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D&S 202 web_D&S n 201 20/07/13 15:39 Page1

publication
internationale
de perfectionnement

www.devsante.org

SOMMAIRE

Editorial

Editorial
C. Mongin

Christian Mongin
Mdecin, Paris, France.

Amoebose chez lenfant


P. Boure
Bilharziose chez lenfant
P. Boure
Anguillulose chez lenfant
P. Boure
Tniase chez lenfant
P. Boure
Pratique en matire de dpistage
de l'hpatite virale C en
Rpublique du Bnin, un rel
besoin de formation pour
les mdecins gnralistes
N. Kodjoh, A.-A.-C. Wadagni,
K.-S. Alassan, A. Rami Kpossou, Rodolph, D. Houinato
Hypertension artrielle de l'adulte
M.-C. Rahimy, C. Mongin
Maladies parasitaires et grossesse
P. Boure
Mdicaments et alimentation :
Quelles sont les interactions ?
P. Lesseur, D. Malgue
Le vaccin poliomylite :
un vaccin qui devrait permettre
l'radication de la maladie dans
le monde...
M. Amzallag
Drpanocytose :
prise en charge de la douleur
P. Reinert
Directeur de la publication
Christian Mongin
Direction, rdaction,
Dveloppement et Sant
4, rue Jean Mascr 92330 Sceaux
e.mail : devsante@wanadoo.fr
diteur
Association Formation permanente
Dveloppement et Sant
Maquette
Bernard Miquel-Miramont

En mai dernier, l'ONG Action et dveloppement a organis Dakar un colloque international sur les ingalits sociales de sant
en Afrique. Le constat est alarmant. En effet,
mme si certains progrs peuvent tre enregistrs dont Dveloppement et Sant s'est
fait l'cho (voir rubrique Dernires nouvelles
du 21 juin 2013) les ingalits sociales de
sant ont tendance augmenter entre les pays
non seulement au niveau mondial mais aussi
entre les pays africains et dans chaque pays
entre les diffrentes couches de la population.
Le reprsentant de l'OMS au Sngal a dclar, au cours de la crmonie d'ouverture
de ce colloque, que : "La sant tant reconnue
comme un facteur et un produit du dveloppement, on ne peut rester insensible sa
mauvaise rpartition dans une socit. (Selon
l'OMS), des millions de personnes sont
prives de services de sant ncessaires car
ils sont gographiquement inaccessibles ou
parce quelles doivent payer au moment o
elles doivent en bnficier".
Cette situation exige une nouvelle approche
des problmes de sant ; qui ne peuvent tre
isols du contexte dans lequel vivent les
populations. Comme le disaient les signataires d'une tribune parue dans la revue
Mdecine et sant tropicale : "Un new deal
pour la sant en Afrique s'impose et il
convient de demander toutes les organisations impliques dagir dans une vision
holistique et de sant publique au profit des
populations africaines. La sant ne peut tre
carte d'une vision politique, thique et
quitable de la socit" (1).
La sant est trs directement en lien avec
toutes les autres composantes de la socit:
"La sant est essentielle la croissance conomique et la rduction des ingalits et de la
pauvret" (2).
Les dpenses de sant sont un investissement
Dveloppement et Sant n 202 - page 1

Anne 2013
N 202

pour l'avenir et non pas, comme certains


l'affirment, des dpenses inutiles sauf si les
malades peuvent les payer.
Chez Dveloppement et Sant, nous sommes
depuis longtemps persuads des liens qui
unissent la Sant et le Dveloppement et
nous continuerons nous battre, notre
niveau, contre ces ingalits sociales de sant.
La formation des professionnels de sant est
un dfi majeur relever car il conditionne la
qualit et l'efficience des soins. Cette formation va devoir s'adapter une volution majeure de l'pidmiologie en Afrique. En effet,
de plus en plus de maladies chroniques apparaissent. C'est ce que l'on appelle la transition
pidmiologique, et les systmes de sant
vont devoir s'adapter ce changement. En
novembre prochain, un colloque, organis
par la Socit de Pathologie Exotique, sera
consacr cette transition et aura pour objectif la mobilisation l'ensemble des acteurs
pour relever ce dfi.
A Dveloppement et Sant, nous prenons au
srieux cette volution et avons commenc
construire des liens avec des partenaires
dynamiques et motivs. Ainsi, nous avons
engag une collaboration avec le Secrtariat
International des Infirmires et Infirmiers de
l'Espace Francophone (SIDIIEF) qui, vous
le verrez dans les prochains numros, apportera un clairage neuf sur nos pratiques de
formation.
En attendant, bonne lecture de cette nouvelle
revue. Nous attendons vos avis et vos propositions d'articles car Dveloppement et Sant
doit tre le reflet de vos pratiques.
(1) Mdecine et Sant Tropicale 2013;00:1-8
(2) Dclaration de Tunis de juillet 2012

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Ambose
chez l'enfant

Les complications sont la dshydratation, la perforation intestinale avec pritonite parfois mortelle, labcs amibien du foie
(hpatomgalie douloureuse, fbrile) et, plus rarement, abcs
pulmonaire (toux, douleur thoracique) ou abcs cutans
pri-anaux. Labcs amibien du foie est trs rare chez le nourrisson.

Patrice Boure
Consultation des Maladies Parasitaires
Institut Alfred Fournier, Paris, France.

III. Diagnostic

I. Epidmiologie
Lambose est frquente en milieu tropical, linfestation
seffectuant par ingestion de kystes dEntamoeba histolytica avec
leau ou les crudits, ou directement par les mains sales, en particulier chez les trs jeunes enfants. Mais il semble quil y ait un
certain mcanisme de dfense, car une tude sur un grand nombre de mres infestes par Entamoeba histolytica na montr
quune faible contamination de leurs jeunes enfants. Aprs
ingestion, les kystes se transforment en formes vgtatives
(forme minuta) qui se multiplient avant de senkyster pour tre
limins avec les selles (cycle non pathogne). En cas de moindre
rsistance de ltat gnral, les formes vgtatives augmentent
de volume et agressent la muqueuse en se nourrissant dhmaties
(formes hmatophages). Elles crent des foyers de ncrose dans
la muqueuse colique, responsables de lamibiase colique (abcs
"en bouton de chemise").
Le passage de ces formes hmatophages est possible vers le foie
ou les poumons et est responsable dabcs du foie ou du poumon (rare chez lenfant).
Figure 1 : abcs en "bouton de chemise"

Le diagnostic est affirm par la dcouverte des amibes (formes


hmatophages) lexamen parasitologique des selles ou lexamen des glaires rectales. La mise en vidence damibes de
lespce Entamoeba dispar non pathogne, ncessite des
techniques particulires pour la diffrencier de Entamoeba
histolytica. La rectoscopie montre des ulcrations linaires, en
coup dongle et permet le prlvement direct des glaires.
Lhmogramme nest pas modifi dans lamoebose intestinale.
Une hyperleucocytose est retrouve en cas de localisation
hpatique et la vitesse de sdimentation est alors leve. Dans
ce cas, le srodiagnostic est positif.

IV. Traitement
Le traitement est bas sur les imidazols (amoebicides mixtes),
et sur les amoebicides de contact (voir tableau). Il faut, en outre,
traiter la dshydratation et les infections associes
(salmonellose, shigellose). En cas dintolrance alimentaire, on
a recours aux perfusions intra-veineuses de mtronidazole,
la dose de 30 40 mg/kg/j pendant trois cinq jours.
Dautres espces damibes, comme Dientamoeba fragilis, peuvent provoquer divers troubles digestifs chez lenfant et doivent
tre traites par des antiamibiens mixtes. Les autres amibes
Entamoeba coli, Endolimax nanus ne sont pas pathognes.
Tableau : traitement de l'amibiase

II. Clinique

Nom chimique

Posologie

Prsentation

Tinidazole

50 70 mk/kg/j/3j

Cp 500 mg

Mtronidazole

30-40 mg/kg/j/7j
Cp 250
Idem en perfusion IV/3 5j et 500 mg
Susp. 4 %
Flacon de
100 ml 0,5 %

Ornidazole

30 mg / kg / 3 j

Les troubles sont essentiellement digestifs. Chez le nourrisson,


lambose intestinale se prsente sous forme de diarrhe
dintensit trs variable, allant dune diarrhe banale fbrile la
dysenterie avec pus, glaires et sang, entranant une dshydratation. Une malnutrition est souvent associe. En cas de retard
au diagnostic, peut sinstaller une diarrhe chronique.
Le grand enfant se plaint surtout de diarrhe aigu afbrile ou
de syndrome dysentrique avec selles afcales, glaires et sang.
Parfois, lenfant prsente des rectorragies sans diarrhes. Au
Npal, la prvalence dEntamoeba histolytica est de 27 % chez
les enfants diarrhques.
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Cp 500 mg

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Bilharziose chez l'enfant


Patrice Boure
Consultation des Maladies Parasitaires, Institut Alfred Fournier, Paris, France.

Les bilharzioses sont des helminthiases trs rpandues dans les pays tropicaux. Schistosoma mansoni, agent de la bilharziose intestinale, est localis en Afrique sub-saharienne, Madagascar, en Egypte et en Amrique latine ; Schistosoma
haematobium, agent de la bilharziose urinaire, est localis en Afrique sub-saharienne, Madagascar et au Moyen-Orient ;
Schistosoma intercalatum, responsable de la bilharziose rectale, en Afrique centrale ; Schistosoma japonicum en ExtrmeOrient et Schistosoma mekongi en Asie du Sud-Est, responsables de la bilharziose artrio-veineuse.
Lenfant sinfeste en se baignant dans leau douce (rivires ou marigots), activit frquente en pays tropical. Aprs
pntration transcutane, les schistosomules migrent dans le foie puis, selon lespce, gagnent les veines de lintestin ou
de la vessie. Les ufs sont mis par les selles ou les urines, deux mois aprs linfestation. Les filles seraient moins atteintes
avant lge de 10 ans car elles restent plus souvent la maison pour prparer les repas, tandis que les jeunes garons vont
la chasse ou la pche et donc se contaminent dans la rivire.
Cycle de la bilharziose intestinale

II. Diagnostic
Lhyperosinophilie na rien de spcifique en milieu tropical.
Le diagnostic nest donc affirm que par la dcouverte des ufs
dans les selles ou les urines. Ces ufs sont ovodes, mesurant
en moyenne 120 x 60 et sont embryonns. Ils sont munis
dperon latral (S. mansoni) ou terminal (S. haematobium, S.
intercalatum). La rectoscopie montre une muqueuse inflammatoire avec des lsions granulomateuses. La biopsie de muqueuse
rectale permet de retrouver toutes les espces de schistosomes.
Une chographie abdominale permet de prciser limportance
dune hpatosplnomgalie.
uf de Schistosoma haematobium dans une urine hmaturique

III. Traitement
I. Clinique
La phase dinfestation est marque par du prurit : "dermatite
des nageurs". Linvasion est le plus souvent muette, mais est
parfois marque par des troubles neurologiques, surtout dans
les bilharzioses asiatiques (syndrome de Katayama). Le plus
souvent, ces stades sont asymptomatiques. Au bout de plusieurs
mois, les formes intestinales provoquent des troubles digestifs
(nauses, vomissements, diarrhes, douleurs abdominales) ou
urinaires (hmaturie). Lhmaturie, indolore, est souvent considre comme physiologique correspondant un signe de
pubert. Les formes asiatiques entranent une hypertension
portale prcoce, atteignant frquemment ladolescent.

Le traitement est bas sur le praziquantel : 40 mg/kg en une


prise. En cas dchec, une deuxime, voire une troisime cure
sont possibles la mme dose. En cas dhypertention portale,
une drivation porto-cave simpose.
La prvention consistant interdire les bains en eau douce aux
enfants est absolument illusoire, car les enfants se rinfestent
frquemment. Ainsi, une tude en milieu scolaire en Cte
dIvoire a montr une prvalence de 88 % 94 %. Six mois aprs
traitement, les enfants, stant de nouveau baigns dans les lacs
avoisinants, taient de nouveau infests un taux de 63 %.

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Anguillulose
chez lenfant

La phase pulmonaire est fugace : toux, hmoptysie. Les troubles


digestifs, les plus frquents, ne sont pas significatifs : douleurs
pigastriques, nauses, vomissements, diarrhes parfois abondantes.
Ces troubles sont plus accentus chez les enfants dnutris,
immunodprims (traitements anticancreux, SIDA), sous
antibiothrapie ou corticothrapie. Il peut sagir de diarrhes
aigus hmorragiques entranant un collapsus, ou encore de
diffusion de la parasitose dans tous les organes, engageant
le pronostic vital.

Patrice Boure
Consultation des Maladies Parasitaires
Institut Alfred Fournier, Paris, France.

I. Epidmiologie
Languillulose est une helminthiase trs frquente en milieu
tropical. Les vers adultes, situs dans le duodnum, mettent
des ufs qui donnent trs rapidement naissance des larves.
Celles-ci, mises avec les selles, vont se transformer, selon les
conditions climatiques, soit directement en larves infestantes
(milieu dfavorable) soit en adultes qui vont mettre leur tour
des milliers de larves (temprature suprieure 20 C et humidit leve). Ces larves traversent la peau, gagnent la circulation,
arrivent au poumon, passent dans les voies ariennes et rejoignent le duodnum.
Il existe, en outre, un cycle dauto-infestation qui peut perptuer
la maladie pendant plusieurs dizaines dannes aprs avoir quitt
les zones dendmie.

