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ISSN 0716 - 1018

ISSN 0717 - 6341

Suplemento

La epidemiologa de los clones


de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina en Amrica
Latina: Implicancias clnicas

Vo l u m e n 2 7

Suplemento N 2

Agosto

2010

ISSN 0716 - 1018


ISSN 0717 - 6341

REVISTA CHILENA

Publicacin Oficial
de la Sociedad Chilena
de Infectologa

Revista Chilena de Infectologa


ISSN 0716-1018
Versin Impresa
Revista Chilena de Infectologa publica
Artculos Originales producto de
trabajos de Investigacin, Experiencias
Clnicas sistematizadas que emanan
de la prctica mdica, Revisiones en
Infectologa, Documentos emitidos por
los Comits de la Sociedad u otros de
inters, Contribuciones en Microbiologa
Clnica y Epidemiologa, Casos Clnicos
y Cartas al Editor que representan un
aporte a nuestros especialistas en las
reas de Infectologa Peditrica y/o de
Adultos y Microbiologa Clnica.

Instrucciones para el envo de


manuscritos se publican en la
pgina web de la Sociedad Chilena
de Infectologa: www.sochinf.cl

Revista Chilena de Infectologa est incluida en


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Revista Chilena de Infectologa (ISSN 07161018) es publicada en forma bimestral por
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Editorial IKU, Mara Cristina Illanes H.
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slo acta como impresor)
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autorizacin escrita del Editor.

2010 Sociedad Chilena de Infectologa


Volumen 27

Suplemento N 2

: $ 72.000
: $ 50.000
: $ 18.000
: US$ 150.00

Agosto

2010

Artculo Original

Revista Chilena de Infectologa (Rev Chil Infect)


Editor

Editor Emrito

Jos Cofr G.
Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago

Guillermo Acua L.
Clnica Las Condes, Hospital del Trabajador y
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago

Editores de Seccin
Antimicrobianos
Guillermo Acua L.
Clnica Las Condes, Hospital del Trabajador
y Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago
Artculos Originales
Elvira Balcells M.
Hospital Clnico Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago
Casos Clnicos
Paulina Coria De la H.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago
Leonardo Chanqueo C.
Hospital San Juan de Dios, Santiago
Infecciones Intrahospitalarias
Marcela Cifuentes D.
Hospital Clnico San Borja-Arriarn
Luis Delpiano M.
Hospital Clnico San Borja-Arriarn
Epidemiologa
M. Anglica Silva D.
Subdireccin Mdica,
Servicio de Salud Metropolitano Oriente
Ministerio de Salud, Santiago
Infeccin por VIH/SIDA
Jeannette Dabanch P.
Hospital Militar, Santiago
Mariluz Hernndez E.

Colaboradores

Infectologa Prctica
Rodrigo Blamey D.
Hospital Del Salvador,
Santiago
Cecilia Perret P.
Hospital Clnico, Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago

Nota Histrica
Enrique Laval R.
Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago
Walter Ledermann D.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Laboratorio e Infectologa
Ana Mara Guzmn D.
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago

Revista de Revistas
Mario Calvo A.
Hospital Clnico Regional Valdivia

Microbiologa Clnica
Isabel lvarez A.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Leonor Jofr M.
Laboratorio de Microbiologa Clnica
Instituto de Salud Pblica de Chile

Alejandra Cspedes L.
Hospital San Juan de Dios, Santiago

Alejandra Massoc P.
Hospital FACH, Santiago

M. Eugenia Pinto C.
Hospital Clnico Universidad de Chile,
Santiago
Microscopio del Arte y la Cultura
Ernesto Pay G.
Hospital de Carabineros, Santiago
Parasitologa Clnica
Patricia Muoz C. del V.
Universidad Diego Portales
Tomas Weitzel.
Hospital Militar, Santiago
Vaccinologa
Tamara Hirsch B.
Hospital Clnico, Pontificia Universidad
Catlica de Chile, Santiago

Paulina Coria De la H.
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago

Sergio Mella M.
Hospital Clnico Regional Concepcin
Comit de Infecciones Intrahospitalarias
Comit de Microbiologa Clnica
Dibujos
Leopoldo Romero N.
Hospital Regional,
Valdivia
Idioma Ingls
Stephanie Braun J.
Miguel O'Ryan G.
Marcelo Wolff R.
Asistente Editorial
Ana M. Guazzini M.

Comit Editorial Internacional


Felipe Cabello

New York Medical College, Valhalla,


NY, USA.

Jos Mara Gatell

Hospital Clnic de Barcelona, Espaa.

Angela Gentile

Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez


Buenos Aires, Argentina.

Eduardo Gotuzzo

Universidad Peruana Cayetano Heredia


Lima, Per.

Ral Istriz

Centro Mdico Docente de La Trinidad


Caracas, Venezuela.

Abel Jasovich
Universidad de Buenos Aires

Buenos Aires, Argentina.
Elizabeth Palavecino Wake Forest University Winston-Salem, NC, USA.
Jorge Quian

Universidad de Uruguay. Montevideo, Uruguay.

Xavier Sez-Llorens Universidad de Panam



Ciudad de Panam, Panam.
Eduardo Savio

Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay.

Carlos Seas

Universidad Peruana Cayetano Heredia.


Lima, Per.
www.sochinf.cl

S 43

Artculo Original

Sociedad Chilena de Infectologa


Directorio 2010-2011
Presidente
Pablo Vial C.
Vicepresidente
Mario Calvo A.
Secretaria
Jeannette Dabanch P.
Tesorera
Olivia Trucco A.
Directores
Mnica Lafourcade R.
Martn Lasso B.
Cecilia Perret P.
Patricia Vsquez T.
Pastpresident

Patricia Garca C.

Comits Permanentes 2009-2010


Comit de Antimicrobianos
Luis Bavestrello F. (Coordinador)
ngela Cabello M. (Secretaria)
Luis M. Noriega R.
Chrystal Juliet L.
Aurora Maldonado B.
Alejandra Massoc P.
Priscilla Prado D.
Silvia Pizarro H. (invitada)
Comit Consultivo de
Infecciones Intrahospitalarias
M. Cristina Ajenjo H.
Marcela Cifuentes D.
Eliana Chacn V.
Luis Delpiano M. (Coordinador)
Alexis Diomedi P.
Alberto Fica C.
M. Irene Jemenao P.
Alejandra Zambrano G.
Comit Consultivo de
Inmunizaciones
Katia Abarca V.
Jorge Jimnez De la J.
Vivian Luchsinger F. (Coordinadora)
Alma Muoz M. (Secretaria)
M. Eugenia Pinto C.
Erna Ripoll M.
M. Teresa Valenzuela B.
Rodrigo Vergara F.
Comit Consultivo de SIDA
Alejandro Afani S.
Elizabeth Barthel M.
Claudia Corts M.
Ana Chvez P.
M. Isabel Galz L.
Martn Lasso B.
L. Miguel Noriega R.
Carlos Prez C. (Coordinador)
Michel Serri V.
Comit de Infecciones
Emergentes
Jeannette Dabanch P.
J. Carlos Hormazbal O. (Coordinador)
Leonor Jofr M.

S 44

www.sochinf.cl

Javier Lpez Del P.


Andrea Olea N.
Cecilia Perret P.
Vernica Solari G.
Marisa Torres H.
Comit de Infecciones en
Pacientes Inmunocomprometidos
Ana M. lvarez P. (Secretaria)
Rosana Bentez G.
Teresa Bidart H.
Ricardo Espinoza A.
Marcela Ferrs G.
Pilar Gambra A.
Mnica Lafourcade R. (Coordinadora)
Claudio Mosso Ch.
Ernesto Pay G.
Ricardo Rabagliati B.
M. Elena Santolaya de P.
Luis Thompson M. (Asesor)
Marcela Zubieta A.
Comit de Microbiologa Clnica
Dona Benadof F.
Paola Pidal M.
Marcela San Martn S. (Coordinadora)
Andrea Sakurada Z.
Francisco Silva O.
Cecilia Tapia P.
M. Teresa Ulloa F.
Maggie Vecchiola G.
Comit de Pgina Web
Jeannette Dabanch P. (Coordinadora)
Alejandra Massoc P.
Comit de Past Presidents
Patricio Herrera L.
Guillermo Acua L.
Valeria Prado J.
Marcelo Wolff R.
Jorge Vergara C.
M. Eugenia Pinto C.
Jos Cofr G.
Luis Thompson M.
Miguel ORyan G.
Luis M. Noriega R.
M. Elena Santolaya de P.
Carlos Prez C.
Luis Bavestrello F.
Patricia Garca C.

Artculo Original
Contenido/Contents

Agradecimientos.
Acknowledgements.

46

La epidemiologa de los clones de Staphylococcus aureus resistente


a meticilina en Amrica Latina: Implicancias clnicas.
Current status and recommendations on methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infection in Latin America.
Eduardo Gotuzzo

47

Epidemiologa y vigilancia de Staphylococcus aureus resistente


a meticilina en Amrica Latina.
Epidemiology and surveillance of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Latin America.
Carlos Meja, Jeannete Zurita y Manuel Guzmn-Blanco

51

Patrn cambiante de los clones de Staphylococcus aureus resistente


a meticilina en Amrica Latina: Implicancias para la prctica
clnica en la regin.
The changing pattern of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
clones in Latin America: Implications for clinical practice in the region.
Eduardo Rodrguez-Noriega y Carlos Seas

59

Diagnstico y pruebas de susceptibilidad de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en Amrica Latina.
Diagnosis and susceptibility testing of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in Latin America.
Jeannete Zurita, Carlos Meja y Manuel Guzmn-Blanco

70

Estrategias de prevencin de infecciones por Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en Amrica Latina.
Prevention strategies for methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections in Latin America
Carlos lvarez, Jaime Labarca y Mauro Salles

81

Tratamiento de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en Amrica Latina.
Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in
Latin America.
Carlos M. Luna, Eduardo Rodrguez-Noriega,
Luis Bavestrello y Eduardo Gotuzzo

94

Staphylococcus aureus resistente a meticilina:


tambin un problema en pases Latinoamericanos.
Representacin de Arthur Klaue.

www.sochinf.cl

S 45

Agradecimientos
Artculo
Original

Fuente de financiamiento:
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo
sobre Resistencia en Gram-Positivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en
la redaccin de los manuscritos, o en la decision de publicar los artculos.
Preparacin de manuscritos:
El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.

Suplemento especial de 10.000 ejemplares.


S 46

www.sochinf.cl

Suplemento

La epidemiologa de los clones de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en Amrica Latina:
Implicancias clnicas
Editor invitado:
Eduardo Gotuzzo, en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo
sobre Resistencia en Gram-Positivos*

Current status and recommendations on methicillin-resistant


Staphylococcus aureus (MRSA) infection in Latin America
Palabras clave: SARM, epidemiologa, clonas, Amrica Latina, resistencia.
Key words: MRSA, epidemiology, clones, Latin America, resistance.

Introduccin

taphylococcus aureus resistente a meticilina


(SARM) es una causa importante y creciente de
infecciones en el contexto hospitalario y, ms recientemente, en la comunidad, tanto en el mbito global
como en Amrica Latina1-3. Las infecciones causadas
por SARM y por otros microorganismos grampositivos
resistentes a los antimicrobianos son un reto en cuanto
al tratamiento y generan una carga significativa en los
recursos destinados a la atencin de la salud. El Grupo de
Trabajo Latinoamericano sobre Resistencia de Microorganismos Gram-Positivos fue establecido en el ao 2007,
con el propsito de reducir dicha carga y para mejorar el
manejo general de las infecciones causadas por bacterias
grampositivas en la regin. El grupo est constituido por
11 mdicos especialistas de Amrica Latina con inters
y experiencia en estos temas.
El grupo reconoce la importancia de educar al personal
de las diferentes reas en los servicios de salud acerca de
los temas sealados y sobre la necesidad de revisar las

guas para el control y manejo de las bacterias grampositivas resistentes, con la visin de adaptarlas para enfrentar
las situaciones especficas a nivel local. Se han establecido
subgrupos para revisar tpicos especficos, incluyendo la
vigilancia y la epidemiologa, la evolucin de los clones,
temas referentes al trabajo en el laboratorio y al control y
tratamiento de las infecciones causadas por SARM, con
la intencin de concentrarse en estas metas. Los artculos
en el presente suplemento resumen los resultados de las
iniciativas en mencin.
El primer artculo, desarrollado por C. Meja y cols,
se centra en la epidemiologa de SARM. Los autores
enfatizan la importancia de obtener la informacin exacta referente a la vigilancia, incluyendo los resultados
de las pruebas para determinar la susceptibilidad del
microorganismo a los antimicrobianos, y utilizarla como
una herramienta para asistir en el control y en el manejo
de las infecciones causadas por SARM. Est claro que
SARM es un patgeno hospitalario importante en la
regin, y que las infecciones causadas por SARM de
origen comunitario han sido ampliamente reportadas

Eduardo Gotuzzo H.
Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales, Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
Instituto de Medicina Tropical
Alexander von Humboldt,
Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
eduardo.gotuzzo@upch.pe
Grupo Latinoamericano de
Trabajo sobre Resistencia en
Gram-Positivos
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Per.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas, Caracas,
Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara, Jalisco,
Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.

