- beta adrenergicoss: Salbutamol. / almoterol
- salmeterol (beta adrenergico) + fluticazona (corticoide) = Seretide
- seretide + montelukast (inhibidor de leucotrienos)
Medicamentos de rescate:
- corticoide
- inhibidor de leucotrienos.

MEDICAMENTOS USADOS EN ASMA

* * AGONISTAS BETA ADRENERGICOS
- se consideran los medicamentos base en asma
MECANISMO DE ACCION:
- Estimulan receptores beta ----- con la consiguiente estimulacin de AMP cclico.
- Producen dilatacin de vas respiratorias.
LOS MAS USADOS:

- Resorcinoles .- terbutalina, orciprenalina, fentorel y salbutamol .

- Este grupo son los ms usados, (mas selectivo a excepcin de la orciprenalina
- Va de eleccin: inhalacin
-

Adrenalina, (su utilidad es solo en el estatus asmtico), isoprenalina.

Dosis adrenalina: 0.3 a 0.5 ml solucin 1:1000 SC
Isoprenalina. Inhalacin solucin 1:200
Va de leccin: inhalacin

* * METILXANTINAS
- Aminofilina (es el representativo de este grupo)
- Dosis : de impregnacin : 6 mg / Kg
-

De mantenimiento: 0.8 a 1 mg / Kg / hr para 12 horas

dosis en fumadores, ancianos, y cor pulmonale:
de impregnacin: 6 mg / Kg
de mantenimiento: 0.1 a 0.5 mg / Kg / hr
Nunca pasarla IV .
Modo de administracin: se debe diluir en 50 cc de solucin y se pasa en 1 hora o 2
horas, tanto para la dosis de impregnacin y la dosis de mantenimiento.
5

- Efectos colaterales: nerviosismo, gastritis, convulsiones,. Arritmias letales, nunca

administrar IV.

* * GLUCOCORTICOIDES
- OJO.- No son broncodilatadores.
- Su efecto es antiinflamatorio
- No til en crisis aguda (debido a que su efecto se presenta hasta dentro de un
promedio de 6 horas). Resulta de utilidad para que el paciente lo continu tomando
como tratamiento una vez dado de alta.

- Dosis en va inhalada :
- 6 mg / Kg / dia ---- hidrocortisona
- 15-20 mg / Kg cada 6 horas ---- Metilprednisolona.
- Dosis en su uso va oral:
- 24 a 72 horas. 40 60 mg prednisona.
-

inhalados (mas importantes):

beclometasona (beclovent)
budesonida (pulmicort)
fluticazona (seretide)
triamcinolona (azmacort)

* * ESTABILIZADORES DE CELULAS CEBADAS

-

USO PRINCIPAL DE ESTE GRUPO: Profilaxis del asma

Cromoglicato de Sodio
Hedocromil
Ketotifeno

- MECANISMO DE ACCION: inhibicin de la degranulacin de las clulas cebadas

evitando la liberacin delos mediadores de la anafilaxia.

- Uso: profilaxis del asma.

- DOSIS:
- 2 inhalaciones diarias durante 4 6 semanas
- 15 20 minutos antes de realizar del ejercicio

* * ANTICOLINERGICOS
MECANISMO: Broncodiltacion
6

Usos: uso limitado por sus efectos colaterales.

DERIVADOS DEL AMONIO CUATERNARIO:
- bromuro de ipatropio . Mecanismo : disminuye la cantidad de secreciones
bronquiales, son eficaces y sin efectos colaterales.
** USO EXCLUSIVO DEL NEUMLOGO:
EJ. Metrotexate, sales de oro.
ALGUNOS PREPADAROS (COMBINADOS) COMERCIALES:
COMBIVENT
Salbutamol + bromuro de ipatropio

SERETIDE:
Fluticasona + salmeterol

* * MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
MECANISMO DE ACCION: (Tienen 2 mecanismos de accin:
1.- Antagonista de los receptores de leucotrienos
ejemplo: Montelukast y zafirlukast
2.- Inhibicin de la 5-lipooxigenasa
ejemplo: Zileuton
- el Zileuton, es el frmaco de eleccin en Churg Strauss (que se caracteriza por asma
rebelde a tratamiento, eosinofilia, pocas veces IRA, la Rx. De trax muestra infiltrados
alveolares, cuyo mecanismo fisiopatolgico es vasculitis. )

- Constituyen la clase mas reciente para controlar el asma a largo plazo.

Accin de los leucotrienos:

contraccin msculo liso
permeabilidad vascular
atrae clulas inflamatorias.

? Frmaco analgsico

contraindicado en asmtico
= aspirina (porque al inhibir la ciclooxigenasa, activa la via lipooxigenasa que
es la precursora de leucotrienos.

? De acuerdo a la clasificacin de Gell y Coombs a que tipo de reaccin

pertenece el LES
= reaccin tipo III, mediada por complejos antigeno-anticuerpo.
? De acuerdo a la clasificacin de Gell y Coombs a que tipo de reaccin
pertenece el Asma alrgica
= reaccin tipo I, mediada por reaginas.
? Mecanismo de accin el cromoglicato
= estabilizar a las clulas cebadas.
? Tx. del paciente con asma intermitente , no complicada
= agonista beta adrenergico (salbutamol)
? Espirometra en asma
= demostracin de obstruccin reversible mediante un incremento del 15% o
mas del VEF tras dos inhalaciones de agonista beta adrenergicos en la
espirometra.
? Uso principal de los estabilizadores de clulas cebadas
= uso profilctico del asma
? Mecanismo de accin de los beta adrenergicos
= Estimulan receptores beta ----- con la consiguiente estimulacin de AMP
cclico. Y Producen dilatacin de vas respiratorias.
? Mecanismo de accin de los estabilizadores de las clulas cebadas
= inhibicin de la degranulacion de las clulas cebadas evitando la liberacin
delos mediadores de la anafilaxia.

* E P O C

SNDROMES CLINICOS:
- predominio de enfisema
- predominio de bronquitis

La tendencia actual de nominacin es mencionar la palabra predominio de ... porque

generalmente en el paciente con EPOC se aprecian ambos cambios en el aspecto
histopatolgico, con el predominio de alguno de los dos tipos, es muy raro que solo
haya datos de uno u otro.
Hay 2 tipos de enfisema:
1) enfisema centrolobulillar
2) enfisema panacinar

CARACTERSTICAS:
- Larga historia de tos y expectoracin.
- Antecedente de tabaquismo intenso.
- Al principio tos en invierno
- Posteriormente es continua
- Cor pulmonale (suele ser motivo de consulta).
IC derecha (hepatomegalia, ingurgitacin yugular, edema). La causa mas probable es
que sea bronquitis que llevo a una fibrosis.
PALABRA
CLAVE

Enfisema ---disnea

Bronquitis.- tos y expectoracin

Tos / expectoracin.- dato que apunta mas para bronquitis

Tabaquismo: para los 2 tipos
Disnea : dato que apunta mas para enfisema
Cor pulmonale: mas comn bronquitis como causa, raro (no habitual) que se deba
a enfisema.

EPOC----- SNDROMES CLINICOS:

PREDOMINIO DE BRONQUITIS:
Exceso de peso y ciantico
No utiliza msculos accesorios.
No disnea en reposo
Percusin de trax normal
Auscultacin de trax: roncus y sibilancias.

BRONQUITIS CRNICA
- comnmente asociada a enfisema
- Dx. historia clnica y pruebas de funcin respiratoria (FEV1)
- DEFINICIN:

Proceso asociado a una excesiva produccin de moco

traqueobronquial con tos, con expectoracin al menos de tres meses al ao
durante mas de dos aos.

SUBGRUPOS: (importante esta subclasificacin principalmente para el Tx. )

Bronquitis crnica simple ( BCS )
Bronquitis crnica mucopurulenta ( BCM )
Bronquitis crnica con obstruccin ( BCO )
9

- Bronquitis crnica asmtica ( BCA )

EPIDEMIOLOGIA:
- Prevalencia: 20% varones adultos
- Sexo: predomina en masculino
- Agente: tabaco, exposicin ambiental.
ANATOMIA PATOLGICA:
- Hiperplasia e hipertrofia de las glndulas productoras de moco
- Hiperplasia de clulas caliciformes, clulas inflamatorias, edema de mucosa,
submucosa,
- Fibrosis peribronquial
- Tapones mucosos.
FACTORES COADYUVANTES:
- tabaquismo (el mas importante). Altera la movilidad ciliar, inhibe la funcin de
macrfagos, hiperplasia e hipertrofia de glndulas mucosecretoras.

- Contaminacin. Dixido de azufre (S02)

- Profesin .- trabajadores de plstico, tolueno, cardado de algodn (bicinosis).
- Infecciones.- rinovirus, bacterias, virus.
- Genticos y familiares.- ejemplo genetico: deficiencia de alfa 1 antitripsina
problema que se relaciona con enfisema panacinar y con cirrosis heptica no
alcohlica.

---- EPOC ---

SUBGRUPOS DE BRONQUITIS:
** BCS
-

-- Bronquitis crnica simple -corresponde a la definicin de la bronquitis propiamente dicha.

tos, con expectoracin al menos de tres meses al ao durante mas de dos aos.
Exposicin leve a irritantes bronquiales-

Aumento produccin de moco

---------------------

disminuye la capacidad ciliar

Deterioro de la resistencia a infecciones bronquiales

** BCO
- -- Bronquitis crnica obstructiva
10

se presenta en paciente con BCS previa

origina estrechamiento irreversible de vas respiratorias
afecta bronquios / bronquolos < 2mm de dimetro
caracterstica clnica: cor pulmonale
Tratamiento: broncodilatadores, y vasodilatadores (si la TA los permite)
Utilidad de captopril a dosis bajas (12.5 mg c/ 24 horas 6.5 mg cada 12 horas).

........ los diurticos mejoran la precarga. Y los vasodilatadores mejoran la pre y post
carga.

** BCA
- -- Bronquitis crnica asmatiforme -- obstruccin persistente de las vas respiratorias, tos crnica productiva y
broncoespasmo episodico,

* * BCM
-

-- bronquitis crnica mucopurulenta

tos crnica productiva
asociada a procesos infecciosos, atelectasia, abscesos.
Tx: debe incluir antibitico.

E N F I S E M A
- Crecimiento anormal permanente de los espacios areos dstales a los bronquolos
terminales con destruccin de sus paredes y sin fibrosis evidente. (por el hecho de
que no hay fibrosis no causa comnmente un cor pulmonale, no as la bronquitis).

Sndrome de Austrian
- meningitis
- endocarditis
- neumona

causados por Streptococo pneumoniae

Grmenes microaerofilicos
- Tales como:
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catharralis
- Son los grmenes que afectan a las personas con EPOC.
- Tx. de primera eleccin : TMP / SMX Ceftriaxona (en paciente hospitalizado). O
macrlidos (claritromicina, azitromicina).- para el manejo ambulatorio del paciente.