III. Diagnostic
Classiquement, lhmogramme montre une hyperosinophilie
oscillante, en raison du cycle de rinfestation par les anguillules.
Le diagnostic est affirm par lexamen parasitologique des selles,
avec technique spciale de recherche des anguillules base
sur lhydrotropisme et le thermotropisme des larves (mthode
dextraction de Baermann) : larve rhabditode (double renflement sophagien) de 300 de long (figure 1). Le srodiagnostic
nest pas une technique de routine.
Figure 1 : larve rhabditode d'anguillule

IV. Traitement
Le traitement classique par l'albendazole, le flubendazole ou le
mebendazole, qui avait une activit relativement faible sur ce
parasite (tableau), a t avantageusement remplac par livermectine. La prophylaxie est identique celle de lankylostomose.
Tableau : traitement de l'anguillulose

II. Clinique

Nom chimique

Posologie

Prsentation

Ivermectine

200 g/kg/j/1j

Cp 3 mg

Flubendazole

2 cp/j/3 j
2 cuillres /j/3 j

Cp 100 mg
Susp. 25 mg/ml

Mbendazole

2 cp/j/3 j
2 cuillres /j/3 j

Cp 100 mg
Susp. 20 mg/ml

Albendazole

1 cp/j/3 j
10 ml susp./j/3 j

Cp 400 mg
Susp. 4 %

La pntration peut provoquer un prurit. Plus tard, un sillon


cutan rythmateux, prurigineux et mobile de plusieurs millimtres par heure (larva currens) est assez caractristique. Mais
il est plus frquent sur la peau blanche que sur la peau noire.
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Tniase
chez lenfant

Cycle du Taenia solium

Patrice Boure
Consultation des Maladies Parasitaires
Institut Alfred Fournier, Paris, France.
En milieu tropical, linfestation par le Taenia saginata est rare.
Mais le Taenia solium, d lingestion de viande de porc mal
cuite, est plus frquente, en particulier Madagascar et la
Runion.
Cycle du Taenia saginata

Les troubles digestifs sont identiques ceux de Taenia saginata,


mais il existe des complications graves, sous forme de localisation des formes larvaires dans les muscles mais surtout dans lil
et le cerveau (cysticercose), de trs mauvais pronostic.
Par ailleurs, Hymenolepis nana est un petit tnia de 2 4 cm,
situ en grand nombre chez lenfant. Linfestation se produit
par ingestion de lhte intermdiaire (blatte, ver de farine) avec
le pain mal cuit, ou directement par ingestion des ufs sur les
mains sales. Ce cestode est trs frquent sur le pourtour mditerranen et en Amrique du Sud.
En cas de pauci-infestation, la parasitose reste asymptomatique.
En cas datteinte importante, les troubles sont digestifs (anorexie, diarrhes, vomissements, douleurs abdominales) et gnraux (cphales, irritabilit, prurit, convulsions).
Dans ces tniases, le diagnostic est tabli par lexamen parasitologique des selles mettant en vidence les anneaux et les embryophores. Lhyperosinophilie est augmente, mais non
spcifique en pays tropical. En cas de cysticercose, lexamen des
selles est ngatif mais il existe un srodiagnostic. Le traitement
est bas sur le niclosamide ou sur le praziquantel (tableau).

Tableau : traitement des tnia


Taenia saginata

Hymenolepis nana

Enfant < 2 ans : 2 fois


comprim mcher, puis avaler
Enfant de 2 7 ans : 2 fois
1 comprim mcher, puis avaler

J 1 idem T. saginata
J 2 J 7 : cp/j
J 1 idem T. saginata
J 2 J 7 : 1 cp/j

Niclosamide

Enfant > 7 ans


- Le matin jeun : mcher longuement 2 comprims, puis avaler
- Attendre 1 h jeun
- Reprendre 2 comprims dans les mmes conditions
- Attendre 3 h jeun
- Prendre une alimentation normale

J 1 : idem T. saginata
J 2 J 7 : 2 comprims mcher longuement
puis avaler en n de repas
+ jus de fruit acide chaque jour

Praziquantel

10 mg/kg en prise unique

20 mg/kg en prise unique


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Pratique en matire de dpistage de


l'hpatite virale C en Rpublique du Bnin,
un rel besoin de formation
pour les mdecins gnralistes
Nicolas Kodjoh1, Akpdj Anita Carolle Wadagni1, Khadidjatou Sak Alassan1,
Aboudou Rami Kpossou1, Rodolph2, Dismand Houinato3
1. Service dHpato-gastro-entrologie. Centre National Hospitalier et Universitaire HKM, Cotonou, Bnin.
2. Service dHpato-gastro-entrologie. Hpital dInstruction des Armes, Cotonou, Bnin.
3. Coordonnateur de la Lutte contre les Maladies Non Transmissibles (LMNT) au Ministre de la Sant, Cotonou, Bnin.
Lhpatite virale C (HVC) est une maladie endmique en Afrique subsaharienne. Les premires estimations de lOMS donnent
une prvalence globale suprieure 5 % pour cette rgion du monde [1, 2]. Au Bnin, en labsence de donnes portant sur la population gnrale, cette tendance se retrouve dans certaines tudes avec des prvalences de 7,5 % [3] et 8,09 % [4]. Linfection par le
VHC tant souvent asymptomatique, elle passe inaperue. Elle peut gurir spontanment ou voluer vers la cirrhose et le cancer
du foie [5-7]. Ces observations soulignent limportance du dpistage de cette maladie, activit dans laquelle le mdecin gnraliste
joue un rle essentiel. Ce travail a pour objectifs dvaluer la pratique du dpistage de lHVC par les mdecins gnralistes, et
de dterminer lampleur de leurs besoins de formation en la matire.

I. Matriel et mthodes
Il sagissait dune tude prospective descriptive et transversale,
ralise de dcembre 2008 octobre 2009. La population
tudie tait les mdecins gnralistes exerant dans les villes
de Cotonou (800 000 habitants) et Abomey - Calavi (350 000
habitants).

II. Rsultats
1. Population tudie
Cent cinquante mdecins gnralistes taient inclus dans
ltude. Leur ge moyen tait de 32,6 ans 8,4. Cent onze
(74 %) tait de sexe masculin, la sex-ratio tait donc de 2,8.
Parmi les 150 mdecins, 126 (84 %) exeraient dans des centres
hospitaliers et 117 (78 %) avaient moins de 10 ans dexprience
professionnelle. Sur les 150 mdecins, 36 (28,1 %) connaissaient leur statut srologique pour lHVC. Quant la
formation mdicale continue sur lHVC, seulement 8 (5,3 %)
armaient en avoir bnci. Cent quarante-huit sujets
(98,7 %) reconnaissaient le rle important du mdecin gnraliste dans la prise en charge de lHVC mais 98 (65,3 %) ne se
sentaient pas susamment prpars pour cela.

2. Pratique du dpistage
Quatre-vingt-sept mdecins (58 %) dclaraient demander
rgulirement le test de dpistage de lHVC. Mais la frquence
est variable. Parmi ces 87 mdecins, 21 (24,1 %) avaient
demand ce test plus de 2 fois, 22 (25,3 %) lavaient fait raliser
une 2 fois et 44 (50,6 %) ne lavaient pas demand durant
les quatre semaines prcdant lenqute.
Sur les 74 mdecins ayant moins de 10 ans dexprience profes-

sionnelle et armant demander rgulirement les tests de


dpistage, 17 (23 %) lavaient demand au moins deux fois
durant les quatre semaines prcdant lenqute versus 4 (30,8 %)
sur les 13 ayant plus de dix ans dexprience professionnelle.
La dirence entre les deux groupes ntait pas signicative
(p = 0, 50).
Les indications du dpistage de lHVC par les 87 mdecins
gnralistes qui le demandaient sont consignes dans le tableau I.
Le dpistage tait eectu chez des patients asymptomatiques
(53,5 % des enquts), le plus souvent loccasion dun bilan
de sant. Parmi les signes cliniques et biologiques qui amenaient
demander le dpistage, lasthnie venait en tte (87,5 %). Les
populations risque auxquelles le dpistage tait propos sont
reportes dans le tableau II.
Les professionnels de sant, les prostitues et les transfuss
taient les groupes les plus cits. Enn, prs de 7 mdecins sur
10 exprimaient les besoins de formation pour lamlioration
de leur pratique du dpistage.
Tableau I : indications du dpistage de l'HVC
par les mdecins gnralistes
2.Indications
Discussion

Eectif N = 87

Pourcentage %

Patients asymptomatiques
Bilan
de santde documenter35pour la premire39,8
Cette tude
a permis
fois en
Bilan
11,4 par
Rpublique
du prnatal
Bnin la pratique du10
dpistage de lHVC
Bilan
prnuptial Sur les 1502mdecins, seulement
2,3 8
les mdecins
gnralistes.
(5,3%)
bnci de formation mdicale continue sur
Patientsont
symptomatiques
Asthnie
77
lHVC. Des
tudespersistante
similaires sont quasi-inexistantes
en 87,5
Afrique
Ictre
45
51,1
subsaharienne.
Fivre inexplique
44
50
Syndrome
pseudogrippal
17
19,5
La plupart des publications disponibles dans la littrature sont
Hpatomgalie
16
18,2
europennes, notamment franaises, ce qui rend biaises les
Cytolyse
14
15,9
comparaisons
pour les raisons suivantes
:
Dyspepsie
13
14,8

Dveloppement et Sant n 202 - page 6

D&S 202 web_D&S n 201 20/07/13 15:39 Page7

Tableau II : rpartition des mdecins selon la connaissance


des populations risque
Populations risque
Agents de sant
Prostitues
Transfuss
Toxicomanes par voie intraveineuse
Enfants ns de mre anti-VHC +
Homosexuels
Antcdents de scarication ou d'excision
Ne sait pas

Eectif N = 87 Pourcentage %
79
60
43
24
10
8
7
10

90,8
68,9
49,4
27,6
11,5
9,2
8
11,5

2. Discussion
Cette tude a permis de documenter pour la premire fois en
Rpublique du Bnin la pratique du dpistage de lHVC par
les mdecins gnralistes. Sur les 150 mdecins, seulement
8 (5,3 %) ont bnci de formation mdicale continue sur
lHVC. Des tudes similaires sont quasi-inexistantes en Afrique
subsaharienne.
La plupart des publications disponibles dans la littrature sont
europennes, notamment franaises, ce qui rend biaises les
comparaisons pour les raisons suivantes :
- les mdecins gnralistes franais sont soumis une obligation
de formation mdicale continue ;
- la pratique mdicale est encadre par lagence nationale
franaise daccrditation et dvaluation en sant ;
- les enqutes franaises sont menes aprs laboration et large
diusion des recommandations nationales et internationales
sur lHVC.
Bien que notre enqute bninoise ne remplisse pas toutes ces
conditions, le taux de participation dans notre tude (100 %)
est identique celui de ltude ralise en France dans les AlpesMaritimes et dans lEst du Var [8], et proche de celui de 94 %
de la rgion dAuvergne [9]. Ceci tmoigne de lintrt que portent les mdecins gnralistes la question des hpatites.
Le dpistage des hpatites virales est possible grce des tests
performants qui ne ncessitent quun simple prlvement
sanguin ; il est dautant plus ncessaire quune part importante
des adultes atteints dHVC ignore son statut srologique [6].
En eet, en France, en 2004, moins de 57 % des personnes
infectes le savaient [10].
Dans notre tude, le dpistage de lHVC est propos par 58 %
des mdecins gnralistes dans leur pratique. Le fait que des
patients soient dpists fortuitement, loccasion de bilans
de sant systmatiques, tmoigne de limportance de saisir les
opportunits dun contact des malades avec le systme de soins
pour proposer le dpistage de lHVC. La majorit des mdecins
gnralistes qui pratiquaient le dpistage (87,5%) pensaient que
le test de dpistage peut tre galement propos aux sujets
symptomatiques, mais ils sont trs peu le faire devant un
syndrome pseudogrippal, une hpatomgalie ou une cytolyse
(tableau I).
Parmi les populations auxquelles le dpistage tait propos
(tableau II), les prostitues venaient en seconde position des

groupes risque cits (68,9 % des enquts) alors que la transmission du virus C par voie sexuelle est rare [2, 11] ; cela traduit
une confusion entre le VHC et le VIH. Les transfuss ne sont
rapports que par 49,4 % des mdecins, sans spcier les
groupes risque concerns, notamment les drpanocytaires
et les hmodialyss chez lesquels les taux de prvalence relevs
au Bnin pour lHVC sont respectivement de 17 % [12] et
22,38 % [13]. La proportion de mdecins connaissant les autres
populations hautement risque (enfants ns de mre anti-VHC
positif, personnes ayant des antcdents de scarications
rituelles ou thrapeutiques, femmes victimes dexcision) est trs
faible (tableau II).
Il ressort de cette tude quil y a des insusances de connaissances des mdecins quant aux direntes indications du dpistage de lHVC, et une inadquation entre leurs connaissances
et leur pratique.
Les indications du dpistage et les populations risque ont fait
lobjet de nombreuses recommandations surtout europennes,
notamment franaises. Selon la Haute Autorit de Sant, le
dpistage de lHVC sadresse aux individus risque, asymptomatiques [14, 15]. Selon la recommandation de lAgence Nationale
franaise dAccrditation et dEvaluation en Sant (ANAES)
sur le dpistage de lhpatite C reprise par lInstitut National
de Prvention et dEducation pour la Sant (INPES), le dpistage concerne essentiellement :
- les personnes qui ont eu, avant 1992, une intervention chirurgicale lourde, un sjour en ranimation, un accouchement
dicile, une hmorragie digestive, des soins la naissance
en nonatalogie ou en pdiatrie, une gree de tissus ou cellules
ou organes, une transfusion ;
- les patients hmodialyss ;
- les personnes ayant utilis une drogue par voie intraveineuse
ou per nasale ;
- les enfants ns de mre sropositive pour le VHC ;
- les partenaires sexuels des personnes atteintes dhpatite
chronique C ;
- les membres de lentourage familial des personnes atteintes
dhpatite chronique C ;
- les personnes incarcres ou layant t ;
- les personnes ayant eu un tatouage ou un piercing, de la
msothrapie ou de lacupuncture raliss en labsence de
matriel usage unique ou personnel ;
- les personnes originaires ou ayant reu des soins dans les pays
forte prvalence du VHC ;
- les patients ayant un taux dalanine-aminotransfrases suprieur la normale sans cause connue ;
- les patients sropositifs pour le VIH ou porteurs du VHB [14-17].