Declaraciones de conflictos de intereses


E. Gotuzzo: Miembro del Comit de Asesora y Consultor para Pfizer Inc; ha recibido aportes (grants) para realizar investigacin de Merck, Sharp &
Dohme; consultor para Sanofi-Pasteur.
Fuente de financiamiento: Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre
Resistencia en Gram-Positivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o
en la decision de publicar los artculos.
Agradecimientos
Preparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 47-50

www.sochinf.cl

S 47

Suplemento

tambin. La informacin referente a la vigilancia de estas


infecciones en Amrica Latina est aumentando, pero es
probable que los especialistas en enfermedades infecciosas en la regin an no estn utilizando dicha informacin
de una manera ptima. Se reconoce que pueden existir
amplias variaciones en los datos de incidencia y que la
informacin global o regional no sera necesariamente
representativa de la situacin local. Adicionalmente, se
requiere un buen control de calidad, a fin de asegurar que
la informacin sea fiable.
Los patrones clonales de SARM en Amrica Latina es el tpico del segundo artculo, escrito por E.
Rodrguez-Noriega y C. Seas. Diferentes cepas de SARM
pertenecientes a los principales complejos clonales estn
ampliamente distribuidas en Amrica Latina, aunque sus
perfiles de distribucin y resistencia estn variando con el
tiempo. Tambin es aparente que los clones con una mayor
virulencia estn siendo aislados ms a menudo, tanto en
infecciones de origen nosocomial como comunitario.
Un diagnstico exacto y los resultados precisos de las
pruebas para determinar la susceptibilidad del microorganismo a los antimicrobianos son prerrequisitos para
un tratamiento apropiado de las infecciones causadas
por SARM, aspectos desarrollados en el trabajo de J.
Zurita y cols en el tercer artculo. En este trabajo se
enfatizan la importancia de que las guas para realizar
las pruebas de susceptibilidad se adapten para satisfacer
las necesidades y las limitaciones en los recursos en el
mbito local, la importancia de medidas coordinadas de
control de calidad y de disponer de facilidades de referencia centralizadas. Estos pasos debern ser reforzados
con actividades educativas y otras iniciativas, a fin de
asegurar la implementacin de una prctica ptima.
El control de la diseminacin de SARM en los hospi-

Referencias
1.- Woodford, N, Livermore, D M. Infections
caused by Gram-positive bacteria: a review of
the global challenge. J Infect 2009; 59 Suppl 1:
S4-16.

S 48

www.sochinf.cl

tales y en poblaciones especficas en la comunidad es un


elemento esencial de cualquier estrategia para reducir la
carga que representan estas infecciones. En el artculo
cuarto, C. lvarez y cols revisan las medidas actuales para
prevenir y controlar las infecciones causadas por SARM
en Amrica Latina, analizando los factores de riesgo para
la diseminacin de tales infecciones y resumiendo las
recomendaciones claves.
En el quinto y ltimo artculo en este suplemento,
C. Luna y cols revisan el tratamiento de las infecciones
causadas por SARM de origen hospitalario y de origen comunitario. Se describen los antimicrobianos actualmente
disponibles y se examinan las diversas guas de prcticas
vigentes para el tratamiento. Las guas y recomendaciones
internacionales proporcionan un punto de partida til; se
requiere que dicho material sea adaptado en concordancia
con la epidemiologa, las prcticas mdicas y las limitaciones de recursos en los mbitos regionales y locales. Una
vez que se haya establecido un consenso acerca de tales
guas, es esencial realizar esfuerzos educativos a fin de
asegurar que las guas citadas sean aplicadas consistentemente en el contexto de la prctica clnica.
El objetivo de estas publicaciones es estimular a los
comits de enfermedades infecciosas, as como a los
mdicos clnicos que trabajan en la especialidad y a los
microbilogos en Amrica Latina para que hagan su
mayor esfuerzo a fin de combatir la rpida diseminacin
de SARM. Se requieren planes integrales, coordinados
y detallados para reducir la carga que representan estas
infecciones cada da ms prevalentes y difciles de tratar;
y se estimula a los profesionales de la salud para que
respalden y apliquen las mejores prcticas en la bsqueda,
la prevencin y el tratamiento de las infecciones causadas
por SARM.

2.- Guzmn-Blanco, M, Meja, C, Isturiz, R,


lvarez, C, Bavestrello, L, Gotuzzo, E, et al.
Epidemiology of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin
America. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:
304-8.

3.- Rodrguez-Noriega, E, Seas, C,


Guzmn-Blanco, M, Mejia, C, lvarez, C,
Bavestrello, L, et al. Evolution of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus
clones in Latin America. Int J Infect Dis 2010;
14: e560-6.

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 47-50

Suplemento

Current status and recommendations on methicillin-resistant


Staphylococcus aureus (MRSA) infection in Latin America
Guest Editor:
Eduardo Gotuzzo, on behalf of The Latin American Working Group on Gram Positive Resistance*

La epidemiologa de los clones de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en Amrica Latina: Implicancias clnicas
Key words: MRSA, epidemiology, clones, Latin America, resistance.
Palabras clave: SARM, epidemiologa, clonas, Amrica Latina, resistencia.

Introduction

ethicillin-resistant Staphylococcus aureus


(MRSA) is an important and growing cause
of infection in hospital-associated settings and,
more recently, in the community, both globally and in Latin America1-3. Infections with MRSA and other antibioticresistant Gram-positive organisms are challenging to treat
and impose a high burden on healthcare resources. The
Latin American Working Group on Gram-positive resistance was established in 2007, with the aims of reducing
this burden and improving the overall management of
infections due to Gram-positive resistant bacteria in the
region. The group consists of 11 physicians from Latin
America with interest and expertise in these issues.
The group recognized the importance of educating the
multidisciplinary healthcare community about these issues
and reviewing guidelines for the control and management
of Gram-positive resistant bacteria, with a view to adapting them to meet the local situation. Subgroups were
established to review specific topics including surveillance and epidemiology, clonal evolution, laboratory issues,
and MRSA control and treatment, with the intention of
addressing these goals. The papers in this supplement
summarize the outcomes of these initiatives.
The first paper by Meja et al, focuses on the epidemiology of MRSA; the authors highlight the importance of
accurate surveillance information, including susceptibility
data, as a tool to assist in the control and management of
resistant infections. It is clear that MRSA is an important
hospital pathogen across the region, and communityassociated MRSA infections are also widely reported.
The amount of surveillance data from Latin America
are increasing, but it seems likely that infectious disease
specialists do not yet make optimum use of it. It is recog-

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 47-50

nized that there may be wide variations in incidence, and


local data may not be representative of the local situation.
Moreover, robust quality control is needed to ensure that
data are reliable.
The closely related topic of the clonal pattern of MRSA
is the subject of the second paper by Rodrguez-Noriega
& Seas. Strains from the main clonal complexes are
widely distributed across Latin America, although their
distribution and resistance profiles are varying all the time.
It is also apparent that clones with increased virulence
are being isolated more often from both healthcare- and
community-associated infections.
Accurate diagnosis and susceptibility testing are prerequisites for appropriate treatment of MRSA infections,
and these themes are picked up by Zurita et al. They
emphasize the importance of guidelines for MRSA testing
adapted to meet local needs and resources constraints,
coordinated quality control measures and centralized
reference facilities. These steps must be underpinned by
educational activities and other initiatives to ensure the
implementation of best practice.
Control of the spread of MRSA within hospitals and
in specific populations in the community is an essential
element of a strategy to reduce the burden of this infection.
lvarez et al, review current measures to prevent and
control MRSA infection in Latin America, analyze the
risk factors for spread of infection, and summarize key
recommendations.
In the last paper in this supplement, Luna et al. review
the treatment of MRSA in both hospital and community
settings. They discuss the antibiotics that are available
and examine the various guidelines that are available to
guide practice. International guidelines provide a useful
starting point; they need to be adapted in line with regional
and local epidemiology, medical practices and resource

Eduardo Gotuzzo H.
Departamento de Enfermedades
Infecciosas y Tropicales, Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
Instituto de Medicina Tropical
Alexander von Humboldt,
Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
eduardo.gotuzzo@upch.pe
The Latin American Working
Group on Gram Positive
Resistance
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Per.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas, Caracas,
Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara, Jalisco,
Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.

www.sochinf.cl

S 49

Suplemento

constraints. Once guidelines have been agreed, ongoing


educational efforts are essential to ensure that they are
applied consistently in the clinical situation.
The goal of these publications is to stimulate infectious disease committees, clinicians and microbiologists
across Latin America to increase their efforts to combat

References
1.- Woodford, N, Livermore, D M. Infections
caused by Gram-positive bacteria: a review of
the global challenge. J Infect 2009; 59 Suppl 1:
S4-16.

S 50

www.sochinf.cl

the rapid spread of MRSA. Comprehensive, coordinated


and detailed plans are needed to reduce the burden of
this increasingly prevalent and difficult infection, and
healthcare professionals are encouraged to support
and apply best practice in screening, prevention and
treatment of MRSA.

2.- Guzmn-Blanco, M, Meja, C, Isturiz, R,


lvarez, C, Bavestrello, L, Gotuzzo, E, et al.
Epidemiology of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) in Latin
America. Int J Antimicrob Agents 2009; 34:
304-8.

3.- Rodrguez-Noriega, E, Seas, C,


Guzmn-Blanco, M, Mejia, C, lvarez, C,
Bavestrello, L, et al. Evolution of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus
clones in Latin America. Int J Infect Dis 2010;
14: e560-6.

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 47-50

Suplemento

Epidemiologa y vigilancia de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en Amrica Latina
Carlos Meja, Jeannete Zurita y Manuel Guzmn-Blanco,
en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos*

Epidemiology and surveillance of methicillin-resistant


Staphylococcus aureus in Latin America
Surveillance systems monitoring the spread and divergence of MRSA strains are critical if preventive and
therapeutic measures targeting MRSA infection are to be employed optimally. Surveillance provides information
on the spread of MRSA, on the emergence of new strains within hospitals and communities, on the antibiotic
resistance profile and virulence of strains, and on the risk factors associated with infection. These data help clinicians to provide appropriate empiric treatment of infections circulating in their region, leading to improved patient
outcomes. While information on MRSA epidemiology in Latin America is growing, significant gaps exist in the
available data, especially in local areas where fewer resources are available for characterizing and reporting MRSA
strains. Here, we describe current knowledge of healthcare- and community-associated MRSA epidemiology in
the region, and provide recommendations for future development of surveillance systems with a view to providing
robust data at regional, national and local levels.
Key words: MRSA, epidemiology, surveillance, Latin America, resistance.
Palabras clave: SARM, epidemiologa, vigilancia, Amrica Latina, resistencia.

Introduccin

a epidemiologa de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina (SARM) est cambiando
permanentemente y tanto los tipos de clones circulantes como los perfiles de resistencia a antimicrobianos
varan considerablemente en todas las regiones y pases1,2.
Con base en el conocimiento de patgenos circulantes locales, se ha probado que se obtienen mejores resultados en
pacientes cuyas infecciones son tratadas con el esquema
antimicrobiano emprico adecuado3,4. Por lo tanto, la
informacin epidemiolgica recolectada mediante los
programas de vigilancia continua es esencial para apoyar

a los mdicos clnicos y comits de control de infecciones


en sus esfuerzos para prevenir y tratar infecciones.
A finales de los 80 y comienzos de los 90, varios
sistemas de vigilancia regular de SARM se organizaron
en los mbitos hospitalarios de los EE.UU. y Europa. A
travs de estas medidas, estas regiones han sido capaces
de detectar un aumento en el nmero de infecciones por
SARM, con informes recientes de ms de 50% de cepas de
S. aureus con resistencia a meticilina en algunas reas5-8.
Es significativo que los pases con prcticas estrictas de
control de infecciones, tales como los Pases Bajos y
pases de la regin escandinava, hayan mantenido ndices
bajos de infeccin por SARM, incluso en los hospitales.

Declaraciones de conflictos de intereses


C. Meja: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc y Abbott, Consultor para Pfizer Inc., recibi financiamiento de Tibotec para investigar sobre el
VIH, de Avexa para estudiar tratamientos para el VIH y de Merck, Sharp & Dohme para participar en el estudio de SMART.
J. Zurita: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc, recibi financiamiento para investigacin de Wyeth Inc.
M. Guzmn-Blanco: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc, Merck, Sharp & Dohme y BD, Consultor para Pfizer Inc, Wyeth Inc y Janssen Cilag,
recibi financiamiento para investigacin de Wyeth Inc y Merck, Sharp & Dohme.

Hospital Roosevelt, Ciudad de


Guatemala, Guatemala (CM).
Hospital Vozandes, Quito,
Ecuador (JZ).
Centro Mdico de Caracas,
Caracas, Venezuela (MG-B).
Correspondencia a:
Carlos Meja
Divisin de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Roosevelt
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
mejia_villatoro@hotmail.com
Grupo Latinoamericano de
Trabajo sobre Resistencia en
Gram-Positivos
The Latin American Working
Group on Gram Positive
Resistance
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana
Bogot, Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas,
Caracas, Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara,
Jalisco, Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.

Fuente de financiamiento
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en GramPositivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de
publicar los artculos.
Agradecimientos
Preparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

www.sochinf.cl

S 51

Suplemento

En Amrica Latina, la toma de conciencia sobre el


peligro que implica la creciente resistencia antimicrobiana
motiv la primera reunin del Congreso Panamericano sobre Resistencia Antimicrobiana en 1998, en Caraballeda,
Venezuela9. Despus de esta reunin, se organiz una red
de vigilancia para monitorizar la resistencia bacteriana
en toda la regin con el liderazgo de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS). La calidad de estos
datos es de gran importancia para desarrollar un sistema
de supervisin confiable para SARM. Los centros de
vigilancia de Amrica Latina que se admiten en la red,
son aquellos que cumplen con los niveles de control de
calidad, normalizacin e informacin peridica de datos.
Estos laboratorios tienen el respaldo de laboratorios de
referencia a nivel nacional y regional. Existen otros
estudios de vigilancia activos en la regin, entre los
que se encuentran numerosos estudios conducidos por
empresas farmacuticas, tales como Bristol Myers Squibb
(SENTRY), Wyeth Inc (TEST) y Pfizer (RESISTNET y
ZAAPS).
A pesar de estos esfuerzos, los recursos para monitorizar la epidemiologa cambiante de SARM siguen
siendo limitados y todava no se conoce bien la verdadera
naturaleza y el grado de infecciones por SARM en la
regin. Normalmente, slo unos pocos hospitales de gran
envergadura, con instalaciones disponibles para realizar
supervisin microbiolgica pueden aportar datos. Por el
contrario, gran parte de la poblacin recibe atencin en
centros de salud comunitarios que no cuentan con los
recursos para recabar tal informacin. Se necesitan programas ms amplios y coordinados para brindar informes
peridicos de vigilancia que aporten datos contundentes
a los mdicos y comits de control de infecciones que se
enfrentan al desafo de tratar y prevenir infecciones causadas por SARM. Slo si se hace hincapi en la recoleccin
de datos de calidad a nivel local se podr tomar mejores
decisiones clnicas.

