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CAPTULO 7

Captulo 7
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS
F. Tarazona Santabalbina - M.P. Gil Ibaez - A. Barbado Cano - A. Julin Jimnez
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
La intubacin es til en Urgencias para:
Apertura de la va area.
Evitar el paso de cuerpos extraos a la va area.
Facilitar la ventilacin artificial.
Administracin de frmacos (hasta el acceso intravenoso).
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.).
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones de la misma.
Proteccin de la va area en pacientes en coma.

Material
Laringoscopio de pala recta/curva
(varios tamaos).
Tubo endotraqueal con manguito distal de
neumotaponamiento (*) y con fiador o gua.
Dispositivo de aspiracin (y sondas) n 14.
Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito)
Fiadores semirrgidos.
Pinzas de Kocher.
Pinzas curvas de Magill.

Cnula orofarngea.
Lubricante anestsico hidrosoluble.
Bolsa autohinchable con vlvula y
conexin estndar a tubo endotraqueal.
Fuente de oxgeno, bolsa reservorio.
Vendas de hilo, esparadrapo.
Guantes de ltex.
Frmaco sedante, p. ej.: Midazolam

(*) En adultos varones se usa del n 8,5 y en mujeres se usa del n 8. Se cogen el seleccionado junto
a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.

Tcnica:
1. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones,
sangre o vmito.
2. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno.
3. Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del
paciente y de la situacin clnica en concreto.
4. Lubrificar el tubo endotraqueal.
5. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe).
6. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 20 segundos, para
realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente.
Previo a la maniobra, si es necesario, sedar al paciente con Midazolam 515 mg i.v.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

7. Maniobra de intubacin:
7.1.- Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la
va de acceso.
7.2.- Con la mano izquierda asir el
mango del laringoscopio e introducirlo por la comisura bucal
derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la izquierda.
7.3.- Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallcula (receso gloso-epigltico).
7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90
respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisivos centrales superiores). Est correctamente situado si se visualizan las
cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides.
7.5.- Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar
"la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides.
8. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala
hasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la trquea con el manguito de neumotaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avance. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los
23-25 cms. en el varn y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina.
9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
10. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y
retirar el fiador o gua.
11. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar el
correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax
simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio.
12. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
13. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de
vuelta de cabo o con un fijador comercial.
14. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas

Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin endoesofgica (retirar y volver a intentar).
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo
o por mordedura del tubo.
Desplazamiento del tubo.
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
Aspiracin de contenido gstrico.

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CAPTULO 7
VA VENOSA PERIFRICA
Definicin: puncin con canulacin de una vena de las extremidades.

Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos.
Extraccin muestras para el laboratorio.
Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres largos).
Posibles contraindicaciones
Infeccin partes blandas zona de puncin.
Flebitis o linfedema de la extremidad.
Fstula arteriovenosa.
Material
Gasas, guantes y apsitos estriles.
Torniquete ("cinta de Smarck").
Antisptico local (povidona yodada).
Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero.
Catteres (tipos):
- aguja metlica ("palomilla").
- catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath).
- catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso).

Tcnica:
1. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, venas del
brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor (excepto en situaciones de RCP donde se buscar una vena proximal).
2. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin.
3. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
4. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena.
5. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30.
6. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre.
- Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y retirar la aguja.
- Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja.
7. Retirar torniquete o cinta elstica.
8. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusin.

Complicaciones
Hematoma.
Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios).
Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis).
Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.

VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin con canulacin de venas grueso calibre como la Yugular Interna,
Subclavia y Femoral.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Va venosa perifrica

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Va venosa central

Indicaciones
Ausencia o dificultad para canalizar un acceso perifrico.
Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o
irritantes.
Nutricin parenteral.
Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardaco).
Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
Colocacin de marcapasos temporal endocavitario.
Hemodilisis.
Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores).
Radiologa vascular intervencionista.
Posibles contraindicaciones

Generales :
- Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin.
(T Quick < 50-60%, Plaquetas < 50.000mm).
- Infeccin local.
- Trombosis del vaso elegido.
- Agitacin psicomotriz.
Particulares :
VA YUGULAR INTERNA
- Ciruga o radioterapia cervical.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA SUBCLAVIA
- Ciruga o radioterapia subclavicular.
- Neumotrax contralateral.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA FEMORAL
- Ciruga inguinal previa.
- Injerto protsico femoral.

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CAPTULO 7

Material
Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles.
Antisptico local (povidona yodada).
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares y hoja de bistur.
Trcar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca),
dilatador.
Sutura y apsito local.

VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS)

Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la primera costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la
vena.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con
brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel e infiltracin del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio medio con el tercio interno. (Se realiza la puncin a 1 cm. debajo de la clavcula).
4. Tcnica de Seldinger:
- Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum.
- Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
- Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja
con el dedo y taponando su salida.
- Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja.
- Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a
travs de la gua metlica.
- Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cms en el lado
derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo).
- Retirar gua metlica.
- Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
- Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
- Apsito local.
- Solicitar control radiolgico.
VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)
Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los
dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la
cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cms lateral al mismo se puncionar.
La aguja se dirige y avanza, 45-60 respecto al plano frontal, hacia mamila homolateral hasta llegar a la vena.
3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

VIA VENOSA FEMORAL (VVF)

Topografa: Para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imaginaria desde la espina ilaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se
encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm
medial a la palpacin de la arteria femoral.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con la extremidad inferior extendida
y en discreta abduccin de cadera.
Va venosa central

2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cms medial a la arteria femoral y a unos 3 cms
debajo del ligamento inguinal con aguja en direccin 45 hacia la vena respecto
al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que va subclavia (Seldinger).

Complicaciones en las vas venosas centrales

Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalizacin errnea de la arteria acompaante, se solucionar comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).
Malposicin o trayecto anmalo catter.
Neumotrax, hemotrax.
Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado.
Lesin estructuras mediastnicas.
Infeccin: local, sepsis asociada a catter.
Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar.
Embolismos (areo, catter).
Arritmias, perforacin ventricular.
Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.

PARACENTESIS
Definicin: puncin percutnea para la evacuacin de lquido de la cavidad peritoneal con fines diagnsticos o evacuadores (teraputica).