11

ENFISEMA ------- Epidemiologa

EDAD: 55 a 65 aos
SEXO: Masculino > frecuente (> tabaquismo).
TABAQUISMO : (razn causal : ocasiona aumento de proteasas y disminucin de
antiproteasas.- lo que ocasiona mas destruccin de las paredes alveolares por accin de las
proteasas)
- Desequilibrio entre proteasas y antiproteasas en vas respiratorias inferiores.
- Las proteasas actan sin impedimento destruyendo estructuras alveolares.
DEFICIENCIA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA.- causa de un enfisema panacinar,
progresivo, tambien esta deficiencia es causa de cirrosis heptica no alcohlica.

ENFISEMA------- ANATOMIA PATOLGICA

- destruccin de paredes alveolares con patrn de crecimiento del espacio areo
-

(enfisema)
inflamacin de vas respiratorias, estrechamiento de su luz e implantacin de moco
(bronquitis)

DIFERENCIAS ENTRE EPOC Y BRONQUITIS

Edad > comn
disnea
Tos
esputo
Infecciones
Prdida de peso
Rx. trax

PO2 mmHg

ENFISEMA
60aos o mas
grave
poca
escaso
Poco frecuente
Notable sopladores rosados
Hiperinsuflacion bullas, arcos
costales horizontalizados y >
separados, hemidiafragmas
abatidos, silueta cardiaca
pequea (relativo) dado por
aumento del dimetro antero
posterior
65-75

BRONQUITIS
50 aos
Leve
Importante
Abundante
(purulento algunas veces)
Mas frecuente
leve
Aumento de la trama bronco
vascular

45-69
( cursa con ms hipoxemia)

12

PCO2

35-40

50-60 (mas hipercapnia)

Hematocrito
Cor pulmonale
Capacidad de
difusin

35-45
Raro
Disminuida (la hematosis de ve
afectada porque hay > espacio
muerto

50-55
Frecuente
Normal o ligeramente
disminuida

Con ejercicio

reposo
crnico

ESPIROMETRIA
Capacidad
pulmonar total
Volumen residual
Distensibilidad
pulmonar
Retraccin elstica
pulmonar
Capacidad de
difusin
PO2 arterial
PCO2 arterial

Signos y sntomas en EPOC

BCO- bronquitis crnica obstructiva / ENFISEMA (ms comn en:
- Disnea ------ enfisema
- Tos ------- bronquitis
- Sibilancias ------ BCA
- Infecciones respiratorias frecuentes---- BCM
- Debilidad ------ enfisema
- Prdida de peso------- enfisema
- Espiracin forzada, sibilancias---- BCA
- Hiperinflacin ------ enfisema
- Posicin inclinado hacia delante ---- enfisema
- Cor pulmonale ------ BCO (que hay > fibrosis)

LABORATORIO:
- BH normal o policitemia (por hipoxemia)
- Eosinofilia ---- puede haber en BCA
13

- Gasometra
- Anormalidades en espirometra.
- hematocrito > 55% ----- Tx. fleblotomia
- Sntomas de policitemia ---- cefalea, fatiga, debilidad muscular.
-

datos de cor pulmonale en EKG :

Eje cardiaco a la derecha
Onda P pulmonar ( onda P bimodal, a expensas de rama ascendente)
Bloqueo de rama derecha del haz de Hiz (BRDHH) ---- QRS con muesca en V1 y
V2, S profunda y redondeada en D1 y AVL

TRATAMIENTO:
- aliviar la porcin de obstruccin que pueda ser reversible
con salbutamol

- controlar tos y produccin de esputo

con bromuro de Ipatropio

- aumentar la tolerancia a esfuerzos

- complicaciones como cor pulmonale / edema
vasodilatadores (para mejorar pre y post carga)
diurticos, digital y vasodilatadores.
NOTA: No dar furosemida combinada con digital, porque causa hipokalemia y fcil
intoxicacin por digital.
- aliviar ansiedad y depresin
-

OXIGENOTERAPIA
aumenta la longevidad en personas con EPOC e hipoxemia
PaO2 < 59 mmHg
Saturacin de O2 < 89 %

- TERAPIA DE SOSTN
- bromuro de Ipatropio + agentes adrenrgicos beta (combivent = bromuro de
-

ipatropio + salbutamol )
+ teofilina oral

- FISIOTERAPIA
- Ejercicios respiratorios

14

- TRATAMIENTO QUIRUGICO.
- Ampollectoma (se revientan las bulas en el enfisema)
- transplante de pulmn (en algunos pases)
- Medidas de apoyo
- Estado nutricional
- Educacin para la salud

? Factor mas importante relacionado a la patogenia del EPOC

= Tabaquismo
? A que patologas se relaciona la Deficiencia de alfa 1 antitripsina
= a enfisema panacinar y a cirrosis heptica no alcohlica.
? Enfermedad laboral, en trabajadores del algodn
= bicinosis

* TROMBOEMBOLIA PULMONAR *
( TEP )
CLAVES DX:
- Triada de Virchow
- Inicio repentino de disnea, dolor torcico, hemoptisis, sincope.
- Defectos en gamagrama
- Para Dx. definitivo ----- ANGIOGRAFA
DEFINICIN:

15

Es la importacin de un trombo desplazado u otra partcula (gas. Aire, liquido amnitico,

grasa, tumor, mdula sea etc), en el lecho vascular pulmonar.
INCIDENCIA / PREVALENCIA
- Causa nica de muerte 1 x 100, 000
- Causa asociada a otra enfermedad
- Tercera causa de muerte en EUA
- El 33% defunciones ocurren dentro de la primera hora
- Mas frecuente en el sexo femenino

ETIOLOGA
- Trada de Virchow
1. estasis venosa
2. estados de hipercuagulabilidad
3. lesin de endotelios vasculares
Estasis venosa
Inmovilizacin
Embarazo
Obesidad

Lesin endotelios
vasculares
Traumatismo
Quemaduras 2 y 3 grado

Varices
Insuficiencia cardiaca
ciruga

Estados
hipercuagulabilidad
Carcinoma
Policitemia
Anemia hemoltica (clulas
falciformes)
Anticonceptivos orales

SITIOS MAS COMUNES DEL ORIGEN DE EMBOLOS PULMONARES:

1.- Venas profundas de extremidades inferiores (principalmente a nivel de popliteas).
Ej. Paciente femenino con varices con Sx. De Homman positivo.
2. venas plvicas
3.- corazn derecho.

MANIFESTACIONES de TEP :
- Estarn determinadas por el calibre del vaso implicado.
i. Embolia
pulmonar
masiva
(ej. un trombo cabalgado a nivel de la bifurcacin de las arterias pulmonares, alta
mortalidad, Tx. del trombo cabalgado ciruga una embolectomia mediante toracotomia.
ii. Embolia pulmonar de
vasos de calibre medio

16

III.
Microembolia pulmonar
( muchas de las veces asintomtico, y el hallazgo es post mortem).

I.
-

EMBOLIA PULMONAR MASIVA

vaso de gran calibre
hipotensin arterial
ingurgitacin yugular (por un cor pulmonale agudo)
reflujo hepatoyugular
aumento del 2do. ruido cardiaco
galope ventricular derecho
soplo de insuficiencia tricuspidea
dolor torcico
sincope
hemoptisis
infarto pulmonar.- ocurre por liberacin d e FNT (factor de necrosis tumoral), puede
ser la causa en de fiebre de origen a determinar en un paciente politraumatizado.

II. EMBOLIA PULMONAR DE VASOS DE CALIBRE MEDIO

- Afecta ramas segmentarias y subsegmentarias
- Dolor torcico .- pleurtico
- Hemoptisis
- Frote pleural
- Consolidacin y derrame
- Hipersensibilidad costal
- Infarto (fiebre, leucocitosis e ictericia)
III. MICROEMBOLIA PULMONAR
- asintomtico algunas veces (hallazgos histopatolgicos post mortem)
- edema pulmonar
- disnea peridica
- cor pulmonale
- insuficiencia cardiaca derecha.

SIGNOS Y SNTOMAS DE TEP

- resultados de un estudio de 327 pacientes, con Angiografa (que aunque invasivo es el
estudio estndar de oro para TEP)
SNTOMAS
- Dolor torcico 88%

17

Disnea 84%
Tos 53%
Hemoptisis 30%
Sincope 13%

SIGNOS

Polipnea 92%
Palpitaciones 58%
S2P acentuado 53%
FC>100 44%
Temperatura >37.8
Galope 36%
Flebitis 34%

polipnea
hipotensin
hemoptisis
sobrecarga ventricular derecha.

DIAGNOSTICO:
- interrogatorio / examen fsico
- causa desencadenante
- dolor torcico sbito
- fiebre
- taquicardia

Datos de sobrecarga ventricular derecha:

ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edema
ascitis
ritmo de galope
S2P acentuado
Soplo (insuficiencia tricuspidea)

CRITERIOS PARA DX. TEP

PROBABILIDAD DE TEP
Hallazgos clnicos
Alta
Baja
Causa desencadenante
Si
No
SyS
Varios
Pocos
* FDP y SFC
Si
No
Rx torax
Anormal
Normal
* Productos degradacin de fibrina, complejos de fibrina.
TEP ---- ANATOMIA PATOLGICA:
- Por lo general mltiples
- Bilaterales
- > en Lbulos inferiores (derecho)
- uno de cada 10 ocasiona infartos pulmonares (que podrn ser causa de fiebre, de
origen a determinar en un paciente con fiebre inexplicable, que no mejora con
antibiticos)
LABORATORIO y AXILIARES PARA DX:
18

- Gasometra ------ alcalosis respiratoria (es lo ms frecuente, por polipnea),

hipoxemia e hipercapnia
PO2 < 80 mmHg
EKG:
taquicardia sinusal (el hallazgo ms frecuente)
cambios ST
BRDHH
Eje desviado a la derecha
P pulmonar
S1 Q3 T3 .- consiste en la presencia de onda S profunda en derivacin I, presencia
de onda Q en DIII, e inversin de onda T en DIII .--- (este hallazgo se ve en hasta
un 30% de los pacientes )

- Dmero D .- este parmetro es altamente sensible en presencia de trombos, pero no

es especifico de TEP, puede estar elevado en CID, embarazo, etc. etc. es decir si
esta elevado no es Dx, de TEP pues tiene que hace uno Dx. diferencial con otras
patologas que lo elevan y en cambio si esta normal o negativo si descarta una TEP.

- Complejos solubles de fibrina, producto de degradacin de fibrina (dimero D)

- Liquido pleural (mayor contenido de DHL del liquido pleural si hay derrame )

RADIOGRAFIA DE TORAX
oligogemia pulmonar (trama pulmonar cortada)
Joroba de Hampton (desviacin de silueta pleural hacia dentro del parnquima
parece una joroba, esta dada porque a ese nivel ya esta obstruido y no hay
aereacion)
Signo de Western Mark
Gamagrafa pulmonar
Es til para valorar zonas de hipocaptacin pulmonar, (sospechosas de TEP), y no
es invasivo

Angiografa pulmonar
- es el mtodo mas especifico para Dx. de TEP (estndar de oro para Dx. TEP). El
inconveniente es que es un estudio invasivo.