Conclusion
La Rpublique du Bnin semble tre un pays de haute endmicit pour lHVC. Les mdecins gnralistes accordent un grand
intrt cette maladie comme le prouve le taux de participation
lenqute qui est de 100 %. Cette enqute permet de disposer,
pour la premire fois en Rpublique du Bnin, de donnes
chires sur la pratique du dpistage de lHVC par les mdecins gnralistes. Les besoins de formation en la matire sont

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exprims par 70 % dentre eux. Nos rsultats serviront dindicateurs de base pour lvaluation des actions mener pour une
lutte ecace contre cette maladie endmique.

Rfrences
1 - Organisation Mondiale de la Sant. Hpatite C. Prvalence mondiale. Rel Epidemiol Hebd 1999 ; 74 : 421 428.
2 - Desenclos JC. Linfection par le virus de lhpatite C dans le
monde : importance en sant publique, modes de transmission
et perspectives. Virology 2003 ; 7 (3) : 177 191.
3 - Sehonou J, Atadokpede F, Abdoulaye I, Kodjoh N, Zohoun I.
Sroprvalence des anticorps antivirus de lhpatite C dans une
population de jeunes recrues au Bnin. J A Hepato Gastroenterol
2007 ; 1 : 103 105.
4 - Abdoulaye I, Siebertz B, Akpona S, Soumanou M, Gbadamassi
Bo, Agossou B. Prvalence des marqueurs srologiques sur les dons
de sang au Bnin. Le Bnin Mdical 2004 ; 28 : 5 9.
5 - Mongin C. Histoire naturelle des hpatites virales. Dveloppement
et Sant 2012 ; 200 : 7-10.
6 - Gautier A, Jestin C. Pratiques de dpistage des hpatites virales par
les mdecins gnralistes, France, 2009. BEHWeb 2011 (1) ;
4 pages. www.invs.sante.fr/ behweb/2011/01/r-2.htm.
7 - Jestin C, Gautier A. Dpistage des hpatites virales en mdecine
gnrale. Baromtre sant mdecins gnralistes 2009. Saint Denis.
INPES 2009 ; 119-133.
8 - Ouzan D, Hoiger P, Cavailler P, et coll. Enqute de pratique en
mdecine gnrale sur le dpistage et la prise en charge de lhpatite C
dans les Alpes-Maritimes et lEst du Var. Gastroentrol Clin Biol
2003 ; 27 : 90-3.
9 - Bonny C, Rayssiguer R, Ughetto S, et coll. Pratiques et attentes
des mdecins gnralistes en matire dhpatite C dans la rgion
Auvergne. Gastroentrol Clin Biol 2003 ; 27 : 1021-25.
10 - Mere C, Le Strat Y, Delarocque-Astagneau E, et coll. Prvalence
des hpatites B et C en France en 2004. Saint-Maurice. Institut
de veille sanitaire, 2006 ; 114 p.
11 - Shepard C W, Finelli L, Alter M J. Global epidemiology of hepatitis
C virus infection. e Lancet Infectious Diseases 2005 ; 5 (9) :
55867.
12 - Jeannel D, Fretz C, Traore Y, Kodjoh N, Bigot A, Gamy EP,
et al. Evidence for high genetic diversity and long-term endemicity
of hepatitis C virus genotype 1 and 2 in West Aica. J Med Virol,
1998 ; 55, 2, 92-97.
13 - Sehonou J, Ade G, Azon Kouanou A, Zannou DM, Adjanohoun
S, Bigot A, et al. Sroprvalence et facteurs associs au portage
des anticorps anti virus de lhpatite C chez des patients insusants rnaux traits par hmodialyse Cotonou. Journal de la
Socit de Biologie Clinique 2012 ; 016 : 34-38.
14 - Haute Autorit de Sant. Stratgies de dpistage biologique des
hpatites virales B et C, argumentaire. Saint Denis. Haute Autorit de Sant 2011 ; 114 pages.

15 - Haute Autorit de Sant. Stratgies de dpistage biologique des


hpatites virales B et C, synthse. Saint Denis. Haute Autorit
de Sant 2011 ; 33 pages.
16 - Agence nationale daccrditation et d'valuation en sant. Dpistage de l'hpatite C. Populations dpister et modalits du
dpistage. Recommandations du comit d'experts runi par
l'ANAES. Paris. ANAES ; 2001 ; 8 pages.
17 - Institut national de prvention et d'ducation pour la sant.
Hpatite C. Dpistage, clinique, prise en charge et conseils aux
patients. Document l'usage des mdecins. Saint-Denis.
INPES 2007 ; 29 pages. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/ociels/vhc/2007-hvc-medecins-inpes.pdf gnrale. Baromtre sant mdecins gnralistes 2009. Saint Denis.
INPES 2009 ; 119-133.
18 - Ouzan D, Hoiger P, Cavailler P, et coll. Enqute de pratique en
mdecine gnrale sur le dpistage et la prise en charge de lhpatite C dans les Alpes-Maritimes et lEst du Var. Gastroentrol
Clin Biol 2003 ; 27 : 90-3.
19 - Bonny C, Rayssiguer R, Ughetto S, et coll. Pratiques et attentes
des mdecins gnralistes en matire dhpatite C dans la rgion
Auvergne. Gastroentrol Clin Biol 2003 ; 27 : 1021-25.
20 - Mere C, Le Strat Y, Delarocque-Astagneau E, et coll. Prvalence
des hpatites B et C en France en 2004. Saint-Maurice. Institut
de veille sanitaire, 2006 ; 114 p.
21 - Shepard C W, Finelli L, Alter M J. Global epidemiology of hepatitis
C virus infection. e Lancet Infectious Diseases 2005 ; 5 (9) :
55867.
22 - Jeannel D, Fretz C, Traore Y, Kodjoh N, Bigot A, Gamy EP,
et al. Evidence for high genetic diversity and long-term endemicity
of hepatitis C virus genotype 1 and 2 in West Aica. J Med Virol,
1998 ; 55, 2, 92-97.
23 - Sehonou J, Ade G, Azon Kouanou A, Zannou DM, Adjanohoun
S, Bigot A, et al. Sroprvalence et facteurs associs au portage
des anticorps anti virus de lhpatite C chez des patients insusants rnaux traits par hmodialyse Cotonou. Journal de la
Socit de Biologie Clinique 2012 ; 016 : 34-38.
24 - Haute Autorit de Sant. Stratgies de dpistage biologique des
hpatites virales B et C, argumentaire. Saint Denis. Haute Autorit de Sant 2011 ; 114 pages.
25 - Haute Autorit de Sant. Stratgies de dpistage biologique des
hpatites virales B et C, synthse. Saint Denis. Haute Autorit
de Sant 2011 ; 33 pages.
26 - Agence nationale daccrditation et d'valuation en sant. Dpistage de l'hpatite C. Populations dpister et modalits du
dpistage. Recommandations du comit d'experts runi par
lANAES. Paris. ANAES ; 2001 ; 8 pages.
27 - Institut national de prvention et d'ducation pour la sant.
Hpatite C. Dpistage, clinique, prise en charge et conseils
aux patients. Document l'usage des mdecins. Saint-Denis.
INPES 2007 ; 29 pages. http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/ociels/vhc/2007-hvc-medecins-inpes.pdf.

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Hypertension
artrielle de l'adulte
Mohamed Chrif Rahimy1
Christian Mongin2
1. Mdecin, Cotonou, Bnin.
2. Mdecin, Paris, France.

I. Introduction
La tension artrielle, ou pression artrielle, rsulte de lquilibre
entre :
- dune part le dbit cardiaque (DC) ou quantit de sang jecte
par le cur en une minute et le volume de sang contenu dans
les artres,
- dautre part ltat de tonicit de lensemble des artres ou rsistance quopposent les artres priphriques lcoulement
du sang (RP).
Elle est exprime en centimtres ou millimtres de mercure
(cm Hg, mm Hg) et elle a deux composantes :
- la premire correspond la pression artrielle au moment
de la contraction du cur : c'est la TA systolique,
- la deuxime correspond la pression artrielle au moment de
la dcontraction du cur : c'est la TA diastolique.
La TA dun individu nest pas une donne fixe ; elle varie au
cours de la journe selon une multitude de facteurs qui dpendent la fois de lindividu lui-mme et de son environnement.
Parmi ces facteurs, on peut citer :
- les tats de tension nerveuse ou psychique, danxit,
- leffort physique, la digestion, le repos et le sommeil.
Il peut ainsi exister pour un sujet :
- une tension artrielle basale,
- une tension artrielle occasionnelle,
- une tension artrielle deffort,
- une tension artrielle orthostatique (sujet debout).
Malgr de larges variations, il existe des mcanismes complexes
de rgulation qui maintiennent la TA autour dune valeur dquilibre pour permettre une bonne irrigation des tissus par le sang.
Le maintien en permanence des chiffres qui expriment la TA
au-dessus des valeurs admises comme normales ralise lhypertension artrielle (HTA).
Pour un adulte, les valeurs normales sont :
- au maximum 140 mm Hg pour la TA systolique
- au maximum 90 mm Hg pour la TA diastolique

En revanche, jusqu ces dernires annes, lHTA tait considre comme une maladie rare dans les pays en dveloppement
(surtout en milieu rural), la population tant labri des nombreux et importants stress motionnels de la vie moderne.
Mais, la suite dtudes africaines et des rapports de lOMS,
il apparat que lHTA est une maladie trs frquente, mme
dans les villages, posant un vritable problme de sant
publique.
Selon les Statistiques sanitaires mondiales 2012 publies par
l'OMS en Afrique, plus de 40 % (et jusqu' 50 %) des adultes
de nombreux pays seraient hypertendus. La plupart de ces personnes ne sont pas diagnostiques alors qu'un grand nombre
pourraient tre traites au moyen de mdicaments peu coteux,
ce qui rduirait sensiblement le risque de dcs et d'incapacit
dus aux cardiopathies et aux accidents vasculaires crbraux.
LHTA est une maladie grave, progressive, voluant bas bruit,
rduisant beaucoup lesprance de vie du malade en raison
des complications qui maillent son volution.

1. Complications aigus, compromettant


rapidement le pronostic vital
- dme aigu du poumon (OAP) : dyspne aigu avec sensation
dtouffement, rles crpitants diffus dans les deux champs
pulmonaires lauscultation, apparition de mousse aux lvres.
- Accident vasculaire crbral : coma brutal, paralysie brutale
de la moiti du corps (hmiplgie).
- Encphalopathie hypertensive : cphales intenses, agitation,
troubles du comportement, convulsions et parfois coma.
- Infarctus du myocarde : douleur violente enserrant la poitrine, dfaillance du cur avec tat de collapsus.

2. Complications progressives
- Insuffisance rnale.
- Troubles visuels pouvant aboutir une perte de la vue.

III. Diagnostic
En dehors des complications rvlatrices de la maladie, lHTA
est souvent asymptomatique et dbut insidieux. Certaines
manifestations peuvent cependant attirer lattention :
- cphales souvent occipitales, pulsatiles, rveillant le patient le
matin et persistant pendant une bonne partie de la matine ;
- vertiges, bourdonnements doreilles ;
- sensation de mouches volantes, baisse de la vision ;
- augmentation de la frquence dmission des urines la nuit.

Il faut noter que les patients drpanocytaires doivent tre considrs comme hyeprtendus partir de 120/70 et traits prfrentiellement par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

Le diagnostic dHTA est fait par la mesure de la TA, le plus


souvent indirectement en utilisant le principe de compressiondcompression.

II. Intrt

1. Matriel

Dans les pays dvelopps, lHTA est une maladie relativement


frquente (5-10 % de la population adulte selon les statistiques)
dont lpidmiologie est de mieux en mieux connue.

Lappareil utilis est constitu de deux lments :


- Un instrument de mesure, qui peut tre un manomtre
anrode ou un manomtre mercure (le manomtre mercure est plus fragile et moins maniable).

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- Une poche en caoutchouc contenue dans un sac inextensible


qui doit avoir une longueur et une largeur suffisantes (pour
un adulte moyen : 30 cm x 13 cm), le manchon doit encercler
compltement le bras.

2. Technique
Le brassard bien dgonfl, avec laiguille du manomtre stabilise au zro, est appliqu sur le bras nu.
Lartre humrale est repre au milieu du pli du coude et en
dedans (cest--dire du ct du petit doigt).
Trois mthodes peuvent tre utilises :
- La mthode oscillomtrique, qui nest pas de pratique courante.
- La mthode palpatoire, trs subjective et moins juste.
- La mthode auscultatoire laide dun stthoscope mdical,
mthode utiliser et qui donne des rsultats assez fiables.
Le pavillon du stthoscope est pos lendroit o lartre
humrale a t repre. Le pavillon ne doit pas tre gliss sous
le manchon compressif en raison du risque dingalit des pressions qui peut conduire de faux rsultats.
On gonfle et on dgonfle une ou deux fois le brassard afin de
vrifier le bon ajustement de lappareil et de reprer le niveau
approximatif de la pression maximale.
On gonfle alors le brassard jusqu ce quil dpasse ce niveau,
puis on le dgonfle trs progressivement. Londe systolique
rapparat graduellement quand la pression du brassard
diminue.
- Le premier bruit entendu lauscultation fixe la pression maximale ou pression systolique.
- La brusque diminution ou disparition des bruits tablit la
pression minimale ou pression diastolique.

