[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Medicina
Interna

Universidad de La Frontera

Gastroenterologa

Editado por:
Dr. Alejandro Paredes C.
Fabin Gallegos B.
Daniela Glvez

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA]

Universidad de La Frontera

Contenido
Dolor abdominal ................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Reflujo gastro-esofgico (RGE) .............................................................................. Error! Marcador no definido.
Infeccin por Helicobacter pylori .......................................................................... Error! Marcador no definido.
lcera pptica....................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Hemorragia Digestiva Alta..................................................................................... Error! Marcador no definido.
Cncer gstrico ..................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Enfermedad Diverticular ....................................................................................... Error! Marcador no definido.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.................................................................................................................... 3
Diarrea ................................................................................................................. Error! Marcador no definido.
Constipacin ......................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Sndrome Intestino Irritable .................................................................................. Error! Marcador no definido.
Cncer de colon .................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Plipos de colon.................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Colitis Isqumica ................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Hgado y pruebas hepticas .................................................................................. Error! Marcador no definido.
Ictericia................................................................................................................. Error! Marcador no definido.
Hepatitis Viral ....................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Hepatitis por Drogas ............................................................................................. Error! Marcador no definido.
Hepatitis Fulminante............................................................................................. Error! Marcador no definido.
Hepatitis Crnica .................................................................................................. Error! Marcador no definido.
Hepatitis Autoinmune ........................................................................................... Error! Marcador no definido.
Hepatopatia alcohlica ......................................................................................... Error! Marcador no definido.
Cirrosis ................................................................................................................. Error! Marcador no definido.
Colelitiasis y colecistitis ......................................................................................... Error! Marcador no definido.
Cncer de vescula ................................................................................................ Error! Marcador no definido.
Pancreatitis Aguda ................................................................................................ Error! Marcador no definido.
Pancreatitis Crnica .............................................................................................. Error! Marcador no definido.
Cncer de pncreas............................................................................................... Error! Marcador no definido.
Imgenes en gastroenterologa ............................................................................. Error! Marcador no definido.

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Enfermedad Inflamatoria Intestinal

DR JAIME PINTO
FRANCOISE JOORIS

Conjunto de enfermedades crnicas y recidivantes del tubo digestivo, de etiologa desconocida, con un
sustrato anatmico inflamatorio.
Enfermedad de Crohn afecta intermitentemente, en forma segmentaria, toda la pared del tubo digestivo,
desde la boca hasta el ano, con localizacin preferente en leon terminal, colon y ano.
La Colitis Ulcerosa (CU), en cambio, afecta difusa y superficialmente al recto, pudindose extender
proximalmente a todo el colon.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia es de 5-10 casos por cada 100.000 habitantes,
Es ms prevalerte en pases del Norte de Europa y Norteamrica.
Mayor prevalencia judos y en la raza caucsica que en la negra
Menor prevalencia en asiticos
Es de predominio urbano y hbitat interior.
Edad de diagnstico: 15-35 aos
Sexo: sin predominio significativo
ETIOPATOGENIA
GENTICA
Existencia de agrupaciones familiares
Diferencias raciales y tnicas.
Asociacin con marcadores genticos: CU con DR2 y EC con DR1/DQw5
Factor de riesgo por 10 en familiares de primer grado
Un 15% de los pacientes tienen un familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Patrn hereditario genticamente heterogneo
FACTORES AMBIENTALES
Mayor incidencia en pases industrializados
Aumento de la incidencia con el nivel de vida
Gradiente norte/sur
Diferencias en poblaciones emigrantes
FACTORES DE RIESGO
Posible factor de riesgo
Dieta, alimentacin materna, infecciones perinatales,
aspectos psicosomticos, AINEs, clase social
Anovulatorios
Apendicectoma
Tabaco

Evidencia
No confirmados
Dudosos
Disminuye el riesgo de CU
Aumenta el riesgo de EC al doble
Disminuye el riesgo de Cu en un 40%
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FISIOPATOLOGA
Se cree que hay factores genticos,
endgenos, ambientales, que son captados
por la pared del colon, desencadenado toda
la cascada de inflamacin contra el propio
tejido, con necrosis, fibrosis, etc.