TRATAMIENTO
- Anticoaqgulacion con heparina
- Embolectomia pulmonar
- Trombolticos (activador del plasminogeno, estreptomicina, uronicinasa)
- Anticoagulante oral
19

- Interrupcin de vena cava

- Medidas generales.

HEPARINA
-

peso molecular de la heparina 18,000 Daltons

vida media de la heparina : 4 a 5 horas
1 unidad de heparina es requerida para anticoagular 1 ml de sangre
dosis de heparina: promedio : 5,000 unidades en bolo, (adulto de 70 kg), dosis
plena de heparina : (en base a su vida media) es de 24,000 unidades (habitualmente
en infusin a 1,000 unidades / hora),

- mecanismo de accin: la heparina potencializa la antitrombina 3 (con esto la

protrombina no se convierte a trombina y por tanto tampoco lo har el firbinogeno a
fibrina).

- la finalidad cuando uno decide heparinizar,

es la prevencin de la futura
formacin de cogulo, no para lisar el ya formado (para esto se tienen que utilizar
trombolticos tipo uronicana, estrptocinasa o activador del plasminiogeno ).

- El objetivo de heparinizar es llevar y mantener al paciente en un INR 2.5 mas /

menos 3.5 (INR de un paciente normal es hasta 1.25). si el IRN del paciente con
trombosis esta menor de 2.5 mayor probabilidades de que siga formando trombos,
mayor de 3.5 mayor probabilidad de sangrado).

- La actividad de la heparina se mide con el TPT

- Cuando uno va a iniciar anticuagulantes orales tipo warfarina,. Debe hacerlo al 3 o
4 da de terapia con heparina, y sin suspender la heparina ( administracin en forma
conjunta) con la misma pues la warfarina empezar su efecto en el transcurso de 3
4 das en promedio) y hasta entonces se suspende la heparina, para que el paciente
siga nicamente con warfarina.

- Warfarina, dosis 2.5 a 5 mg . al iniciar terapia con la warfarina se usa hasta el triple
de la dosis, la cual se va disminuyendo paulatinamente.

- El mecanismo de accin de la warfarina es inhibir los factores K dependientes

(II, VII, IX y X)

- Heparina de bajo peso molecular (enoxaheparina), su peso molecular es de 4,000

a 5,00daltons)

Antdoto de la heparina:
Sulfato de protamina 100 mg por cada 1000 unidades de heparina

Antdoto de la heparina de bajo peso molecular

20

- plasma (tiene factores de la coagulacin)

antdoto de la warfarina
vitamina K
sino mejor con vitamina K, usar plasma

otras opciones teraputicas:

- embolectomia pulmonar . Se recurre a ella en casos de trombos grandes, severos,
como el caso de un trombo cabalgado (localizado en la bifurcacin de las arterias
pulmonares).

- Interrupcin de vena cava. Consiste en la colocacin de unos filtros especiales para

colar el coagulo e impedir su paso

? Antdoto de la heparina
= sulfato de protamina, 100 mg por cada 1000 unidades de heparina
? Antdoto de la heparina de bajo peso molecular
= transfusin de plasma
? Mecanismo de accin de la heparina
= potencializa la antitrombina 3 (por tanto no se formara protrombina a
trombina)
? Como se mide la actividad de la heparina
= se mide con el TPT
? Objetivo de la heparinizacion en TEP
= mantener el INR del paciente de 2.5 a 3.5
? Mecanismo de accin de la warfarina
= inhibe la accin de los factores de la coagulacin vitamina K
dependientes (II, VII, IX y X)
? Antdoto de la warfarina
= vitamina K.,
? Dx. de eleccin (estndar de oro ) de tromboembolia pulmonar
= angiografa pulmonar
? Trada de Virchow
= 1) estasis venosa , 2) estados de hipercuagulabilidad 3) lesin de
endotelios vasculares
? Sitio que desprende trombos con mayor frecuencia en TEP
= extremidades inferiores ( a nivel de popliteas)
21

? Hallazgos clnicos mas frecuentes de TEP

= dolor torcico sbito, disnea, tos, hemoptisis, polipnea, taquicardia,
hipotensin, fiebre, datos de sobrecarga ventricular derecha (ritmo de
galope, S2P acentuado, soplo por insuficiencia tricuspidea)
? Hallazgos radiogrficos en TEP
= oligogemia pulmonar , joroba de Hampton y signo de Western Mark
? Hallazgos electrocardiogrficos en TEP
= taquicardia sinusal (lo ms frecuente). Cambios en el ST. Bloqueo de
rama derecha de Haz de His. Onda P pulmonar. S1Q3 T3 (s profunda en
DI, presencia de Q en DIII, y T invertida en DIII)

* ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL DIFUSA
( EPID )

DEFINICIN
- Grupo heterogneo de trastornos que tienen en comn la inflamacin y fibrosis del
tabique Interalveolar.
ALGUNAS CAUSAS:
- Polvos Inorgnicos, orgnicos, frmacos (ciclofosfamida, asbesto, bleomicina,
metrotexate), desconocida, inmunidad, bacterias termofilicas. Etc. etc.
PATOGENIA:
Agente ------- inflamacin del tabique interalveolar ------fibrosis intersticial irreversible
(alveolitis)
Nota: cuando la causa es inmunidad obviamente no es por inhalacin del agente , sino
por la respuesta inmune del paciente.
EPID ------- CARACTERSTICAS
CLINICAS
FISIOLOGICAS
RADIOGRAFICAS
Disnea
Defecto ventilatorio restrictivo y Vidrio molido (o despulido)
disminucin de la capacidad de
difusin del CO2

22

Tos seca

Hipoxemia

Estertores crepitantes
inspiratorios (base)
Dedos hipocrticos

Infiltrados:
Nodulares
Reticulares (> comn)
Reticulonodulares
Pulmn en panal de abejas

Estertores roncantes o roncus son a nivel bronquial,

Estertores crepitantes son a nivel alveolar
OTROS METODOS DIAGNOSTICOS:
TAC de alta resolucin
Biopsia pulmonar (el Dx. definitivo de EPID es histopatolgico)
- broncoscopia fibroptica
- toracotomia
- lavado bronquioalveolar

Biopsia transbronquial ---- broncoscopia fibrooptica

Lavado transbronquial
Sarcoidosis, granuloma eosinofilo
Pneumocistosis
Mycobacteriosis
Proteinosis alveolar

EPID ...

* FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

- diagnostico ms comn de EIDP

(cabe mencionar, que lo es en EUA, pues en nuestro medio hay otras causas ms
frecuente como la inhalacin de humor por cocinar con lea)

- EDAD : 6 y 7 decada
- CLINICA: Disnea y tos seca, de meses o aos.

FORMA ESPECIAL : Sndrome Hamman Rich

es una forma rpidamente progresiva de EPID, poco comn. Ms frecuente en
varones. Herencia Autosomico Dominante.

23

- se ha descrito una forma familiar A.D.

RADIOGRAFIA:
- Infiltrado reticular difuso patrn en vidrio molido, predominio en bases.
TAC:
- Fibrosis parenquimatosa pulmonar
- Infiltrados reticulares
- Espacios areos quisticos
HISTOPATOLOGIA:
- Infiltracin celular
- Fibrosis del tabique alveolar
- Dentro de los alvolos macrfagos.
OTROS:
- No exposicin a txicos inhalados
- No evidencia de enfermedad autoinmunitaria
* * * * de existir pues dejara de ser fibrosis pulmonar idiopatica.
EVOLUCION:
- 50% aproximadamente mejora con esteroides
- 20-25% mejora objetiva
- Factor de riesgo asociado a Ca pulmonar
TASA DE SUPERVIVENCIA:
- aprox. 50%
TRATAMIENTO:
- oxigeno
- corticoides
- ciclofosfamida (casos avanzados)

ENFERMEDADES PULMONARES
POR CONTAMINANTES
AGENTE
Polvos minerales
Polvo del carbn
Silicosis
amianto

ENFERMEDAD
EXPOSICIN
O C U PAC I O N ALE S
antracosis
Industria de la hulla (sobre
todo carbn)
Silicosis
Trabajos de fundicin,
chorro de arena, minas de
Sndrome Caplan (AR +
granito etc.
neumoconiosis-silicosis)

24

se relaciona con TB
Asbestosis
Placas pleurales
Mesotelioma
Ca pulmn, faringe,
estomago, colon

Asbesto

Minera, trituracin y
fabricacin, instalacin y
eliminacin de
aislamientos.

Berilio

Beriliosis aguda
Granulomatosis de Berilio
Carcinoma broncogeno

Minera, fabricacin.

Oxido de hierro

Siderosis

Soldadura

ENFERMEDADES PULMONARES POR CONTAMINANTES

AGENTE
ENFERMEDAD
EXPOSICIN
Polvos orgnicos que favorecen la neumonitis por hipersensibilidad
Mohos del heno
Pulmn del granjero
Agricultura
Caa de azcar
Bagazosis
Manufactura de paneles
Enfermedad del creador de
pjaros
Excretas de pjaros
Manipulacin de pjaros,
Proteinosis alveolar
palomas, aves
O por bacterias en dichas
excretas (> frecuente
clamydia piccitaci.
Polvos orgnicos que inducen asma
Algodn, lino, camo
Bisinosis
Manufactura textil
Polvo del cedro rojo
Asma
Explotacin forestal,
carpintera
Humos y vapores de productos qumicos
xidos nitrosos, dixido de Bronquitis, Asma, Edema pulmonar
Exposicin
azufre, amoniaco, benceno, Sndrome dificultad respiratoria del
profesional y
algunos insecticidas
adulto, Lesin de mucosas
accidental
expuestas, Intoxicacin fulminante

* NEUMOCONIOSIS *
- Grupo de diversas enfermedades
- Las ms frecuentes: silicosis, asbestosis, antracosis.
AGENTE: Polvos inorgnicos

25

ORIGEN:
- fibroso ---- asbesto (peligro ms importante para la salud esta relacionado con el
grado de fibrogenicidad)
- No fibroso ------ slice o metales
Tabaquismo + asbestosis : 60 a 90% de posibilidades de Ca pulmonar

- Tabaquismo, potencializa el riesgo de Cncer

- asbesto relacionado con mesotelioma pleural

ENFERMEDADES INFILTRATIVAS DIFUSAS DEL PULMON

Toxicidad directa
Gases nocivos,
radiaciones, etc

Respuesta inflamatoria
Liberacin de enzimas
celulares
Generacin de
radicales txicos

Agresin inmunitaria
Activacin del
complemento,
Acs especficos
Tisulares, deposito de
complejos inmunes
Respuesta mediada por
clulas

Alveolitis o vasculitis
Disnea o intercambio gaseoso anormal
Resolucin

Fibrosis pulmonar

N E U M O C O N I O S I S
SUSTANCIA

FIBROGENICIDAD
OCUPACIN
I. MINERALES FIBROSOS
Asbesto
Alta
Trabajo en minas de asbesto, trabajadores de
muelles y calderas aisladores
Talco
Alta
Minas y molinos de talco
Fibra de vidrio
Baja
aislamientos
II. MINERALES NO FIBROSOS
Slice
Alta
Minera, esmerilado, etc
Carbn
Baja
minera
III. METALES
Hierro
Baja
Minera, refinera y fabricas
26

Aluminio
Berilio

Desconocida
Alta

Minera, refinera y fabricas

Minera y fabricas

* ANTRACOSIS *
Agente: Carbn
* Pulmn negro *
Carbn: fibrogenicidad baja
Radiografa: patrn reticulonodular fino y difuso
Clnica: tos productiva, disnea leve.