3. Rsultat
La TA doit tre prise aux deux bras successivement. Il peut exister une diffrence de 5 20 mm Hg entre les deux bras sans que
cela ait une signification pathologique.
Quand des chiffres levs sont trouvs lors dune mesure, le sujet
ne doit pas tre dclar demble comme ayant une HTA.
La TA doit tre contrle plusieurs reprises aprs 15-20
minutes de repos allong, dans le calme, puis reprise au cours
de consultations successives aprs vrification du bon fonctionnement de lappareil.
On considre que le sujet a une HTA lorsque des chiffres levs
sont trouvs plusieurs reprises.
Causes derreur dans la mesure de la TA :
- Dfaut de serrage du brassard.
- Taille du brassard trop petite, nenserrant pas compltement
le bras, notamment chez les personnes obses.
- Largeur du brassard trop petite.
- Pavillon du stthoscope gliss sous le manchon compressif.

IV. Que faire ?


En dehors dune HTA menaante avec des chiffres trs levs,
saccompagnant dun cortge symptomatique bruyant, le traitement dune HTA nest pas une urgence.
Un bilan complet doit tre entrepris afin de :
- Rechercher une cause lHTA.
- Apprcier son retentissement sur certains organes : reins, cur,
cerveau, yeux. Ce bilan ncessite en gnral le recours un
mdecin.
Dans 99 cas sur 100, aucune cause nest retrouve, on parle
alors dhypertension artrielle essentielle. Cependant certains
facteurs y prdisposent : obsit, tabagisme, antcdents familiaux dhypertension artrielle.
Trois points sont alors importants dans la prise en charge de ces
patients :

1. Le traitement doit tre indfiniment


poursuivi
Mesures non mdicamenteuses :
- Adopter autant que possible une alimentation quilibre.
- Rduire sa consommation de sel et de graisses.
- Eviter l'alcool.
- Pratiquer une activit physique rgulire.
- Arrter le tabac.
Mesures mdicamenteuses
En effet, ne connaissant pas la cause exacte de lHTA essentielle,
on ne dispose pas de mdicament pour un traitement radical
comme dans une infection microbienne o un antibiotique
adapt permet denrayer linfection.
Les mdicaments utiliss permettent simplement de ramener
les chiffres de la TA des valeurs proches de la normale, mais
cela ne signifie pas la gurison de la maladie : les chiffres remontent ds larrt du traitement.
Il sagira galement de demander une personne qui, en apparence, na aucun symptme de maladie, de se traiter et de prendre des mdicaments tous les jours, avec lincidence financire
que cela peut avoir chez les personnes ayant des revenus faibles.

2. La surveillance mdicale doit tre


indfiniment poursuivie
- Contrle rgulier de la TA.
- Bilan du retentissement.

3. Il faut dpister
les complications aigus
Afin de mettre en route rapidement un traitement qui permet
parfois damliorer le pronostic vital.

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V. Traitement de l'HTA
Schma de traitement de l'HTA (propos par RYTM1, Rseau Hypertension du Mali)
Trois niveaux
1. HTA lgre, 140 160/90 100 mm/Hg
Sans facteur de gravit : rgime hyposod qui consiste isoler le plat du patient (sans sel) un repas sur deux.
Avec facteurs de gravit : rgime hyposod + diurtique thiazidique (dihydrochlorothiazide 25 mg : cp/jour)
[environ 1 euro/mois].
2. HTA modre, 160 180/100 110 mm/Hg
Idem HTA lgre mais, si pas de rsultat aprs 2 3 mois, passage la bithrapie : diurtique thiazidique + IEC ou un
anticalcique [3 4 euros/mois].
3. HTA svre, 180/110 mm/Hg
Obtenir un bilan biologique initial.
Traitement mdicamenteux demble.
4. Cas particuliers
Une dshydratation doit tre corrige avant tout traitement.
Femme enceinte : pas de rgime hyposod, antihypertenseur central.
Personne ge : prfrer antihypertenseur central.
5. Suivi
Rapproch au dbut, puis tous les mois, puis tous les 3 mois.

Conclusion
- LHTA est une maladie frquente, mme en milieu rural.
- Son diagnostic est facile, par la prise de la TA qui doit faire
partie de lexamen clinique dun malade.

- Dans la quasi-totalit des cas, one ne retrouve pas de cause


la maladie, le traitement et la surveillance doivent alors tre
indfiniment poursuivis.

Maladies parasitaires et grossesse


Patrice Boure
Unit des Maladies Parasitaires et Tropicales, Institut Fournier, Paris, France.

Outre le paludisme (trait dans un autre article), principale parasitose retentissant sur la grossesse, dautres parasitoses,
intestinales ou gnrales, frquentes en zone tropicales, peuvent interfrer avec la grossesse, avec habituellement une
aggravation des troubles.

I. Amobose

1. Clinique

Lamobose (nouvelle appellation de lamibiase) est extrmement rpandue dans les pays tropicaux, atteignant environ
10 % de la population mondiale. Lhomme sinfeste par ingestion de kystes dEntamoeba histolytica avec les crudits, les fruits
ou leau de boisson. Chez les sujets en bonne sant, les kystes
se transforment en formes minuta, non pathognes, puis ces
formes se multiplient et senkystent. Ces kystes sont limins
dans les selles et dissmins dans la nature. En cas de rsistance
amoindrie du sujet, les amibes grossissent, prennent la forme
hmatophage et attaquent la muqueuse intestinale (abcs en
bouton de chemise) puis diusent vers le foie ou le poumon.

La grossesse ou les suites daccouchement ou davortement,


sont des circonstances favorables pour lamibiase et provoquent
lapparition de symptmes graves, en raison, probablement,
de limprgnation hormonale due la grossesse (lvation des
17-hydroxycorticostroides et du cholestrol) qui favorise le
dveloppement dEntamoeba histolytica. Lamibiase serait la
principale cause de dcs maternel en Tanzanie. Aussi, en zone
tropicale, ne faut-il jamais ngliger les petites diarrhes chez
les femmes enceintes. Apparaissent vite des selles liquides avec
des glaires et du sang, saccompagnant dintenses douleurs
abdominales.

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En cas damibiase aigu, ltat gnral seondre rapidement,


labdomen est tendu, ballonn et douloureux. Lanus bant et
le sphincter atonique laissent sourdre des pertes sanguinolentes.
Le bilan biologique montre une hmoconcentration, une
acidose, des pertes ioniques, et conrme la prsence damibes
dans les selles. En cas damibiase viscrale, lchographie abdominale ou la radiographie pulmonaire et le srodiagnostic
permettent darmer le diagnostic. Le recours la ponction
hpatique (pus chocolat) est devenu rarissime.
Chez les femmes des zones tropicales, les grossesses successives
et rapproches surviennent sur des terrains dj malnutris et
anmis (ankylostomose, carences vitaminiques, hmoglobinopathies, grossesses rapproches). Aussi lhypovolmie peut-elle
entraner une vasoconstriction artriolaire avec ncrose de
la muqueuse, puis choc septique par dcharges bactriennes.
Il en dcoule une anoxie tissulaire responsable davortements,
daccouchements prmaturs, voire de morts ftales in utero.

2. Traitement
Le traitement actuel repose sur la prescription de drivs imidazols : mtronidazole, tinidazole la dose de 2 g/j pendant
3 jours. La destruction des kystes intestinaux rsiduels justie
la prise de tiliquinol/tilbroquinol : 4 glules par jour pendant
10 jours. En cas de colite aigu ou dabcs amibien important
du foie ou du poumon, avec un eondrement de ltat gnral
et une intolrance alimentaire, on utilise le mtronidazole par
voie intraveineuse.
Lamoebose nest pas transmissible au ftus in utero, les amibes
tant trop grosses pour traverser le placenta. Mais le traitement
de la mre et un lavage soigneux et rpt des mains sont ncessaires avant de soccuper de son enfant pour viter une contamination nonatale. Aussi est-il important de faire respecter
une hygine alimentaire stricte chez la femme enceinte. En cas
de doute sur le transit, un examen bactriologique et parasitologique des selles est indispensable pour dceler ltiologie de
la diarrhe. Les traitements par les imidazols ne sont ni tratognes, ni abortifs. Cependant, si ltat clinique le permet, on
prfre par excs de prudence, attendre le 2me trimestre pour
prescrire ces produits. Si les troubles sont prononcs et deviennent trs gnants sur le plan fonctionnel, il ne faut pas hsiter
traiter ds le premier trimestre.

II. Ankylostomose
Les ankylostomes sont des petits vers ronds intestinaux dont
la contamination se fait par voie transcutane. Ils sont rpandus
dans toutes les zones tropicales et subtropicales, atteignant
environ 800 millions de personnes. Situs au niveau du duodnum, ils sont hmatophages et consomment 0,2 ml de sang par
jour pour lespce Ankylostoma duodenale et 0,02 ml par jour
pour lespce Necator americanus.

1. Clinique
Les troubles sont essentiellement digestifs. Mais au stade de
linfestation chronique, apparat une anmie ferriprive parfois

importante, lhmoglobine descendant au-dessous de 5g/


100 ml. Une telle consquence provoque une asthnie extrme,
une insusance cardiaque et un risque important davortement
et daccouchement prmatur. Lanmie augmente le danger
vital de toute hmorragie lie la grossesse, en particulier
pendant le travail. Le passage des larves dankylostomes chez
un ftus a t exceptionnellement signal, ayant entran une
hmorragie fatale lge de 4 mois.
Le diagnostic repose sur lexamen de selles mettant les ufs
caractristiques en vidence.

2. Traitement
Il repose sur :
- le pamoate de pyrantel : 6 comprims par jour (3 le matin,
3 le soir) pendant 3 jours ;
- ou le ubendazole : 2 comprims par jour (1 matin et soir)
pendant 3 jours.
Si lanmie est modre, le traitement antihelminthique sut,
lhmoglobine se normalisant rapidement ds la disparition des
parasites. Mais en cas danmie importante, grevant le pronostic
vital de la mre ou de lenfant, outre lantihelminthique, une
transfusion est indique, suivie dun traitement de quelques
semaines par de lacide folique et du fer (Ferograd 1 cp/j).

III. Bilharzioses
Atteignant prs de 600 millions de personnes, les bilharzioses
(ou schistosomoses, dont il existe cinq espces), trs rpandues
en pays tropical, sont dues la pntration transcutane des
cercaires situes dans leau douce (marigots). Toute la pathognicit des bilharzioses rside dans la raction inammatoire
qui se forme autour des ufs, ralisant le "granulome bilharzien".
La prsence de trs nombreux granulomes entrane une modication importante du tissu, en particulier dans le foie, o
apparat une brose portale, mais aussi dans toute la sphre
gnitale.

1. Clinique
Le problme majeur de la bilharziose, essentiellement urinaire,
est latteinte gnitale constate surtout chez les femmes jeunes.
En eet, lhmaturie, signe majeur de la bilharziose urinaire, ne
provoque que rarement une anmie trs marque.
Latteinte ovarienne entrane une douleur du petit bassin, une
dyspareunie, des mno-mtrorragies, mais surtout une dysmnorrhe puis une amnorrhe. En dcoule une strilit primitive
ou secondaire. En cas de grossesse, peut survenir un avortement
ou un accouchement prmatur avec hypotrophie ftale. Des
vers adultes et des ufs de schistosomes ont t retrouvs
dans le placenta et dans le liquide amniotique. Les infestations
ftales ne sont quexceptionnelles, et constates avec S. japonicum, mais les antignes solubles passent chez le ftus, expliquant une certaine raction immunologique de dfense.
Le poids de naissance est habituellement normal.
Latteinte tubaire, frquemment associe, peut entraner une
salpingite, une grossesse extra-utrine, ou une strilit (Tableau I).

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La strilit est surtout dorigine cervicale par sclrose,


absence de glaire ou mme augmentation des anticorps antispermatozodes. Latteinte du corps utrin provoque essentiellement des mnomtrorragies. Des tudes anatomopathogiques
des organes gnitaux fminins en Afrique ont montr une
atteinte bilharzienne non ngligeable des trompes et des ovaires.
Tableau I : atteintes gnitales bilharziennes dues Schistosoma haematobium (tude sur 1203 prlvements : ufs
retrouvs dans 21 trompes et 10 ovaires)
Motif de consultation

Types
A

Strilit secondaire

Grossesse extra-utrine

Salpingite chronique

Pyosalpinx

Absence de pathologie tubaire


Kyste de l'ovaire

A : inltrat tissulaire inammatoire dius, ou granulomes inammatoires


avec ufs en voie de dgnrescence.
B : raction cellulaire corps tranger avec fragments d'ufs et inammation tissulaire minime.
C : nodule breux centr par un uf.
D : prsence d'ufs sans raction tissulaire.

Latteinte cervico-vaginale, prsente dans 80 % des cas, se


manifeste par des troubles des rgles. Lexamen local retrouve
un col et une muqueuse vaginale granuleux. Le test au Lugol
rvle de nombreuses plaques de leucoplasie. Lors de laccouchement, la frquence des dystocies peut rendre ncessaire
une csarienne.
Le diagnostic direntiel des bilharzioses gnito-urinaires
se pose avec des aections aussi diverses que brome utrin,
torsion dun kyste de lovaire, tuberculose gnitale, cancer du
col ou cancer vulvaire. La bilharziose tant une maladie volution longue, sans complication particulire due la grossesse,
il est prfrable, si ltat clinique est encore satisfaisant, dattendre laccouchement pour traiter.

2. Traitement
Le traitement actuel par praziquantel 40 mg/kg en cure unique,
nest justi pendant la grossesse, par prudence, que si les troubles cliniques sont importants. Cependant, ce produit nest ni
abortif, ni tratogne. La prophylaxie consiste viter le contact
avec leau douce. Mais le dveloppement des terres cultives,
ncessitant une irrigation, tend les zones de rpartition des
bilharzioses.

IV. Leishmanioses
Il existe deux varits de leishmaniose, transmises par un petit
diptre, le phlbotome : les leishmanioses cutanes ou Bouton
dOrient et la leishmaniose viscrale ou kala-azar.