Vigilancia epidemiolgica de
Staphylococcus aureus
El objetivo general de la vigilancia en la salud pblica
es brindar informacin que ayude en la reduccin de la
morbilidad y mortalidad y en la mejora de la salud. Esto
se logra mediante la recoleccin, anlisis, interpretacin
y diseminacin de datos sobre los eventos relacionados
con la salud pblica de manera continua y sistemtica. Un
sistema de vigilancia de SARM podra oscilar desde un
sistema simple, en el que se recaben los datos en un solo
hospital hasta un sistema electrnico complejo que reciba
e integre datos de mltiples fuentes10. Independientemente
de la forma de recoleccin de datos, el xito de una vigilancia sistematizada en pases y regiones depende del
diagnstico preciso de SARM y de la identificacin de
S 52

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los patrones especficos de resistencia antimicrobiana. Las


instituciones deben utilizar normas de calidad adecuadas
para lograr estos objetivos, puesto que las decisiones y
recomendaciones para el tratamiento pueden fundarse
directamente en los resultados de laboratorio.
Debido al constante cambio en el perfil epidemiolgico
de SARM es importante vigilar estas infecciones, tanto
en el mbito hospitalario como de la comunidad. Aunque
tradicionalmente SARM ha sido considerado un patgeno
hospitalario que infecta a pacientes con factores de riesgo
conocidos11, el surgimiento de casos en el mbito de la
comunidad ha llevado a clasificar las cepas de SARM
como SARM asociado a ambientes hospitalarios (SARMAH) o SARM asociado con la comunidad (SARMAC)1,12-15. Ambos tipos de SARM tienen caractersticas
epidemiolgicas, clnicas, teraputicas, microbiolgicas
y genticas diferentes16, lo cual tiene claras implicancias
para su manejo clnico.
Un factor que complica la interpretacin de datos
epidemiolgicos surge del uso de trminos diferentes
para describir SARM en los mbitos hospitalarios y de
la comunidad. El SARM adquirido en hospitales y el
adquirido en la comunidad se han utilizado en ocasiones
como sinnimos de trminos tales como SARM-AH y
SARM-AC. Sin embargo, algunas infecciones adquiridas en hospitales pueden ser derivadas de cepas de
SARM-AC y las infecciones adquiridas en la comunidad
pueden ser portadoras de factores de riesgo asociados
con ambientes hospitalarios17. Lineamientos recientes de
expertos proponen que los trminos SARM adquirido en
hospitales y SARM adquirido en la comunidad deben
ser usados para referirse a la ubicacin dnde se produjo
la exposicin a SARM, mientras que las cepas debern
denominarse SARM-AC o SARM-AH conforme a las
caractersticas genticas y microbiolgicas18.

SARM en mbitos hospitalarios


en Amrica Latina
El SARM se ha convertido en un patgeno hospitalario endmico en numerosos pases. Los Centros para el
Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls)
informan que las infecciones por SARM representan ahora
el 63% de las infecciones por estafilococos en los EE.UU.,
en comparacin con 2% en 1974 y 22% en 199519. En la
base de datos de vigilancia de la susceptibilidad a tigeciclina (T.E.S.T.), en la que se recolectaron datos de 33
centros en 11 pases latinoamericanos (Argentina, Brasil,
Chile, Colombia, Guatemala, Honduras, Jamaica, Mxico,
Panam, Puerto Rico y Venezuela), la prevalencia general
de SARM (incluso de cepas de SARM-AC y SARM-AH)
entre las cepas de S. aureus fue de 48,3% entre 2004 y
200720. El programa de vigilancia de susceptibilidad
antimicrobiana SENTRY en Amrica Latina revel un
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

Suplemento

aumento en la prevalencia de SARM entre las infecciones


estafilocccicas en los centros mdicos de 33,8% en 1997
a 40,2% en 200621, aunque estos datos estn altamente
ponderados hacia pases especficos; 41% de las cepas de
SARM recolectadas provenan de Brasil. Otros estudios
informan sobre la prevalencia de SARM hospitalario en
los pases latinoamericanos, indicando diferencias en el
patrn de resistencia en toda la regin (Tabla 1)22-35. En un
estudio reciente, la prevalencia de SARM entre las cepas
de S. aureus en hospitales de tercer nivel de Colombia,
Ecuador, Per y Venezuela fue de 45%, 28%, 62% y 26%,
respectivamente36.
La hospitalizacin, residencia en instituciones de
cuidado crnico, intervenciones quirrgicas, hemodilisis
y el contacto con una persona que tenga infeccin por
SARM son factores de riesgo conocidos para la exposicin
a SARM1,16. Las infecciones por SARM fueron las primeras que se reportaron en hospitales con altos niveles de
uso de oxacilina o meticilina y SARM hospitalario ahora
tiende a ser multirresistente. La infeccin por SARM
adquirida en mbitos hospitalarios se define generalmente
como aquella infeccin causada por SARM que se
manifiesta despus de 48 horas de exposicin al medio
hospitalario16, aunque la designacin precisa de una cepa
patgena slo es posible mediante pruebas diagnsticas.

Staphylococcus aureus resistente a meticilina


en la comunidad en Amrica Latina

El primer informe de SARM adquirido en mbitos


de la comunidad en Amrica Latina fue proveniente de
un hospital en Uruguay en 2001. Galiana y cols reportaron infecciones en cuatro nios sin factores de riesgo
tradicionales de infeccin intrahospitalaria por SARM37.
Ribeiro y cols, tambin brindaron un primer informe de
SARM-AC, en el que describan tres cepas aisladas en
pacientes con artritis sptica o infecciones en la piel o en
tejidos blandos entre 2002 y 200338.
Un informe sobre un brote epidmico importante por
SARM-AC en Montevideo, Uruguay, sugiere que SARMAC es un problema creciente en Amrica Latina. Entre enero de 2002 y octubre de 2003, ms de 1.000 pacientes de
una crcel y de la comunidad se vieron afectados por esta
epidemia, que tuvo como saldo 12 muertes. Asimismo,
la cantidad de casos aument significativamente en el
perodo siguiente de 22 meses39. Las infecciones de piel
y tejidos blandos fueron las ms comunes, representando
65% de los casos, pero tambin se reportaron casos graves
de neumona, con un saldo de cuatro muertes.
Desde entonces, SARM se considera una causa de
infecciones adquiridas en la comunidad en toda Amrica
Latina, aunque los datos publicados se limitan slo a
unos pocos pases y unos pocos lugares dentro de esos
pases (Tabla 2)24,31,33,35,40-44. La proporcin de infecciones
de SARM causadas por clones de SARM-AC difiere en
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

la regin. En un estudio reciente, se descubri que 74%


de las cepas de SARM en Ecuador eran causadas por
clones con caractersticas genotpicas de SARM-AC,
mientras que no se observ la presencia de SARM-AC
en las cepas de Per36. La vigilancia de infecciones por
SARM en la comunidad, ya sean invasoras o de piel y/o
tejidos blandos, es importante no slo a nivel de hospitales
de derivacin, sino tambin en hospitales comunitarios
pequeos y en clnicas para pacientes ambulatorios.

Staphylococcus aureus con susceptibilidad


reducida a vancomicina

Normalmente se utiliza vancomicina y otros glicopptidos, como teicoplanina, para tratar infecciones causadas

Tabla 1. Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina


adquirida en ambientes hospitalarios en pases latinoamericanos
Prevalencia de SARM en cepas aisladas de S. aureus nosocomial (%)
Estudios internacionales
OPS 200422

PAAID 200623

Argentina

42% (n = 5.851)

51%

Bolivia

36% (n = 1.167)

55%

Pas

Brasil

Chile

80%

Colombia

47% (n = 4.214)

Costa Rica

58%

(n = 674)

6%

(n = 80)

Cuba

(n = 246)

Ecuador

25% (n = 1.363)

Guatemala

64% (n = 1.483)

Honduras

12%

(n = 393)

Mxico

52%

(n = 497)

Nicaragua

20%

(n = 296)

Panam

Estudios regionales
2005: 57% (n = 235)24

54%

19971999: 93% (neonatos)25


20002001: 39.20%26
2003: 64,7% (todas las unidades),
86,1% (ICU)27
2003: 64%28

29%

20042005: 5358%29
2006: 33%30
2001: 38% 2002: 46%
2003: 45% 2004: 45%
2005: 38% 2006: 34%31

25%

32%

2008: Estudio TEST, prevalencia de


SARM: 48%32

28%

Paraguay

44%

Per

80% (n = 1.407)

(n = 980)

30%

Uruguay

59% (n = 1.431)

24%

Venezuela

25% (n = 2.114)

27%

2002: 85%33
20032007: 73,5%34

2005: 36,4%35

OPS: Organizacin Panamericana de la Salud; PAAID: Pan-American Association of Infectious Diseases.

www.sochinf.cl

S 53

Suplemento

Tabla 2. Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad


en pases latinoamericanos
Pas

Ao del estudio

Prevalencia*
27%

Naturaleza de la infeccin (si se describi)

Ref.

Per

2002

Colombia

2006

33

20012006

Aumento de 1% a 5,4%

31

Venezuela

2005

12,4%

35

20022003

16,7%

IPTB

41

Chile

20062007

N/A

5 casos: 4 con IPTB


1 con IPTB y neumona

42

Argentina

2005

13% (adultos)
33% (peditricos)

IPTB (90%)
Hueso y articulaciones (5%)
Tracto respiratorio (5%)

24

20052006

N/A

Bacteriemia (4/33 todos los pacientes menores de 12 aos)


IPTB (todos los pacientes mayores de 12 aos)

43

20062007

62% (peditricos)

IPTB (62%)
Infecciones invasoras (38%)

44

2 casos ocasionados por cepas de SARM-AC

40

*Prevalencia de SARM adquirido en la comunidad en cepas aisladas de S. aureus. IPTB: infeccin de piel y tejidos blandos.

por SARM. No obstante, han comenzado a surgir por todo


el mundo45, incluida Amrica Latina46,47 informes sobre S.
aureus con susceptibilidad reducida a vancomicina. Los
CDC definen a S. aureus con susceptibilidad reducida a
vancomicina si la concentracin inhibitoria mnima (CIM)
es igual o mayor a 4g/mL (susceptibilidad intermedia
de 2 g/mL, resistencia 16 g/mL)48-50. A pesar de esta
definicin, informes recientes indican que los pacientes
infectados con cepas de SARM con CIM > 1g/mL tienen
poca respuesta a las dosis de vancomicina normalmente
prescritas51.
Los primeros informes sobre infecciones por S. aureus
con susceptibilidad reducida a vancomicina fueron de
pacientes con infecciones previas por SARM y exposicin
a ciclos mltiples y prolongados de vancomicina45,52. El
primer informe de SARM con susceptibilidad reducida a
vancomicina en Amrica Latina fue en Brasil, en 200146.
Oliveira y cols analizaron 140 cepas hospitalarias de
SARM y encontraron cinco con una CIM de 8g/mL,
lo que demuestra una menor susceptibilidad. De los
pacientes con infecciones por estas cepas de SARM,
cuatro de ellos fueron tratados con vancomicina durante
30 das, aunque un paciente recibi slo un ciclo de siete
das. Tambin se identificaron cepas con susceptibilidad
reducida a vancomicina en la comunidad46,47. Sin embargo, no parece que estas cepas de SARM con menor
susceptibilidad a vancomicina estn aumentando en la
regin. En un informe del programa de vigilancia de
susceptibilidad antimicrobiana SENTRY (1997-2006)
que demostr un aumento de la resistencia a la mayora
de los antimicrobianos en Amrica Latina, el porcentaje
S 54

www.sochinf.cl

de SARM con CIM a vancomicina 1g/mL se redujo


de 96,6% en 1999-2001 a 92,3% en 2002-200621. A pesar
de la aparente deformacin progresiva inversa, la importancia potencial de estas cepas requiere que todava se
incluyan en futuros programas de supervisin.

Staphylococcus aureus con resistencia


inducible a macrlidos-lincosamidasestreptograminas del grupo B (MLSB)

Normalmente se utilizan antimicrobianos de la familia


de macrlidos-lincosamidas-estreptograminas del grupo
B para tratar infecciones estafiloccicas, incluidas aquellas causadas por S. aureus53. Los clones de SARM-AC
generalmente son susceptibles a clindamicina y lincosamida, que penetran la piel fcilmente, lo que la hace
particularmente til para el tratamiento de infecciones de
piel y tejidos blandos.
Clindamicina elimina las bacterias por inhibicin del
desplazamiento ribosmico y permanece activa incluso
en presencia de carga bacteriana alta en el sitio de infeccin54,55. No obstante, han surgido cepas de SARM con
modificacin del sitio de accin ribosmico, lo que les
confiere resistencia a clindamicina inducible por MLSB.
En presencia de altos niveles de eritromicina se induce
resistencia a clindamicina, lo que puede derivar en fracasos teraputicos.
No existen informes amplios sobre la prevalencia
de resistencia inducible por MLSB entre los clones de
SARM. En un estudio brasileo se demostr que 11,3%
de las cepas aisladas de S. aureus tienen el mismo fenotipo56, mientras que en un estudio turco, 24,4% de las
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

Suplemento

cepas aisladas de SARM tuvieron resistencia inducida


por MLSB57.
Las tcnicas de vigilancia con mtodos estndares
de susceptibilidad pueden pasar por alto los clones con
resistencia inducible a clindamicina, pero ahora se dispone
de un estudio de difusin de doble disco que utiliza discos
de clindamicina y eritromicina, muy cercanos el uno del
otro, para poder observar este fenotipo53,58. En situaciones de vigilancia, se deben comunicar rpidamente los
resultados positivos de los estudios de difusin de doble
disco para evitar que los mdicos utilicen clindamicina
en estos pacientes.