NEUMOCONIOSIS POR ASBESTO

Derrames benignos

Hemorrgicos, asintomticos, remisiones y recurrencias

espontneas
Mesotelioma pleural Intervalo latente de 20 40 aos, sin relacin con la dosis,
probablemente sin relacin con el tabaco, supervivencia
media de 12 meses.
Carcinoma
Riesgo 5 veces mayor en el no fumador expuesto y de 60 a
broncogenico
90 veces mayor en el fumador expuesto.
Asbestosis
Fibrosis intersticial: largo periodo de latencia, acropaquias,
estertores crepitantes
Engrosamiento pleural Placas calcificadas: intensidad proporcional a la exposicin
tan solo significativo en cuanto a que indica exposicin
previa.
Depender del tiempo de exposicin al agente.
La idiosincrasia del paciente a retirarse de la exposicin.

* S A R C O I D O S I S
ETIOLOGIA: Desconocida
SARCOIDE ---- sustancia de origen proteinacea que se puede depositar en diversos
rganos.
PATOGENIA:
Funcin anormal ---- granulomas no caseificados --- afectacin difusa multiorgnica
Nota: En Tuberculosis son granulomas caseosos
RAZA: Negros
SEXO: Femenino
EDAD : 3 y 4 decenio
27

FISIOPATOLOGA: depsitos anormales de sarcoide en el intersticio del pulmn

ORGANOS: Enfermedad por depsito a diversos rganos: pulmn, piel, ganglios,
hgado, bazo, ojos, articulaciones y msculo, rin, corazn.
DIAGNOSTICO: histopatolgico granulomas no caseificantes
CUADRO CLINICO.- fiebre, disnea, tos de inicio insidioso, crepitos a nivel
pulmonar. y depender del rgano en el que se deposita ej, linfadenopatia, hipertrofia
parotidea, hepatoesplenomegalia, etc.
EVOLUCION: Curacin espontnea 2-3 aos
TRATAMIENTO: Glucocorticoides
LABORATORIO: Datos inespecficos
Rx. Adenopata hiliar

CAUSAS DE INFILTRADOS PULMONARES EN HUSPEDES

INMUNODEPRIMIDOS
INFILTRADO DIFUSO
* frecuentes
Citomegalovirus
Pneumocystis carinni
Mycobacterias
Reaccin farmacolgica
* poco frecuentes
bacterias
Aspergillus
Criptococos
Procesos malignos

INFILTRADO FOCAL
* frecuentes
Bacilos Gram. negativos
Stafilococo aureus
Aspergillus
Candida
Procesos malignos
* Poco frecuentes
Criptococos
Mucor
Pneumocystis carinni
Legyonella peuphyla

EPID ---- Asociada a vasculitis

Granulomatosis de Wegener
CAUSA: desconocida

28

DESCRIPICION: Vasculitis granutomatosa necrosante de vas respiratorias superiores

e inferiores y vasculitis de pequeos vasos, afeccin renal.
PALABRAS CLAVE: Sinusitis crnica, infiltrados alveolares (afectacin
pulmonar), e insuficiencia renal (elevacin de azoados).
VSG: en todos aumentada
Dx: cANCA (anticuerpos contra citoplasma de los neutrfilos) de utilidad para Dx.
en el 90% delos casos
Dx. definitivo: Biopsia
TX: corticoides / ciclofosfamida / en la actualidad talidomida excepto en mujer en edad
reproductiva .

Churg Strauss
Sinnimo: Arteritis granulomatosa alrgica
PALABRAS CLAVE:
asma ( rebelde a tratamiento) , eosinofilia, y elevacin de azoados.
DESCRIPCIN: Vasculitis idioptica, asociada a asma rebelde y eosinofilia, afeccin a
vasos pequeos y medianos. (suele afectar ms a pulmn que a rin)
RX: Infiltrados transitorios / ndulos mltiples
TRATAMIENTO:
- esteroides
- utilidad de los modificadores de leucotrienos. (mentelukast, zafirlukast, zileuton)
el Zileuton ( inhibicin de la 5-lipooxigenasa) es el frmaco de eleccin

Granulomatosis linfomatoide
Antes llamado: granuloma letal de la lnea media
PATOGENIA: afeccin orgnica por anginitis granulomatosa e infiltrado celular
polimorfo (linfocitos y clulas plasmticas)
ORGANOS AFECTADOS: Se puede afectar cualquier rgano pero ms afeccin de
pulmn, encfalo y piel .
CARACTERSTICA: Puede evolucionar hacia linfoma maligno (linfoma no
Hodking)

29

TRATAMIENTO: Corticoides y ciclofosfamida

TMP/SMX (en este caso usado no como antibitico sino como
inmunomodulador)

EPID ---- Asociada a Sndromes

hemorrgicos alveolares
Sndrome Goodpasture
DESCRIPCIN: Glomerulonefritis + hemorragia alveolar rpidamente
progresiva, con depsitos de anticuerpos anti membrana basal (alveolar y/o
glomerular)
SEXO: Mas frecuente masculino
EDAD: 30 - 40 aos
SNTOMA ORDINARIO: Hemoptisis
Rx. Infiltrados alveolares (pero sin cavernas diferencia con TB)
DIAGNOSTICO: Depsitos lineales de IgG (glomerlos) + Acs anti membrana
basal en sangre
TRATAMIENTO:
- Plamaferesis ( para remover del plasma los Acs anti MB ciculantes)
- Corticoides + ciclofosfamida
PRONOSTICO:
- Adverso (causa de una glomerulonefritis rpidamente progresiva)

Hemosiderosis pulmonar idiopatica

Es una EPID relacionada a hemorragia pulmonar tambin
EDAD: nios / adultos jvenes
CARACTERSTICAS:
- Hemoptisis recurrente
- deficiencia de hierro (srico)
- no hay afectacin renal ni Acs anti MB (diferencia con Goodpasture)
FISIOPATOLOGA: enfermedad por depsito de Hierro a nivel pulmonar,
30

SECUELAS: Fibrosis intersticial por mltiples hemorragias. Depsito de hiero a nivel

pulmonar con niveles de hierro srico disminuido.

PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR

PATOGENIA: Depsito de fosfolipidos en el interior de los espacios alveolares
TIPOS :
Primario ---- idiopaticos
Secundario---- malignidades hematolgicas, polvos minerales, post infecciosas
pulmonares.
CUADRO CLINICO:
- Disnea progresiva
RADIOGRAFIA:
- Infiltrados Alveolares bilaterales similar a edema pulmonar
DIAGNOSTICO:
- A travs de lavado bronquial --- se observara un material lechoso lipoprotenaceo
TRATAMIENTO:
- lavados alveolares peridicos

NEUMONA EOSINOFILICA CRONICA

CARACTERSTICA: Radiografa con infiltrado pulmonar perifrico.
SEXO: en Femenino mas frecuente
CLINICA: Disnea, tos, fiebre, y perdida de peso.
LABORATORIO: BH --- Eosinofilia
TRATAMIENTO: Prednisona oral
SNDROME DE LOFFLER.
- Tos, fiebre, eosinofilia
- Infiltrados relacionados con parsitos
- scaris (es el parsito ms comn relacionado), pero no el nico
31

- Otros parsitos:
- Filarias (en personas que andan descalzas, las filarias tambin producen elefantiasis,
-

edema linftico importante)

Estrongiloides

Hallazgos radiogrficos de la enfermedad pulmonar intersticial

difusa
= imagen en vidrio molido (despulido), infiltrados reticulares, nodulares o
reticulonodulares, y pulmn en panal de abeja.
? Sndrome de Hamman Rich
= es una fibrosis pulmonar rpidamente progresiva, mas frecuente en
varones, herencia autosomica dominante. Tx: esteroides
? Sndrome de Caplan
= artritis reumatoide relacionada a neumoconiosis (mas comnmente
silicosis)
? Enfermedad ocupacional relacionada a mesotelioma pleural
= asbestosis
? Neumoconiosis relacionada con TB
= silicosis
? Neumonitis producida por la caa de azcar
= bagazosis
? Bacteria mas comnmente encontrada en las excretas de pjaros
= clamydia piccitaci
? Neumoconiosis en los trabajadores de la industria textil (algodn)
= bicinosis
? Antracosis
= pulmn negro, por exposicin a carbn, tos productiva con disnea leve.
Rx, patrn reticulonodular fino y difuso.
? Caracterstica histopatolgica de la sarcoidosis
= granulomas no caseificados / depsito de sarcoide
? Granulomatosis de Wegener
= sinusitis, elevacin de azoados, VSG elevada. Mecanismo patognico:
vasculitis. DX.. cANCA (90% de los casos). Biopsia para Dx definitivo.
Tx. corticoides/ ciclofosfamida /talidomida (no en mujeres en edad
reproductiva)

32

Churg strauss
= asma rebelde a tratamiento, ms eosinofilia, mas elevacin de azoados.
Mas comn que afese a pulmn que a rin.
? Sx. Goodpasture
= hemoptisis, ms elevacin de azoados, infiltrados pulmonares sin
cavernas, anticuerpos anti membrana basal (glomerular y/o alveolar)
? Caracterstica de la Granulomatosis linfomatoide
= puede evolucionar a linfoma maligno no Kodking
? Sndrome de Loffler
= tos, fiebre, eosinofilia. Rx. infiltrados pulmonares (perifricos).
Relacionado a parsitos scaris (el mas comn), pero tambin filarias,
estrongiloides,

* Derrame pleural *
CLAVES DX:
- Dolor torcico
- Disnea (cuando es grande) > 250 ml
- Matidez, disminucin del frmito tctil, egofona
- Rx: Derrame pleural
- Exudados / trasudado
- Hemotrax / quilotrax
Exploracin de campos pulmonares:
- hipoventilados, percusin mate, no transmisin de
vibraciones vocales,
disminucin del frmito tctil, (pectoriloquia afona) = derrame pleural

- hipoventilados, percusin mate, aumento del frmito tctil, aumento de vibraciones

vocales = consolidacin (neumona /tumor)
GENERALIDADES:
- en circunstancias normales la cantidad de liquido pleural que se produce es 0.1 ml /
Kg / hr., en la pleura parietal.
- El movimiento entre el interior y el exterior fuerzas osmticas e hidrostticas
(capilares)
- La homeostasis deja aproximadamente 5-15 ml (cantidad de liquido normal) en el
espacio pleural

33

- La Funcin del liquido pleural es la lubricacin de la pleura parietal y visceral, y

-

evitar que la friccin (roce) entre estas.