FACTORES QUE INTERACTAN

PRINCIPALES MECANISMOS DE AGRESIN DE LOS TEJIDOS

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL SISTEMA

INMUNE DE LA MUCOSA

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DIFERENCIAS CLNICAS, INMUNOLGICAS Y GENTICAS ENTRE CU Y EC

Localizacin
Respuesta inflamatoria
Asociacin c/tabaco
Linfoquinas
Inmunoglobulinas
Autoanticuerpos
Haplo tipo HLA

Colitis ulcerosa
Slo en colon
En mucosa
Negativa
IL-4, IL-10
IgG1
Si
DR-2

Enfermedad de Crohn
Slo en tracto digestivo
Transmural, granulomatosa
Positiva
IL-2, IFN-gama (TH1)
IgG2
No
DR-1, DQw5

Colitis Ulcerosa (CU)

DEFINICIN
La colitis ulcerosa es una enfermedad del intestino grueso (colon) en la que existe una inflamacin evidente del
colon (colitis), manifestada por la presencia de erosiones o lceras (ulcerosa) de la pared intestinal.
CLNICA
Principales sntomas en los tres meses previos al diagnstico
Sntoma
Sangre/moco en heces
Dolor abdominal
Diarrea (>3dep/Da)
Prdida de peso (>3kg)
Patologa articular
Patologa anal

Porcentaje %
95
62
60
29
3.8
2.8

DIAGNSTICO
Se basa fundamentalmente en:
Cuadro clnico
Rectosigmoidoscopa/colonoscopa: mucosa inflamada, friable, ulceraciones, que sangra al tocarlo con la
trula al hacer el aseo.
Biopsia (Bp)
Exclusin agente patgeno, en este caso es de comienzo ms brusco y hay fiebre
Enema opaco: se usa menos actualmente
CLASIFICACIN
Formas de presentacin y evolucin

Por su actividad

Por su extensin anatmica

Aguda fulminante
Crnica intermitente
Crnica continua

Leve
Moderada
Severa

Proctitis/proctosigmoiditis
Clitis izquierda
Pancolitis
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Relacin entre extensin de la enfermedad en el momento del diagnstico y complicaciones

Complicaciones

Proctitis %

Colitis izq. %

Pancolitis %

C. grave fulminante
Megacolon txico
Hemorragia masiva
Necesidad de ciruga

3.7
2.9
9.5
14.2

12.6
9.5
17.9
51.6

24.0
21.1
25.2
60.7

FACTORES ASOCIADOS CON MAL PRONSTICO

Presentacin inicial grave/colitis fulminante
Artritis/artralgias
Localizacin izq.
Hemorragia masiva inicial
Pacientes jvenes
COMPLICACIONES DIGESTIVAS
Megacolon txico: aparicin de dolor abdominal muy importante, Complicacin
distensin abdominal, casi como la presentacin de un leo Megacolon txico
paraltico, hay una dilatacin del colon extrema a la radiografa, por Perforacin
traslocacin bacteriana puede haber un shock, sepsis y muerte si el Hemorragia masiva
paciente no se trata bien.
Estenosis
Perforacin: tambin es muy frecuente cuando el paciente cursa Pseudoplipos
con megacolon txico. Por lo tanto, esta es una emergencia mdica
Colangitis esclerosante
y quirrgica, una vez que se sospecha, el tratamiento, aparte de ser
mdico, en una UCI, probablemente se debe hacer una ciruga y retirar el colon.
Tanto EC como CU pueden tener adems cualquier signo de dao heptico.
INDICACIONES DE COLONOSCOPA

Diagnstico diferencial entre CU y EC

Diagnstico diferencial entre la EII y otras formas de colitis
Valoracin de hallazgos radiolgicos (estenosis y masas)
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Frecuencia
8-15 %
3-5 %
2-3 %
12 %
15-30 %
1-4 %

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Valoracin de de la extensin de la enfermedad

Seguimiento de la displasia epitelial o del cncer colorrectal.
Seguimiento de la respuesta al tratamiento mdico, en general entre las 4 a 8 semanas del inicio de ste.

CARACTERSTICAS ENDOSCPICAS

Afectacin del recto y colon izquierdo

Afectacin difusa y continua de la mucosa
Prdida de la haustracin, que se conoce con el nombre de en tubo de plomo, es todo plano.
Desestructura de la mucosa
Eritema mucoso y fragilidad al roce
Exudado muco-purulento, que es por la inflamacin, no por infeccin.
Ulceraciones superficiales mltiples y confluyentes
Pseudoplipos o plipos inflamatorios

VALORACIN ENDOSCPICA DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA

Actividad
Quiescente
Leve
Moderada
Severa

Aspecto
Patrn vascular o distorcionado
Granularidad
Eritema focal o difuso
Friabilidad al roce
Exudado muco-purulento
lceras menores de 5 mm y en n menor de 10 por segmento de 10cm
lceras mayores de 5 mm y en n mayor de 10 por segmento de 10cm
Hemorragias espontneas

Enfermedad de Crohn

Es una enfermedad bastante menos frecuente.

El dolor abdominal es ms predominante, porque las lesiones
son transmurales.
Es ms comn el Sd de malabsorcin que en la CU, en esta
ltima casi no est asociado.
Las asas intestinales, al haber tanta inflamacin, se agrupan
en distintas zonas, especialmente en fosa ilaca derecha, y
constituyen masas.
La patologa anal es ms comn, con fisuras, fstulas, etc.
El cuadro es bastante ms dramtico que la CU.