Vigilancia molecular de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina
Las tcnicas moleculares, tales como la reaccin de polimerasa en cadena (RPC) o las tcnicas de secuenciacin
e hibridacin de ADN, brindan el potencial de reunir un
nuevo grado de detalles en la vigilancia de SARM. Por
ejemplo, la vigilancia molecular proporciona un medio
para diferenciar SARM-AH de SARM-AC y permite
describir variantes genticas respecto de los sndromes
clnicos. Estos hallazgos pueden servir de gua para la
implementacin de medidas preventivas y teraputicas,
mejorar el manejo del paciente y reducir el impacto de
infecciones por SARM, tanto en los mbitos hospitalarios
como de la comunidad. Se espera que la deteccin rpida
de SARM mediante tcnicas moleculares, tales como
RPC en tiempo real, tenga un impacto clnico positivo
significativo en el paciente y en los costes de aislamiento
y tratamiento.
Las tcnicas moleculares son fundamentales para
lograr un sistema de vigilancia exitoso, especialmente
dentro de los centros de referencia y su introduccin en
laboratorios regionales brindara oportunidades para una
identificacin rpida y confiable de las cepas de SARM
aisladas a nivel local. No obstante, tambin se requieren
recursos considerables, incluyendo implementacin costosa y tcnicos especializados. En consecuencia, el uso de
mtodos moleculares se ve restringido en algunos pases
latinoamericanos, especialmente en las regiones menos
desarrolladas donde los recursos son limitados.

Recomendaciones para la vigilancia local,


nacional y regional de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina
En Amrica Latina, la vigilancia de SARM llevada
a cabo por programas de infecciones emergentes o de
programas de infecciones hospitalarias debe tener dos
objetivos principales:
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

Controlar e informar la incidencia de caractersticas


epidemiolgicas de las infecciones por SARM adquiridas en mbitos hospitalarios y en la comunidad.
Evaluar e informar los patrones moleculares epidemiolgicos de SARM-AH y SARM-AC.
La implementacin de un sistema de vigilancia
epidemiolgica confiable depende del uso adecuado
de procedimientos de control e informacin, como la
obtencin de cepas aisladas de pacientes que reciben
atencin clnica de rutina cuando se sospecha que existen
infecciones, o el uso de una estrategia ms amplia de
evaluacin que controle la colonizacin asintomtica
mediante supervisin activa59. Tambin se pueden
utilizar datos microbiolgicos de pacientes que reciben
atencin clnica de rutina para evaluar la incidencia de
infeccin en una determinada poblacin, el impacto
clnico de la infeccin y el xito de estrategias de
prevencin. El uso de programas de vigilancia activa
para la deteccin temprana y el control de SARM en
poblaciones con pacientes de alto riesgo60 puede incluir
las fosas nasales como una fuente confiable de cultivos
para identificar SARM60.
El control exitoso de SARM requiere una recoleccin de datos amplia y exacta. En este respecto, los
procedimientos confiables de control de calidad son de
extremada importancia y se necesitan laboratorios de referencia para brindar resultados definitivos. Los sistemas
de vigilancia deben incluir estudios de susceptibilidad,
entre ellos, determinacin de CIM para vancomicina y
deteccin de resistencia inducible a clindamicina. Los
mtodos de deteccin rpida de SARM, como agar
cromognico y estudios en tiempo real basados en RPC,
pueden reducir el tiempo de un diagnstico positivo en
dos o tres das. Tambin se puede utilizar software automatizado, como WHONET, para recolectar y analizar
datos de manera eficaz.
El manejo de la informacin debera incluir actualizaciones peridicas de sistemas de vigilancia mediante
publicaciones locales, regionales y nacionales, a la par
de sistemas de alerta temprana para informar a mdicos,
farmacuticos y directores de hospitales sobre epidemias en sus respectivas regiones. Las actualizaciones
por Internet, inclusive de datos clnicos e informacin
demogrfica, son tiles en este respecto, puesto que son
rpidas y de amplia cobertura a la vez. Dentro de los
hospitales, el Instituto de Estndares para Laboratorios
Clnicos (CLSI, por sus siglas en ingls) recomienda
la preparacin de informes de susceptibilidad antimicrobiana especficos para los centros de referencia y
proporciona recomendaciones especficas sobre cmo
prepararlos y sobre la informacin clave que debe
incluirse61. Estos informes deben revisarse de manera
rutinaria en bsqueda de evidencia de patrones especwww.sochinf.cl

S 55

Suplemento

ficos que indiquen la aparicin de resistencia59. Adems


de la difusin local de la informacin, la comunicacin
entre las redes de supervisin en Amrica Latina es
fundamental para que la informacin sea rpidamente
divulgada en toda la regin.
Un aspecto importante de los sistemas de vigilancia
exitosos es la capacitacin adecuada del personal,
desde los microbilogos involucrados en aislamiento e
identificacin de SARM, hasta los mdicos que atienden
al paciente. Los comits de Control de Infecciones
deberan encargarse de asegurar el uso de tcnicas de
control adecuadas a la realidad local y deberan brindar
informacin actualizada a los mdicos sobre la evolucin
de la epidemiologa en la regin.
En resumen, la vigilancia epidemiolgica es una
herramienta importante que brinda asistencia en la
implementacin de diferentes medidas preventivas y
teraputicas para combatir las infecciones causadas
por SARM, en la comunidad y en los hospitales. Con
informacin de vigilancia epidemiolgica precisa, los
mdicos de Amrica Latina podrn elegir tratamientos
antimicrobianos apropiados para las infecciones por
SARM, con la debida atencin a los perfiles posibles de
resistencia y caractersticas asociadas a la comunidad y al
ambiente hospitalario de las cepas de la regin.

Resumen
Los sistemas de vigilancia que controlan la propagacin y divergencia de las cepas de SARM son de
fundamental importancia para aplicar de manera ptima
las medidas preventivas y teraputicas en el control de
las infecciones por SARM. La vigilancia epidemiolgica
brinda informacin sobre la propagacin de SARM, la
emergencia de nuevas cepas en hospitales y comunidades,
el perfil de resistencia a antimicrobianos, la virulencia de
las cepas y los factores de riesgo relacionados con la infeccin. Estos datos ayudan a los mdicos a proporcionar
el tratamiento emprico adecuado contra microorganismos
circulantes en la regin, lo que tiene como consecuencia
mejor pronstico de los pacientes. Aunque el conocimiento sobre la epidemiologa de SARM en Amrica
Latina est creciendo, hay brechas significativas en los
datos disponibles, especialmente en localidades donde
hay menos recursos para caracterizar y reportar las cepas
de SARM. Describimos el conocimiento actual sobre la
epidemiologa de SARM asociado con ambientes hospitalarios y de la comunidad y brindamos recomendaciones
para el desarrollo de sistemas de vigilancia futuros con
vista a proporcionar datos contundentes a nivel regional,
nacional y local.

Implicancias en la prctica clnica


Los sistemas de vigilancia epidemiolgica que controlan la propagacin y divergencia de las cepas de SARM son de
fundamental importancia para aplicar de manera ptima las medidas preventivas y teraputicas en el control de las
infecciones causadas por SARM.
Una vigilancia epidemiolgica confiable requiere de una recoleccin de datos amplia y precisa que abarque datos de
cepas aisladas en el ambito hospitalario y de la comunidad, as como de programas de supervisin activa.
La divulgacin de la informacin de la vigilancia epidemiolgica debera contar con informes de susceptibilidad antimicrobiana proveniente de hospitales en particular, publicaciones de resmenes nacionales y regionales y sistemas
de alerta temprana sobre brotes de epidemias locales.
Es importante que haya comunicacin entre las redes de vigilancia epidemiolgica para facilitar la difusin de la
informacin en la regin.
Los comits de Control de Infecciones deberan supervisar el uso de tcnicas de control apropiadas y deberan brindar
las estructuras para educar al personal hospitalario en la epidemiologa de las infecciones.

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Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 51-58

Suplemento

Patrn cambiante de los clones de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en Amrica Latina:
Implicancias para la prctica clnica en la regin
Eduardo Rodrguez-Noriega y Carlos Seas, en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo
sobre Resistencia en Gram-Positivos*

The changing pattern of methicillin-resistant Staphylococcus aureus


clones in Latin America: Implications for clinical practice in the region
MRSA clones belonging to the Brazilian, Pediatric, Cordobes/Chilean and New York/Japan clonal complexes
are widely distributed across Latin America, although their individual distribution patterns and resistance to antimicrobial drugs are constantly changing. Furthermore, clones with increased virulence are beginning to appear
more frequently both in hospital and community settings, and there is evidence that virulence factors can be
transferred between hospital- and community-associated clones through recombination. These changing patterns
have significant implications for clinical practice in the region. Most importantly, clinicians need to be aware of
the changing antimicrobial resistance profile of circulating MRSA clones in their region in order to choose the
most appropriate empiric antimicrobial therapy. Thus, regional molecular epidemiology programs are required
across the region to provide accurate identification and characterization of circulating MRSA clones.
Key words: MRSA, clones, molecular epidemiology, Latin America.
Palabras clave: SARM, clonas, epidemiologa molecular, Amrica Latina.

Introduccin

taphylococcus aureus resistente a meticilina


(SARM) representa una gran amenaza para la salud
pblica mundial, debido a la rpida transmisin y
variacin de los clones de SARM pandmicos con mayor
virulencia y resistencia antimicrobiana. En Amrica
Latina, SARM es la causa principal de infecciones nosocomiales y est aumentando el predominio de SARM en
las infecciones adquiridas en la comunidad1.
Aunque muy pocos estudios han evaluado la epidemiologa molecular de los clones de SARM en Amrica

Latina, se sabe con certeza que varias clones circulan


en la regin y que stos difieren en virulencia, perfil de
resistencia antimicrobiana y distribucin geogrfica1,2.
La caracterizacin de estos clones es importante para
desarrollar estrategias locales adecuadas de tratamiento.
Por ejemplo, un conocimiento completo de estos clones
que circulan en una regin puede ser de utilidad para
evaluar la relacin entre los tipos de clones, los sntomas
de la enfermedad, la seleccin de antimicrobianos y los
resultados clnicos. Adems, si se conociera la razn por
la que clones especficos predominan en diferentes regiones de Amrica Latina, se lograra un paso importante y

Declaraciones de conflictos de intereses


E. Rodrguez-Noriega: miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc; Consultor de Pfizer Inc, Wyeth Inc, Johnson & Johnson y Novartis; recibi subsidios
para investigacin de Pfizer Inc, Wyeth Inc, Johnson & Johnson, Schering-Plough y Cerexa.
C. Seas: miembro del Consejo Asesor y consultor de Pfizer Inc; recibi una financiacin para investigacin de Therevance, Cerexa, Schering-Plough y Avexa.
Fuente de financiamiento
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en GramPositivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de
publicar los artculos.
Agradecimientos
Preparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69

Hospital Civil de Guadalajara,


Universidad de Guadalajara, Jalisco,
Mxico (ER-N).
Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, Per (CS).
Correspondencia a:
Eduardo Rodrguez-Noriega
Hospital Civil de Guadalajara
Fray Antonio Alcalde.
Instituto de Patologa Infecciosa y
Experimental.
Centro Universitario Ciencias de
la Salud.
Universidad de Guadalajara.
Hospital 308, Colonia El Retiro
C.P. 44280, Guadalajara.
Jalisco, Mxico.
Tel: +52-33-3614-5568
Fax: +52-33-3685-0501
E-mail: idfcolima@yahoo.com
Grupo Latinoamericano de
Trabajo sobre Resistencia en
Gram-Positivos
The Latin American Working
Group on Gram Positive
Resistance
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas, Caracas,
Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara, Jalisco,
Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.

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S 59

Suplemento

necesario en el desarrollo de estrategias ms eficaces para


controlar la transmisin de SARM en la regin.
Resumimos aqu el conocimiento actual de la propagacin de clones de SARM pandmicos y destacamos la
distribucin de los principales clones en Amrica Latina,
tanto en hospitales como en la comunidad. Destacamos
los factores de virulencia especficos y los patrones de
resistencia bacteriana y discutimos su impacto en el
manejo clnico.

Evolucin de los clones de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina
Evolucin de los clones bacterianos

Los clones bacterianos son clulas genticamente


idnticas que descienden de un antepasado comn. Con
el paso del tiempo, los miembros de un clon individual
pueden diferenciarse a travs de mutaciones puntuales,
de recombinacin y de adquisicin o eliminacin de
elementos genticos mviles. Esta diferenciacin ofrece
los medios adicionales para la adquisicin de caractersticas patognicas como la resistencia antimicrobiana. De
este modo, la variacin gentica da origen a una amplia
diversidad gentica y fenotpica.