La glucosa normal de liquido pleural es la mitad de la srica. (50% de la glucosa
srica)

-------- DERRAME PLEURAL ------DEFINICIN .- acumulacin anormal de liquido en el espacio pleural

TIPOS:
1. Exudado
2. trasudado
3. empiema
4. quilotrax
5. hemotrax

EXUDADO
- relacin liquido pleural a suero > 0.5 de protenas
(o sea que el valor de protenas en lquido pleural sea mas de la mitad de las protenas
totales del paciente).
- relacin liquido pleural a suero > 0.6 de DHL
- DHL en liquido pleural > 2/3 que DHL srica.
Ej: si es un paciente con mieloma, y sus protenas totales son de 8, si este paciente tiene
derrame pleural y el liquido pleural tiene protenas > de 4, para este paciente ser un
exudado.
Pero en cambio si el paciente tiene un sndrome nefrotico (hipoalbuminemia( y sus
protenas sricas totales son de 4, y este paciente tiene un derrame pleural con y el liquido
pleural tiene > de 2 es un trasudado.
O sea en condiciones normales, paciente previamente sano, sus protenas sricas totales
son de 6, si presentar un derrame pleural, el liquido pleural tendr que tener protenas >3
para que sea un trasudado.
Si la DHL srica normal es 250 en promedio. Si el valor de DHL en liquido pleural es >
2/3 partes ( o sea > 166) ya es un exudado

EMPIEMA
- infeccin directa del espacio pleural
- aspecto turbio o francamente purulento
- presencia fsica de la bacteria
- caractersticas de exudado

34

HEMOTRAX
- hematocrito del liquido pleural >50%, del hematocrito de sangre perifrica.
Ejemplo, si el hematocrito en sangre perifrica, del paciente es 46% y el hematocrito del
liquido pleural es > 23% (25,30,etc) ya es un hemotrax.

Mezcla de sangre y liquido pleural

Cantidad: 10,000 eritrocitos o ms por microlitro.
La causa ms comn de hemotrax es traumatismo
Despus del traumatismo, las causas ms comunes de hemotrax son el cncer y
la tromboembolia pulmonar.

QUILOTORAX
- aspecto lechoso
- la causa aguda ms comn --- es traumtica ( traumatismo del conducto
-

torcico)
la causa crnica de quilotorax son neoplasias ------- linfoma
caracterstica: contiene quilomicrones / triglicridos > 100 mgs/dl

CAUSAS:
TRASUDADOS
Insuficiencia cardiaca congestiva
(principal causa, ms del 90% de
los casos, suelen ser derrames
bilaterales).
Cirrosis con ascitis
Sndrome nefrtico
Dilisis peritoneal
Mixedema
Atelectasia aguda
Pericarditis constrictiva
Obstruccin vena cava superior

EXUDADOS
Neumona (derrame paraneumonico)

Cncer
Embolia pulmonar
Infeccin viral
Infeccin mictica
Uremia
Atelectasia crnica
Pulmn atrapado

Empiema
Tuberculosis
Infeccin ricketzial
Infeccin parasitaria
Quilotorax
Sarcoidosis
Reaccin
medicamentosa

Enfermedad del tejido conectivo

Derrame pleural por asbesto
Sndrome de Meigs (consiste en fibrosarcoma del
ovario, + ascitis + derrame pleural, el cual 90% delos
casos es derecho)

35

Enfermedad pancretica (> comn del lado

izquierdo, gran contenido de amilasa)
Sndrome de Dressler (pericarditis post infarto que se
trata con aspirina, antes con indometacina)

SIGNOS Y SINTOMAS
- Asintomtico (derrames pequeos)
- Disea (derrames grandes)
- Dolor pleurtico
- Tos
- No datos fsicos (<200 300 ml)
- Disminucin fremito tctil
- Percusin mate
- Disminucin ruidos respiratorios

El empiema en DM suele complicarse por bacilos

Gram. negativos, hongos, anaerobios. (grmenes
mas frecuentes)

Recuento de leucocitos en :}
- Peritonitis bacteriana espontnea > 250
- En peritonitis por catter > 100
- En empiema >25,000

COMPARATIVO /
DIFERENCIAL
ETIOLOGIA

ASPECTO
LEUCOCIT ERITROCI
GLUCOSA
MACROSCOPICO
OS
TOS
Turbio o
100 a
Igual a valores
Derrame
sanguinolento 1,000 a
varios
sricos (<60 mg)o
maligno
ocasionalmente 100,000
cientos
baja
seroso
de
millares
Comentario: PH cido, Resultados positivos en el examen citolgico
(papanicolao) en 60% de los casos. El Ca pulmn y Ca mama son los
que dan > mets a pleura
< de los valores
Empiema
Turbio a
25,000 a
<5,000
sricos, a menudo
purulento
100,000
muy baja
Comentario: Se requiere drenaje siempre, el olor ftido sugiere
infeccin por anaerobios
Igual a niveles
Tuberculosis
Turbio a
5,000 a
<10,000
sricos
purulento
10,000
ocasionalmente
<60mg/dL

36

Comentario : la protena puede exceder a 5 gd/dL, los eosinfilos

(>10%) o clulas mesoteliales (>5%) hacen improbable el Dx. La TB
pleural es causa de fiebre que no mejora con antibiticos en
personas jvenes. PH cido
Turbio a
Rotura de
purulento
5,000 a
1,000 a De ordinario baja
esfago
(rojo-pardo) <50,000
10,000
Comentario: nivel alto de amilasa (origen saliva),isoenzima S,
usualmente derrame de lado izquierdo. Ph< 6 sugiere frecuentemente
el Dx. Sndrome de Boerhaave.- ruptura espontnea de esfago por
aumento de la presin intraesofgica debido a vmito enrgicos,
puede haber neumomediastino doloroso, y derrame pleural izquierdo.
En el Sx. Mallory Weiss solo se desgarra la mucosa esofgica.
Derrame por Turbio a sero- 1,000 a
1,000 a
Igual a valores
pancreatitis sanguinolento
50,000
10,000
sricos
Comentario: usualmente de lado izquierdo, nivel alto de amilasa
(isoenzima P)para diferenciar con ruptura esofgica

CAUSAS DE LIQUIDO PLEURAL CON :

PH < 7.3
Cncer
Derrame
paraneumonico
LES
Artritis
reumatoide
Tuberculosis

LINFOCITOS
Cncer
TB pleural

Ruptura esofgica

GLUCOSA BAJA
cncer
Empiema

AMILASA ALTA
Pancreatitis
Pseudoquiste

TB
Rotura
esofgica
Enfermedades
Tejido
conectivo

Ca pncreas
Ruptura de
esfago.

LABORATORIO:
- Toracocentesis (diagnostica / teraputica) es la maniobra o procedimiento a
realizar siempre de primera intencin.
Estudio del liquido pleural
Citolgico:
BAAR
Gram.
PH

Cultivo
Papanicolao

Citoquimico.- trasudado ausencia de enfermedad pleural

BH (completa leucocitos, eritrocitos, hematocrito), DHL,. Protenas, amilasa,
glucosa, triglicridos quilomicrones, determinacin del PH.....determinaciones en
liquido pleural
BH. (hematocrito), QS, (glucosa) PFH, (protenas totales, triglicridos, amilasa), DHL
(srica) .... determinaciones sricas del paciente

ESTUDIOS DE GABINETE
Radiografa: ----- en decbito
37

Ultrasonido ----- si esta loculado

>90% de los trasudados ..... se debe a Insuficiencia cardiaca
Biopsia con aguja .-.-.-.- Cncer o TB
IMGENES:
- Rx: > 250ml de liquido
- TAC detecta cantidades muy pequeas de liquido y utilidad tambin para
pseudotumores, y coleccione loculadas.
- Ultrasonido .--- colecciones loculadas, puncin guiada por USG
- Derrame pleural masivo.---- suele verse por Cncer o por TB

CONTRAINDICACIONES DE TORACOCENTESIS
- Ditesis hemorrgica
- Hipoxemia / hipercapnia
TRATAMIENTO:
- Depender de la enfermedad de base
- Dirigido a tratar la causa y el manejo del propio derrame
- Toracocentesis (utilidad diagnostica / teraputica)
TX........ trasudado
- Tratar la enfermedad de base (ej,. IC congestiva que es la causa ms comn >90%, de los
trasudados dar diurticos, restriccin de lquidos, etc)
- toracocentesis slo si hay disnea asociada

Tx. .......Derrames Malignos

- Pleurodesis qumica (instilacin de bleomicina, talco, tetraciclinas, mitoxantrona u
otra sustancia al espacio pleural con la finalidad de producir fibrosis importante con
el objetivo de sellar las pleural evitando as derrames refractarios /recidivantes)

- Derivacin pleuro peritoneal .

Tx..... Derrame paraneumonico
Tx. antibiticos
* Drenaje, solo si existe:
- franca pus o bacterias en el Gram. (cuando ya hay presencia fsica de la bacteria es
un empiema, y todo empiema requiere drenaje siempre )
- glucosa < 40 mgs / dL
- PH < 7.2
- DHL > 1,000 U/L

Tx ..... Hemotrax.
38

- colocacin de uno o ms tubos torcicos (drenaje cerrado de trax)

- utilidad adems de teraputica, tambin para estimar la cantidad de hemorragia
- para disminuir complicaciones (un hemotrax sino se drena puede producir
fibrotrax)

PRONOSTICO
- Tiene que ver con la enfermedad de fondo
- En Ca pronostico malo sobre todo cuando el PH y la glucosa estn bajos (es decir
son parmetros pronsticos en este caso)

Caracterstica de un exudado?
= 1) relacin protenas del liquido pleural / protenas sricas > 0.5 (=
protenas el liquido pleural >50% del valor de protenas sricas).
2) relacin DHL del liquido pleural/ DHL srica > 0.6.
3) o DHL del liquido > 2/3 de la DHL srica.
? Causa ms frecuente de derrame pleural trasudativo
= insuficiencia cardiaca congestiva es la causa de >90% delos trasudados,
el derrame en este caso suele ser bilateral .
? Caractersticas de un hemotrax
= hematocrito del liquido pleural > 50% del hematocrito srico. >10,000
eritrocitos / microlitro
? Causa ms frecuente de hemotrax
= traumatismo,. ( torcico)
? Causas mas frecuente de hemotrax, excluyendo en traumatismo
= cancel y tromboembolia pulmonar
? caractersticas de quilotorax
= aspecto lechoso, contenido de quilomicrones >100 mg/dl
? Causa ms frecuente de quilotrax agudo
= traumatismo (trauma del conducto torcico)
? Causa ms frecuente de quilotrax crnico
= neoplasias, de las cuales el linfoma es la causa ms comn
? Sndrome de Meigs, y caracterstica del derrame pleural
= fibrosarcoma de ovario + ascitis + derrame pleural. Este es un exudado,
y >90% de los casos se localiza del lado derecho
? Sndrome de Dressler

39

= pericarditis post IAM. Se trata con aspirina. puede ser una de las causas
de derrame pleural exudativo
? Sndrome de Boerhaave
= ruptura espontnea de esfago, por aumento de la presin intraesofgica
secundaria a vmitos enrgicos, pede haber neumomediastino doloroso y
derrame pleural izquierdo. Se diferencia del Sndrome de Mallory weiss, ya
que en este solo se desagarra la mucosa esofgica.