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CAPTULO 7

Indicaciones
Deterioro clnico: ascitis asociada a fiebre, dolor abdominal, alteracin del estado
mental, leo intestinal, encefalopata de reciente inicio o hipotensin.
Signos de infeccin de laboratorio: leucocitosis perifrica, acidosis o alteracin de la
funcin renal en paciente con ascitis sin otro foco o con sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o peritonitis bacteriana secundaria.
Ascitis a tensin.
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico.
Sospecha de hemoperitoneo.
Ascitis con lesin ocupante de espacio en hgado.
Posibles contraindicaciones
Coagulopata severa y/o trombocitopenia severa (Quick <50%, plaquetas <50.000),
asociado a fibrinolsis primaria o a una CID clnicamente manifiesta (nica absoluta).
Dilatacin importante de las asas intestinales u obstruccin intestinal (leo).
Infeccin de la pared abdominal.
Deformidad de la pared abdominal por ciruga previa.
Hepato y/o esplenomegalia gigante.
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
Embarazo (relativa).
Colecciones pequeas (relativa).
Material
Jeringa de 10 ml.
Guantes, apsitos, paos fenestrados
Aguja intramuscular.
y tubos estriles.
Abbocath 14-16G.
Apsito oclusivo.
Sistema de venoclsis de 3 pasos.
Anestsico local (clorhidrato de
Frasco de vaco y sistema para
Mepivacana al 1%).
Antisptico de piel (povidona yodada).
conexin.

Tcnica:
1. Posicin del enfermo: colocar al
paciente en decbito supino, con
30-45 de elevacin del cabecero,
y ligeramente lateralizado hacia la
izquierda.
2. Localizar el punto de puncin en
hemiabdomen inferior izquierdo:
en la lnea imaginaria que va desde el ombligo hasta la espina ilaca
antero-superior izquierda, en el
punto de unin del 1/3 externo con
los 2/3 internos.
3. Desinfectar la piel con antisptico en solucin. Se aplicar en espiral, desde el
punto de puncin hacia fuera, 3 veces.
4. Colocar paos de campo estril.
5. Puncionar en el punto elegido, perpendicularmente a la pared abdominal, progresando-aspirando hasta obtener lquido. Si existe edema de pared importante, hacer la puncin con angiocatter y, si es preciso, bajo control ecogrfico.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6. Conectar a llave de tres pasos para realizar sucesivas extracciones de muestras

para laboratorio. Observar caractersticas macroscpicas del contenido. Ante la
sospecha de hemoperitoneo avisar al cirujano de guardia.
7. Tras finalizar las extracciones retirar la aguja de la pared abdominal (normalmente no se har una evacuacin superior a los 4.000-5.000 ml)
8. Desinfectar con antisptico y cubrir con apsito la regin de puncin.
9. Expansin de volumen con infusin de albmina endovenosa lentamente a razn de 8 gr por cada litro de lquido extrado (como alternativa se podr infundir Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada
litro de lquido extrado).
10. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante unos 60-90 minutos.
Determinaciones
A. Bioqumica: protenas/glucosa/recuento celular y frmula/LDH/albmina/protenas
totales y, de modo electivo, amilasa, marcadores, TG, Br, ADA, pH.
B. Microbiologa: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios), muestra en
frasco de hemocultivos, muestra para Ziehl y medio Lowestein.
C. Anatoma patolgica: citologa.

Complicaciones
Neumoperitoneo.
Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos).
leo paraltico (perforacin intestinal).
Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos).
Perforacin de la vejiga.
Perforacin de tero grvido.
Peritonitis.
Absceso parietal.

ARTROCENTESIS
Definicin: puncin percutnea en la cavidad articular para extraccin de lquido sinovial.

Indicaciones
Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnstico de
confirmacin de artritis por depsito de cristales.
Alivio de dolor en derrames a tensin.
Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
Posibles contraindicaciones
Infeccin de partes blandas y/o piel periarticular.
Trastorno grave de la coagulacin (actividad de protombina <50%; plaquetas
<50.000).
Bacteriemia.
Inaccesibilidad anatmica.
Alteracin psicomotriz del paciente o falta de colaboracin.

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CAPTULO 7
Material

Guantes, gasas, paos fenestrados

estriles.
Solucin antisptica.
Jeringa desechable de 5-10 ml.
Anestsico local (clohidrato de
mepivacana al 1%).

Aguja intramuscular del 20.

Angiocatter 16-18 G.
Tubo estril con oxalato potsico
(para glucosa).
3 Tubos con heparina sdica al 1%.
Frascos de hemocultivos.
Apsito para vendaje.

Tcnica:
1. Colocar al paciente en posicin cmoda (ver cada articulacin, su postura).
2. Localizar anatmicamente el punto de puncin (ver cada articulacin).
3. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabn y
secado riguroso. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera,
por 3 veces.
4. Colocar los paos estriles.
5. Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular.
6. Realizar puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo vaco
ligero mediante el mbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar la
aguja con el dedo.
7. Extraer las muestras de lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea.
8. Retirar la aguja lentamente.
9. Aplicar apsito realizando ligera presin compresiva.

POSICIN DE LAS ARTICULACIONES:

Rodilla
a) Decbito supino.
b) Rodilla extendida.
c) Cudriceps relajado (rtula deslizable horizontalmente sin resistencias).
d) Delimitar a la palpacin el plano posterior de la
rtula.
e) Sujetar la rtula; abordar en la mitad del eje
longitudinal de la misma, por su borde medial,
e introducir la aguja en la lnea interarticular. Si
el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por
encima del polo proximal de la rtula.
f) Comprimir manualmente, y de forma suave, en
el fondo de saco subcuadricipital.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tobillo
a) Decbito supino.
b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la
camilla (ligera flexin plantar) o en posicin neutra del tobillo.
c) Palpar la lnea interarticular (lnea imaginaria
que une los maleolos). Localizar el tendn del flexor largo del 1 dedo (identificado mediante la
flexin dorsal del 1 dedo del pie). Puncionar
ah, a nivel del relieve superior del astrgalo.
d) Inmediatamente medial al tendn del flexor largo del 1 dedo, a 2 cm prximo al
vrtice del maleolo interno, medial al tendn del tibial anterior (identificado al flexionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el ms interno de los tendones
que pasan por la corredera tarsiana).
e) Introducir la aguja a 45 sobre el plano de la piel y en direccin postero-lateral
hacia el taln.
Hombro
a) Paciente sentado.
b) Mano colgante con brazo en rotacin interna forzada.
c) Relajar del hombro.
d) Va anterior: delimitar con el dedo ndice la apfisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm debajo de la punta del acromion, en direccin a la
coracoides, y medial a la cabeza del hmero.
e) Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por
debajo del acromion en su borde postero-lateral,
avanzando antero-medialmente hacia la coracoides, hasta tocar hueso.