1. Clinique
La forme cutane nest pas inuence par la grossesse. La forme
viscrale survient plus frquemment dans le courant du postpartum, mais aucun auteur ne signale de retentissement sur la
grossesse. Le kala-azar se manifeste par une vre anarchique,
une pleur vieille cire, une hpatosplnomgalie, des adnopathies, une pancytopnie, une hyperprotidmie et une VS
suprieure 100 la premire heure.
Le diagnostic repose sur la dcouverte des leishmanies dans
le prlvement cutan ou dans la mlle osseuse (pour le kala-azar).

2. Traitement
Le traitement est bas sur les drivs de lantimoine l'antimoniate de mglumine (60 mg/kg/j) qui peuvent provoquer
de nombreuses ractions secondaires gnrales. Toutefois, il na
pas t dcrit deets tratognes ni abortifs. Il en est de mme
de lamphotricine B liposomal. La leishmaniose cutane tant
bnigne et gurissant souvent spontanment, on prfre
sabstenir de la traiter chez la femme enceinte. Mais en cas de
kala-azar, le traitement simpose, car lvolution spontane est
mortelle. Les femmes enceintes traites ont presque toujours
donn naissance des enfants sains : quelques cas seulement de
kala-azar congnital ont t rapports ce jour, les enfants
prsentant les mmes troubles que la mre justiant du mme
traitement. La transmission congnitale a dj t constate
alors que la mre tait asymptomatique.

V. Trypanosomoses
1. Trypanosomose africaine
La trypanosomose humaine africaine est une aection due
un agell, Trypanosoma gambiense en Afrique de lOuest et
Trypanosoma rhodesiense en Afrique de lEst, transmis par la
glossine, ou mouche ts-ts.

a) Clinique
Les troubles cliniques concernent principalement le systme
nerveux : hyperesthsie profonde, irritabilit, anxit, puis
apathie extrme, do le nom de "maladie du sommeil".
Une perturbation endocrinienne est frquente avec troubles
de la rgulation thermique, perte de la libido, amnorrhe et
strilit. Chez la femme enceinte non traite en raison dune
atteinte subclinique, peuvent survenir des avortements (10 30%
des cas) ou des accouchements prmaturs. La trypanosomiase
congnitale est possible, par passage du parasite travers le
placenta. Lenfant est fbrile et somnolent avec des convulsions
rptes et une hpatosplnomgalie. Il nest pas rare de diagnostiquer des trypanosomoses congnitales chez des enfants
dont la mre est asymptomatique.
Le diagnostic repose sur lacclration de la vitesse de sdimentation, la prsence dIgM dans le LCR et la mise en vidence
du parasite dans la moelle et le LCR.

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b) Traitement
Le traitement, en milieu hospitalier, repose sur la pentamidine
(4 mg/kg/j) ou le mlarsoprol (3,6 mg/kg/j). Ces produits sont
assez mal supports et peuvent provoquer un avortement.
Mais la trypanosomiase ayant une volution mortelle quasi
inluctable, le traitement est indispensable. Le DFMO ou
ornithine (400mg/kg/j) apporte lespoir dune nouvelle
thrapeutique ecace et sans les eets secondaires des produits
classiques. Cependant, son retentissement sur la grossesse
n'tant pas connu, il est plus prudent de lviter chez la femme
enceinte. Les examens biologiques donnent les mmes rsultats
que chez ladulte. Le trypanosome peut tre retrouv dans le
sang du cordon. Le traitement est identique celui de ladulte.

2. La trypanosomose amricaine,
ou maladie de Chagas
Elle est due un agell, Trypanosoma cruzi, transmis par une
punaise. Trs rpandue en Amrique du Sud, elle svit essentiellement dans les milieux dfavoriss et infeste 10 18 millions de personnes, y compris au Etats-Unis.

a) Clinique
Un dme palpbral, une vre 40C et une hpato-splnomgalie caractrisent la phase aigu. Les symptmes rgressent,
et plusieurs annes aprs, apparat la forme chronique : myocardite, mningo-encphalite et dilatation du tube digestif.
La transmission congnitale dpasse 10 % en Bolivie, et atteint
30 % en Argentine et provoque avortements, morts in utero,
et morts nonatales par pancardite ou encphalite. Parfois
lenfant nat apparemment sain, les troubles napparaissent que
tardivement (aprs plusieurs semaines ou plusieurs mois) :
vre, anmie, ictre, hpatomgalie, hmorragies, convulsions.

b) Traitement
Le traitement est bas sur le nifurtimox (10 mg/kg/j pendant
3 mois) ou le benznidazole (5 mg/kg/j pendant 1 mois). Une
tude comparative ralise entre 1992 et 2001 a montr une
rduction des cas symptomatiques et surtout de la mortalit
nonatale (de 50 % 16 %), en raison de la rgression de la pauvret et donc de la densit de piqres de rduve.

VI. Autres parasitoses


1. Giardiose
La giardiose est une parasitose intestinale due Giardia intestinalis. Elle se manifeste par des pigastralgies plus ou moins
rythmes par les repas, voquant un ulcre destomac ou une
pancratite avec des selles abondantes et luisantes. Le diagnostic
est tabli par lexamen parasitologique des selles ou le tubage
gastrique. Dans la grande majorit des cas, les troubles sont peu
marqus et la prescription thrapeutique nest pas urgente et
peut attendre laccouchement. Mais la giardiase peut, parfois,
provoquer une malabsorption avec dshydratation.
Il ny a pas de transmission congnitale de la giardiose. Cepen-

dant, en raison du risque de transmission de cette parasitose


par les mains souilles, il est important de traiter pour viter
une giardiose nonatale. Le traitement en cure unique par le
tinidazole (4 comprims) est ecace et trs bien support.

2. Trichomonose
La trichomonose est cosmopolite et trs frquente en Afrique.
Elle se manifeste par des leucorrhes nausabondes. La muqueuse vaginale est inammatoire. Ces parasites ne passent pas
chez le ftus. Toutefois, en cas dinfestation importante, ils
pourraient remonter les voies gnitales. Les strognes maternels, passant chez le ftus, contribuent liminer les trichomonas. La trichomonose nonatale, rare, reste le plus souvent
asymptomatique. Le traitement, chez la mre, est bas sur une
prise unique de tinidazole.

3. Pneumocystose
La pneumocystose, due Pneumocystis jiroveci, est une protozoose, considre comme une aection opportuniste chez les
sujets immunodprims, et tout particulirement les sujets
infests par le VIH. Etant donn le grand nombre dadultes
atteints, des femmes enceintes ont t infestes par le Pneumocystis. Mais les cas de transmission congnitale sont tout fait
exceptionnels.

4. Autres nmatodoses intestinales


Outre les ankylostomes, dj cits, les autres nmatodoses
intestinales, extrmement frquentes en zone tropicale, ne
posent aucun problme particulier chez une femme enceinte :
oxyures, ascaris, trichocphales, anguillules ne provoquent que
des troubles digestifs pouvant ventuellement aggraver les dsagrments habituels de la grossesse. Tant que les troubles restent
modrs et tolrables, les traitements ne sont pas indispensables
et peuvent ntre pratiqus quaprs laccouchement.
Des larves dascaris ont dj pu traverser le placenta et rejoindre
la circulation ftale. En cas dinfestation importante, il est
cependant conseill de traiter la mre peu avant laccouchement
pour viter une migration des vers pendant le travail. Outre le
prurit anal, dsagrable chez la mre, les oxyures sont parfois
responsables de granulomes osinophiles dans lutrus, les
trompes ou les ovaires, ce qui peut entraner une strilit
secondaire.
Le traitement de ces vers est simple : 6 comp/j pendant 3 jours
de pamoate de pyrantel, ou 2 comp/j/3 j de ubendazole associs des mesures dhygine : changement de linge le jour du
traitement qui doit tre pris par toute la famille le mme jour,
ongles coups le plus court possible, car ce sont des rservoirs
dufs doxyures.

5. Trichinellose
La trichinellose provoque un syndrome trs caractristique :
vre 40 C, diarrhes, dme de la face, myalgies. Le seul
risque est lavortement ou laccouchement prmatur en cas

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daccs fbrile important. Exceptionnellement, des larves ont


t retrouves dans le placenta et dans les muscles dun enfant
g de 6 semaines. Le traitement est le ubendazole. Lalbendazole est ecace, mais son innocuit chez la femme enceinte
nest pas encore prouve. Enn, les corticodes sont prescrits
en cas de risque vital.

6. Taeniasis et distomatoses
Les taeniasis et les distomatoses provoquent des troubles
digestifs et gnraux varis, mais sans retentissement sur le
ftus. Leur traitement peut tre dir jusqu laccouchement.
Mais, en cas de troubles trop prononcs, la trdmine (4 comp.)
ou le biltricide (1 comp.) sont bien tolrs. La complication du
Taenia solium, ou neurocysticercose, provoque des cphales
et des convulsions, direncier dune clampsie.

7. Hydatidose
Lhydatidose, dcouverte chez une femme enceinte, ne peut
gner une grossesse que si elle est pelvienne et relativement
importante, provoquant une dystocie des parties molles, et
aboutissant une csarienne. Lablation des kystes hydatiques
est alors possible aprs lextraction du ftus. Il faut toujours
vrier les autres viscres, par chographie abdominale en particulier foie et rate, localisations prfrentielles de lhydatidose.
Les localisations utrines ou tubaires provoquent des douleurs
pelviennes et des mtrorragies et seraient responsables de 0,3 %
des strilits. Lhydatidose ncessite une ablation chirurgicale,
ralisable pendant la grossesse.
En cas de ncessit, le diagnostic est conrm par un examen
parasitologique des selles et, selon les cas (hydatidose, distomatose, larva-migrans viscrale), une srologie. Les traitements ne
sont pas urgents et peuvent attendre laccouchement sauf si les
troubles digestifs sont vraiment trop marqus. Les traitements
usuels, ne passant pas la barrire intestinale, ne posent aucun
problme en cours de grossesse. Les mesures prventives sont
simples et peu contraignantes.

8. Toxoplasmose
La toxoplasmose est une aection cosmopolite habituellement
bnigne, sauf chez la femme enceinte chez qui elle peut provoquer des avortements ou des troubles oculaires ou neurologiques. Aussi, le srodiagnostic de la toxoplasmose doit-il tre
ralis en tout dbut de grossesse et rpt rgulirement en cas
de ngativit, assortie de prcautions habituelles (bien cuire
la viande, bien laver les crudits.). Si la femme est porteuse
danticorps IgG un taux stable, elle peut tre considre
comme immunise contre cette aection.

9. Filarioses
Les larioses sont des aections subaigus ou chroniques, sans
retentissement particulier sur la grossesse. Les microlaires ne
traversent pas le placenta. Il ny a donc pas de lariose congnitale. Les troubles sont varis selon lespce en cause : prurit,
souvent exacerb par la grossesse (onchocercose), abcs souscutan (dracunculose) dme fugace (loaose), lymphangite
(lariose lymphatique). Les lphantiasis des membres pourraient tre gnants mais surviennent chez des sujets relativement gs, liminant le risque dtre associs une grossesse.
Les larioses ne ncessitent pas un traitement urgent pendant
la grossesse. Le traitement est livermectine (200g/kg en cure
unique), bien tolre. Mais l encore, par prudence, on prfre
sabstenir de prescrire ce produit pendant la grossesse.
Ainsi, de nombreux parasites peuvent tre constats chez une
femme enceinte, avec un retentissement variable selon les parasites en cause. Le paludisme est certainement le plus frquent,
ncessitant un traitement rapide. Les parasitoses digestives ne
posent pas de problme vital et leur traitement doit tre adapt
en fonction de lintensit de linfestation et des consquences
sur la grossesse et le ftus.

En pratique
- Linfestation importante par lankylostome aggrave lanmie de la femme enceinte.
- La bilharziose peut envahir les organes gnitaux et tre responsable de strilit, de dystocie utrine, daccouchement prmatur.
- La plupart des helminthes intestinaux ne retentissent que peu sur la grossesse et leur traitement peut attendre
laccouchement.

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Tableau II : risques des principales aections tropicales transmissibles au ftus


Pathologie

Risque ftal

Prvention

Paludisme

Diminution du poids de naissance,


anmie

Chimioprophylaxie
Prvention antimoustique

Hpatites A et B

Troubles hpatiques

Vaccination

Toxoplasmose

Troubles neurologiques
Troubles oculaires

Prcaution alimentaire

Leishmaniose

Atteinte cutane ou viscrale

Protection anti-phlbotome

Fivre jaune

Troubles neurologiques

Vaccination
Prvention anti-moustique

Dengue

Syndrome fbrile

Protection anti-moustique

Trypanosomose africaine

Troubles neurologiques

Protection contre les mouches ts-ts

Trypanosomose amricaine

Maladie de Chagas congnitale

Protection contre les punaises

Tableau III : caractristiques des nmatodoses intestinales


Parasite

Localisation

Symptmes

Complications

Diagnostic

Traitement

Oxyure

Caecum

Prurit anal
Vulvovaginite

Appendicite

Scotch-test anal

Pyrantel
Flubendazole

Ascaris

Intestin grle

Douleurs abdominales

Occlusion intestinale

Examen parasito Flubendazole


des selles
Albendazole

Trichocphale

Caecum

Douleurs abdominales

Prolapsus rectal

Examen parasito Flubendazole


des selles

Anguillule

Duodnum

Douleurs abdominales,
diarrhes

Diusion mninge

Examen parasito Ivermectine


des selles
(et technique
de Baermann)

Ankylostome

Duodnum

Douleurs abdominales

Anmie

Examen parasito Flubendazole


des selles

Trichine

Muscles

Fivre, diarrhes,
myalgies, dme

Troubles cardiaques
et neurologiques

Srologie,
Flubendazole
biopsie musculaire Albendazole
corticodes

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Mdicaments et alimentation :
quelles sont les interactions ?
Pascale Lesseur1, Dominique Malgue2
1. Pharmacien, Paris, France.
2. Mdecin, Paris, France.