* Tumores de mediastino
FRECUENCIA:
- 60% tumores neurogenos, timo mas y quistes del desarrollo.
- 25% linfomas, teratomas y seminoma
- 15% grupo heterogneo.
FRECUENCIA Y SINTOMATOLOGA:
- 50% asintomtico / 90% benignos
- 50% sintomticos/ 50% malignos

ANATOMIA MEDIASTINO:

Nota:
MEDIASTINO ANTERIOR:
En cualquier topografa del
- encima y delante de la silueta cardiaca
mediastino (anterior, medio,
posterior), puede haber:
- timo
* aneurismas de la aorta
- tiroides y paratiroides
*
y linfomas.
- arco artico
- ganglios y vasos linfticos (linfoma)
MEDIASTINO MEDIO:
- por detrs y debajo del compartimiento anterior
- corazn, pericardio,
- ganglios linfticos
- traquea
- nervio vago
- bronquios principales
- nervio frnico (ronquera
clnicamente)
- hilio pulmonar
MEDIASTINO POSTERIOR
- Espacio comprendido dentro de los mrgenes de las vrtebras dorsales (proyeccin
lateral)
- Esfago (ej. divertculo de Zenker .- en este se presenta se presenta halitosis,
gorgoreo)
- Aorta descendente

40

Conducto torcico
Nervio vago
Cadena simptica (feocromocitoma .- se presenta con hipertensin paroxstica)
Ganglios linfticos.

Caracterstica de la debilidad en :
- Guillan Barre .- es una debilidad simtrica, parlisis ascendente
rpidamente progresiva, inicialmente en calcetn y guante . ROTS
hipoactivos o ausentes, hay disfuncin autonmica con hiper o hipotensin,
y arritmias craneales, pueden afectarse los pares craneales en especial el VII.
Cuando involucra trax o bulbo puede causar la muerte por insuficiencia
respiratoria, usualmente es precedida por una infeccin gastrointestinal o
respiratoria, exantemas virales , infecciones por micoplasma
- Miastenia gravis.- es una debilidad que va empeorando en el transcurso del
da. Se hace la prueba de la fisostigmina y/o neostigmina con la cual
mejoran. Hay anticuerpos anti timocito . debilidad de msculos oculares,
ptosis palpebral uni o bilateral, diplopa, debilidad facial, faringea y de
extensores del cuello, , la debilidad perifrica se exacerba con el ejercicio.
Causa Pb. Dao autoimune de receptores para acetil colina en la unin
neuromuscular.
- Polimiositis.- es una debilidad proximal, (ejemplo si saludan aprietan la
mano normal, pero no pueden levantar los hombros cundo se les opone
resistencia.

CUADRO CLINICO:
S y S dados por invasin o por compresin .
- Tos
- Disnea
- Infeccin respiratoria recurrente
- Disfagia
- Dolor torcico

Sndrome de vena cava superior

Ronquera (lesin a nervio frnico)
Sndrome de Horner
Parlisis del nervio frnico
Compresin medular

TUMORES DE MEDIASTINO SEGN PRESENTACIN:

Presentacin como:
Miastenia gravis
Aplasia pura de clulas rojas
Sndrome de Cushing (ectopico)
ginecomastia
Hipertensin
hipercalcemia

Tumor probable:
Timoma
Timoma
Timoma, carcinoide.
Tumores gemrinales
Feocromocitoma, ganglioneuroma
Linfoma, adenoma paratiroideo

Sndrome de Vena Cava superior

Sndrome Horner:
- ( por compresin de dicha vena)
- Ptosis
- edema facial, edema cuello
Sndrome
Pancoast.- Miosis
Por Extensin local de un tumor (habitualmente
Ca epidermoide
- edema extremidades
- Anhidrosis
de pulmn, afeccin de races nerviosas
C8,T1,T2, destruccin
superiores
- Enoftalmos (algunas
radiolgica de1 y 2 costillas, dolor
en el hombroyugular
irradiado a41
- ingurgitacin
veces)
la regin cubital del
brazo. (afeccin
del colateral
plexo braquial,
- red venosa
les- duele al elevar el brazo, como para peinarse )

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS:
- radiografa de trax
AP y lateral

TAC / tomografa lineal

RMN
Gamagrafa isotpica (para tiroides)
Aspiracin transbronquial (til en ciertos tumores como Ca epidermoide pulmn )
Mediastinoscopia paraesternal ( para mediastino superior anterior)
Trago de bario (para divertculo de Zenker)

Enfermedades mixtas del tejido conectivo:

Lupus
Esclerodermia
Polimiositis
Artritis Reumatoide
Sndrome CREST.Calcinosis, fenmeno de Reynaud, hipomotilidad esofgica, esclerodactilia,
telangiectasias . considerado como una forma de esclerosis sistmica progresiva.
Se encuentra Anticuerpos antinucleares positivos ( anticentromero 90% )
MASAS MEDIASTINICAS:
Masa y
frecuencia
Timoma 18 %

linfoma
Tumores de
clulas
germinales

Signos / sntomas

Auxiliares Dx.

Miastenia gravis
Sndrome de Cushing
ectpico
* Dermatomiositis (tipo
III)

Prueba del edrofonio,

prueba de la
fisostigmina. Acs
antitimicos y
antimusculares
Determinacin cortisol

Compresin de
estructuras vecinas,
Biopsia de MOH u otros
ganglios en otros sitios,
ganglios
sntomas generales
20% son malignos se
Rx. Imagen de dientes,
puede romper a bronquio
huesos, y capa
o cavidad pleural
adiposa.

neurofibroma

Compresin de mdula y
races nerviosas

Feocromocitom
a

Hipertensin

* Neurofibromatosis
Tipo I, Enfermedad de
Von Recking Hausen
Dx. mielografa

Comentario
30% son
malignos

En cualquier
topografa
anatmica del
mediastino
El paciente
Puede referir
tos y arroja
pelos
Neurofibroma
es el tumor
ms frecuente
del VIII par
craneal
(swamoma)

Aumento
catecolaminas en orina
. Dx. (cido vanilil
mandelico)

42

Divertculo de
zenker

Gorgoreo, aspiracin
repetitiva, halitosis

Aneurisma
rtico

Presin de estructura
circundantes

TAC

Quiste
pericardico

Sin sntomas

TAC (catter quistico)

Quiste
broncogenico

Compresin traqueal,
expectoracin a travs
de una comunicacin
bronquial .

Mediastino
anterior/superior
Timoma
Tiroides subesternal
Lesiones
paratiroideas
Neoplasias de
clulas germinales

Papilla de bario, se
aprecia la masa y
niveles hidroareos.
Asocia:
Sndrome
Marfan y a
sfilis
secundaria. En
cualquier rea
de mediastino

TAC

Mediastino medio

Mediastino posterior

Quiste broncogenico

Tumores neurogenos
(feocromocitoma)
Meningocele
Linfoma

Quiste pericardico
Linfadenopatias:
sarcoidosis, linfomas, TB,
etc.
Metastasis

Aneurismas
Hernia de Morgagni

Enfermedad de esfago
(divertculo de Zenker), Ca
esfago, megaesofago
(chagas)
Aneurismas
Linfomas, TB
Hernia de Bockdaleck

* Neurofibromatosis
Tipo I ----Enfermedad de Von Reckilghausen
Comentario:
Facomatosis (sndrome neurocutaneo congnito,
No tienen neuroma
con herencia AD, cromosoma 17).
acstico
Manchas cutneas caf con leche ( > 6), pecas
Se asocia a meningiomas
intertriginosas, neurofibromas espinales y
gliomas y malignizacion de
perifricos, neuromas plexiformes hombre
5-10% de los tumores
elefante hamartomas del iris y anomalas
extra cutneos.
seas.
Tipo II
Ms rara
Con herencia AD (cromosoma 22q)
Neuromas acsticos bilaterales (tumores de
RMN con gadolinio es la
clulas de Schwan tambin, schwnannomas
mejor prueba Dx.
vestibulares bilaterales ) asociados a
raramente requieren
meningiomas, gliomas, neurofribromas
extirpacin Qx, (casos de
paraespinales, ependimoma y cataratas
sordera severa). Los casos
subcapsulares (80%)
espontneos son
unilaterales y en >40 aos.

43

Otras: Neurofibromatosis espinal, sndrome de neurofibromatosis Noonan

* Clasificacin de las dermatomiositis

Tipo

Edad
-sexo

Adultos
Polimiositis y
dermatomiositis 4ta. 6ta.
dcada
I y II

Lesiones cutaneas
Rash facial tpico 1/3
de los casos. Lesiones
en extremidades

Dermatomiositis Hombres
3:1 , 40
y neoplasias
aos
(tipo III)

Lesiones faciales
tpicas, y signo de
Gottron en la mayora.
(hiper mama, pulmn,
GI ) Queratosis en
salientes seas
A
partir
de
extremidades
Dermatomiositis
los
2
aos
en la niez (IV)

asociada a
vasculitis
Dermatomiositis
con enfermedad
mixta del tejido
conectivo (V)

Mujeres,
edad
segn el
trastorno

Dominan las lesiones

cutneas del LES o
esclerosis sistmica
progresiva.

Otras caractersticas
Inicio insidioso si no hay
lesiones cutneas.
artralgias 25%, fenmeno
Reynaud 15%, ANA y FR
negativo. Usual respuesta a
esteroides
Inicio agudo subagudo,
Reynaud negativo, FR
negativo, pobre respuesta a
esteroides mejora al Tx, del
tumor
Contracturas, calcinosis
muscular. Lesiones
vasculiticas en la biopsia,
usual respuesta a
esteroides
Inicio agudo o subagudo
excepto en Sjgren ,
caractersticas del trastorno
asociado, responde a
esteroides.

-- ** Hernia de Morgagni.- defecto congnito de fusin del diafragma entre los bordes esternal y
costal derechos, manifiesta con insuficiencia respiratoria y peristalsis torcica cuando una vscera
(colon transverso) se atrapa en el defecto. Suele manifestarse mas en la edad adulta.
-- ** Hernia de Bockdaleck-. cierre incompleto del canal pleuroperitoneal del diafragma en la 8 9
semana de la vida fetal , con herniacin postero lateral (izquierda) de las vsceras abdominales en
el 5% de la poblacin. Clnicamente puede ser asintomtica (25%) o producir en nios pequeos
molestias vagas (50%) o insuficiencia respiratoria aguda , taquipnea, cianosis, hipoventilacin y
peristalsis en trax (25%). Tx. ABC luego reduccin y reparacin Qx.