Sntoma

Porcentaje de
presentacin

Dolor abdominal
Prdida de peso (>3kg)
Diarrea (>3dep/Da)
Sangre/moco en heces
Masa abdominal
Patologa anal
Patologa articular

86
52
51
49
21
13
6

En esta ocasin en que con una rectosigmoidoscopa al comienzo y luego con colonoscopa, pueden llegar al
diagnostico, aqu no ha perdido importancia la radiografa de trnsito intestinal, ya que muchas veces afecta al
intestino delgado. A travs de la colonoscopa tambin se puede llegar al leon terminal, pero es ms difcil.
Tambin es til el TAC abdominal. Se deben agregar dos nuevos exmenes, una es la enteroscopa, endoscopia
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que mide tres metros de largo, que se puede poner a travs de boca o ano, para llegar al intestino delgado. El
otro examen es la cpsula endoscpica, es como del tamao de un comprimido, que tiene una cmara, y que
filmando el intestino, eso se une a un dispositivo como un holter, luego sta capsula se retira a travs de las
deposiciones. Tiene un valor cercano a los 1000 dlares. No es muy til ni esfago ni estmago, su aplicacin es
principalmente en intestino delgado. Si hay sospecha de estenosis en un Crohn, esta cpsula est
contraindicada.
Sntoma

Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Dolor abdominal
Rectorragia
Prdida de peso
Fiebre
Patologa anal
Masa abdominal

Raro
Muy frecuente
Moderada
Rara
Rara
Rara

Frecuente
Raro
Marcada
Frecuente
Frecuente
Frecuente

FORMAS ANATOMO-CLNICAS

Las formas clnicas son de acuerdo al patrn de ubicacin anatmico que tenga.
Patrn
Perforante

Forma
Agresiva

Cicatrizante
Indolente
NDICES DE ACTIVIDAD

Complicaciones
Teraputica
Fistulas/abscesis/perforaciones Mayor ciruga
Obstruccin/hemorragias
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Menor Ciruga

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DIAGNSTICO ENDOSCPICO
Presencia frecuente de fstulas
Afectacin de leon terminal o colon derecho
Afectacin segmentara (sitios sanos con sitios enfermos)
Mucosa normal entre lesiones ulceradas
lceras en "sacabocado" y "serpiginosas" (son lceras muy geogrficas)
Presencia de pseudoplipos (aspecto como de empedrado)
ENDOSCOPIA DE ENF. DE CROHN:
En la imagen de la izquierda mucosa
prcticamente normal, rosada, con la
trama vascular translcida, a la
derecha una lcera profunda. Estas
empiezan a abarcar los pliegues y
muchas veces terminan estenosando
el lumen del intestino.

SIGNOS RADIOLGICOS BSICOS

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DIAGNSTICO RADIOLGICO DIFERENCIAL ENTRE CU Y EC
Rasgos diferenciales
Rasgos comunes
CU
Mucosa granular
Recto enfermo
Ileon terminal sano
Continua
Simtrica

EC
lvera aftosa
50% recto sano
>80% ileon t. enfermo
Discontinua
Asimtrica

Grosor pared intestinal

Pseudoplipos
lceras botn de camisa
Colon txico
Cncer
Estenosis

COMPLICACIONES DIGESTIVAS

Complicaciones
Estenosis
Fstulas
Abscesos
Megacolon txico
Perforacin
Patologa anal

Colitis Ulcerosa
Raras
No
No
8-15 %
3-5 %
4%

Enfermedad de Crohn
Frecuente
Frecuente
Frecuente
1-2 %
1-2 %
50-80 %

PRINCIPALES
COMPLICACIONES
EXTRAINTESTINALES

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COMPLICACIONES SISTMICAS ARTICULARES:

EII: Manifestaciones sistmicas cutneas:

Ulceras en extremidades

EII: Manifestaciones sistmicas oculares:

Ojo rojo que da la uvetis.

Un 37% - 40% llegan a ciruga, o sea, en algn momento hacen una complicacin quirrgica. Generalmente se
trata el problema.
EII: RIESGO DE MALIGNIZACIN:
El riesgo de malignizacin que aparece tanto en Enf. de Crohn como en CU con ms de 10 aos de enfermedad,
y es ms frecuente donde est ms comprometido el colon.

RIESGO EN CU:

Cifra muy variables. Segn las series, entre 0,5% y 13 %. Las ms aceptadas, entre 3% y 5%
Aparece en pacientes con ms de 10 aos de enfermedad, en cualquier forma de presentacin clnica.
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RIESGO EN ENF. DE C ROHN:

En general, porcentajes menores que en la colitis ulcerosa.

