TRATAMENTO

O tratamento do abscesso heptico varia com a etiologia, tipo

de abscesso, localizao e ocorrncia de complicaes. Pacientes com
supurao heptica podem apresentar-se toxmicos, anmicos e
desidratados. A correo destas alteraes so fundamentais no
tratamento. A drenagem da coleo purulenta combinada com
antibioticoterapia sistmica a base para o tratamento de abscesso
heptico. Antibioticoterapia pr-operatria deve ser iniciada em todos
os pacientes que sero submetidos cirurgia. Abscesso heptico
piognico em que o agente etiolgico suspeitado anaerbio,
metronidazol ou clindamicina e gentamicna so as drogas de
escolha. Preferimos tratar abscessos hepticos piognicos solitrios
por um perodo mnimo de um ms. Em colangite supurativa os
pacientes devem ser tratados por at seis meses(91118).
A escolha do antibitico feita de acordo com o conhecimento
clnico do microrganismo mais comum do abscesso heptico.
Aproximadamente 60% dos casos se originaram de infeco dentro
do sistema de drenagem portal e ducto biliar, nos quais a bactria
gram-ligativa
entrica
e
organismos
gram-positivos
esto
invariavelmente envolvidos. As bactrias anaerbicas so tambm
encontradas com frequncia no trato alimentar. A combinao de
antimicrobianos geralmente garante o tratamento at que a
identificao bacteriana definitiva esteja disponvel. Cefalosporina
com atividade contra organismos anaerbios combinada com amino
glicosdeos uma associao inicial satisfatria. Metronidazol
associado a amino glicosdeo e cefalosporina de primeira gerao
pode ser utilizado quando no se conhece a origem do abscesso. O
metronidazol tem a vantagem adicional de proporcionar tratamento
para Entamoeba hystolitica e deve ser includo como regime inicial
quando h suspeita de abscesso amebiano (5,18,20,29).
A administrao de antibiticos deve ser continuada por perodo
prolongado para ajudar na erradicao de infeco invasiva residual
na rea do abscesso e para tratar pequenas colees hepticas
coexistentes no diagnosticadas e antecedentes de infeco focal. O
uso sistmico prolongado especialmente garantido quando os
abscessos hepticos so mltiplos. O tempo exato de terapia
antibitica deveria ser individualizado com base no nmero de
abscessos, resposta clnica e toxicidade do regime teraputico.
Pacientes com abscessos de origem biliar, mltiplos, devem receber,
no mnimo, quatro a seis semanas de antibioticoterapia. Inicialmente,
o antibitico deve ser utilizado parenteralmente. Naqueles pacientes

que necessitam de curso prolongado de antibiticos, os agentes orais

apropriados podem ser usados aps duas a quatro semanas de
terapia sistmica. Rubim e col.(26) tratam seus pacientes por trs a
quatro semanas quando o abscesso totalmente excisado, quatro a
oito semanas quando somente drenado e seis a oito semanas
quando mltiplos abscessos macroscpicos esto presentes e so
drenados. A razo para terapia prolongada no somente para
impedir recorrncia ou complicaes, mas para erradicar infeco
focal antecedente(14'2'4').
tica deveria ser individualizado com base no nmero de abscessos,
resposta clnica e toxicidade do regime teraputico. Pacientes com
abscessos de origem biliar, mltiplos, devem receber, no mnimo,
quatro a seis semanas de antibioticoterapia. Inicialmente, o
antibitico deve ser utilizado parenteralmente. Naqueles pacientes
que necessitam de curso prolongado de antibiticos, os agentes orais
apropriados podem ser usados aps duas a quatro semanas de
terapia sistmica. Rubim e col.(26) tratam seus pacientes por trs a
quatro semanas quando o abscesso totalmente excisado, quatro a
oito semanas quando somente drenado e seis a oito semanas
quando mltiplos abscessos macroscpicos esto presentes e so
drenados. A razo para terapia prolongada no somente para
impedir recorrncia ou complicaes, mas para erradicar infeco
focal antecedente(14'2'4'). A antibioticoterapia utilizada como nica
forma de tratamento leva em geral ao insucesso. Entretanto, quando
existem micro abscessos e a disseminao bacteriana difusa est
presente no fgado, a nica alternativa o uso de antibioticoterapia
sistmica, pois estes mltiplos pequenos abscessos so impossveis
de serem drenados cirurgicamente e raramente so bem localizados.
Nveis bactericidas de antibiticos no atingem os grandes abscessos
e, portanto, o ndice de mortalidade para infeco macroscpica no
drenada dentro do fgado de 100%(31.32). Alm do uso sistmico
de antibiticos, outra conduta utilizada de rotina nos abscessos
hepticos so as drenagens, que dependem do tamanho,
multiplicidade e localizao da infeco, grau de debilidade do
paciente e antecedente de infeco intra-abdominal tratada
incompletamente(3132).
Drenagem cirrgica
A drenagem extra peritoneal era o procedimento de escolha antes da
era dos antibiticos, pois se evitava a contaminao da cavidade
peritoneal. Aderncias densas entre o fgado e o peritnio parietal
permitem uma abordagem anterior ou posterior atravs do leito da