* Bronquiectasias
DEFINICIN.
Dilataciones normales y permanentes de los bronquios.
FOCALES:
Bronquios que airean una regin limitada del parnquima pulmonar
DIFUSAS
Bronquios es una distribucin ms amplia (histolgicamente)

44

- la sospecha clnica se hace por infecciones crnicas o recurrentes en las vas areas
dilatadas.
ETIOLOGA / PATOGENIA
- La causa ms frecuente son infecciones.
- Causa usual de infeccin, toxina o respuesta inmunitaria.
- Efecto: inflamacin y destruccin bronquial
- Agente: pseudomonas, H, influenzae, anaerobios.
Infecciones frecuentes----------------------- respuesta inflamatoria -------------- lesin epitelial
(serina proteasas,
radicales libre de 02)
deterioro de la accin mucociliar
susceptibilidad
colonizacin y sobre crecimiento bacteriano
ANATOMIA PATOLOGICA:
- Dilataciones bronquiales
- Destruccin e inflamacin de las paredes (vas areas medianas)
- Destruccin del cartlago, (causa de la hemoptisis clnica aunada a ulceracin
bronquial ) msculo y tejido elstico (reemplazado por fibrosis)
- Acumulo de material purulento y espeso.
- Ulceracin bronquial (causa de la hemoptisis clnica), metaplasia escamosa,
hiperplasia de glndulas mucosas
- Combinaciones: enfisema, bronquitis y atelectasia
PATRONES DE BRONQUIECTASIA (1950, Reid). Anatoma patolgica.
1. bronquiectasias cilndricas .bronquios como tubos uniformemente dilatados.
2. bronquiectasias varicosas .- bronquios con patrn de dilatacin irregular o en
rosario que recuerda a las venas varicosas
3. bronquiectasias saculares .- los bronquios tienen un aspecto de baln en la periferia.

CAUSAS :

INFECCIOSAS
Infancia
- antiguamente era complicacin frecuente de sarampin o tos ferina
- Actualmente: VSR, adenovirus, y virus Influenza.
Adultos.
- bacterias .. S aureus, klebsiella, pseudomona, anaerobios
- sobre todo en una neumona no tratada oportunamente.
45

MECANISMOS DE DEFENSA ALTERADOS.

mecanismo de depuracin pulmonar alterados a menudo facilitan la infeccin . la
principal causa es la obstruccin endobronquial (principalmente por Cncer.,
otros: cuerpos extraos, NOC EPOC, ganglios mediastinales afectado.

- DISMINUCIN DE INMUNOGLOBULINAS .- ataxia telangectasia.- deficiencia

de IgA

- discinesia ciliar primaria . (sndrome de Cartagener .- situs inversus,

sinusitis, bronquectasias, cursan con azospermia o eterilidad )
- fibrosis quistica

NO INFECCIOSAS:
Toxicas (gas, broncoaspiracin)
Inmunitarias (aspergilosis bronco pulmonar alrgica, CUCI
, AR)
Deficiencia de alfa 1 antitripsina (causa de enfisema panacinar, cirrosis heptica no
alcohlica)
Sndrome de uas amarillas (40%), linfedema, derrame pleural, y color amarillo
de las uas.

CUADRO CLINICO:
- Tos persistente
- Esputo purulento
- Hemoptisis (50-70% delos casos)
- Crepitantes, roncus, sibilancias,

- Acropaquia (dedos en palillos de

tambor)

- Cor pulmonale (debido a

-

reemplazo fibrotico)
Absceso cerebral
Amiloidosis pulmonar

RX y LABORATORIO:
- normal (leve)
- niveles hidroareos
- bronquolos dilatados (estructura tubular ramificada)
- broncografa (antes era el procedimiento de eleccin ahora es la TAC)
- TAC vas areas dilatadas
- TAC alta resolucin (imgenes de 1,5 mm de espesor). Actualmente es el
procedimiento Dx. de eleccin .
LABORATORIO:
- esputo. Gram. cultivo BAAR
- microorganismos S aureus, klebsiella, pseudomona, anaerobios
46

* con fibro broncoscopia.

TRATAMIENTO:
1. Eliminar problema subyacente si existe .
Hipogaaglobulinemia ...... dar inmunoglobulinas
Tratar Carcinoma etc.
2. manejar las secreciones traqueo bronquiales
- fisioterapia pulmonar
- mucolticos
3. control de la infeccin
- antibiticos (ej. ciprofloxacina + clincamicina / metronidazol)

- angiolitis bronquio pulmonar alrgica .- corticoides

4. revertir la obstruccin (cuando sea posible9
- broncodilatadores.

Tumor asociado a miastenia gravis, prueba que se utiliza y Dx.

= timoma, prueba de fisostigmina, y prueba de edrofonio. Dx. anticuerpos anti
timocito y anti musculares
? Sndrome de vena cava superior
= ocurre por compresin de dicha vena, hay edema facial, edema de
extremiades superiores, red venosa colateral, ingurgitacion yugular
? Sndrome de Horner
= ptosis, miosis, anhidrosis, algunas veces enofltalmos.
? Sndrome de Pancoaast
= lesin de races nerviosas a nivel C8,T1,T2, plexo braquial, ms
comnmente por Ca pulmn epidermoide, dolor de hombro irradiado a regin
cubital, dolor al elevar el brazo.
? Tumor ms frecuente del VIII par craneal
= neurofibroma (swchamoma).- ej. en neurofibromatosis tipo II.
? Enfermedad de Von Reckilg Hausen
= neurofibromatosis tipo I, Herencia AD, cromosoma 17, manchas color caf
con leche, pecas intertriginosas, neurofibromas espinales y perifricos,

47

neuromas plexiformes hombre elefante hamartomas del iris y anomalas

seas
? Enfermedades mixtas del tejido conectivo
= LES, Esclerodermia, polimiositis, artritis reumatoide.
? Hernia de Morgagni
= defecto congnito en la fusin de diafragma, herniacin anterior derecha.
? Hernia de Bockdaleck
= herniacin congnita, diafragmtica postero lateral izquierda
? Sndrome de Cartagener
= situs inversus, bronquiectasia, sinusitis, y cursa con azospermia / esterilidad
? Sndrome de uas amarillas
= lindefedema, derrame pleural, uas amarillas. Pude ser causa de
bronquiectasias.
? Deficiencia de alfa 1 antitripsina
= causa de enfisema panacinar, y cirrosis heptica no alcohlica. Puede ser
causa de bronquiectasias.
Desviacin de traquea
- fibrosis
- cncer
- atelectasias

* Cncer pulmonar
IMPORTANCIA:
Primera causa de muerte en ambos sexos.
GRUPOS:

1. Clulas pequeas
2. clulas no pequeas. (ojo no es sinnimo de clulas gigantes)
---- esta clasificacin es importante desde el tratamiento y el pronostico difiere.
- clulas pequeas: responden bien a quimioterapia y/o a radioterapia . y
generalmente no se opera.
- Clulas no pequeas. Se trata con quimioterapia en algunas etapas, no responden a
quimioterapia sola.
FRECUENCIA Y PREVALENCIA:
- Al inici del siglo XX (era raro)
48

En 1998 se eleva incidencia causando 160,000 muertes en EUA

Causa principal de muerte por Cncer
En trminos de mortalidad y aos perdidos
Supero al cncer de mama, prstata, colon y recto junto.
Actualmente se eleva su incidencia en el sexo femenino.
OJO:
La primera causa de cncer (en general / mundial) es el cncer pulmonar . el
Cncer de mama es la primera causa de cncer en la mujer, en EUA. El
Cncer de crvix es la primera causa de cncer en la mujer en Mxico.

EPIDEMIOLOGIA:
- Tabaco : (duracin/ intensidad )
Cncer de clulas pequeas es el que mas se relaciona con tabaquismo. La interrupcin
del tabaquismo reduce el riego.

- Fumador pasivo : concentracin en sangre de carcingenos en sangre y el riesgo

es mayor que el fumador activo . Aun mas en nios.

contacto profesional :
asbesto
radicacin ionizante (uranio, radn)
gas mostaza y otros

- NOC (= EPOC) (neumopatia obstructiva crnica)

- Dieta escasa en vegetales y frutas
FACTORES NO MODIFICABLES:
- Genero femenino
- Raza negra
- Susceptibilidad gentica (isoenzimas del sistema P450 que activan carcingenos)
PATOGENIA:
- biologa premaligna
- carcinogeneses en varios pasos
- acumulo sucesivo de mutaciones ( en genes reguladores de crecimiento)
- solo se ha podido demostrar en Ca escamoso
- lesiones genticas : delecin Cr3p, delecion Cr 9p , mutacin gen p53
- probablemente el factor de crecimiento tumoral proveniente de celulas inflamatorias
(aumentado en fumadores)

49

BIOLOGA DEL TUMOR:

- Alteraciones genticas
- Deleciones Cr3p , 5q, 11p . 13q y 17p
- Algunos de ellos son genes supresores del tumor a menudo se encuentran inactivos.
PATOGENIA:
- Factores autocrinos de crecimiento
- FCI tipo 1 .- factor de crecimiento insulinico tipo 1
- Factor alfa de transformacin de crecimiento
- FL de clulas madre (ligando c-kit)
- Heregulinas
- Similares a la bombesina (dominantes en clulas pequeas)

ANATOMIA PATOLGICA:

* * * Ca pulmonar de clulas no pequeas * * *

ADENOCARCINOMA
Es la estirpe histolgica mas frecuente (perifrico o central)
50% presentan mascadores para clulas tipo II, ejemplo RNAm para protenas
surfactantes A, B,. y C
caracterstica: tendencia a producir glndulas
BRONCOALVEOLAR
es un subtipo de adenocarcinoma
perifrico .(generalmente)
se disemina alo largo de los tabiques alveolares

- el adenocarcinoma puede coexistir en cicatrices pulmonares.

- Maniobra o procedimiento para Dx .- Biopsia dirigida con TAC

Cncer ESCAMOSO
SINNIMOS (Ca clulas escamosas, Ca broncogenico, Ca clulas queratinizadas)

- Segundo en frecuencia
- Origen .- vas respiratorias centrales (parte de l hilio , o parahiliar)
- histologa: queratinizacion formacin de perlas
- broncoscopia;: puede reportar clulas queratinizadas con aspecto de perlas.
50

- Maniobra o procedimiento para Dx.- broncoscopia y citologa (papanicolao) de la

expectoracin .
Cncer DE CLULAS GIGANTES
- sinnimo: tipo anaplasico.
- Histologa: indiferenciadas (por tanto mal pronostico)
- MN subtipo raro de clulas claras puede simular el Ca renal.
- Por su localizacin mayor tendencia a relacin con Sndrome de Vena Cava
superior (edema de cuello, edema facila, red venosa colateral, ingurgitacion
yugular, edema extremidad superior)
- Tratamiento (paliativo, radioterapia para disminuir la masa tumoral , y mejora el
flujo de la vena cava superior.