Aparicin de clones de Staphylococcus aureus


resistentes a antimicrobianos

La resistencia a antimicrobianos de los clones de S.


aureus empez a aparecer a los cuatro aos de la introduccin de penicilina en la prctica clnica3, en 1944
se aislaron los primeros clones de S. aureus resistentes
a penicilina. En los aos posteriores, S. aureus se hizo
resistente a todas las penicilinas naturales.
Los primeros informes de SARM datan de principios
de los aos 60, poco tiempo despus de la introduccin
de meticilina4. Los primeros clones de SARM tenan
propiedades genticas similares a los clones de S. aureus
sensible a meticilina (SASM) que constituyeron una
epidemia en Europa5. El SARM muestra resistencia a
meticilina por medio de una protena de unin a penicilina codificada por el gen mecA, que fue adquirido por
clones exitosos de SASM provenientes de una fuente
heterloga desconocida. El gen mecA es transportado
por un elemento gentico mvil llamado cromosoma
en cassette estafiloccico mec (SCCmec). Las formas
mltiples de SCCmec surgieron a travs de la transferencia
horizontal de mecA en eventos independientes y, hasta la
fecha, se han identificado siete formas principales (I, II,
III, IV, V, VI y VII)6. Todos los tipos de SCCmec confieren
resistencia a los antimicrobianos b-lactmicos y los tipos
II y III de SCCmec brindan resistencia a mltiples clases
de antimicrobianos7.
Durante la evolucin de los clones de SARM, la esciS 60

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sin independiente de SCCmec es un fenmeno frecuente


que da como resultado la prdida de resistencia a meticilina y la transformacin de un clon SARM en un clon
SASM. Por consiguiente, los clones pueden evolucionar
de SASM a SARM o de SARM a SASM, a travs de la
adquisicin y escisin de SCCmec, respectivamente8.
Se utilizan diversos mtodos de tipificacin molecular
de rutina para caracterizar a los clones de SARM, como
electroforesis en gel de campos pulsados (EGCP), tipificacin de secuencia multilocus (TSML) y tipificacin
SCCmec9. Estos mtodos han ayudado a investigadores
a trazar el mapa de propagacin y el trayecto evolutivo
de los clones de SARM7,8.
Tradicionalmente, se ha considerado a SARM como
un patgeno hospitalario10 pero ms recientemente han
surgido infecciones por SARM en los mbitos de la
comunidad11. Los clones tpicamente responsables de las
infecciones intrahospitalarias y de la comunidad han sido
clasificados como SARM asociados a ambientes hospitalarios (SARM-AH) y SARM asociados a la comunidad
(SARM-AC), respectivamente12. Estos clones pueden
distinguirse en base a las caractersticas microbiolgicas
y genticas especficas y, a menudo, tienen diferentes
caractersticas epidemiolgicas, clnicas y teraputicas
(Tabla 1)10,11. Ocasionalmente, las infecciones adquiridas
en hospitales pueden ser derivadas de cepas SARM-AC y
las infecciones adquiridas en la comunidad pueden llevar
factores de riesgos asociados a ambientes hospitalarios.
Por lo tanto, las designaciones definitivas SARM-AH y
SARM-AC para los clones individuales se basan en la
caracterizacin microbiolgica y gentica, mientras que
los trminos adquirido en hospitales y adquirido en
la comunidad se refieren al lugar en donde se adquiri
la infeccin12.

Propagacin internacional de los clones de


Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Los clones de S. aureus se propagan rpidamente por


el mundo13 y se diseminan de manera eficaz entre pases,
dentro de stos y en pequeas reas geogrficas y, por lo
general, con una evolucin concomitante del fenotipo sensible a meticilina al fenotipo resistente a meticilina5,14. La
mayora de las infecciones intrahospitalarias por SARM
en el mundo son derivadas de uno a cinco linajes principales conocidos como complejos clonales (CC): 5, 8, 22,
30 y 457,15,16. Entre 1994 y 2000, los datos de supervisin
recolectados por iniciativa de CEM/NET identificaron
cinco clones pandmicos predominantes (brasileos,
ibricos, hngaros, peditricos y de Nueva York/Japn
[NYJ]), los cuales representaban aproximadamente 70%
de las cepas aisladas de SARM en todo el mundo17.
En los EE.UU., el Reino Unido, Dinamarca, Suiza,
Egipto y Uganda se observ una propagacin intercontinental de SARM derivada de un clon de SARM ancestral
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69

Suplemento

Tabla 1. Caractersticas comunes de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
adquirida en el hospital (AH) y en la comunidad (AC)
Caractersticas

SARM-AH

SARM-AC

Ao de descubrimiento

1961

1980s

Poblacin en riesgo

Pacientes con hospitalizacin previa, intervenciones quirrgicas,


residencia prolongada en centros de salud, dilisis, catteres
permanentes, unidad de cuidados intensivos

Nios, personas sin hogar, homosexuales, atletas, reclutas,


presos, indios nativos estadounidenses, isleos de las islas del
Pacfico, pacientes del departamento de urgencias para adultos

Principales sndromes clnicos

Bacteriemia, NAH, NAVM, infecciones por catter o protsicas

IPTB, NAC necrosante, bacteriemia, osteomielitis

Perfil resistente a antimicrobianos

Multiresistente, incluidos b-lactmicos, macrlidos, TMP-SMX,


lincosomidas, tetraciclinas, rifampina, quinolonas.
Resistencia en aumento a glucopptidos

Resistente a b-lactmicos. Susceptibilidad variable a macrlidos,


TMP-SMX, tetraciclinas, lincosamidas

Tipo SCCmec asociado con las cepas


que provocan la infeccin

Tambin I, II y III

IV y V

Expresin de LPV

Poco comn

Comn

NAH: neumona adquirida en el hospital; NAVM: neumona asociada a ventilacin mecnica; IPTB: infeccin de piel y del tejido blando; NAC: neumona adquirida en la comunidad; TMP-SMX: cotrimoxazol; SCCmec: cromosoma en cassette estafiloccico mec; LPV: leucocidina de Panton-Valentine.

individual a principios de los aos 90. A fines de los


aos 90, se observ una mayor propagacin cuando se
descubri que los clones de SARM previamente aislados
de Australia, los EE.UU. e Irlanda tenan similitudes con
otros clones de SARM recolectados en el mundo13,18.
Dentro de los pases, los clones de SARM se han
diseminado de forma rpida y eficaz. La diversificacin
y el desplazamiento de estos clones tambin son rpidos.
Durante un perodo de nueve aos en Espaa, el clon
comn NYJ SARM fue desplazado por el clon brasileo
SARM, que luego fue desplazado por el clon EMRSA-16
(SARME-16) que predomina en la actualidad19. Del
mismo modo, en Blgica, los clones de SARM epidmicos que pertenecan a los complejos clonales 5, 8, 22,
30 y 45 se diversificaron rpidamente y en 2001, estos
complejos clonales demostraron una amplia distribucin
geogrfica en los hospitales de Blgica, a diferencia de
los resultados de informes anteriores15. En Portugal, el
clon SARM brasileo predominante fue reemplazado en
los hospitales por dos clones de SARM ms tempranos
por un perodo de 16 aos16.
En los EE.UU., los clones de SARM-AH se estn
viendo reemplazados rpidamente por clones de SARMAC. El alcance de este reemplazo vara segn las reas,
pero en un hospital de Chicago, la proporcin de cepas
aisladas asociadas a la comunidad aument de 24 a 49%
en 3 aos20.

adicionales que circulan por Amrica Latina: los clones


cordobeses, peditricos, chilenos y de NYJ22-24. A los
clones cordobeses y chilenos ntimamente relacionadas se
las considera actualmente como un clon individual (cordobs/chileno). Estos clones circulan por toda la regin
(Figura 1) y existen pruebas que avalan la aparicin de
variantes genticas. Tambin se han identificado varios
clones menores, aunque a menudo estn presentes en reas
geogrficas restringidas (Figura 1)37.
El clon brasileo (ST239-SCCmec tipo III) se ha aislado en todo Brasil y se ha extendido a varios pases ms,
como Argentina, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay,

Clones de Staphylococcus aureus resistente a


meticilina en Amrica Latina
Desde el primer informe, en 1994, sobre el clon de
SARM autctono que se origin en Brasil21, conocido
como el clon brasileo, se han descrito cuatro clones
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69

Figura 1. Clones de SARM que circulan en Amrica Latina identificados desde 200023-36.
www.sochinf.cl

S 61

Suplemento

Per y Uruguay. Se han identificado diversas variantes


genticas y en su conjunto, se las denomina complejo
clonal epidmico brasileo (CCEB)26. La patogenicidad
del clon brasileo deriva de diversas propiedades que
se presentan en diferentes grados en distintas variantes:
resistencia a multifrmacos, incluida resistencia a blactmicos, cloranfenicol, quinolonas, lincosamidas, eritromicina, aminoglucsidos y cotrimoxazol y resistencia a
mupirocina38, produccin de una biopelcula protectora26,
capacidad para invadir y adherirse a las clulas epiteliales
de las vas respiratorias26 y produccin de toxinas, tales
como enterotoxinas y leucocidina de Panton-Valentine
(LPV)34.
Los clones cordobeses y chilenos (ST5-SCCmec tipo I)
se identificaron por separado en las cepas aisladas de Argentina23 y Chile22 y luego se consideraron como variantes
del mismo clon. En la Argentina, el clon cordobs/chileno
reemplaz rpidamente al clon brasileo ntimamente
relacionado y ahora predomina en distintos pases de
Amrica Latina, como Argentina, Chile, Paraguay y Colombia27,32,35, donde se lo asocia con brotes nosocomiales.
El clon cordobs/chileno muestra un fenotipo resistente
a multifrmacos, incluso con resistencia a eritromicina,
aunque las variantes todava son susceptibles a glucopptidos, linezolid, cotrimoxazol, rifampicina y tetraciclinas.
Los clones MRSA peditricos (USA800; ST5SCCmec tipo IV o SCCmec tipo VI) y NYJ (USA100;
ST5-SCCmec tipo II) tambin se han propagado con
xito por toda Amrica Latina. Las variantes del clon
peditrico, con resistencia heterognea y de bajo nivel a
meticilina y resistencia a antimicrobianos b-lactmicos,
han provocado infecciones en Brasil, Argentina y Colombia23,30,39 y han desarrollado resistencia a multifrmacos
en algunos hospitales de Amrica Latina30. El clon NYJ,
generalmente resistente a eritromicina, clindamicina y
ciprofloxacina28,33, se ha detectado en Brasil y ha desplazado totalmente el clon mexicano en algunos hospitales
de Mxico24.
En otros pases de Amrica Latina, existen pocos datos
disponibles para describir con exactitud la propagacin
de los clones de SARM individuales. En un estudio
reciente se identificaron clones de SARM ST5-SCCmec
tipo IV PVL negativo (USA800) y ST8-SCCmec tipo
IV (USA300) en Costa Rica y se identific el clon
ST5-SCCmec IV (USA800) LPV positivo en Per29. En
Trinidad y Tobago, se observ el clon canadiense SARMC-6 en varios hospitales principales entre 2000 y 2001,
posiblemente como resultado del turismo25.
Las primeras infecciones por SARM-AC reportadas
en Amrica Latina fueron en Brasil en 200334, donde
se descubri que las cepas aisladas de pacientes con
infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) o con artritis
sptica portaban el SCCmec tipo IV y LPV. En Uruguay,
se produjo un brote importante de infecciones por SARMS 62

www.sochinf.cl

AC en prisioneros37, donde se informaron ms de 1.000


pacientes con IPTB y cuadros graves de neumona. Este
brote fue provocado por el clon con SCCmec tipo IV y
LPV. Ahora se han identificado clones de SARM-AC
pertenecientes a CC5, CC8 y CC30 en Brasil, Argentina,
Colombia y Uruguay y estn relacionados con los clones
que se observaron previamente en los EE.UU. y Australia.
Adems, se reportaron infecciones adquiridas en la comunidad por SARM en Per40, Venezuela41 y Chile42,43,
aunque algunos de estos casos se presentaron en personas
que regresaban de ciudades de Uruguay o Brasil, donde
exista una mayor incidencia de infecciones por SARM
adquirido en la comunidad. En un estudio reciente en
cuatro pases de Sudamrica (Colombia, Ecuador, Per y
Venezuela), Arias y cols descubrieron una nueva variante
de SARM-AC USA300 en la regin andina36.

Implicancias clnicas de los clones de


Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Virulencia y resistencia a antimicrobianos
de los clones de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina

Las cepas de SARM causan una amplia variedad de


infecciones que oscilan en gravedad desde abscesos cutneos hasta fascitis necrosante y neumona necrosante con
riesgo de muerte. La gravedad de la enfermedad, por lo
general, est directamente relacionada con la produccin
de factores de virulencia especficos44 por SARM, tales
como toxinas o biopelculas protectoras, mientras que la
propagacin de SARM depende en parte de la capacidad
que tienen los clones individuales para adquirir resistencia
a agentes antibacterianos.

Produccin de leucocidina de Panton-Valentine

Leucocidina de Panton-Valentine, un factor principal


de virulencia para SARM, es una toxina secretada que
provoca necrosis tisular y dao a las clulas del sistema
inmune. El gen que codifica LPV, pvl, codifica dos
subunidades designadas como LukS-PV y LukF-PV que
se acumulan en las membranas de leucocitos, monocitos
y macrfagos para formar poros a travs de los cuales
se pierden los contenidos de la clula45. Las cepas de
SARM que producen LPV se han asociado con IPTB y un
cuadro grave de neumona necrosante46,47. En un estudio
en los EE.UU. en 422 pacientes con IPTB adquirida en
la comunidad, en 59% de las cepas aisladas se observ
SARM (principalmente, el clon USA300) y 98% de
stos presentaron LPV48, de manera consistente con otros
estudios49. Actualmente se ha demostrado presencia de
PVL en infecciones por SARM, tanto en adultos como
en nios49,50.
La adquisicin de pvl por clones de SARM-AC
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69

Suplemento

marc un cambio significativo en la epidemiologa de


las infecciones por SARM, tanto en la comunidad como
recientemente, en hospitales51-53. Diversos estudios han
observado la adquisicin de pvl por clones de SARM
que circulan por Amrica Latina34,54,55. Por ejemplo, en
Ro de Janeiro, las cepas aisladas del Complejo clonal
epidmico brasileo-CCEB demostraron ser positivas
para pvl, posiblemente debido a la transferencia horizontal
de un reservorio de aislamientos S. aureus sensible a
meticilina-SASM con LPV positivo54. En Argentina, se
observ que 94% de las cepas del clon de SARM-CA ST5
predominante contiene pvl35.

Produccin de biopelcula por cepas de


Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Las cepas de S. aureus de rutina producen y se recubren


de una biopelcula que les brinda proteccin contra las
defensas del hospedero y contra los antimicrobianos. La
produccin de biopelcula se logra por el opern ica y
esta propiedad est presente en la mayora de las cepas de
SARM y SASM, aunque las pruebas indican que ciertos
clones de SARM tienen mayor capacidad que otros. En
el 2005, se inform que la variante predominante del
clon SARM CCEB era ms eficaz que los clones SASM
o SARM espordicos para generar la biopelcula y para
invadir y adherirse a las clulas epiteliales de las vas
respiratorias26. En un estudio brasileo reciente de cepas
aisladas de SARM de infecciones por SARM adquiridas
en hospitales y en la comunidad, se descubri que las 19
cepas de SARM (14 con clon brasileo y 5 con clon NYJ)
producan biopelcula56.