12a costela sem o temor da disseminao da infeco. Entretanto, a

explorao transperitoneal com drenagem de toda coleo heptica
piognica sob proteo pr-operatria de antibiticos , atualmente,
a abordagem operatria mais frequentemente utilizada. Aps
explorao abdominal completa, a rea de fgado envolvida isolada
do restante da cavidade peritoneal com compressas. O abscesso
geralmente aparente, mas, na ocasio, aspirao com agulha localiza
rapidamente a coleo purulenta e proporciona material para
bacteriologia. Aps evacuao completa, a cavidade deve ser
alargada para permitir ruptura de teclas as lojas do abscesso. Uma
bipsia deve ser realizada, da parede do abscesso, para descartar
tumor infectado, necrose e para excluir trofozotos de ameba.
Cateteres de suco macios so colocados dentro da cavidade e
trazidos, por contra-in-ciso, para a pele, por via peritoneal mais
curta. Este cateter pode ser' utilizado para irrigao e realizao de
exames radiolgicos para avaliao da regresso. Estes drenos
podem ser removidos gradualmente em trs a quatro semanas.
Quando h recorrncia do abscesso aps drenagem mecnica
adequada, invariavelmente significa etiologia incorreta e doena biliar
deve ser investigada. O manuseio definitivo de doena biliar
associada mandatria antes do tratamento do abscesso(1.2.23.24J.
Drenagem percutnea
A drenagem percutnea direta do abscesso heptico guiado por
ultrassonografia ou tomografia um procedimento bem-sucedido em
75% a 90% dos pacientes bem selecionados com abscesso heptico
piognico, e tem se
tornado uma tcnica aceitvel quando clnicos, radiologistas e
cirurgies cooperam na seleo e cuidados com estes pacientes. Do
ponto de vista do cirurgio, entretanto, pacientes em que a drenagem
percutnea do abscesso no deve ser empregada inclui aqueles com
abscessos mltiplos, atingindo ambos os lobos, infeco intraabdominal conhecida que necessite de cirurgia, abscessos de
etiologia desconhecida, localizao distante da parede abdominal,
pequenos abscessos e presena de ascite. A passagem do cateter
tambm deve ser evitada onde existam estruturas vasculares pelo
risco de sangramento subsequente. Infelizmente uma ou mais destas
categorias podem estar presentes em muitos pacientes com abscesso
heptico piognico. A simples aspirao pode ser um mtodo
aceitvel para tratamento do abscesso piogni-co. Devemos
acrescentar que a aspirao com agulha ou a drenagem percutnea
deve ser realizada sob condies asspticas, de preferncia em

centro cirrgico. A drenagem percutnea deve ser utilizada

preferencialmente
em
pacientes
com
risco
cirrgico
elevado(1,8,16,30,34). Existem diferentes formas de tratamento do
abscesso amebiano do fgado. Alguns cirurgies preferem a puno
drenagem percutnea; entretanto, existem relatos de tratamento
medicamentoso isolado. Em nosso ponto de vista, a drenagem
cirrgica deve ser realizada sempre que o paciente apresentar
condies satisfatrias. Balasegaram observou urna mdia de
internao de 28 dias para puno percutnea e 12 dias para os
pacientes submetidos a tratamento cirrgico. Quase todos os
pacientes aspirados necessitaram de aspiraes repetidas. Estes
pacientes
desenvolveram
abscesso
subfrnico
e
abscesso
peritoneal(1.8.13,16,30,33,34).
No
tratamento
cirrgico,
as
complicaes
observadas,
tais
como
abscesso
subfrnico,
contaminao peritoneal, hemorragia e peritonite biliar, so limitadas.
A interveno cirrgica mandatria nas seguintes situaes:
pacientes que no respondem ao tratamento clnico, apesar de
repetidas aspiraes ou terapia ambicida, presena de abscessos
mltiplos, dvida diagnostica ou presena de carcinoma associado,
leses situadas abaixo da reborda costa', abscessos de lobo esquerdo
do fgado e abscessos recorrentesc1.23,24,".3). O tratamento clnico
complementar dos abscessos amebianos deve ser realizado com
metronidazol ou tinidazol. Este ltimo parece ter melhor efeito
teraputico com mais rpido e completo alvio de sinais e sintomas
que o metronidazol.
PROGNSTICO
Os abscessos macroscpicos piognicos no drenados so
frequentemente
fatais,
enquanto
que
abscessos
mltiplos,
especialmente quando associados a obstruo biliar ou infeco poli
microbiana apresentam mortalidade similar. A idade avanada,
estado geral comprometido e disfuno heptica so indicadores do
mau prognstico. As complicaes resultantes do tratamento dos
abscessos hepticos so mostradas na Tabela 4(1'2'3 6'13). As
complicaes so observadas em 15% a 35% dos pacientes e muitas
podem estar presentes antes do tratamento e contribuir para
resultado ps-operatrio. As complicaes pulmonares podem ser
tratadas
com
antibiticos
ou
drenagem
torcica.
Outras
intercorrncias so manuseadas de forma conservadora com
reposio hidroeletroltica, antibiticos e correo das alteraes dos
fatores de coagulao. A mortalidade varia de 5% a 35% e est
diretamente relacionada s condies associadas antes do
tratamento (17.18'2128).