Codo
a) Paciente sentado.
b) Flexionar el codo a 90 sobre su regazo con el
antebrazo en prono-supinacin intermedia.
c) Palpar el tringulo supraolecraneano (entre la
punta del olcranon, el epicndilo y la cabeza
radial).
d) Puncionar en el medio de la lnea entre la punta
del olcranon y el epicndilo, introduciendo la
aguja a 45 respecto al plano horizontal y perpendicular al eje longitudinal del antebrazo.

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CAPTULO 7
Muestras a enviar
A. Bioqumica: glucosa / recuento celular y frmula / protenas / LDH / ADA / muccina
/ cido lctico / complemento / lpidos/ enzimas.
B. Microbiologa: Gram / cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo).
C. Anatoma Patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato; pirofosfato).
Complicaciones

Artritis infecciosa yatrgena.

Hemartros.

TORACOCENTESIS
Definicin: puncin transtorcica para la evacuacin de lquido pleural.
Indicaciones
Diagnstica ante la sospecha de:
Origen infeccioso - empiema.
Derrame neoplsico.
Hemotrax.
Rotura esofgica.
Teraputica:
Compromiso clnico o gasomtrico por derrame pleural.
Neumotrax a tensin (temporal).

Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC

Imposibilidad de localizar bordes costales.
Bullas subyacentes.
Pulmn nico.
Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
Derrames loculados.
Posibles contraindicaciones
Alteracin importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas
<50.000.
Infeccin de la pared torcica (zoster torcico / pioderma).
Coleccin de lquido menor de 10 mm. en la Rx. en decbito ipsilateral.
Material
Jeringa de 10 ml.
Guantes estriles.
Jeringa de gasometra.
Apsitos estriles.
Abbocath 16-18G.
Pao fenestrado estril.
Aguja intramuscular.
Apsito oclusivo.
Tubos estriles de muestras y frascos
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Antisptico de piel (povidona yodada).
para cultivos.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tcnica:
1 Coger va venosa perifrica y
monitorizar la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno.
2 Localizar el derrame: mediante
Rx. de trax, por percusin
(matidez) y/o auscultacin
(murmullo vesicular abolido).
3 Posicin del paciente: sentado
en el borde de la camilla, ligeramente inclinado hacia delante, con los brazos apoyados en
una mesa auxiliar.
4 Usando guantes estriles, colocar pao estril y con gasa estril, aplicar solucin antisptica sobre la piel. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera
por 3 veces.
5 Lugar de puncin: en el cuadrante delimitado:
inferiormente por la lnea imaginaria que pasa por el 8 espacio intercostal (estando el paciente sentado y con los brazos pegados al
cuerpo, coincide con el borde inferior de la escpula) para evitar pinchar hgado o bazo; lateralmente, por la lnea axilar posterior; y, medialmente, por la vertical que pasa por el
vrtice de la escpula. Pinchar a 3-4 cm. por
debajo del lmite superior del derrame y, siempre, apoyando sobre el borde superior de la
costilla ms inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el paquete vascular subcostal). El 8 espacio intercostal debe ser el punto ms bajo para efectuar la puncin.
6 Habiendo confirmado que no existen alergias al anestsico, infiltrar el mismo
hasta pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pincha en vaso.
7 Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera a
realizar drenaje pleural, y aspirar lquido, siempre y cuando no surja tos o dolor torcico.
8 Distribuir el lquido pleural en los tubos de muestras necesarios.
9 Retirar aguja o catter, aplicando apsito estril y vendaje ligeramente compresivo.
10 Realizar Rx de control para descartar neumotrax yatrognico.

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CAPTULO 7
Determinaciones
A. Bioqumica: recuento celular y frmula / protenas / glucosa (en jeringa heparinizada)
y electivamente: amilasa / ADA / colesterol-TG / LDH / complemento / pH.
B. Microbiologa: Gram / cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios).
Ziehl, Lowestein/hongos (tubo sin heparina).
C. Anatoma patolgica: citologa. Papanicolau.

Complicaciones
Hemotrax, hidroneumotrax.
Hematoma parietal.
Pleuritis.
Edema agudo de pulmn unilateral o edema ex-vacuo.
Cuadro vaso-vagal.
Puncin de hgado o bazo.
Embolia grasa.
Rotura intrapleural del catter.
Tos.
Dolor local.

PUNCIN LUMBAR
Definicin: es la obtencin del LCR de la mdula espinal tras la puncin en el espacio L3-L4 o L4-L5.

Indicaciones
"Siempre que se piense en ella".
Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
Otras: Guillain Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea,
etc.
Posibles contraindicaciones
Infeccin de la zona de la puncin.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:
Quick < 60 %, plaquetas < 50.000.
Sospecha de compresin medular espinal.
Material
Paos fenestrados, guantes y apsitos estriles.
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Apsito oclusivo.
Antisptico local (povidona yodada).
Trcar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros segn las caractersticas del
enfermo: ms gruesos, mayor longitud, etc).
Tubos estriles de muestras.
Manmetro o dispositivo para medir la presin de apertura.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cundo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL?

En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:

- Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurolgica.
- Foco paramenngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis).
- Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva.
- Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetras, agitacin).
Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de carcinomatosis menngea.

Tcnica:
1. Informar al enfermo del procedimiento y solicitar consentimiento informado.
2. Posicin del enfermo: "tumbado", en decbito lateral izquierdo (si el mdico es diestro), en
el borde de la cama cercano al
mdico, con flexin de las EEII
sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y cuello
("posicin fetal"), el hombro y
la cadera deben estar alineados. Alternativa: "sentado", en
el borde de la cama lejano al
mdico con las piernas colgando, brazos apoyados en una
almohada o dejando colgar los
brazos hacia delante y flexionando ligeramente la cabeza.
3. Lugar de la puncin: en el punto de interseccin de una lnea imaginaria entre
ambas espinas ilacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que correspondera al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la mdula. Tambin se podra hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5.
4. Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel.
5. Tras excluir alergia al anestsico, se puede infiltrar la zona con mepivacana al 1%.
6. Introducir el trocar, con el bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama
en direccin "hacia el ombligo" con un ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta
y continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar
el fiador y podremos observar:
1. Que sale LCR; se acopla el manmetro y se obtienen las muestras necesarias.
2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trcar (desobstruccin de su entrada).