Resistencia a los clones de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina

Staphylococcus aureus resistente a meticilina y, en


algunos pases, enterococos resistentes a vancomicina son
las bacterias grampositivas resistentes a antimicrobianos
asociadas a infecciones intrahospitalarias, y en el caso de
SARM, a infecciones en la comunidad57, ms frecuentes.
Las cepas SARM-AH a menudo son resistentes a
multifrmacos causados por SCCmec tipos II y III58 y
pueden expresar resistencia a fluoroquinolones, macrlidos, aminoglucsidos, tetraciclinas y rifampina. Las cepas
resistentes a multifrmacos tambin pueden desarrollar
susceptibilidad reducida o resistencia a vancomicina y
teicoplanina, como as tambin a nuevos antimicrobianos
como quinupristina-dalfopristina, linezolid, daptomicina
y tigeciclina, aunque estas manifestaciones se limitan a
pocos casos aislados. Staphylococcus aureus con susceptibilidad reducida o intermedia a vancomicina (VISA),
por lo general, desarrolla esta susceptibilidad limitada
por el cambio del grosor de sus paredes celulares. En
consecuencia, la vancomicina queda atrapada en la pared
exterior y tiene acceso reducido al destino en la memRev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69

brana citoplasmtica. Staphylococcus aureus tambin


puede desarrollar una resistencia total a vancomicina
(VRSA), que se cree que est conectada a la adquisicin
del gen de resistencia vanA de enterococos resistentes a
vancomicina59,60.
Clindamicina es un antimicrobiano utilizado comnmente para el tratamiento de infecciones provocadas por
SASM y SARM, como la IPTB. Sin embargo, los clones
de S. aureus han surgido con una resistencia inducida
a clindamicina seguida de una modificacin del blanco
ribosmico. La resistencia a clindamicina es inducida
por macrlidos y se puede detectar mediante la prueba
de aproximacin61. Los estudios basados en los EE.UU.
observan un predominio total de resistencia inducida a
clindamicina en las cepas aisladas de S. aureus con 52%
(50% de cepas de SARM y 60% de cepas de SASM)62,
aunque esto puede cambiar ya que el cambio clonal ha demostrado afectar a la resistencia inducida a clindamicina63.
En Amrica Latina, los clones de SARM son genticamente diversas, pero a menudo comparten genes
en comn que codifican la resistencia a multifrmacos
b-lactmicos, eritromicina, cloranfenicol y clindamicina
y resistencia variable a rifampicina, fluoroquinolonas y
cotrimoxazol. Tres clases de antimicrobianos, incluso
glucopptidos, oxazolidinonas y la nueva tigeciclina
derivada de tetraciclina, son activas de manera uniforme
contra estas variantes de clones en la regin. El clon
brasileo a veces es slo sensible a vancomicina, tigeciclina, linezolid y daptomicina. Aunque se ha observado
heteroresistencia a vancomicina en el clon brasileo, actualmente existen pocas pruebas que sugieran que VISA
y/o VRSA son un tema de suma importancia en Amrica
Latina. No obstante, ser importante vigilar la situacin
en la regin para identificar cualquier cambio en el patrn
de resistencia antimicrobiana lo antes posible. Los clones
cordobs/chileno y NYJ y, en algunos lugares, tambin
el clon peditrico, son resistentes a multifrmacos. Por
lo general, el clon cordobs/chileno es susceptible a
glucopptidos, linezolid, cotrimoxazol, minociclina
y rifampicina, mientras que el clon NYJ es sensible a
glucopptidos, linezolid, cotrimoxazol, rifampicina y
gentamicina. El uso cuidadoso de antimicrobianos es una
estrategia importante para limitar la resistencia antimicrobiana. Por ejemplo, se ha informado un alto nivel de
resistencia del clon brasileo a mupirocina en hospitales
brasileos38, pero las pruebas recientes sugieren que la
resistencia se puede reducir mediante el uso controlado
de mupirocina64.

Clones de Staphylococcus aureus resistente


a meticilina en los mbitos hospitalario
y de la comunidad

Las cepas aisladas de las infecciones intrahospitalarias


por SARM, tpicamente tomadas tras 72 horas de hoswww.sochinf.cl

S 63

Suplemento

pitalizacin, por lo general, pero no siempre, contienen


clones de SARM que albergan SCCmec tipo I, II III
(Tabla 1). Estos clones producen bacteriemia, neumona
o infecciones del tracto urinario con mayor frecuencia de
la que provocan IPTB31,65. El SARM intrahospitalario, por
lo general, se informa como un patgeno de adultos, pero
tambin se ha asociado con las infecciones en las unidades
de cuidados intensivos peditricos y neonatales24,66.
Las cepas aisladas de las infecciones por SARM
adquiridas en la comunidad, tpicamente tomadas tras 72
horas de hospitalizacin, por lo general, contienen clones
SARM-AC que portan SCCmec tipo IV y producen IPTB
(Tabla 1). Estos clones tienden a ser sensibles a la mayora
de los antimicrobianos, salvo eritromicina y ciprofloxacina y, generalmente, producen el factor de virulencia LPV.

Recombinacin entre los clones de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina de la comunidad y los
hospitalarios

Cada vez hay ms pruebas de que los genes de virulencia pueden transferirse entre cepas de SARM-AH
y SARM-AC. Por ejemplo, se han observado rasgos
SCCmec tipo IV, generalmente asociados con SARM-AC,
en las cepas de SARM nosocomiales con susceptibilidad
a cuatro o ms antimicrobianos67, lo que sugiere que los
clones de SARM-AC han sido introducidos en el hospital
y estn ahora circulando como patgenos nosocomiales.
De igual manera, SARM que no es multiresistente y
que produce biopelcula y enterotoxina muestra que los
modelos EGCP similares a USA800 provocaron infecciones nosocomiales graves en dos hospitales de Brasil,
en 200768. Asimismo, se descubri que los clones que
se originan en los hospitales tambin se propagan en la
comunidad. En Brasil, se inform que las cepas aisladas
de SARM aisladas de la nasofaringe de nios recientemente internados entre 2000 y 2001 eran resistentes a
multifrmacos y eran portadoras de SCCmec tipo III69.

Influencia de los clones de Staphylococcus aureus


resistente a meticilina en enfermedades y en la
prctica clnica
Clones de Staphylococcus aureus resistente
a meticilina y portadores nasales

En un estudio reciente, se estim que ms de 7% de


los hospitalizados eran portadores nasales de SARM70,
en los que las fosas nasales actuaban como punto de
colonizacin y reservorio para ms infecciones. Aunque
se cree que la mayora de los portadores de S. aureus son
colonizados por un nico clon, en un estudio se detect
que aproximadamente 7% de los portadores son portadores discordantes, colonizados por ms de una cepa
y, en algunos casos, los portadores fueron colonizados
por cepas de SARM y SASM en forma simultnea71. En
portadores discordantes, la presencia de cepas mltiples
S 64

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de S aureus facilita el intercambio de informacin gentica


entre las cepas71.
Los clones de SARM aislados de fosas nasales son variados, pero por lo general, son clones de la comunidad70,72.
En un estudio en la poblacin sin hogar en los EE.UU.72,
6,2% de los individuos era portador de clones de SARM
nasales y la mayora de stos eran clones de SARM-CA
USA300 y USA1000. En nios de centros de atencin
diurna brasileas, se han identificado varios tipos clonales
de SARM, entre ellos, SCCmec tipos IIIA, IV y V73.
Los estudios sugieren que los portadores nasales
de S. aureus pueden desarrollar infeccin en otro sitio
con el mismo clon. Por ejemplo, en un estudio, sobre
82% de los pacientes que desarrollaron bacteriemia
tenan clones S. aureus idnticos en las fosas nasales74.
Adems, se demostr que los clones presentes en las fosas
nasales aparecan en las infecciones de bacteriemia en
los mismos pacientes hasta 14 meses ms tarde. En otro
estudio, se descubri que ms de 67% de los pacientes
con infecciones clnicas por SARM transportaban SARM
en las fosas nasales y los portadores nasales de SARM
transportaban un alto riesgo de infecciones por SARM
en otros sitios comparados con el resto de la poblacin75.
Los trabajadores de la salud tambin estn en riesgo
de convertirse en portadores de los mismos clones que
tienen los pacientes hospitalizados76 y tambin estn en
riesgo de transmitir este patgeno a familiares y contactos
directos77.

Los clones de Staphylococcus aureus resistente


a meticilina y las infecciones de piel y del tejido
blando

Staphylococcus aureus resistente a meticilina es una


causa frecuente y generalizada de IPTB. En un estudio en
EE.UU., SARM fue el patgeno ms comn que provoc
IPTB identificadas en los departamentos de urgencias, con
59% en total48. El 72% de las cepas aisladas de SARM
fue una cepa simple, USA300-0114, que alberg SCCmec
tipo IV y era positiva para LPV. Estas cepas aisladas se
asociaron con infecciones superficiales y abscesos y con
infecciones ms profundas y osteomielitis48. Asimismo,
en un estudio de siete aos en Houston78, SARM fue el
patgeno ms comn asociado con IPTB que requiri
desbridamiento quirrgico.
Mientras la mayora de las cepas de SARM que provocan IPTB son de origen comunitario, se han reportado
diferencias en la clonalidad y en el patrn de resistencia
de las cepas de SARM entre reas geogrficas cercanas.
Por ejemplo, en California, SARM-AC represent 93% de
las IPTB (San Francisco General Hospital 2000 y 2002)
y slo 69% en Standford University Hospital en 2002. El
ST8-SCCmec tipo IV (USA300) LPV positivo fue la cepa
predominante en San Francisco, que mostr sensibilidad
a la mayora de los antimicrobianos, mientras que el clon
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69

Suplemento

resistente a multifrmacos ST5-SCCmec tipo II (USA100)


fue el clon predominante que caus IPTB en Standford
University Hospital79. Este estudio destaca la importancia
del conocimiento de supervisin local, incluso a nivel de
hospitales individuales en la misma zona o rea, en el
momento de optar por una terapia antimicrobiana para
IPTB adquirida en la comunidad.
En Amrica Latina, hay datos limitados que estn
disponibles para sacar conclusiones sobre las asociaciones de clones con IPTB. En el primer informe de las
infecciones adquiridas en la comunidad en la regin,
Ribeiro y cols34 observaron las cepas SCCmec tipo IV
SARM-CA LPV positivo en dos pacientes con IPTB
y uno con artritis sptica que corresponda al clon del
Pacfico Sudoeste de Oceana (OSPC) de Australia y
comparta las caractersticas genotpicas con las cepas
de SARM-AC en los EE.UU. y en Europa. En un estudio
de supervisin conducido en Crdoba, Argentina, en
2005, se detect que 90% de las infecciones causadas
por SARM-AC fueron del tipo IPTB y 89% fue causada
por las cepas CC5:ST5 SCCmec tipo IVa-c35, mientras
que, en Costa Rica, se descubrieron clones CC5:ST5
SCCmec tipo IV (USA 800) y CC8:SLV8 SCCmec tipo
IV (USA 300) en las cepas aisladas de la comunidad
pertenecientes a pacientes con IPTB, ambos negativos
para LPV29.

Clones de Staphylococcus aureus resistente


a meticilina y bacteriemia

Los datos del Programa de Supervisin Antimicrobiana, SENTRY, en Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Venezuela y Uruguay, han demostrado que SARM es una
causa comn de bacteriemia nosocomial, con 21,6% entre
las cepas aisladas de infeccin del torrente sanguneo80.
La bacteriemia nosocomial por SARM provoca complicaciones graves, incluida la endocarditis infecciosa (EI)81,
y est asociada a morbilidad y mortalidad elevadas82. La
seleccin de un tratamiento con antimicrobianos y la
duracin del tratamiento para la bacteriemia nosocomial
por SARM constituyen una de las cuestiones ms controvertidas en la medicina81,82.
La bacteriemia puede ser causada tanto por los clones
SARM-AC como AH y la gravedad de la enfermedad
depende del tipo de clon. En un estudio reciente83, se detect que los clones SARM-AH SCCmec tipo II causaban
una mortalidad superior a la de los clones de SARM-AC
SCCmec tipo IVa, mientras que los clones SCCmec tipo
IVa causaron una infeccin metasttica mayor. Adems,
mientras la mayora de las bacteriemias adquiridas en
la comunidad y en el hospital fueron causadas por los
clones SCCmec tipo IVa y SCCmec tipo II de SARM,
respectivamente, SCCmec tipo IVa se present en algunas
bacteriemias adquiridas en el hospital y SCCmec tipo
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 59-69

II se present en algunas bacteriemias adquiridas en la


comunidad83.

Clones de Staphylococcus aureus resistente


a meticilina y endocarditis infecciosa

Staphylococcus aureus resistente a meticilina es un


patgeno comn en la EI, con un predominio de ms de
un tercio en algunos pases, incluso en Brasil (97,5%) y
en EE.UU. (37,2%)81. Por lo general, S. aureus se contrae
fuera del hospital pero predomina como una infeccin
asociada con el ambiente hospitalario, lo que representa
54% de los casos en Brasil81. En Corea, el clon SARM-CA
ST72 SCCmec IVa LPV negativo se ha identificado como
la causa de infecciones en individuos anteriormente sanos
sin factores de riesgo para EI84.