On parle dinteraction lorsquune substance, mdicamenteuse ou non, modifie les effets dun mdicament administr
simultanment.
Une interaction peut rduire lefficacit du mdicament ou au contraire en augmenter les effets. Dans ce dernier cas,
lassociation risque de conduire un surdosage et de provoquer des effets indsirables.
Il est donc important, lors de la prescription dun traitement, de les connatre et den informer le patient.
Pour comprendre les effets et les mcanismes des interactions entre mdicament et alimentation, il est ncessaire de
dfinir les diffrents types dinteraction et les tapes de la vie du mdicament dans lorganisme. Seront ensuite tudies
les principales interactions connatre et les interactions de lalimentation avec les principales classes thrapeutiques.

I. Mcanismes gnraux
1. Les diffrents types dinteractions
Indpendamment du mcanisme ou de la cause, on dnit trois
types dinteractions entre deux substances administres simultanment :
- Synergie (ou additivit) : les eets des substances sadditionnent.
- Antagonisme : une substance rduit (ou annule) les eets
de lautre.
- Potentialisation : une substance augmente les eets dune
autre.

2. Les tapes de la vie du mdicament


dans lorganisme
Ces tapes dnissent la pharmacocintique du mdicament.
Les interactions peuvent survenir chacune delles.
La rsorption ou absorption
Cest le passage du mdicament dans la circulation partir de
son site dadministration. La plupart des mdicaments administrs par voie orale sont absorbs dans lintestin grle.
Labsorption dpend de la voie dadministration, des proprits
physico-chimiques du mdicament, et des caractristiques lies
lindividu : pH digestif, motilit intestinale, alimentation,
pathologies associes La fraction de mdicament qui atteint
la circulation gnrale et la vitesse laquelle il latteint dnit
la biodisponibilit *.
La distribution ou diusion dans lorganisme
Le mdicament se distribue dans les dirents tissus/organes
et va exercer son eet. La diusion dans les dirents tissus
dpend elle aussi de plusieurs facteurs : caractristiques physicochimiques du mdicament, dbit sanguin tissulaire, ge, tat
dhydratation, pathologies associes
Le mtabolisme
Le mdicament est le plus souvent transform par des ractions
enzymatiques en un ou plusieurs mtabolites, actifs ou inactifs.

Le foie est le principal organe impliqu dans le mtabolisme


des mdicaments. Certains mdicaments sont limins sans
transformation.
Llimination
Le mdicament et/ou ses mtabolites sont limins essentiellement par voie urinaire et/ou biliaire, les autres voies (salivaire,
pulmonaire) sont moins importantes.

3. Les mcanismes des interactions


entre mdicaments et aliments
Ces interactions peuvent sobserver direntes tapes de la vie
du mdicament, essentiellement lors de labsorption et du
mtabolisme. Elles peuvent tre cliniquement signicatives
pour les mdicaments marge thrapeutique troite (dose
ecace proche de la dose toxique).
Elles dpendent de dirents facteurs lis au mdicament, au
patient lui-mme ou au contenu de certains aliments :
- Les proprits physicochimiques des mdicaments : solubilit,
capacit traverser les membranes digestives
- Les interactions physicochimiques de lalimentation avec
les mdicaments : modication du pH du contenu gastrique,
formation de substances insolubles (chlation *), liaison aux
graisses contenues dans les aliments, modication de la rsorption en prsence de bres
- Les eets physiologiques lis lalimentation : inuence du
volume et de la composition des repas sur la motilit gastrointestinale. La vitesse de la vidange gastrique est inversement
proportionnelle au volume, la teneur calorique, la temprature et la viscosit de lalimentation.
- Divers paramtres physiologiques temprature corporelle,
pression artrielle ou encore horaire des repas ou pathologiques (aection digestive, cardiaque) peuvent aussi
inuencer le devenir du mdicament dans lorganisme.
- Le contenu de certains aliments : voir plus loin.
* voir dnition en n d'article.

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II. Principaux aliments impliqus

2. Le pamplemousse, les agrumes

Lalimentation (aliments, boissons, alcool) suit le mme trajet


dans lorganisme que la plupart des mdicaments pris par voie
orale. Elle peut donc inuencer leur tolrance et leur ecacit
en attnuant, ralentissant ou en renforant leurs eets.
Linteraction concerne essentiellement labsorption des mdicaments par la paroi digestive, mais certains nutriments interfrent avec leur mtabolisme et leur limination.

Le pamplemousse est connu pour interagir avec certains mdicaments. Il ne s'agit pas d'une rduction de leur ecacit, mais
d'une augmentation de la frquence et de la gravit de leurs
eets indsirables.

1. Interactions aliments-mdicaments :
quelques donnes gnrales
Alimentation et pH gastrique
L'arrive du bol alimentaire dans lestomac augmente le pH
gastrique, modiant ainsi l'tat d'ionisation et/ou de solubilisation des principes actifs. Cela diminue l'absorption des
acides faibles * (par exemple : acide actylsalicylique, sulfamides, lithium) et favorise celle des bases faibles* (par exemple :
quinidiniques, amphtamines). Les acides labiles * (pnicillamine, rythromycine) sont particulirement sensibles aux
variations du pH et un repas peut leur faire perdre jusqu'
50 % de leur biodisponibilit.
Alimentation riche en lipides
L'arrive d'une grande quantit d'aliments dans l'intestin grle
(surtout un repas riche en lipides) ralentit le pristaltisme
intestinal, favorise la dissolution de certains principes actifs
et stimule la scrtion biliaire, augmentant ainsi la biodisponibilit de certains mdicaments liposolubles (grisofulvine,
ciclosporine, phnytone, carbamazpine). La biodisponibilit de l'albendazole, un vermifuge couramment utilis en
infectiologie ou parasitologie, est quadruple par un repas
riche en graisses.
Alimentation riche en calcium (produits lacts) ou en fer
Un aliment riche en calcium ou en fer diminue l'absorption
et la biodisponibilit de la ttracycline ou de l'oxyttracycline
de prs de 50 %. En revanche, la ciprooxacine et la noroxacine peuvent voir leur biodisponibilit diminue respectivement de 30 % et 50 % aprs l'ingestion de produits laitiers.
Ceci sexplique par la formation de chlates * insolubles non
absorbables par association entre le calcium, le magnsium
ou le fer et certains mdicaments.
Alimentation riche en protines
Ces aliments augmentent l'absorption de certains principes
actifs (propranolol, mtoprolol, labtalol) en augmentant
le ux sanguin splanchnique et hpatique, diminuant par
ce biais l'eet de premier passage hpatique *. La biodisponibilit du mdicament se trouve par consquent amliore.
En revanche, un repas riche en protines diminue l'absorption
de certains mdicaments comme la lvodopa *.
Alimentation riche en bres
Les aliments riches en bres, comme les lgumes, retardent
l'absorption de la digoxine dans les 6 heures suivant la prise
et en diminuent de 28 % la biodisponibilit par adsorption *
sur les bres vgtales.

Labsorption intestinale de certains mdicaments est rgule


dans les entrocytes (cellules de la muqueuse de lintestin grle)
par la prsence dune enzyme (CYP3A4), couple un transporteur (P-glycoprotine = P-gp). Lenzyme mtabolise directement ces mdicaments dans lentrocyte, alors que la P-gp
favorise leur rejet dans la lumire intestinale. Par leet inhibiteur puissant de lenzyme, certaines substances prsentes dans
le pamplemousse entrent en comptition avec ce systme, ce
qui augmente labsorption intestinale des mdicaments. Il en
rsulte une majoration de leurs eets indsirables dosedpendants, quivalant un surdosage.
Les mdicaments concerns restent en nombre limit, mais leur
interaction avec le pamplemousse peut avoir des consquences
svres. Il sagit notamment des traitements suivants :
- traitement de lhypercholestrolmie : la simvastatine (la biodisponibilit peut tre multiplie par 15), latorvastatine
(la biodisponibilit double) : ces interactions peuvent provoquer des atteintes musculaires graves ;
- immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus) avec un risque
accru de nphrotoxicit ;
- cisapride, avec un risque de troubles du rythme cardiaque
(torsades de pointes).
Plus rcemment, il est apparu que la drondarone et livabradine (anti-arythmiques), la sertraline (antidpresseur) ou le
doctaxel (utilis dans le cancer du sein) peuvent voir galement
leurs eets indsirables majors.
En revanche, aucune publication scientique na mis en vidence
de risque de baisse decacit dun traitement antibiotique,
anticancreux ou contraceptif en cas de consommation de pamplemousse.
Enn, il ny a pas dinteractions dcrites avec les autres agrumes
(oranges, citrons).
Un cas particulier cependant : la vitamine C (contenue notamment dans les fruits et jus de fruits) augmente labsorption du
fer. Il est donc conseill, en cas dadministration de fer chez un
patient carenc, de prendre le mdicament avec un jus de fruit.

3. Les aliments riches en vitamine K


Ces aliments choux, brocolis, pinards, avocats, persil, laitue,
abats sont consommer avec parcimonie lors dun traitement
par les antivitamine K (AVK), qui sont des anticoagulants
oraux. Ces aliments diminuent lecacit du traitement et donc
augmentent le risque de thromboses. Il est donc conseill, en
cas de traitement par AVK, de ne pas manger plus dune portion de lgume par jour, ainsi que de ne pas modier soudainement ses habitudes alimentaires, en cessant ou en augmentant
toute consommation.

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4. Lalcool
Lalcool interfre avec la pharmacocintique et la pharmacodynamie des mdicaments. Lorsque sa concentration intragastrique est suprieure 20 %, il induit un spasme pylorique
et ralentit la vidange gastrique, retardant ainsi labsorption
de certains mdicaments.
A loppos, il peut favoriser labsorption des mdicaments
liposolubles et potentialiser les eets des tranquillisants (anxiolytiques de type benzodiazpines), hypnotiques, neuroleptiques,
certains antidpresseurs, analgsiques centraux (tramadol) ou
antitussifs contenant de la codine, et certains mdicaments
antiallergiques Un eet de type antabuse *, gnralement
observ avec l'association au disulrame, peut survenir aussi
avec dautres mdicaments (mtronidazole, cphalosporines,
sulfamides hypoglycmiants).

5. La cafine
Il faut viter de consommer de la cafine lors dun traitement
contenant certains antibiotiques comme lnoxacine, la ciprooxacine et la noroxacine, utiliss notamment pour traiter des
infections urinaires (cystites), ainsi quavec la thophylline, un
anti-asthmatique ayant des eets proches de ceux de la cafine.
Ces antibiotiques rduisent llimination de la cafine et peuvent donc conduire un surdosage en cafine ou, pour la thophylline, une addition deets indsirables, Lexcs de cafine
se traduit par une excitation, des palpitations, des tremblements,
des sueurs voire des hallucinations.
Il est conseill dviter la consommation de caf, th, ou soda

contenant de la cafine pendant la dure du traitement par


quinolone ou de la rduire notablement si lasthme est trait
par un mdicament base de thophylline.

6. La rglisse
Il est reconnu que la rglisse a un eet hypertenseur. La consommation de rglisse contenue dans certaines boissons peut, de
plus, exposer au risque d'hypokalimie et de troubles du rythme
chez les sujets traits par anti-arythmiques ou diurtiques
hypokalimiants.

7. Le millepertuis
Le millepertuis (Hypericum perforatum) est une plante mdicinale utilise en phytothrapie pour ses proprits antidpressives. A l'origine, il ne poussait qu'en Afrique du nord, au
Moyen-orient et en Europe. Mais aujourd'hui, on le retrouve
sur tous les continents.
Rcemment, plusieurs articles scientiques publis dans la
presse internationale ont rapport des cas d'interactions entre
le millepertuis et des mdicaments faible marge thrapeutique.
Cest le cas de la digoxine, de la thophylline, des anti-vitamine K,
de la ciclosporine, mais aussi des contraceptifs oraux. Une interaction est possible avec l'indinavir (tude chez des volontaires
sains), mais ce jour, peu dinformations sont disponibles pour
les autres antirtroviraux comme pour dautres mdicaments.
Nanmoins, au vu du mtabolisme et des voies d'limination
des antirtroviraux, il existe un risque d'interaction lorsque ces
mdicaments sont associs au millepertuis.

III. Interactions de lalimentation


avec les principales classes thrapeutiques
Dune manire gnrale, la pharmacocintique de nombreux mdicaments peut tre modie par lalimentation, essentiellement lors de leur absorption.

1. Les antibiotiques
DCI

TYPE D'INTERACTION AVEC L'ALIMENTATION

MODALITS DE PRISE

Quinolones
- Ciprooxacine
- Noroxacine

Formation de chlates avec le Ca contenu dans les produits laitiers,


Mg, Fe.
$ biodisponibilit de 30 % ( jeun : 70-80 %), $ Cmax* de 50 %

Prise 1 h avant ou 2 h aprs produits laitiers.


viter la prise concomitante de produits laitiers
ou autre aliment riche en calcium ou en fer :
sardines en conserve
Rduire la consommation de th et de caf
durant le traitement.

Ralentissement de l'limination de la cafine (caf, soda, th)


avec risque de surdosage (excitation, palpitations, tremblements,
sueurs voire hallucinations)
rythromycine

Inactivation de la substance par lacidit gastrique.


$ Cmax * et biodisponibilit jusqu 50 %.

Prise 1 h avant ou 2 h aprs les repas avec de leau.

Albendazole

absorption avec repas riche en graisses.


biodisponibilit (x 4) ( jeun < 5 %).

En dehors des repas si traitement local


(parasitose intestinale).

Cloxacilline

Risque de toxicit augment. Mdicament usage local.