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CAPTULO 7
3. Si no sale LCR o puncin sea: retirar trcar hasta zona subcutnea y elegir
nueva direccin.
4. Si confirmo una presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador
del todo. Se obtendr la mnima cantidad LCR necesaria para las muestras.
Se vigilar estrictamente y si se produce deterioro (herniacin cerebral), se solicita ayuda urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar
manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.
7. Retirar el trcar con el fiador puesto y aplicar un apsito estril.
8. Cuidados post-puncin:
- Reposo durante al menos 2 horas.
- Hidratacin adecuada.
- Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
A. BIOQUMICA-HEMATOLOGA (2-4 cc, 10-20 gotas):
Recuento celular y frmula (PMN, MN, hemates).
Glucosa (con glucemia capilar simultnea).
Protenas.
Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitar especficamente Xantocroma.
B. MICROBIOLOGA (2-8 cc), segn sospecha clnica:
Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, Micobacterias y hongos, Antgenos
capsulares (neumococos, meningococo, H. influenzae), Tinta china y antgeno criptoccico, PCR (virus-herpes, VIH, Micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc.
C. ANATOMA PATOLGICA: Si sospecha de carcinomatosis menngea.

Complicaciones
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL.
Se trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingestin hdrica.
Hematomas o hemorragias locales.
Infeccin trayecto de la aguja.
Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII.
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayora de los casos,
pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0.3%).

LAVADO PERITONEAL
Tcnica:
1. Descomprimir la vejiga urinaria introduciendo una sonda vesical.
2. Preparar el abdomen desinfectando con un antisptico. Limitar la zona con paos estriles.
3. Aplicar una pequea cantidad de anestsico local (Mepivacana 1%) en el punto de
insercin en la lnea media abdominal, a un tercio de distancia de la lnea imaginaria que une el ombligo con la snfisis del pubis.
4. Realizar una incisin en la piel y planos profundos con cuidado. Ejercer traccin ascendentemente con pinzas desde la aponeurosis.
5. Introducir una sonda de dilisis en la cavidad peritoneal y aspirar. Si se extraen ms
de 20 ml de sangre no coagulada se finaliza el lavado peritoneal. Si no se obtiene

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

sangre libre, introducir 10

ml de solucin de lactato de
Ringer por kilo de peso en
la cavidad peritoneal y balancear al paciente con cuidado. Esperar 10 minutos,
extraer el lquido y remitir
una muestra para anlisis.
El resultado es positivo si
hay ms de 100.000 eritrocitos por mm3, ms de 500
leucocitos por mm3, o se encuentra bilis, bacterias o material fecal. Una prueba positiva entraa un 97% de probabilidades de que haya ocurrido una lesin intraabdominal importante. Una prueba negativa entraa un 99% de probabilidades de que no haya lesin
intraabdominal importante.
Posibles Complicaciones

Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales por las posibles adherencias en intestino delgado que lo anclan a la pared abdominal anterior y que disminuyen la seguridad de la prueba.
Infeccin de la zona de la puncin.
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:
Quick < %50 %, plaquetas < 50.000.

MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo de reciente aparicin que permite mantener una zona sellada alrededor de la entrada larngea para la ventilacin espontnea y la ventilacin controlada con niveles moderados de presin positiva. La ML no
puede utilizarse con el individuo consciente en urgencias debido a que requiere una
anestesia adecuada.
Colocacin de la ML
1. Anestesiar al paciente.
2. Lubricar el manguito e insertar la ML de tamao adecuado por la boca con la
apertura hacia la base de la lengua.
3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el manguito. La resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.
4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el
manguito est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por desplazamiento de la epiglotis hacia abajo.
Indicacin de la ML
- Establecimiento de una va area en urgencias en situaciones difciles para la intubacin orotraqueal.
Contraindicaciones y complicaciones
La ML est contraindicada en los pacientes en los que exista un riesgo elevado de aspiracin.

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CAPTULO 7
Complicaciones: Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si
existe enfermedad local farngea o larngea. En los pacientes con disminucin de la
distensibilidad pulmonar o aumento de la resistencia de la va area puede verse
complicada la ventilacin debido a las elevadas presiones de insuflacin y a la fugas
que se producen.
Recientemente se ha comercializado la mascarilla larngea de intubacin (ILMA),
(LMA-Fastrach). Una de las diferencias ms importantes con la mascarilla larngea
tradicional es que permite la introduccin a su travs de un tubo orotraqueal con lo
que se puede conseguir la intubacin orotraqueal sin necesidad de la maniobra de
laringoscopia. Adems, la mascarilla larngea de intubacin "Fastrach" permite el sellado de la va area por lo que, en caso de vmitos o aspiracin, no penetra el material aspirado por el rbol respiratorio.
PUNCIN VESICAL SUPRAPBICA
Utilizacin:
Drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han sido tratadas de inmediato y en operaciones plsticas de la uretra como las estenosis o las correcciones de hipospadias.
Condiciones necesarias:
- Vejiga con contenido mayor a 400cc que permita su percusin y palpacin por encima del pubis.
- El fondo de saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando llena, ya que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo o de las asas peritoneales.
Contraindicaciones:
Intervenciones vesicales previas.
Tcnica:
Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda vesical hasta lograr la delimitacin suprapbica de la vejiga.
Utilizar un anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de
la snfisis, en la lnea media. Introducir la sonda elegida (Pezzer o Malecot) mediante un trocar.
Proceder al vaciado rpido del contenido. Ocluyendo el trocar con el dedo, evitando
el vaciado completo de la vejiga, se introduce la sonda por la vaina del trocar. Se retira la vaina del trocar manteniendo la sonda en posicin. Cerrar la incisin cutnea
con un punto de sutura anudado a la sonda.
PULSIOXIMETRA
El pulsioxmetro mide la saturacin de O2 arterial utilizando una sonda que se pinza
en un dedo del paciente. El dispositivo mide la absorcin de dos longitudes de onda
luminosas por la hemoglobina en la sangre arterial cutnea pulstil. Se ha de tener
en cuenta que la saturacin de O2 puede ser alterada por distintos factores como
temperatura, pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-difosfoglicerato. Adems, debido a que la curva de disociacin de la oxihemoglobina se vuelve relativamente plana por encima de una PaO2 de 60 mm Hg el pulsioxmetro es relativamente insensible a variaciones por encima de ese nivel. La disminucin de la perfusin cutnea en
situaciones de bajo gasto cardaco o en la utilizacin de vasoconstrictores provocan
que la seal del oxmetro sea menos precisa o difcil de obtener. La presencia de otros