Conclusin: Desafos actuales e indicaciones


futuras
Los estudios epidemiolgicos moleculares han destacado la evolucin global continua y el desplazamiento de
los clones de SARM con un aumento de la resistencia a
frmacos antimicrobianos y de la virulencia. Los factores
que contribuyen al desplazamiento de dichos clones se
conocen slo parcialmente, pero se cree que algunas son
migracin de poblaciones humanas, mtodos ineficaces
para controlar la transmisin de SARM en pacientes infectados y estrategias de tratamiento como uso y eleccin
inapropiados de antimicrobianos85,86. En los hospitales,
los pacientes que ya eran portadores de SARM al ser
internados, experimentan mayor riesgo de desarrollar
una infeccin derivada de la bacteria colonizadora o de
transmitirla a otros pacientes.
En Amrica Latina, los clones pandmicos son comunes en los hospitales y las infecciones asociadas a la comunidad estn creciendo considerablemente1. Los clones
que circulan en la regin muestran diversidad gentica,
aunque expresan en comn resistencia a mltiples antimicrobianos. Otras propiedades patognicas identificadas
incluyen la produccin de biopelculas y enterotoxinas
en ciertos clones as como la capacidad de intercambio
gentico entre clones nosocomiales y comunitarios.
Sin embargo, los datos de vigilancia de los clones de
SARM especficos dentro de la regin son limitados1; datos parciales slo existen en los pases ms desarrollados
y en los centros de investigacin sofisticados. Paradjicamente, los pases que muestran el predominio ms elevado
de infecciones por SARM nosocomial, como Per, a
menudo brindan muy poca informacin con respecto a la
epidemiologa molecular y a los resultados clnicos. Se
necesitan programas de vigilancia regional que utilicen
laboratorios centrales de referencia e informacin integral
para los centros de salud con diferentes complejidades,
si queremos comprender de manera ms completa el
www.sochinf.cl

S 65

Suplemento

patrn de desarrollo de las infecciones por SARM en


toda Amrica Latina y disear un mejor tratamiento y
estrategias de prevencin.

Resumen
Los clones de SARM que pertenecen a complejos
clonales brasileos, peditricos, cordobeses/chilenos y
de Nueva York/Japn se distribuyen por toda Amrica
Latina, aunque sus patrones individuales de distribucin
y resistencia a los frmacos antimicrobianos cambian
constantemente. Adems, clones ms virulentos han
comenzado a aparecer con mayor frecuencia en los m-

bitos hospitalarios y de la comunidad y existen pruebas


de que los factores de virulencia se pueden transferir
por recombinacin entre los clones hospitalarios y de la
comunidad. Estos patrones cambiantes tienen consecuencias importantes en la prctica clnica de la regin. Ms
importante an es que los mdicos deben estar conscientes
del cambio del perfil de resistencia antimicrobiana de los
clones de SARM que circulan en su regin para aplicar
la terapia antimicrobiana emprica ms adecuada. Por
lo tanto, se necesitan programas regionales de epidemiologa molecular en toda la regin para brindar una
identificacin y caracterizacin precisa de los clones de
SARM circulantes.

Consecuencias en la prctica clnica


Las caractersticas de los diferentes clones de SARM estn asociadas con la presentacin y resultados clnicos.
El desplazamiento clonal es rpido para SARM-AC y SARM-AH y hay recombinacin entre los clones AC y AH.
Se necesitan programas regionales de epidemiologa molecular para comprender mejor el modelo de las infecciones
por SARM en toda Amrica Latina.
Una informacin ms certera sobre la distribucin exacta de los clones en la regin puede ayudar a los mdicos
clnicos a comprender el riesgo de infeccin por determinados clones y a elegir una terapia antimicrobiana emprica
adecuada.

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www.sochinf.cl

S 69

Suplemento

Diagnstico y pruebas de susceptibilidad de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina en Amrica Latina
Jeannete Zurita, Carlos Meja y Manuel Guzmn-Blanco,
en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos
Hospital Vozandes, Quito,
Ecuador (JZ).
Hospital Roosevelt, Ciudad de
Guatemala, Guatemala (CM).
Centro Mdico de Caracas, Caracas,
Venezuela (MG-B).
Correspondencia a:
Jeannete Zurita
Jefa del Servicio de Microbiologa y
Tuberculosis, Hospital Vozandes
Villalengua Oe2-37
Quito, Ecuador
Telfono: +593-2- 2262142
Fax: +593-2-2269234
E-mail: jzurita@hcjb.org.ec
Grupo Latinoamericano de
Trabajo sobre Resistencia en
Gram-Positivos
The Latin American Working
Group on Gram Positive
Resistance
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana
Bogot, Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas,
Caracas, Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara,
Jalisco, Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.

Diagnosis and susceptibility testing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus


(MRSA) in Latin America
Strategies to monitor and control the spread of MRSA infections are dependent on accurate and timely diagnosis of MRSA in both hospital and community settings. In Latin America, significant diversity in diagnostic
and susceptibility testing procedures exists at the regional, national and local levels. Various tests for S. aureus
and MRSA are available in clinical settings, but the application of these techniques differs between and within
countries, and quality control measures are not uniformly applied to verify diagnoses. To optimize the diagnosis
of MRSA infections across Latin America, a more consistent approach is required. This may include: adoption
and appropriate adaption of specific guidelines for MRSA testing, depending on local resources; establishment
of a coordinated system for quality control; regional access to central reference facilities; education of medical
and healthcare professionals in best practices; and development of systems to evaluate the implementation of
guidelines and best practices.
Key words: MRSA, diagnosis, susceptibility testing, Latin America.
Palabras clave: SARM, diagnstico, prueba de susceptibilidad, Amrica Latina.

Introduccin

taphylococcus aureus resistente a meticilina


(SARM) es una causa importante de infecciones a nivel mundial y un problema que se va
incrementando en toda Amrica Latina1-3. Los estudios
epidemiolgicos en la regin han reflejado un aumento
significativo en las infecciones por SARM tanto en los
mbitos hospitalarios como de la comunidad1. Un paso
clave en el tratamiento exitoso de estas infecciones es el
diagnstico temprano y preciso.
En los ambientes clnicos, el diagnstico se basa en una

combinacin de informacin epidemiolgica, sntomas


clnicos y una caracterizacin de la cepa de SARM que
causa la infeccin. La red de monitoreo/supervisin de la
resistencia a los antimicrobianos, establecida con el apoyo
de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), brinda informacin epidemiolgica sobre la resistencia bacteriana en toda Amrica Latina. En algunos pases, incluidos
Argentina, Chile, Ecuador, Uruguay y Venezuela, hay un
sistema de control de calidad organizado para apoyar la
supervisin local, pero en otros pases, la capacidad para
obtener un diagnstico microbiolgico se limita a unos
pocos hospitales universitarios de grandes dimensiones

Declaraciones de conflictos de intereses


J. Zurita: miembro del Consejo Asesor y consultora de Pfizer Inc; recibi un subsidio para investigacin de Wyeth Inc.
C. Meja: miembro del Consejo Asesor de Pfizer y Abbott; consultor de Pfizer; recibi financiacin de Tibotec para investigar sobre el VIH; de Avexa
para realizar estudios sobre tratamiento del VIH y de Merck, Sharp & Dohme para participar en el estudio SMART.
M. Guzmn-Blanco: miembro del Consejo Asesor de Pfizer, Merck, Sharp & Dohme y BD; consultor de Pfizer Inc, Wyeth Inc y Janssen Cilag; recibi
financiacin para investigacin de Wyeth Inc y Merck, Sharp & Dohme.
Fuente de financiamiento
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en GramPositivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de
publicar los artculos.
Agradecimientos
Preparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.

S 70

www.sochinf.cl

Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 70-80

Suplemento

en las ciudades ms importantes, y en estas regiones se


dispone de informacin limitada, especialmente sobre
SARM adquirido en la comunidad.
Hay diversas pautas internacionales disponibles que
proporcionan recomendaciones para el diagnstico y
tratamiento de SARM. Sin embargo, la adopcin de estas
recomendaciones puede ser espordica, especialmente
a nivel regional donde los recursos pueden ser un factor
limitante importante. La mayora de las pautas proporcionan una gama de opciones para el diagnstico de
SARM que pueden adaptarse a los diferentes requisitos
regionales. Sin embargo, es posible que no siempre
quede claro qu pruebas son adecuadas y suficientes
en circunstancias especficas. Por lo tanto, se necesitan
pautas adicionales para establecer un enfoque consistente
en toda la regin.

Pautas para el diagnstico de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina
En muchos pases se han publicado documentos de
pautas que resumen los protocolos y procedimientos recomendados para la identificacin de SARM (Tabla 1)4-9.
El Instituto de Estndares para Laboratorios Clnicos
(CLSI, anteriormente denominado Comit Nacional de
Estndares de Laboratorios Clnicos, NCCLS) en los
E.E.UU. ha desarrollado una gama de documentos de
mejores prcticas que cubren todos los aspectos de las
pruebas microbiolgicas, incluso publicaciones recientes tituladas Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing4 y Surveillance for MethicillinResistant Staphylococcus aureus: Principles, Practices,
and Challenges5.
El Sistema Europeo de Supervisin de la Resistencia
Antimicrobiana (EARSS), fundado por la Comisin
Europea, proporciona un sistema integral de supervisin

e informacin sobre la propagacin de la resistencia antimicrobiana en Europa. El EARSS ha publicado protocolos


para realizar pruebas de diagnstico a diversos microorganismos con rasgos de resistencia a los antimicrobianos,
incluidos SARM, VISA y VRSA6,10. De igual manera,
la Sociedad Espaola de Infectologa y Microbiologa
Clnica (SEIMC), ha publicado recomendaciones para la
identificacin de diversas cepas bacterianas con resistencia antimicrobiana, incluido SARM7.
En 1991, en el Reino Unido, la Sociedad Britnica de
Antimicrobianos y Quimioterapeticos (BSAC) public
sus primeras pautas sobre las pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana, las cuales incluyeron puntos de corte
para concentracin inhibitoria mnima (CIM) para las
bacterias de relevancia clnica y, ms recientemente,
proporcion mtodos normalizados para las pruebas de
difusin por disco para una gama de microorganismos,
incluido SARM8. Un grupo de trabajo conjunto de la
BSAC, la Sociedad de Infecciones Hospitalarias (HIS) y la
Asociacin de Enfermeras para el Control de Infecciones
(ICNA) publicaron, recientemente, pautas basadas en
evidencia sobre el diagnstico de laboratorio de SARM9.
Estos patrones incluyen recomendaciones sobre la identificacin de SARM y los mtodos de prueba y deteccin
de susceptibilidad.
Como los diversos patrones varan en su alcance y
detalles y, en general, no se aplican especficamente a
infecciones en Amrica Latina, es aconsejable que los
equipos de control de infecciones junto con el equipo del
laboratorio de microbiologa elijan las pautas o patrones
a seguir y las adapten a su situacin local, considerando
factores como epidemiologa, antimicrobianos y recursos
disponibles, fuentes probables de infeccin y factores de
riesgo asociados con su poblacin y entorno especfico
de sus pacientes. Las pautas del CLSI son las pautas que
eligen la mayora de los pases de Amrica Latina. La
evaluacin de la implementacin de pautas tambin es

Tabla 1. Pautas para el diagnstico de Staphylococcus aureus resistente a meticilina


Fuente

Pautas

Instituto de Estndares para Laboratorios Clnicos (CLSI)

Normas de desempeo para la prueba de susceptibilidad antimicrobiana4


Supervisin de Staphylococcus aureus resistente a meticilina: principios, prcticas y
desafos5

Sistema Europeo de Supervisin de Resistencia Antimicrobiana (EARSS)

Protocolos nuevos y actualizados para las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana de


patgenos bajo la supervisin del EARSS 20056

Sociedad Espaola de Infectologa y Microbiologa Clnica (SEIMC)

Protocolos de diagnstico en Microbiologa7

Sociedad Britnica de Antimicrobianos y Quimioterapeticos

Mtodo de pruebas de susceptibilidad de disco normalizadas por la BSAC (versin 7)8

Grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Britnica de Antimicrobianos y Quimioterapeticos, Sociedad de Infecciones Hospitalarias y la Asociacin de Enfermeras
para el Control de Infecciones (BSAC/HIS/ICNA)

Pautas para el diagnstico de laboratorio y pruebas de susceptibilidad de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina (SARM)9

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importante, as como lo es la educacin del personal de la


salud, para asegurar que se mantengan mejores prcticas
de manera consistente.

Identificacin de Staphylococcus aureus


Staphylococcus aureus causa una amplia gama de
infecciones clnicas, debido a la capacidad de invadir
directamente los diferentes rganos y, por consiguiente,
daar el tejido. Las manifestaciones clnicas de la infeccin se producen por la liberacin de diversas toxinas,
ya sea a nivel local o sistmico, dando lugar a una gama
de enfermedades que dependen de la ubicacin de la
infeccin (Tabla 2).
Con respecto a las infecciones localizadas, a menudo, es
suficiente un diagnstico clnico, sin necesidad de cultivar
la muestra. Sin embargo, para las infecciones sistmicas,
es de vital importancia la deteccin adecuada y oportuna
de las cepas de S. aureus y la realizacin de prueba de
susceptibilidad a diferentes antimicrobianos para que los
profesionales de la salud puedan proporcionar el tratamiento adecuado e iniciar las medidas de control relevantes.
La evaluacin inicial rpida de las muestras clnicas
generalmente se logra con un microscopio tradicional, en el
cual los estafilococos aparecen como cocos grampositivos
que se disponen en grupos como racimos. Es importante
distinguir las cepas aisladas de S. aureus de otras especies
de estafilococos, tales como Staphylococcus coagulasa
negativa (CoNS). Existen diversas pruebas para detectarlo
(Tabla 3). Aunque muchas de estas pruebas pueden utilizarse indistintamente segn las circunstancias adecuadas,
los microbilogos y los profesionales de la salud deben
comprender los beneficios relativos y las limitaciones de
cada una de stas para poder sacar conclusiones acertadas.
Hay varios factores que influyen en la eleccin de las
pruebas de identificacin de S. aureus empleadas en una
situacin dada, entre los que se incluyen costo, rapidez de
obtencin de resultados, equipamiento disponibles, sensibi-

lidad y especificidad de la prueba. Las pautas conjuntas de


la BSAC/HIS/ICNA9 recomiendan utilizar, de rutina, una
prueba de coagulasa en tubo o una prueba de aglutinacin
de ltex para la identificacin de S. aureus. Despus de
obtener resultados negativos en una prueba de coagulasa en
un portaobjetos se recomienda una prueba confirmatoria de
ADNasa. Aunque la lectura de la prueba en un portaobjetos
es mucho ms rpida que para la prueba en tubo (15 s contra
4 a 24 h), la primera tiene un ndice mayor de falso negativo
(~ 15%). Por consiguiente, se considera que la prueba en
tubo es ms concluyente siendo la prueba de coagulasa
preferida para la identificacin de S. aureus.
En circunstancias en las que los mdicos requieren
una evaluacin rpida de SARM, es posible confirmar
la prueba de coagulasa en un portaobjetos, o a travs de
pruebas de aglutinacin de ltex, equipos comerciales
automatizados y pruebas moleculares. Un estudio multicntrico internacional, en el que se evaluaron diversas
pruebas comerciales de aglutinacin para la identificacin
de S. aureus usando 892 cepas aisladas de estafilococo,
dio como resultado la deteccin confiable de S. aureus (>
98% de sensibilidad y > 98% de especificidad para Slidex
Staph Plus11. Los equipos comerciales automatizados
brindan un nivel similar de precisin para la identificacin
de S. aureus y se utilizan en toda Amrica Latina, pero es
posible que no estn disponibles en centros ms pequeos.
Hay enfoques ms sofisticados disponibles para la
especiacin de estafilococos que pueden proporcionar
la identificacin de la mayora de las especies, pero que
tienden a involucrar una batera mayor de pruebas. En
un estudio brasileo, Iorio y cols (2007)12 demostraron
un esquema para la identificacin rpida de 198 cepas
aisladas de estafilococos (incluso 17 S. aureus) mediante
una batera simplificada de pruebas fenotpicas. Los estafilococos se identificaron inicialmente usando la coloracin
de Gram, la prueba de la catalasa, la produccin de cido
a partir de glucosa en un medio base OF Hugh y Leifson
y la susceptibilidad a novobiocina. Entonces se utilizaron
nueve pruebas fenotpicas para distinguir las especies de