$ absorption si contact avec les aliments.

Eviter les repas riches en graisses.


Per os : prise h 1 h avant les repas.

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Cfuroxime

biodisponibilit de 41 78 % par ralentissement de


la vidange gastrique ( jeun 30 40 %). Cmax de 31-37 %.

Prise immdiatement aprs les repas.

Phnoxymthylpnicilline

Diminution de l'absorption en cas de repas riche


en bres vgtales (lgumes). $ biodisponibilit de 28 %.

Prise distance des repas.

Isoniazide

$ vitesse et importance de labsorption avec repas


riche en hydrates de carbone.
$ Cmax de 20 % et biodisponibilit de 19 %.
Manifestations de type allergique en cas d'ingestion de thon.

Prise > 30 min avant ou 2 h aprs les repas.

$ absorption si dose < 700 mg, sinon inchang.

Prise hors des repas.

Rifampicine

Limiter la consommation du thon


au cours du traitement.

En pratique, les antituberculeux (isoniazide, rifampicine) sont pris jeun, 1 h avant le djeuner.

2. Les antirtroviraux
Pour les antirtroviraux, la dirence dautres mdicaments, une lgre hausse de la concentration plasmatique du mdicament
peut entraner des eets indsirables, et une lgre baisse peut rendre le mdicament inecace. Certains antirtroviraux peuvent
tre ingrs sans tenir compte de la prise daliments, pour dautres il peut exister une interaction. Cest pourquoi il est indispensable
de suivre le Rsum des Caractristiques du Produit (RCP).
DCI

TYPE D'INTERACTION AVEC L'ALIMENTATION

MODALITS DE PRISE

INNTI Efavirenz

absorption si repas riche en graisses.


$ Cmax

Prise jeun.
A distance des repas contenant beaucoup
de graisses.
Eviter le millepertuis.

Nevirapine

$ Cmax

Eviter le millepertuis.

Tenofovir

biodisponibilit de 40 % ( jeun : 25 %) et
Cmax de 14 % avec repas riche en graisses
(pas deet avec un repas lger).

Prise au cours du repas.


Dissoudre le comprim dans un grand verre deau.

Zidovudine

absorption et Cmax.

Prise distance des repas prfrable ou avec un


repas lger non gras en cas de nauses
ou de troubles digestifs.

Didanosine

scrtion acide et transit allong par repas,


Prise jeun, au moins 2 heures avant ou 2 heures
favorisant lhydrolyse.
aprs le repas, uniquement avec de leau.
$ Cmax de 54% et biodisponibilit de 47% ( jeun : 60%).

Saquinavir

Vidange gastrique ralentie. biodisponibilit.


$ Cmax

Prise dans les 2 h aprs les repas.


Eviter le millepertuis.

Indinavir

Prcipitation par augmentation du pH gastrique.


$ Cmax de 46-74 % (biodisponibilit jeun : 65 %).
$ Cmax
Cmax

Eviter les repas riche en graisses + riches en calories.

INTI

IP

Eviter le millepertuis.
Eviter le jus de pamplemousse.

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3. Les antipaludens
DCI

TYPE D'INTERACTION AVEC L'ALIMENTATION

MODALITS DE PRISE

Artmther
Lumfantrine

rsorption avec repas riche en graisses.


biodisponibilit (x 2) des deux mdicaments.

Prise avec le repas.

Atovaquone

rsorption avec repas riche en graisses.


biodisponibilit (x 2.5) avec un petit djeuner standard.

Prise avec le repas.

Moquine

La vitesse et limportance de la rsorption sont augmentes par le repas.


Cmax de 50 % et biodisponibilit de 30 %.

Prise immdiatement aprs le repas.

Halofantrine

solubilit (formation de micelles avec les acides biliaires).


biodisponibilit (x12).

Eviter les repas riches en graisses.

4. Les antalgiques
DCI/Classe

TYPE D'INTERACTION AVEC L'ALIMENTATION

MODALITS DE PRISE

Salicyls
Acide actylsalicylique

Diminution de l'absorption due l'augmentation du pH gastrique.


Douleurs pigastriques en cas d'ingestion d'agrumes (citron,
pamplemousse, orange) ou d'absorption de boissons alcoolises.

Prise distance des repas


avec un grand verre d'eau
sauf en cas d'antcdents de gastralgies.

Anti-inammatoires
non strodiens.

Douleurs pigastriques en cas d'ingestion d'agrumes (citron,


pamplemousse, orange) ou d'absorption de boissons alcoolises.

Prise au milieu des repas.


Boire un grand verre d'eau.

Codine et
autres morphiniques

Somnolence et rduction des rexes en cas d'absorption


de boissons alcoolises.

Ne pas prendre de boissons alcoolises,


notamment chez les conducteurs de
vhicules ou les utilisateurs de machines.

5. Les vaccins
Il est important de noter quil nexiste aucune interaction entre lalimentation et les vaccins.

Conclusion
Les possibilits dinteractions entre alimentation et mdicaments sont nombreuses et leurs mcanismes varis. Il nest bien sr
pas possible de toutes les prvoir. Ces interactions risquent de conduire une diminution de lecacit dun traitement ou
au contraire une majoration des eets indsirables. Il faut y penser lors de toute prescription et les expliquer au patient.
Les prcautions ncessaires pour les viter (horaires des prises par rapport aux repas, aliments ne pas consommer) sont indiques
sur les notices contenues dans les botes de mdicament quil faut donc lire attentivement. Nanmoins, la plupart des mdicaments
peuvent tre administrs sans tenir compte du repas.
Acide faible
Un acide faible est un acide qui ne se dissocie pas totalement dans
l'eau.
Acide fort
Un acide fort est un acide qui se dissocie totalement dans leau.
Acide labile
Un acide labile est instable, il peut se modier en fonction du pH
(bas dans lestomac). Pour les mdicaments de ce type, les comprims
sont pelliculs ou enrobs dun lm gastrorsistant.
Adsorption
Fixation, par simple contact, d'une substance la surface d'un solide.
Biodisponibilit
Fraction de la dose de mdicament atteignant la circulation gnrale
et la vitesse laquelle elle latteint.
Chlation
Formation dun compos chimique par xation dun mtal (comme
pris dans une pince) dans une molcule.

Cmax
Concentration plasmatique maximale du mdicament, reet de la
quantit de mdicament disponible pour atteindre son site daction.
Eet antabuse
Leet antabuse est provoqu par l'absorption concomitante d'alcool
et de certaines substances mdicamenteuses. Il se caractrise par dirents symptmes (boues vasomotrices, vasodilatation, cphales,
nauses, vomissements, tachycardie, dyspne, hypersudation, vertiges,
tourdissement, vision oue, malaise, lipothymie, parfois modication
de l'lectrocardiogramme, douleur thoracique, confusion mentale).
Levodopa
Mdicament antiparkinsonien.
Premier passage hpatique
Un mdicament administr par voie orale et absorb par la paroi
digestive est ensuite transport directement au foie par la veine porte
avant datteindre la circulation gnrale. Les mdicaments tant
principalement transforms par le foie, ce premier passage hpatique
peut conduire une rduction de leur eet.

Dveloppement et Sant n 202 - page 21

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Le vaccin poliomylite :
un vaccin qui devrait
permettre l'radication
de la maladie
dans le monde...

paralysie flasque, avec le plus souvent une atteinte des membres,


et parfois galement des muscles respiratoires, pouvant alors
conduire au dcs.
Le virus est pathogne principalement chez lenfant de moins
de 5 ans, mais peut galement atteindre des enfants plus gs
voire des adultes si ceux-ci ne sont pas immuniss.

3. Consquences
Dans 1 cas sur 200, lors de linfection, il persiste une paralysie
irrversible, pouvant conduire au dcs dans 1,5 % 10 % des
cas en cas d'atteinte des muscles respiratoires.
Il nexiste pas de traitement pour cette maladie, seules les consquences pourront ventuellement prises en charge (rducation
surtout, matriel orthopdique).
Le seul moyen de se dfendre contre ce virus est donc la
prvention par la vaccination qui confre une immunit vie
si elle est correctement ralise.

Micheline Amzallag
Pdiatre, Crteil, France.

I. De quelle maladie sagit-il ?


1. Le poliovirus
Cest un virus appartenant la famille des Entrovirus, responsable d'une maladie trs contagieuse. La maladie peut tre
cause par 3 types de souches sauvages, les poliovirus de types
1, 2 et 3.
Dans la trs grande majorit des cas, linfection (par contamination oro-fcale) est intestinale et inapparente, entranant tout
au plus un syndrome grippal ou une diarrhe fbrile modre.
En revanche, dans un cas sur 200, le virus atteint le systme
nerveux : il cre des lsions neurologiques dans la corne antrieure de la mlle.

II. De quels vaccins dispose-t-on ?


OPV trivalent, vaccin vivant
Vaccin protgeant la fois contre les 3 souches de virus sauvages,
confrant une immunit active et passive limitant la propagation des 3 virus.

OPV bivalent, vaccin vivant


Vaccin protgeant contre les souches 1 et 3 de virus sauvages,
confrant une immunit active et passive limitant la propagation des virus de types 1 et 3.

2. Clinique de la maladie

IPV, vaccin tu injectable

Le tableau clinique se constitue quelques heures aprs la contamination, avec apparition initiale dune fivre, d'une asthnie,
de cphales, de vomissements, puis d'une raideur de la nuque
et de myalgies intenses, notamment dans les membres. Trs
rapidement, en quelques heures, le tableau se complique de

Protgeant contre les 3 souches de virus sauvages, les sujets vaccins mais pas leur entourage : les vaccins peuvent tre porteurs
de virus sauvage dans leur tube digestif et peuvent donc ventuellement contaminer leur entourage.

Tableau I : les dirents vaccins polio


Vaccins

Type 1 Type 2 Type 3 Immunit active Immunit passive

Cot

OPV trivalent

Faible

OPV bivalent

Faible

IPV actuel

Elev (pas lev si associ


DTCoq, HiB, HBS)

IPV intra-dermique
(tude en cours)

Faible

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Tableau II : comparaison bnces/risques du vaccin oral et injectable


Vaccin

Avantages

Inconvnients

Contre-indications

OPV

Administration facile
Ecace ds la naissance
Cot faible
Immunisation digestive prcoce
Immunisation de lentourage
par contamination digestive

Fragile (chane du froid)


Inhibition si virose digestive associe
Ractivation de souche vaccinale
pathogne (type2 +++) ou
recombinaison avec un autre virus
pathogne
Donc risque de paralysie post-vaccinale

Dcits immunitaires congnitaux


ou acquis, VIH
Dcit immunitaire de lentourage
Grossesse
Leucmie, lymphome, chimiothrapie
Allergie la nomycine, la streptomycine,
la polymixine

IPV

Ecace
Excellente tolrance
Possibilit de vaccins combins
(D,T, Coq, HiB, HVB)

Immunisation digestive tardive


Immunogne partir de 2 mois
Excellente tolrance

Aucune

III. Consquences de la vaccination


sur l'pidmiologie
de la poliomylite
Une premire priode de rgression
A partir de 1962 : mise en place dune vaccination par voie orale
avec le vaccin trivalent Sabin.
En 1988 : projet dradication de la poliomylite lors de la 41me
Assemble Mondiale de Sant avec mise en place de lIMEP
(initiative mondiale pour lradication de la poliomylite).
Rle important de lOMS, du CDC (Center for Disease
Control and prvention, USA), de lUNICEF et du Rotary
International, partenaires entre autres de la fondation Bill et
Melinda Gates. Le modle utilis est celui de lradication de la
variole, finalis en 1980.

A noter : les campagnes "coups de poing", qui ne concernent


quun vaccin, risquent dentraner une chute de la couverture
vaccinale contre les autres maladies.
Depuis le dbut de la vaccination contre la poliomylite jusquen
2011, on estime que 10 millions de personnes nont pas t
atteintes de paralysies dues la poliomylite grce la vaccination et que, grce la vaccination couple ladministration
de vitamine A, 1,5 millions de dcs ont t vits.
En 2011, lInde russit radiquer la maladie malgr les grandes
difficults territoriales, grce une stratgie efficace et bien
suivie dans tout le territoire. Nanmoins, certains pays restent
des foyers endmiques de poliomylite et sont lorigine de
flambes de la maladie, surtout dans les pays limitrophes.

Tableau III : volution de l'pidmiologie de la poliomylite


Anne

Nombre de cas de poliomylite

Pays concerns

1988

350 000

125

1994

Eradication

Amriques

1999

700

2000

Eradication

Pacique occidental

2002

Eradication

Rgion europenne de l'OMS

2003

800

Nigria, Pakistan, Afghanistan ; Indonsie : 225 cas

2011

650

3 pays : Nigria, Pakistan, Afghanistan

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Figure 1 : nombre mondial de cas dus au virus polio sauvage, 2012

Figure 2 : districts o les activits d'radication ont obtenu les moins bons rsultats (dans les trois pays d'endmie restants)

2. Causes de l'chec, les rsistances


la vaccination et leurs consquences
En 2003, en Indonsie, aprs la publication du nombre de cas,
le 29/08/2005, 24 millions de doses ont t distribues en
une journe, en 2006, il ny a plus eu de nouveau cas de poliomylite.
Au Nigria, la couverture vaccinale a diminu du fait de la mise
en doute dune participation de la vaccination lpidmie
de SIDA ainsi que de la crainte de rendre strile la population
vaccine.