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

tipos de hemoglobina, como la carboxihemoglobina y la metahemoglobina no pueden distinguirse de la oxihemoglobina por este mtodo de lectura. As, los valores de
Sat O2 no son fiables en presencia de estos dos tipos de hemoglobina.
CRICOTIROIDOTOMA
Es una tcnica de emergencia para la apertura de la va area. Debe de ser considerada como ltimo recurso cuando no es posible la intubacin orotraqueal o se presenta un paciente con una obstruccin grave de la va area superior que no puede
solucionarse de otro modo. Es preferible que se realice antes de la situacin de paro
cardaco y siempre en situacin de inconsciencia.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello.
3. Localizar el cartlago tiroides, por debajo de ste, se encuentra el cartlago cricoides. Entre ambos, se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo,
lugar de realizacin de la tcnica.
4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una incisin horizontal de 2 cm en la piel.
5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea,
profundizando lo imprescindible para penetrar en la trquea.
6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde, si no se dispone del
mismo, se puede utilizar el mango del bistur.
7. Colocar un tubo de traqueostoma del nmero 6 7, aspirar la traquea y fijar el tubo.
8. Si el enfermo no realiza ventilacin espontnea, iniciar ventilacin con los dispositivos disponibles (bolsa de ventilacin, respirador mecnico, etc)
VENTILACIN MECNICA
La indicacin principal de la ventilacin mecnica es la insuficiencia respiratoria (IR)
que puede ser dividida en dos grandes grupos: IR hipoxmica e IR hipercpnica.
IR hipoxmica: se caracteriza por presentar una saturacin de O2 arterial < 90%
a pesar de una fraccin inspirada de O2 > 0.6 ocasionado por un desajuste ventilacin/perfusin (V/Q) y cortocircuito. Est provocada por enfermedades pulmonares como la neumona grave, el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar
y el sndrome de dificultad respiratoria.
IR hipercpnica: Se debe a un descenso de la ventilacin por minuto o un aumento del espacio fisiolgico muerto con una ventilacin alveolar inadecuada para
cubrir las demandas metablicas a pesar de una ventilacin minuto adecuada. En
este grupo se incluyen las enfermedades neuromusculares y las enfermedades que
provocan fatiga en la musculatura respiratoria por aumento de carga de trabajo
(asma, EPOC). La IR hipercpnica aguda se caracteriza por valores de PCO2 arterial > 50 mm Hg y un pH arterial > 7,30.
Tipos de ventilacin mecnica
- Los respiradores modernos funcionan proporcionando gas templado y humidificado a la entrada de las vas respiratorias segn parmetros especficos de volumen,
presin y tiempo. El inspirador sirve de fuente de energa para la inspiracin y sustituye a los msculos del diafragma y la pared torcica. La espiracin es pasiva, impulsada por la retraccin de los pulmones y de la pared torcica. Al terminar la inspiracin, el circuito de ventilacin interno ventila el aire a presin atmosfrica o a
un nivel determinado de presin positiva espiratoria final (PEEP).

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CAPTULO 7
- La PEEP ayuda a mantener la permeabilidad alveolar en presencia de factores desestabilizantes y mejora el ajuste V/Q de ventilacin y perfusin. Los niveles de
PEEP entre 0 y 10 cm de H2O suelen ser seguros, los niveles ms altos slo se recomiendan en el tratamiento de la hipoxemia refractaria significativa que no responde
a incrementos de FIO2 de hasta 0.6.
- Establecimiento y mantenimiento de una va respiratoria
- Debe insertarse un tubo endotraqueal para permitir que los respiradores de presin
positiva aporten el gas acondicionado a los pulmones a presiones superiores a la
atmosfrica y de forma controlada.
- Los pacientes que necesiten soporte ventilatorio durante perodos prolongados de
tiempo pueden ser candidatos a la traqueostoma. En la prctica habitual, debe
considerarse esta intervencin cuando se supone que ser necesaria la ventilacin
ms de tres semanas. La traqueostoma no reduce la incidencia de lesin larngea
o estenosis traqueal pero se ha asociado a una mayor comodidad del paciente y facilita la participacin en actividades orientadas a la rehabilitacin.
Modos del respirador
CONTROLADO - C M V I P P V La ventilacin mecnica controlada (CMV), tambin denominada ventilacin con
presin positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador,
dependiendo de los parmetros programados, va a liberar una serie de ventilaciones mecnicas a presin positiva, en unos intervalos de tiempos tambin programados e insuflando un volumen de aire predeterminado.
En el modo controlado, todo el patrn ventilatorio es determinado por el clnico,
siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente,
es por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarn mtodos para
"adaptar" al paciente al rgimen ventilatorio del respirador.
ASISTIDO - A M V La ventilacin asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de
iniciar la inspiracin, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el
propio paciente de forma tal que al realizar ste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador captar la cada de presin en el circuito que este esfuerzo origina, y en el
momento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insuflacin inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea mediante el mando del volumen/minuto (Vm) ya sea mediante el mando del volumen
corriente (Vc).
En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesar de suministrar
aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el
disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de superar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema se
cre el modo ASISTIDO/CONTROLADO (A/CMV).
BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure La BIPAP es un tipo de ventilacin a presin positiva controlada que se combina con
una ventilacin espontnea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea de
proporcionar un tipo de ventilacin no invasiva mediante mascarilla ajustada, aunque tambin puede ser utilizada en pacientes que se encuentran bajo ventilacin
mecnica mediante intubacin orotraqueal, siendo esta ltima forma de uso condicionada a determinados tipos de pacientes. Al igual que ocurre con el modo SIMV,