CARCINOIDES BRONQUIALES
Tumor neuroendocrino
Bien diferenciado
Tumor productor de histamina
S y S: taquicardia, broncoespamos, flushing malar, palpitaciones (episdicas),
diarrea
Mas frecuente en personas jvenes

* * * Ca pulmonar de clulas pequeas * * *

-

Poco citoplasma
Se tien de color oscuro
Cromatina nuclear distribucin fina
Nucleolos poco observables.
Biopsia: aplastamiento (clulas tumorales comprimidas)
Carcinoma combinado (habitualmente con C clulas escamosas)

CUADRO CLINICO:
- silencioso (en algunas ocasiones)
- ndulo solitario pulmonar (darle seguimiento radiolgico y clnico cada 3 meses.
-

Si en 18 meses no ha crecido, y calcificado (es muy probable que sea benigno), en

cambio si aumenta de tamao debe extirparse.
Presencia de sntomas .... generalmente es por enfermedad avanzada y mal
pronostico.,

CATEGORAS CLINICAS:
1. por crecimiento del tumor .
- tos (productiva salada en
broncoalveolar)

el

- hemoptisis
- atelectasias
51

- sibilancias / - cavitacion / - absceso

2.- por invasin del tumor
- derrame
- invasin pericrdica
- dolor
hacer pericardiocentesis
sndrome de vena cava superior (edema cuello, edema facial, circulacin colateral,
ingurgitacin yugular, edema extremidad superior del lado afectado)
Sndrome Horner (ptosis, miosis, enoftalmos, y anhidrosis )
Disfona (invasin al nervio laringeo recurrente)
Sndrome Pancoast (lesin plexo braquial, lesin races nerviosas C8, T1, T2, peude haber
invasin a costillas, dolor al elevar el brazo)

Metstasis :
1.- metastasis a suprarrenales
2. mets a hgado
3. mets a SNC
4. mets a hueso

Tumores primarios que dan mets secundarias a pulmn

- parotida
- mama (el pulmn es el 1er. Lugar de mets de mama)
- hipernefroma (difcil diferenciar el tumor primario del secundario cuando ambos se
comportan como Ca de clulas claras
- colon
- ovario
- cervix
SINDROMES PARANEOPLASICOS.
- Osteoartropatia pulmonar hipertrofica
- Sndrome de Cushing (produccin ectopica de ACTH ms comn por Ca pulmona
clulas pequeas, clulas en avena.
- Estado de hipercuagulacion (por aumento de produccionde eritropoyetina por el
tumor)
- Hipercalcemia
- SIHAD
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION:
Radiografa de trax
- la primera maniobra o procedimiento Dx a realizar .
- lesin calcificada en su interior (mayor probabilidad de ser benigna)
- tiempo de duplicacin (aumento ) del tamao mayor de 18 meses (mayor
probabilidad de ser benigna)
TAC

52

- Ndulo sospechoso
Ndulo con crecimiento rpido o ante factores de riesgo para Ca.
- P/ valorar Mets suprarrenales, hgado, etc.
RMN
- para valorar invasin vertebral, mediastnica, mdula espinal.
DX. HISTOPATOLGICO:
- Citologa de esputo- (60-70% sensibilidad ), solo para tumores centrales (pegados
a bronquio o intrabronquiales)

- Biopsia dirigida .-con TAC 90-95% sensible . utilidad : para cncer perifricos ej.
Adenocarcinoma

- Citologa de liquido pleural .- poco til solo en el 40% de los casos

- Biopsia por aspiracin de ganglios (suprarrenales, etc)
- Broncoscopia .- sensibilidad 95% siempre y cuando sean tumores centrales
ESTADIFICACION DEL CA PULMONAR
Objetivo de la estadificacin: definir el pronostico y establecer el tratamiento.
Ca pulmonar de CELULAS PEQUEAS
- se clasifica solo en limitado o extenso
- el de clulas pequeas no usa la estadificacin TNM
LIMITADO
EXTENSO
Confinado al trax
- todo tumor que rebase los limites de un
tumor limitado (criterios anteriores)
Incluye ganglios supraclavicualres
Excluye ganglios axilares y cervicales
Ca pulmonar de CELULAS NO PEQUEAS
- los de clulas no pequeas si obedecen a la clasificacin TNM
TO
Sin tumor
TX
Citologa positiva, sin tumor evidente
Tis
Carcinoma in situ
TI
Tumor < 3 cm, sin afectacin pleural , visceral o bronquios mayores
T2
Tumor > 3 cms. De dimetro, con afeccin pleural visceral , o bronquios mayores
T3
Extensin directa a la pared torcica
T4
Invade corazn ,grandes vasos, esfago, vrtebras, derrame pleural o pericardico
maligno
NO
Sin afeccin a ganglio
NX
No puede valorase los ganglios
N1
Afeccin ganglionar nodal o peribronquial, ganglios intrapulmonares afectados por
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N2
N3
MO
M1

extensin directa
Metstasis ganglionar subcarinica o mediastnica ipsilateral
Metstasis ganglionar hiliar o mediastnica contralateral, cualquier metstasis de
ganglios esclenos o supraclaviculares
Ninguna metstasis detectada
Cualquier metstasis a distancia

VALORACIN PREQUIRRGICA PARA RESECCION:

- Espirometra FEV1 > 60% o > 2 litros (es operable, baja morbimortalidad )
- Gases arteriales: PC02 aumentada (mal pronostico, lo normal es de 30 a 35 )

TRATAMIENTO CA PULMON

CIRUGA
- Mejores resultados en estadios I a IIIA
- Estadio I (60-80% sobrevida a cinco aos
- Estadio IIIA 15-20% sobrevida a cinco aos
- Mortalidad quirrgica < 3%
* No indicada generalemtne para Ca pulmn de clulas pequeas, porque este suele
ser irresecable al momento del Dx.

RADIOTERAPIA
Para personas con deterioro fsico importante (paliativo)
10-20% lesion circunscrita puede curar .
se utiliza para aliviar los sntomas causados por compresin del tumor (pancoast,
Sx, vena cava superior, etc)
metastasis
terapia combinada
QUIMIOTERAPIA
generalmente se dan 2 o 3 medicamentos combinados
cisplatino
paclitaxel ( ca clulas no pequeas en etapas IIIb y IV pbe. Asociado radioterapia)
etoposido
mitomicina
alcaloides de la vinca
ifosfamida

Tx. multimodal clulas no pequeas II o III es resecable.

Quimioterapia + radioterapia (menor recurrencia) pero no mejora la sobrevida global (por
mayor inmunospresion ) (valorar riesgo beneficio?)
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Quimioterapia de induccin (pre quirrgico) + ciruga .- se ha visto en etapa III que tal vez
hay mejora.
Ca pulmn de clulas pequeas.
- piedra angular de Tratamiento .- quimioterapia
mejores combinaciones :
- etoposido + carboplatino
- etoposido + cisplatino
numero de ciclos: 4 a 6 ciclos
en estadio limitado: qumioterapia + radioterapia.
Pronostico: malo (14% a 5 aos
PREVENCION CA PULMON ...... EVITAR EL TABAQUISMO

* Fibrosis Quistica
sinnimo: Mucovisidosis
PATOGNESIS:
- herencia Autosomica recesiva
- mutacin en cromosoma 7 (brazos largos)
- alteracin: en el regulador transmembranal (mutacin del gen CFTR)
cromosoma 7 :
- se localiza el gen de la Fibrosis quistica
- y en dicho cromosoma tambin se sintetiza la fenilalanina
PREVALENCIA:
- 1 de 2,5000 RN poblacin caucsica de Amrica del Norte y Europa
- 1 de 17,000 RN afroamericanos
PROTEINA CFTR :
Cadena polipeptidica que contiene 1,480 aminoacidos, y que acta como un canal de Cloro,
regulado por el AMPc . encontrndose en la membrana plasmtica del epitelio normal.
FISIOPATOLOGA:
Glndulas Sudorparas
- defecto: incapacidad de absorber NaCl del sudor durante su paso a travs del
conducto glandular. 8impermeabilidad al cloro)
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- como en las glndulas sudorparas hay afectacin tanto de la membrana apical como
-

la membrana basal se manifiesta con sodio y cloro elevados.

En las clulas pancreaticazo solo se afecta la membrana apical manifestndose
nicamente elevacin del cloro .

MECANISMO NORMAL.
Clula normal ----- sinetetizado en RER ------glucosilado en aparato de Golgi
-----------------------trasportado a la membrana celular -----funciona como un canal de cloro.

Aspectos relevantes: ?
- inicio en la infancia
- 10% primeras 24 horas ileo meconial (antecedente importante)
- 1 a 2 aos de edad : cuadros (infecciones) respiratorios recurrentes
- tos persistente
- infiltrados neumnicos
- retraso de crecimiento
- los grmenes que afectan ms comnmente las vas respiratorias en la fibrosis
quistica son: pseudomona (mas comn), y Stafilococo Aureus
- PRUEBA PARA DX. Iontoforesis con pilocarpina (prueba del sudor, tests del
sudor) . (nombre de la prueba?? = Iontoforesis, con que se hace??= Con
pilocarpina , que se determina?? Electrolitos en sudor , valores para Dx ?? = > de 60
mEq/L NaCl
CLASES DE MUTACIN EN LA FIBROSIS QUISTICA
1. baja actividad del canal de cloro por generacin de RNAm incompleto, por lo
tanto produccin proteica defectuosa.
2. procesamiento defectuoso plegamiento errneo de la proteina
3. defecto de regulacin, localizacin correcta, pero no se abren como es debido y no
permiten el paso al cloro.
4. defecto de conduccin: igual al anterior.
Incapacidad para secretar Na, HCO3, y H2O -----retencin de enzimas pancreticas
Auto destruccin de tejido pancretico
Falta de secrecin de Cl y H2O ------incapacidad para lavar mucinas secretadas y otras
macromoleculas ------ obstruccin intestinal

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CUADRO CLINICO:
APARATO DIGESTIVO
- leo meconial
- obstruccin intestinal
- funcin pancretica anormal (principalmente en la funcin exocrina)
- mala absorcin
- hiperglucemia (DM tipo 1)
- desnutricin
- deficiencia vitamnica (principalmente vitaminas liposolubles A, D, E K)
GENITO URINARIO
- Retrazo en la pubertad
- Afectacin de los conductos mullerianos
- > 95% azospermia ---- esterilidad
- 20% mujeres estriles
APARATO RESPIRATORIO
La afeccin al aparato respiratorio es en dato universal .
- secreciones deshidratadas que se eliminan mal, predisponiendo a infecciones de
vas respiratoria recurrentes y/o crnicas
- infecciones recurrentes ----- atelectasias
- patgenos ms comunes: pseudomona y Stafilococo Aureus.
- Tos productiva, esputo viscoso y purulento
- Hemoptisis
- Acropaquias (dedos en palillo de tambo)
- Cor pulmonale
DIAGNOSTICO:
- algunos dicen que 2 criterios clnicos (ej. Infecciones respiratoria frecuente +
alteracin pancretica) + la prueba de iontoforesis (+) hacen el Dx.
- anlisis de Cloro en el sudor (iontoforesis con pilocarpina)
- valores anormales de Cl > 70 mEq / Litro (otras bibliografas con >60mEq/L)
TRATAMIENTO:
- Favorecer la eliminacin delas secreciones (terapia respiratoria)
- Infeccin pulmonar ----- antibiticos (para cubrir pseudomona, S. ureos)
- Nutricin adecuada suplemento enzimas pancreticas pancreo flat
- Evitar obstruccin intestinal ---------- (tomar abundante liquido)
- Nuevos enfoque: terapia gentica .- transferencia de un gen normal de RTFQ a las
clulas afectadas a travs de ingeniera gentica.

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