La mayora, en el colon derecho. En tasas anlogas a la colitis ulcerosa del lado Izq.

TRATAMIENTO:
Los aminosalisilatos que en un comienzo fueron usados para reumatismo y posteriormente se dieron
cuenta que mejoraban los cuadros diarreicos que se asociaban a estos. Sirven tanto en la crisis como para
disminuir las recurrencias y sobretodo para CU, entonces cuando los pacientes estn en esta etapa de
remisin se mantienen con stos medicamentos, durante tiempo prolongado, a dosis mas baja posible.
Vienen en distintas formas, supositorios, cremas, etc. Son de alto costo.
Los corticoides bsicamente para crisis aguda, tanto para CU como para Corhn.
Los antibiticos, especialmente Metronidazol que se usa para el tratamiento de las fstulas y alt. perianales.
TRATAMIENTO DE LA EII:
Principales grupos farmacolgicos de probada eficacia:
AMINOSALISILATOS:
Sulfasalazinas
Olsalazina
Mesalazina
CORTICOESTEROIDES:
Hidrocortisona
Predisona
Metil-prednisona
Budesoida
INMUNOSUPRESORES:
Azatioprina
6-mercaptopurina
Ciclosporina
Metotrexato
ANTIBIOTICOS:
Metronidazol
Ciprofloxasino
Otros
BIOLGICOS:
Anti TNF

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ACCIN FARMACOLGICA SOBRE LA CADENA DEL CIDO ARAQUIDNICO

CU: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Forma clnica
Medicacin
Proctitis
5-ASA supositorios
Colitis izq. y pancolitis
5-ASA enema
Sulfasalazina
Mesalazina
Olsalazina

Dosis
Cada 1-3 noches
Cada -1-3 noches
1-2 g/da
1,2 2,4 g/da
1 g/da

CU: INDICACIONES QUIRRGICAS:

ELECTIVAS:

Enfermedad crnica continua grave.

Afectacin masiva del colon
Sospecha o existencia de adenocarcinoma.
Complicaciones locales: estenosis, fstulas.
Complicaciones generales graves de la enfermedad.
Retraso en el desarrollo de los nios.

URGENTES:

Fallo del tratamiento mdico en los ataques agudos graves.

DE EMERGENCIA.

Empeoramiento muy rpido del estado general.

Megacolon txico.
Sospecha o existencia de perforacin.
Hemorragia masiva.

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OPCIONES QUIRRGICAS

Reservorios,
verdaderas
cloacas,
lamentablemente algunos de estos, un
porcentaje alto hace nuevamente la
enfermedad por lo cual se practica resecciones
de gran tamao.

Ventajas:

CU: Tratamiento quirrgico

Anastomosis leo-anal con reservorio.
Puntos de controversia:

Evita ileostoma
Evacuacin intestinal normal
La colestoma puede ofrecerse ms
precozmente al enfermo y a su mdico.
Se reducen complicaciones (cncer, megacolon).
Vuelta precoz a una buena calidad de vida.
No necesidad de corticoides en el
postoperatorio.

Preservacin de la mucosa, no mucosectoma:

mejora continencia? No plantea problemas
dejar un pequeo segmento de mucosa rectal?
Tipo de reservorio: J, S, W?
Sutura reservorio ano. manual? mecnica?
Ileostoma provisional, que requiere segunda
intervencin: es necesaria?

EC. INDICACIONES QUIRRGICAS:

ELECTIVAS:

URGENTES:

Obstruccin parcial.
Fstulas.
Complicaciones urolgicas.
Retardo del desarrollo en el adolescente.
Fallo del tratamiento mdico para controlar sntomas.
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Obstruccin intestinal.
Abscesos.
Perforacin libre.
Hemorragia masiva.
Megacolon.

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EC: Opciones teraputicas quirrgicas en las distintas localizaciones.

Esfago:
Ileo:
Endoscopia (lser o electrocoagulacin para Reseccin limitada con anastomosis leo-colon
hemorragia, dilatacin para obstruccin)
ascendente
Estricturoplastia
Estmago:
Colon:
Endoscopia (lser o electrocoagulacin para Reseccin segmentaria:
hemorragia)
En ocasiones, proctocolectoma e ileostoma. No
Ciruga rara vez necesaria.
anastomosis leo-anal.
Endoscopia dilatacin para estenosis ()
Duodeno:
Enfermedad perianal:
Endoscopia (lser o electrocoagulacin para Incisiones limitadas, drenajes.
hemorragia)
Atencin con preservacin de esfnter.
Gastroyeyunostoma ms vagotoma.
Proctectoma rara vez necesaria.
Yeyuno:
Reseccin muy corta.
Estricturoplastia

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