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

este tipo de ventilacin nos va a asegurar una serie de ventilaciones controladas,

pero en este caso en lugar de insuflar un volumen corriente determinado, nos asegurar una presin determinada en cada ciclo inspiratorio mandatorio.
Los ventiladores de ltima generacin que presentan este modo ventilatorio suelen
estar provistos de un tipo de Ventilacin en apnea que se pondra en marcha en
el momento que el paciente presente una situacin de apnea.
Este modo ventilatorio, cuando se utiliza en su forma no invasiva mediante mascarilla facial ajustada, ofrece una serie de beneficios que van a superar en gran medida a las molestias ocasionadas por su uso. Entre los beneficios ms importantes tenemos el evitar los riesgos y las complicaciones que supone la ventilacin mecnica
mediante tubo orotraqueal. El paciente no va a necesitar sedacin alguna, y en cualquier caso sta ser mnima. Se mantiene intacto los mecanismos de defensa de la
mucosa orotraqueal y el paciente puede deglutir. En el paciente con apnea del sueo podemos utilizar una mascarilla nasal, con lo que el paciente podr hablar.
Por otra parte la presin positiva mandatoria le va a producir al paciente cierto
desasosiego y ansiedad. La incomodidad del ajuste de la mascarilla es muy alta
en los primeros momentos, para ir el paciente acomodndose a la misma conforme pasa el tiempo. Por otra parte no tendremos un acceso directo a las vas respiratorias para la aspiracin de secreciones como ocurre en la intubacin orotraqueal. En cualquier caso va a ser necesaria la colaboracin previa del paciente.
VENTILACIN A ALTA FRECUENCIA - H F V No siendo un modo de uso comn, sino ms bien de uso extraordinario, la HFV
es un modo de ventilacin mecnica que trabaja en modo controlado y con frecuencias que oscilan entre 60 y 3.000 respiraciones/minuto, y un volumen corriente entre 2 y 200 ml siendo capaz de mantener un intercambio gaseoso pulmonar aceptable. El mecanismo y fisiopatologa de este intercambio gaseoso no
estn totalmente aclarados, pero parece ser que ciertas condiciones de turbulencia, conveccin y oscilaciones creadas por este modo en la va area, faciliten el
transporte de oxgeno desde la trquea hacia los alveolos.
RESPIRACIN ESPONTNEA ASISTIDA - A S B Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la facultad de realizar su funcin ventilatoria de la forma ms fisiolgica posible, en
este caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante una presin positiva de soporte en el caso que as lo programemos. El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiracin espontnea y no existiendo ninguna
limitacin de volumen o de tiempo. El ventilador avisar mediante la alarma de
volumen cuando exista una cada del mismo como consecuencia de una apnea o
bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendremos
que cambiar a otro modo ventilatorio ms acorde con el estado actual del paciente. En los ventiladores de ltima generacin, cuando se detecta una apnea del
paciente, el ventilador ciclar automticamente en modo controlado.
La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace saltar
el trigger. Para que el paciente realice el nmero de respiraciones y se tome los
tiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se dispara cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesar cuando el paciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espiratorio en direccin al respirador.

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CAPTULO 7
VENTILACIN MANDATORIA MINUTO - M M V
Es un sistema de ventilacin mandatoria, que al igual que sucede en la SIMV, el
paciente puede realizar respiraciones de forma espontnea, tomando el volumen
de gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y peridicamente de forma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minuto con un volumen corriente preajustado.
Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con regularidad, sino nicamente cuando existe la amenaza de una ventilacin insuficiente.
Cuando falta por completo la respiracin espontnea, las emboladas mandatorias
son aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.
Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la respiracin espontnea y la ventilacin minina ajustada, y tan pronto como el balance es negativo,
se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado.
VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE ( I M V / S I M V )
Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recin iniciada la dcada de
los setenta en nios con Sndrome de Distrs Respiratorio. Poco tiempo despus
Downs lo aplica en los adultos pero orientado como tcnica de desconexin del
paciente al respirador y a partir de entonces esta tcnica de ventilacin mecnica
se generaliza. A partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV,
no slo se utiliza como tcnica de desconexin, comenzndose a utilizar como alternativa a la ventilacin asistida.
ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV )
En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde
podemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija,
que se pondr en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos
inspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca el
disparo de la embolada inspiratoria. As pues mientras que el paciente por su propio impulso sea capaz de realizar un nmero de respiraciones igual o superior a
la frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionar ninguna respiracin mecnica controlada, pero en el momento en que descienda por debajo
de dicha frecuencia el nmero de respiraciones/minuto que el paciente sea capaz
de lograr, automticamente se pondr en marcha el modo controlado.
La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de frecuencia o frecuencia de reserva. El volumen corriente est predeterminado al igual
que en el modo controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen minuto estar determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del
paciente o en su defecto por el Backup.
Este modelo A/CMV uno de los ms empleado en las Unidades de Cuidados Intensivos, ya que permite al paciente aumentar su volumen minuto segn sus requerimientos simplemente aumentando su frecuencia respiratoria y con un mnimo coste metablico, ya que una vez superado el trigger, el ventilador se encargar de
proporcionar el volumen preajustado. El objetivo del modo Asistido/Controlado, es
el de disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Esto supone que para un mismo
volumen corriente, el gradiente de presin transpulmonar que ha de proporcionar
el paciente sea menor, y esto va a depender de tres aspectos fundamentales:
Flujos inspiratorios
Nivel trigger
Tiempo de respuesta del ventilador

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

INFUSIN INTRASEA
Indicacin:
Nio de 6 aos o menos de edad en quien es imposible establecer acceso venoso
despus de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro acceso venoso. No debe intentarse en sitios distales a una fractura. Es excepcional su utilizacin en adultos donde, en caso de no ser posible la canalizacin de una va venosa central o perifrica, ser preferible la instilacin de frmacos por va endotraqueal.
Lugar:
El sitio de primera eleccin es la tibia, pero en casos de fractura de sta puede utilizarse el tercio inferior del fmur a tres centmetros por encima del cndilo externo,
anterior a la lnea media.
Tcnica:
Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos.
Sin embargo, durante la resucitacin, el acceso vascular debe obtenerse lo ms pronto posible. Deben de ser tomadas las precauciones universales de bioseguridad.
1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia; el sitio de canulacin se encuentra entre 1 a 3 cm por debajo de
la tuberosidad en la superficie medial de la tibia, aproximadamente 1 dedo por
debajo y medial a la tuberosidad. En este sitio la tibia se encuentra justo por debajo de la superficie de la piel.
2. Lavado de manos.
3. Uso de guantes.
4. Limpie la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica.
5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja externa y del estilete interno.
6. Sostener el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la palma de la mano no dominante. Con los dedos estabilizar la rodilla. Evitar que la
mano se encuentre por detrs del sitio de insercin. La pierna debe estar apoyada sobre una superficie firme.
7. Palpar los marcadores e identificar nuevamente la porcin plana de la tibia justo
por debajo y medial a la tuberosidad tibial.
8. Insertar la aguja a travs de la piel sobre la superficie plana anteromedial de la
tibia que ya ha sido previamente identificada.
9. Avanzar la aguja a travs de la corteza sea de la tibia proximal, dirigiendo la aguja perpendicular (90 ) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60 hacia los
dedos), para evitar la placa epifisiaria, usando un movimiento firme de rotacin.
10. Detener el avance al notar una prdida sbita en la resistencia. Esta disminucin
en la resistencia indica la entrada en la cavidad de la mdula sea. En este momento es posible aspirar mdula sea. Toda aspiracin de mdula sea debe ser
seguida de irrigacin para prevenir la obstruccin de la aguja.
11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 mL de solucin salina normal. Buscar signos de aumento de resistencia a la inyeccin, aumento de la circunferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminucin en la firmeza del tejido.
13. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire
de la venoclisis y conectarla a la aguja. Asegurar la aguja y la venoclisis con cinta adhesiva y aplicar un apsito.