Plan daction mondial 2012-2013 OMS


Un plan daction mondial a t mis en place par lOMS avec
la participation des diffrents gouvernements. Dbut en 2010,
il est actuellement dans sa seconde phase et a pour objectif
lradication de la poliomylite en 2018. Ce plan vise acclrer et
intensifier le soutien au Nigria, au Pakistan et en Afghanistan

pour atteindre fin 2012 la couverture vaccinale ncessaire pour


viter la transmission de tous les poliovirus. En effet, on note
des flambes dimportation en Angola, en RDC et au Tchad.
Il convient donc de mettre en application lIMEP (dans un
travail de sensibilisation et de coordination et avec des
financements) dans les pays concerns afin d'atteindre lobjectif
souhait en 2018.
Le modle prconis a permis de juguler une flambe de la
maladie au Mali : en plus de la vaccination la naissance telle
quelle est pratique, il est mis en place une extension de la
vaccination des tranches dge suprieures, au moins jusqu
15 ans, voire plus selon les cas. Puis lincidence de la maladie est
rvalue 6 mois aprs afin de juger de lefficacit des mesures
prises. En cas dchec, une vaccination plus tendue sera pratique. Les rsultats de telles mesures permettent larrt de la
flambe et ce modle a t repris en RDC et en Rpublique
Centrafricaine.

Dveloppement et Sant n 202 - page 24

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Figure 3 : dploiement des mobilisateurs sociaux bnvoles en premire ligne, 2012-2013

Figure 4 : dploiement des ressources humaines par l'OMS et l'UNICEF (personnels nationaux et internationaux), 2012-2013

Dveloppement et Sant n 202 - page 25

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IV. Comment les professionnels de sant locaux peuvent-ils s'investir


dans ce plan mondial ?

Le Tchad a noti 132 cas en 2011, 129 dus au PVS1 et


3 dus au PVS3, le plus grand nombre de cas parmi tous les
pays o la transmission est rtablie et le deuxime plus grand
nombre aprs le Pakistan. Aprs une transmission intense
au premier semestre 2011, la situation pidmiologique sest
amliore aux 3me et 4me trimestres au Tchad, le nombre de
cas baissant de 75 % au second semestre. La transmission
sest alors beaucoup plus limite des foyers aprs une srie
dAVS au 4me trimestre 2011 et au 1er trimestre 2012.
Les principales raisons pour lesquelles des enfants ne sont
pas vaccins au Tchad sont surtout dordre oprationnel,
bien que des aspects au niveau social et celui de la communication soient galement importants, en particulier dans
les principales zones haut risque. Les communauts
nomades et les populations isoles courent un risque relativement plus lev de ne pas bncier de la vaccination que
lensemble de la communaut.

Cas de poliomylite en 2011

122 cas (129 dus au PVS1, 3 au PVS3)

Diminution de 75 % des cas au


second semestre 2011 par rapport
au premier.

Zones ayant de mauvais rsultats en 2011 Voir carte ci-dessus

Rpublique Dmocratique du Congo


La RDC a noti en 2011 93 cas dus au poliovirus sauvage,
tous de type 1. Comme au Tchad, la transmission a t plus
intense pendant le 1er semestre, avec une baisse sensible aux
3me et 4me trimestres, la RDC signalant une diminution
de 70 % au second semestre par rapport au premier. En plus
de cette baisse, la transmission sest beaucoup concentre
sur des foyers et, n 2011, la dernire zone de transmission
active semblait tre dans le sud-est du pays, au Katanga
et dans les zones voisines du Maniema. Une ambe de
PVDVc2 au Katanga n 2011 atteste du statut vaccinal
insusant de la population.

Cas de poliomylite en 2011

93 cas (PVS1)

Zones ayant de mauvais rsultats en 2011 Katanga, Maniema et sud Kivu

Dveloppement et Sant n 202 - page 26

Diminution de 70 % des cas au


second semestre 2011 par rapport
au premier.

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LAngola na noti en 2011 que cinq cas dus au poliovirus


sauvage, soit une baisse sensible par rapport aux 33 cas
de 2010. Au premier trimestre, la transmission du PVS1,
rtablie dans le sud-est du pays, a donn quatre cas mais cette
ligne particulire na plus t dtecte depuis mars 2011.
En juillet, un cas unique a t noti dans la province
dUige, au nord du pays, la frontire de la zone de transmission alors active du Bandundu et du Bas Congo en
RDC, ce qui signie une rintroduction du PVS1 partir
de cette zone.

Cas de poliomylite en 2011

5 cas (PVS1)

Zone ayant de mauvais rsultats en 2011

Luanda

Dans tous ces pays et lors de flambe pidmique, il faut le


renforcement dune volont politique daction efficace appuye
sur une aide internationale.

Lanalyse de la mise en chec montre :


La faiblesse des systmes : en effet, ceux-ci ncessitent limplication de tous les acteurs de sant, mme non directement
impliqus dans le programme OMS, car ce sont ces acteurs
de terrain qui sont au plus prs des populations et peuvent
tre les plus ractifs dans la participation des populations.
La difficult daccs gographique de certaines zones, do
limportance du relais jou par les officiers de sant de terrain.
Linscurit dans certaines zones.
Les migrations de populations qui chappent alors aux campagnes menes localement et restent donc des contaminateurs
potentiels.
La corruption.
Les changements politiques.

Le rle essentiel des officiers de sant


En premier lieu, il est fondamental que tous les programmes
daccs une vaccination systmatique la naissance soient bien
compris par les populations et donc bien appliqus : lducation
de la population en amont est fondamentale et peut tre assure
par les officiers de sant, surtout pour lutter contre les fausses
ides qui peuvent circuler propos de la vaccination.
Ceux-ci sont galement plus mme de reprer les groupes non
vaccins, notamment les populations migrantes.
Il est donc fondamental que ces officiers de sant aient accs
une formation mdicale sur laquelle ils puissent sappuyer
pour promouvoir la vaccination.
Lauxiliaire de sant peut ainsi agir en complment des moyens
mis en uvre par lOMS en faisant remonter les informations
suivantes :

Diminution de 85 % du nombre des


cas par rapport 2010.

se manifester si, dans son secteur, une zone de couverture


vaccinale minimale nest pas atteinte,
dclencher les alertes en cas de suspicion de flambe de la
maladie pour une extension dautres tranches dge de la
vaccination par OPV,
amliorer la couverture systmatique en informant les
familles.
Pour exemple, au Nigria en 2011, laugmentation du nombre
de cas de la maladie chez les enfants a montr que moins de
65 % des enfants avaient reu les 4 doses, ce qui explique quun
tiers des cas tait d des enfants non vaccins, dont 50 % en
raison du refus de vaccination de la part des parents.

Il est donc fondamental :


d'agir sur la vaccination des enfants laisss rgulirement de
ct (ducation des familles) : action de communication pour
lutter contre les rumeurs autour de la vaccination ;
de renforcer la vaccination systmatique la naissance.

V. Quel futur pour la vaccination


contre la poliomylite ?
Comme nous lavons dit prcdemment, le vaccin oral trivalent
permet une protection au niveau de lindividu avec une immunit prcoce, larrt de la transmission de la maladie dans les
populations vaccines ainsi quune vaccination de lentourage
par dissmination de la souche vaccinale dans lentourage
(contamination oro-fcale). Ce vaccin se montre donc bien
suprieur au vaccin injectable lorsquil est important de prvenir lextension de la maladie. Par contre, il peut parfois poser
quelques problmes et une nouvelle politique vaccinale se met
en place.
En effet, il tait connu que chez certains sujets, dans de trs rares
cas, on pouvait voir apparatre une paralysie post-vaccinale due

Dveloppement et Sant n 202 - page 27

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au fait que le virus vaccinal redevenait pathogne.


En 2000, il semblait que lradication du poliovirus de type 2
tait acquise mais sur lle Hispaniola (Carabes), un premier
enfant a t atteint dune poliomylite due au virus vaccinal
de type 2, et celui-ci a t lorigine dune flambe. Vingt et un
enfants ont t atteints en rpublique dominicaine et en Hati
et deux dentre eux sont dcds. On a observ alors des
pisodes analogues dans 16 autres pays. Nanmoins, ces faits
restent rares par rapport au nombre de doses administres
(10 milliards de doses distribues, ayant permis de vacciner
2,5 milliards denfants)

Au total
Il est estim que le risque de paralysie post-vaccinale est de
1/790 000 lors de la premire dose dOPV. Il a t not que,
dans 80 % de ces complications, il sagissait du poliovirus de
type 2, aussi tudie-t-on actuellement de nouvelles stratgies
vaccinales.
Un vaccin bivalent incluant les types 1 et 3 provoquerait moins
de complications et nexposerait pas particulirement des

flambes puisque, actuellement, ce sont surtout les types 1 et 3


qui sont concerns dans les pidmies rpertories.
Une tude a t faite en Inde chez 900 nouveau-ns qui ont reu
soit un vaccin trivalent 1-2-3, soit un bivalent 1-3, soit un monovalent 1 ou 2 ou 3. Les rsultats sont indiqus dans le tableau
ci-dessous (srologie J 30 et J60).
Ces rsultats plaident donc en faveur du dveloppement dune
vaccination par un vaccin bivalent de type 1-3, nexposant pas
aux mmes risques que le trivalent, avec une sroconversion
meilleure.
Le nouveau modle de vaccination qui se profile serait donc
une vaccination par le vaccin OPV bivalent compt dune
vaccination par IPV (2 doses 4 mois dintervalle pour une
immunit quivalente avec un cot moindre). Pour diminuer
le cot de ce vaccin injectable, un vaccin contenant 1/5me de la
dose administr par voie intradermique permettrait une immunit quivalente avec un cot trs faible. Ainsi pourrait tre
gnralise une vaccination contre la poliomylite efficace,
envisageable mme dans les pays les plus pauvres et assurant une
scurit optimale des populations vaccines.

Tableau : tude des dirents vaccins ralise en Inde (900 nouveau-ns)

Type de vaccin oral

Pourcentage de sroconversion globale

1-3

86

1-2-3

63

90

90

90

Type 2

Type 3
74 %

63 %

52 %

63 %
84 %

Drpanocytose :
prise en charge de la douleur
Philippe Reinert
Pdiatre, Crteil, France.

La douleur est un problme constant chez le drpanocytaire. Si, le plus souvent, elle est le tmoin dune crise vasoocclusive bnigne qui va disparaitre spontanment en quelques jours, elle peut aussi annoncer une complication grave.
Par son caractre rcidivant, elle peut profondment perturber la vie quotidienne, provoquant un absentisme scolaire
et un tat anxieux, en particulier chez ladolescent qui redoute une crise, aprs avoir jou au foot par exemple !
Il est donc important que le malade et ses parents sachent prvenir et grer la crise douloureuse pour viter au maximum
consultations et hospitalisations.

I. Histoire naturelle de la crise


Dans 40 % des cas, la crise est prcde de prodromes durant
4 jours : fatigue inexplique, tourdissements, vertiges, pleur,
troubles digestifs, gne respiratoire, subictre conjonctival.
Mais le plus souvent, la douleur sinstalle brutalement, demble
intense, entranant prostration, hyperesthsie dans la zone

douloureuse (articulations++, thorax) et insomnie.


Il existe souvent une vre modre et des signes inammatoires, en particulier articulaires : il est souvent dicile de
diagnostiquer tt une infection (ostite, arthrite, complications
de la drpanocytose).
En 4 5 jours, les douleurs sestompent et le sujet retrouve
son tat antrieur.

Dveloppement et Sant n 202 - page 28

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II. Comment prvenir la crise ?


- Eviter tout eort physique.
- Boire souvent, toutes les heures par exemple : lhyperhydratation a un eet prventif dmontr.
- Parmi les mdicaments, seule lhydroxyure entraine une
diminution des crises vaso-occlusives dans 80 % des cas, mais
elle peut provoquer des complications graves (voir rubrique
Actualits, 7 avril 2012).

III. Traitements pharmacologiques


Ils doivent toujours tre associs lhyperhydratation.

1. A domicile
- Paractamol : 15 mg/kg/dose (premire dose : 30 mg/kg).
Pour un adulte : 1 gramme toutes les 6 heures.
Si le paractamol est ecace, poursuivre avec 4 doses /jour
pendant 4 5 jours.
- Si la douleur persiste aprs 30 45 minutes : associer au
paractamol libuprofne : 10 mg/kg/dose.
Si le traitement est ecace, poursuivre avec 4 doses /jour.
- Si la douleur persiste une heure plus tard, ajouter de la codine
(0,5 1 mg/kg/dose) toutes les 6 heures. En cas de douleurs
pigastriques, viter libuprofne.

2. Au dispensaire
Evaluation de la douleur (voir site pediadol.org).
Toujours assurer une hyperhydratation avec 1,25 1,5 fois les
besoins dentretien soit 2,5 litres/m2/24 heures.
Recherche dune complication : infection (pulmonaire,
urinaire), anomalie neurologique, cholcystite, anmie profonde, dtresse respiratoire, priapisme, etc.

Morphine
Il est regrettable que les morphiniques soient si peu employs
dans les pays francophones !
La morphine est toujours ecace, ne cote pas cher et ne
conduit pas la toxicomanie.
On ne doit pas laisser sourir un drpanocytaire, dautant que
lon sait lintensit de la douleur dans certaines crises.
l Morphine IV

- Dose de charge : 0,1 mg/kg IV lente en 5 minutes (maximum : 5 mg)


- Ensuite : 0,003 mg/kg/5 minutes jusquau soulagement
- Dose de relais : 1 mg/kg/24 heures en IVC.
l Morphine orale

- Suspension :
- Dose de charge : 0,4 0,5 mg/kg (maximum 20 mg)
- Relais : 0,2 0, 4 mg/kg toutes les 30 minutes jusquau
soulagement
- Rsultat incomplet: 0,2 0, 3 mg/kg toutes les 2 4 heures
(en plus du relais)
l Morphine orale retard

Il existe des formes retard (glules) agissant 12 heures (2 prises


par jour).

Surveillance et recherche des eets secondaires des


morphiniques
- Pauses respiratoires
- Somnolence
- Troubles du comportement
- Nauses
- Constipation
- Vomissements
- Prurit
- Rtention durine

Dveloppement et Sant n 202 - page 29