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CAPTULO 7
14. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria (ej: infiltracin de los tejidos blandos), remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.
La insercin es satisfactoria y la aguja se encuentra sin duda en la cavidad medular
si se encuentran las siguientes condiciones:
- Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs
de la corteza hacia la mdula.
- La aguja permanece en posicin vertical sin soporte.
- Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre.
- Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea.
Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una
segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evidencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.
Frmacos a administrar
Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin puede administrarse por la va intrasea. Catecolaminas en bolo o infusin continua, calcio, antibiticos, digital, heparina, lidocana, atropina, bicarbonato de sodio, fenitona, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, sangre. Cuando se
requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para vencer la resistencia de la venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser
seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 mL de solucin salina para asegurar
su llegada a la circulacin sistmica.
Complicaciones
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado complicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de compartimiento, necrosis de la piel y osteomielitis.
CARDIOVERSIN
Definicin: Es un procedimiento que restituye rpidamente la frecuencia cardaca de
una persona a una frecuencia normal mediante la aplicacin de una descarga elctrica al corazn. Existen dos tipos de cardioversin: externa e interna.
Cardioversin externa
Se realiza comnmente en una situacin de emergencia. Cuando el corazn de una
persona est latiendo de una forma anormal y consecuentemente bombeando sangre
inadecuadamente, se aplica una descarga elctrica utilizando un desfibrilador para
restituir el ritmo cardaco a la normalidad.
En otros casos, la cardioversin externa se planifica con anterioridad para el tratamiento de una arritmia (ms comnmente en la fibrilacin auricular) que es reciente
o que no ha respondido bien al tratamiento.
Cardioversin interna
La cardioversin interna se administra a travs de un dispositivo similar a un marcapasos. Tcnicamente, se le llama cardioversor-desfibrilador implantable (DCI). Este
aparato se utiliza con ms frecuencia para el tratamiento de arritmias ventriculares
(cmara inferior del corazn), tales como taquiarritmias ventriculares o fibrilacin. La
gravedad de estas arritmias puede causar la muerte sbita debido a una frecuencia
cardaca peligrosamente alta. Con menor frecuencia, la cardioversin interna es ne-

82

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

cesaria para el tratamiento de arritmias auriculares (cmara superior del corazn).

En este caso, el dispositivo se llama un "desfibrilador auricular".
Un desfibrilador implantable consiste de un generador de pulsos que se implanta debajo de la piel (al igual que un marcapasos) y electrodos (cables) que se colocan en
el corazn. Este aparato percibe cundo el corazn comienza a presentar una frecuencia cardaca anormal y enva al corazn una descarga elctrica para hacer que
ste comience a latir normalmente de nuevo.
La batera del generador dura varios aos.
DCI
Es un dispositivo diseado para detectar rpidamente un ritmo cardaco anormal
(arritmia) y suprimirlo inmediatamente. El DCI puede convertir la arritmia en un ritmo
normal liberando un choque elctrico hacia el corazn. De esta manera, el DCI puede prevenir efectivamente la muerte sbita. Un DCI es un minicomputador del tamao de un telfono celular pequeo, que consiste en: Un generador de pulso con bateras y un capacitor que enva un choque potente al corazn.
Un circuito lgico electrnico que le dice al DCI cundo debe descargarse.
Los desfibriladores cardioversores implantables modernos tambin incluyen capacidades
de regular el ritmo de tal manera que este dispositivo puede actuar como marcapaso. La
regulacin del ritmo puede ser necesaria para brindarle apoyo al corazn en algunos
casos (por ejemplo, despus de shock) o como mtodo para terminar ciertas arritmias.
El DCI permanentemente prueba los latidos cardiacos para verificar su regularidad,
pero permanece inactivo hasta que siente un ritmo considerado potencialmente mortal. Luego, libera un potente choque elctrico al corazn. Cada choque utiliza energa del generador, transformado antes del choque por un capacitor. Las bateras del
DCI estn diseadas para durar de 5 a 8 aos.
En algunas personas, el corazn comienza a latir sbitamente de una manera desorganizada (fibrilacin ventricular o FV) o comienza a latir muy rpidamente (taquicardia ventricular o TV). Tanto la fibrilacin ventricular como la taquicardia ventricular pueden hacer que el corazn deje de bombear sangre, llevando a la persona a
una prdida sbita del conocimiento o a la muerte. Las arritmias como la FV o la TV
requieren tratamiento de emergencia, preferiblemente en las unidades de cuidados
coronarios de los hospitales, ya que en dichas unidades, la FV y la TV pueden ser
convertidas de nuevo al ritmo normal por medio de un choque elctrico a travs del
pecho (desfibrilacin externa).
MARCAPASOS
Definicin: Es un pequeo aparato electrnico que trabaja con bateras, el cual se inserta bajo la piel para ayudar a que el corazn lata regularmente y a una frecuencia apropiada.
Un marcapasos generalmente tiene dos partes: el generador y las derivaciones. El generador es donde se almacena la batera y la informacin para regular el latido cardaco y las derivaciones son los cables que van desde el generador, a travs de una
vena principal, hasta el corazn donde se conectan. Las derivaciones envan los impulsos elctricos al corazn para indicarle que debe latir.
La batera puede durar de 7 a 8 aos en promedio y el mdico la monitoriza rutinariamente y la reemplaza cuando es necesario. El marcapasos puede usualmente percibir si el latido est por encima de cierto nivel, en cuyo caso se apaga automticamente y, de la misma manera, puede percibir cuando el latido se vuelve muy lento,
en cuyo caso se enciende automticamente y comienza a funcionar de nuevo.

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El marcapasos es a menudo el tratamiento por excelencia para las personas que tienen una condicin cardaca que hace que su corazn lata muy lentamente (bradicardia) y, con menos frecuencia, tambin se puede utilizar para terminar con una frecuencia cardaca anormalmente rpida (taquicardia).
En la mayora de los casos, el procedimiento para insertar un marcapasos lleva aproximadamente una hora. El paciente permanece despierto durante dicho procedimiento y en todo momento se le administran analgsicos.
Complicaciones:
Las posibles complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento son:
Sangrado
Infeccin
Desprendimiento del pulmn (poco comn)
Ritmo cardaco anormal
Puncin del corazn que ocasiona sangrado alrededor del mismo (raro)
CAPNOGRAFA
Es un aparato que mide simultneamente la ETCO2, la FICO2 y la Frecuencia Respiratoria.
Tiene la ventaja de que es fcil de usar, es porttil, es autocalibrable y se puede utilizar en adultos, nios e incluso en neonatos.
DESOBSTRUCCIN RESPIRATORIA
La aspiracin de un objeto, su alojamiento en la laringe, trquea, o bronquios constituye una situacin que puede ocasionar graves problemas y derivar en una amenaza seria de muerte. La extraccin debe de ser realizada lo antes posible para minimizar el peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular local.
La incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajo
de los 5 aos, con predominio en varones. La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren durante la ingesta. La localizacin ms habitual es el bronquio principal derecho y el cuerpo extrao suele ser de origen vegetal, seguido de metlicos, plsticos y otros restos alimenticios. La mortalidad se cifra en un 0,9%, aunque el
ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales en menores de un ao, la prevalencia de encefalopata hipxica secundaria a la broncoaspiracin es muy elevada tambin. En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se expulsa rpidamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios, pero si la
tos no consigue eliminarlo, y ste se ancla en cualquier punto del rbol respiratorio, provocar desde insuficiencia respiratoria severa hasta atelectasias, neumonas y abscesos.
Clnica
Est condicionada por el tamao del cuerpo extrao, la localizacin, la composicin,
el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. El periodo inmediato postaspiracin, se caracteriza por la presencia de los
siguientes sntomas: tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo, son necesarias maniobras de actuacin mdica urgente.
Cuerpo extrao larngeo
Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si el tamao del material es lo suficientemente grande como para originar una obstruccin
completa, provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose,

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URGENCIAS

pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos
crupal, odinofagia y disnea.
Cuerpo extrao traqueal
Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido
por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico. La incidencia de
complicaciones en el grupo de cuerpos extraos laringotraqueales es 4-5 veces mayor que el resto.
Cuerpo extrao bronquial
Es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque pueden variar en
funcin del grado de obstruccin: si es leve puede evidenciarse alguna sibilancia; si
la obstruccin es mayor, producir enfisema al impedir la salida del aire. Si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire, producir una atelectasia.
Diagnstico
Historia clnica: pone de manifiesto un episodio de tos sbita y disnea.
Exploracin clnica: puede ser completamente normal entre un 5% y un 20-40% de
los casos. En la mayora de los casos se pueden observar signos de obstruccin a la
auscultacin como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias. La auscultacin pulmonar es
un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.
Radiologa. Baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, pero siempre se debe
realizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. Generalmente el material aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radiopacos (7- 10%) es patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias.
Si est situado en la laringe, es posible descubrirlo con una radiografa anteroposterior
y lateral. Los hallazgos radiolgicos suelen ser variables mostrando bien atrapamiento
areo, lo ms frecuente, o bien atelectasias. Tambin pueden apreciarse neumotrax y
neumomediastino. En algunos casos (17-25%) la radiografa es completamente normal.
Tratamiento
En general el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por el
mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente que la secuencia de actuacin bsica se ponga en marcha rpidamente ya que ello puede contribuir a superar un evento potencialmente mortal. La actuacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias. Hay que mantener una actitud de vigilancia
estrecha, sin intervenir salvo para animar al nio a toser. Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas. nicamente, y slo si el objeto es visible, se intentar su extraccin con muchsimo cuidado evitando que se desplace hacia abajo. La maniobra de
gancho o las pinzas de Magill pueden permitir la extraccin del cuerpo extrao. Si la
tos y los esfuerzos respiratorios del nio son ineficaces, con una cianosis progresiva y
con escaso o nulo intercambio areo, se deben iniciar las maniobras de desobstruccin.
stas son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes-compresiones torcicas y compresiones abdominales) y la eleccin de una de ellas depender de la edad del paciente
- Desobstruccin en menores de 1 ao. Colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los dedos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que est en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de la otra

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mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes. A
continuacin se cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito supino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tronco. Se
efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardaco pero ms fuertes y ms lentas. Despus se
examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible con pinzas de
Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay que colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin. Si no
es as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad torcica alguna, se repetir toda la secuencia de desobstruccin.
- Desobstruccin en mayores de 1 ao. Aunque en los ms pequeos se pueden
realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdominales
o maniobra de Heimlich: si el paciente est consciente el reanimador se sita de pie
sujetando al paciente por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el permetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situado, realizar opresin sobre la zona epigstrica provocando un aumento de la presin intratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao.
Obstruccin completa de la va area:
Se trata de una urgencia vital. Si el nio que est atragantado se encuentra consciente, se realizar la maniobra de Heimlich con las manos sobre el abdomen, se
efectan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est inconsciente,
colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda; seguidamente se
realizarn cinco compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras
estas maniobras se examinar la boca y se comprobar si hay o no cuerpo extrao
para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no espira espontneamente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, se
repetir la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se proceder a intubar al
paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un
bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con
todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstruccin se realizar la broncoscopia.
Obstruccin incompleta de la va area:
La secuencia de actuacin depender de la clnica del paciente. No se deben realizar maniobras de extraccin y se evitarn movimiento bruscos procurando tranquilizar al nio y, si es necesario, administrar oxgeno. Una vez estabilizado el paciente,
se planificar la broncoscopia. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura.
Adems permite ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto
al tamao.
La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de complicaciones. El retraso en su realizacin es un hecho que aumenta el riesgo de complicaciones, probablemente ms que cualquier otro factor. As mismo es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o parte de l, haya
podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones en
las que el procedimiento endoscpico no resuelve el problema pueden ser necesarias
intervenciones como broncotomas o lobectomas.

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URGENCIAS

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