Tabla 2. Manifestaciones clnicas de la infeccin producida por Staphylococcus aureus


Fuente de infeccin

Enfermedad

Piel y tejidos blandos

Imptigo, fornculos, carbuncos, abscesos, celulitis, fasciitis, piomiositis, infecciones de heridas quirrgicas y traumticas

Asociada a cuerpos extraos

Catter intravascular, catter urinario

Intravascular

Bacteriemia, sepsis, tromboflebitis sptica, carditis infecciosa

Huesos y articulaciones

Osteomielitis sptica, artritis sptica

Respiratoria

Neumona, empiema, sinusitis, otitis media

Otras infecciones invasoras

Meningitis, infeccin del sitio quirrgico

Enfermedad mediada por toxinas

Shock txico estafilocccico, intoxicacin por alimentos, sndrome estafilocccico de piel escaldada, imptigo buloso, neumona necrosante, osteomielitis necrosante

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Tabla 3. Mtodos para la identificacin de cepas aisladas de Staphylococcus aureus


Principio

Mtodo

Consideraciones

Prueba en tubo de ensayo


Detecta la coagulasa libre
Se agrega suspensin bacteriana al plasma de conejo
diluido y se incuba a 37 C
La coagulasa hace que el plasma se coagule en forma
de gel en 4 horas

Prueba en tubo de ensayo


Algunas especies de estafilococos que no se encuentran comnmente en cepas aisladas de seres humanos
(por ejemplo, S. schleiferi y S. intermedius) pueden
dar resultado positivo
Ocasionalmente, S. aureus puede dar resultado negativo
Algunas cepas requieren hasta 24 horas de incubacin
Las pruebas no deberan incubarse ms de 24 horas

Prueba: Coagulasa
La coagulasa producida por ciertos cocos grampositivos, incluido S. aureus unido (adherido a la pared de la
clula bacteriana) o como una enzima libre, convierte el
fibringeno en fibrina insoluble en presencia de plasma,
lo que causa coagulacin.
La presencia de coagulasa distingue S. aureus de los
estafilococos coagulasa negativas (CoNS).

Prueba en portaobjetos
Detecta la coagulasa adherida a las clulas
Suspensin bacteriana mezclada con plasma en un
portaobjetos
La presencia de coagulasa unida hace que se amontonen rpidamente (5 a 10 segundos)

Prueba en portaobjetos
Resultado rpido
Entre 10 y 15% de las cepas de S. aureus dan resultado negativo
Algunas otras especies de estafilococos dan resultado
positivo (por ejemplo, S. schleiferi, S. lugdunensis)

Prueba: Aglutinacin de ltex


Las protenas en la superficie de S. aureus (por ejemplo, protena A, antgenos especficos de un grupo del
factor de agrupamiento, polisacridos capsulares) se
reconocen por esferas de ltex especficas que forman
un agregado

Suspensin bacteriana de S. aureus mezclada con


esferas especficas de ltex
Los antgenos se unen a las esferas del ltex causando
una aglutinacin

Equipos de aglutinacin de ltex especficos para


S. aureus disponibles comercialmente (por ejemplo,
Staphaurex, Staphaurex Plus; Wellcome Diagnostics,
Reino Unido)
Detecta SASM y SARM
Sensibilidad > 98% para todas las cepas de S. aureus
Prueba rpida y econmica
Algunas otras especies de estafilococos pueden
dar resultado positivo (por ejemplo, S. schleiferi,
S. lugdunensis)

3% de perxido de hidrgeno agregado a las colonias


en la placa de agar
Las colonias de catalasa positiva producen oxgeno y
burbujean casi de inmediato

Resultado rpido y econmico


Distingue las cocceas que producen catalasa (por
ejemplo, los estafilococos) de los que no lo hacen (por
ejemplo, estreptococos)
No puede realizarse en un agar con sangre porque la
sangre contiene catalasa

Bacterias insertadas en placas de agar de sal y manitol


(MSA) que consiste en manitol, ~7,5: 10% de sal y el
indicador de pH rojo de fenol
Los estafilococos patgenos, tales como S. aureus,
crecen bien en altos contenidos de sal y ponen el
MSA amarillo a travs de la liberacin de cido

Generalmente detecta SARM y SASM


El MSA puede complementarse con otros antimicrobianos, incluso cefoxitina, para la deteccin de SARM

Prueba: Catalasa
S. aureus produce abundante cantidad de catalasa,
que puede interactuar con perxido de hidrgeno para
producir oxgeno

Prueba: Agar con manitol y sal


Las cepas de S. aureus crecen bien en altos contenidos
de sal y pueden fermentar el manitol para producir
cido, lo que puede detectarse con un indicador de pH

Prueba: resistencia a polimixina B


Polimixina B es un antimicrobiano detergente catinico
especfico para los bacilos gramnegativos

Discos de poliximina B (10U) agregados a la placa de


agar
S. aureus es resistente a polimixina B

Polimixina B y los discos de novobiocina son relativamente econmicos y fciles de usar


Deben utilizarse como parte de una serie de pruebas
de diagnstico para S. aureus

Prueba: Susceptibilidad a novobiocina


La novobiocina es un antimicrobiano de amino-coumarina
que puede utilizarse para diferenciar S. aureus de algunos
CoNS

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Discos de novobiocina (10 g) agregados a la placa


de agar
S. aureus y algunos CoNS (por ejemplo, S. epidermis)
son sensibles a novobiocina, mientras que la mayora
de otros CoNS (por ejemplo, S. saprophyticus) son
resistentes

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Tabla 3. Mtodos para la identificacin de cepas aisladas de Staphylococcus aureus (continuacin)


Prueba: ADNasa y nucleasas estables al calor
Identificacin de S. aureus en base a la deteccin de
ADNasa especfica y nucleasas estables al calor comunes
a las cepas de S. aureus

Los mtodos incluyen la prueba anti-nucleasa para


medir los anticuerpos a las nucleasas comunes a todas
las cepas de S. aureus y difusin metacromtica de
agar para las nucleasas estables al calor

Algunos CoNS raros pueden dar resultado positivo en


las pruebas de nucleasas estables al calor
S. aureus puede detectarse en las placas de desoxirribonucleasa (ADNasa) utilizadas para detectar cepas
aisladas
Como se producen muchas cantidades de ADNasa,
los resultados positivos deben confirmarse con una
prueba adicional

Los sistemas comerciales incluyen:


VITEK/VITEK2 (bioMerieux)
Phoenix (BD Biosciences)
Microscan (Dade Behring)

Cmodo y fiable para S. aureus


Las cuestiones de recursos limitan el uso en laboratorios ms pequeos

Los mtodos incluyen RPC (simple, mltiple y en


tiempo real), secuencia de ADN y tcnicas basadas en
la hibridacin
Los genes especficos de las especies que se utilizan
comnmente incluyen nucleasa (nuc), coagulasa
(coa), protena A (spa) femA y femB, Sa442 y S. aureus especfico al ARN ribosmico 16S

Muchos laboratorios locales no tienen instalaciones


para los enfoques moleculares
Relativamente fcil de usar

Prueba: Mtodos automatizados


Los sistemas automatizados emplean una batera de
pruebas para lograr la identificacin de S. aureus

Prueba: Mtodos moleculares


S. aureus contiene una cantidad de genes que permiten
distinguirlo de otras especies de estafilococos.

estafilococos y se alcanz un 98,5% de precisin en las


especies (100% para S. aureus) en 72 horas. Esos esquemas pueden ser de utilidad en laboratorios de rutina y,
especialmente, en pases en vas de desarrollo, donde los
costos y los recursos son argumentos a tomarse en cuenta.

Pruebas de susceptibilidad a meticilina


Existen muchas opciones para detectar la susceptibilidad de S. aureus a meticilina, tales como difusin de disco,
mediciones de la CIM (en caldo o mediante E-test), agar
cromognico, aglutinacin de ltex, mtodos automatizados, mtodos de deteccin rpida y enfoques moleculares
(ver la Tabla 44,5,8,9,13-20 para obtener mayor informacin).
Para los mtodos que se basan en la difusin por disco,
las condiciones del agar o medio de cultivo, tiempo de
incubacin y temperatura, tienen un papel importante en
la determinacin del resultado de las pruebas de susceptibilidad a meticilina; estos factores deben tenerse muy en
cuenta cuando se realicen las pruebas de susceptibilidad
para estafilococos. La BSAC recomienda agar Columbia o
Mueller-Hinton suplementado con NaCl (2%) para los mtodos de dilucin y difusin de disco4,8; se ha demostrado
que el agregado de hasta 5% de NaCl al medio mejora la
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deteccin de resistencia en la mayora de las cepas21,22.


Para mejorar la deteccin de SARM heteroresistente en las
pruebas con oxacilina, se requiere agregar NaCl (2% p/v;
0,34 mol/L), ya sean de dilucin en caldo o en agar. Para
las pruebas de difusin por disco, no debe enriquecerse
el agar de Mueller-Hinton. Por lo general, la resistencia
a meticilina se detecta de manera ms confiable a bajas
temperaturas (30 a 35 oC)23-25, aunque algunas cepas raras
pueden crecer lentamente a 30 oC cuando hay 5% de NaCl.
El CLSI y la BSAC recomiendan realizar las incubaciones
durante 24 horas4,8 pero, para algunas cepas heterogneas,
es posible que subpoblaciones resistentes crezcan ms
lentamente y quizs se necesiten incubaciones de 48 horas
para mejorar la deteccin. En la actualidad, la cefoxitina
es el disco de susceptibilidad elegido para las pruebas
de susceptibilidad a meticilina, debido a que detecta en
mejor forma la resistencia a meticilina mediada por el
gen mecA. La oxacilina sigue siendo una segunda opcin
pero diversas publicaciones demostraron que cefoxitina
es ms confiable que la oxacilina13,14,26,27. Para todos los
estafilococos debe leerse el halo de inhibicin alrededor
del disco de cefoxitina con luz reflejada.
Si se obtiene un resultado intermedio en la prueba de
susceptibilidad de S. aureus a oxacilina habr que realizar
la prueba para detectar mecA o PBP 2a, la prueba de
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Tabla 4. Pruebas de susceptibilidad de Staphylococcus aureus a meticilina


Principio

Mtodo recomendado

Consideraciones

Prueba: Difusin de disco (Kirby-Bauer)


Discos que contienen agentes antimicrobianos colocados en la superficie de la placa de agar inoculada
con suspensin bacterial y zona de inhibicin evaluada
alrededor de las colonias

Difusin de disco
2% de NaCl en agar MH o Columbia
Incubacin a 30-35 C durante 24 horas
Los discos de cefoxitina son ms fiables que los discos
de oxacilina13,14,26,27. La zona de oxacilina o cefoxitina
deben leerse al sostener la placa hacia la fuente de luz

Algunas cepas muestran heteroresistencia, que es


aparente como una zona interna dentro de una zona
ms grande de inhibicin
En los discos de oxacilina, algunos hper-productores
de lactamasa no dan zona de inhibicin y se informarn incorrectamente como SARM

Prueba: Determinaciones de la CIM despus de la dilucin del antimicrobiano en caldo o agar


Crecimiento en diluciones diferentes de agentes
antimicrobianos en caldo o agar para revelar la CIM

Caldo4
2% de NaCl en caldo de MH ms oxacilina o cefoxitina
Inculo de 5x105 cfu/mL
Incubacin a 33-35 C durante 24 horas
Agar4,8,9
Pruebas en agar de MH o Columbia con NaCl 2% ms
oxacilina
Inculo de 104cfu/mL
Incubacin a 30-35 C durante 24 horas

Relativamente econmica
Ms incmoda que la difusin de disco, el E-test y los
mtodos de aglutinacin de ltex

Prueba: E-test
Etest (bioMrieux), basada en tiras de plstico que contienen un gradiente predefinido de 15 concentraciones
de antimicrobianos

E-test15-18
NaCl 2% en agar de MH
Densidad de inculo equivalente a la norma
McFarland de 0,5 a 1,0
Incubacin a 35 C durante 24 horas
Tiras colocadas en la placa de agar y crecimiento evaluado a lo largo del gradiente para determinar la CIM

Fcil de configurar
No se utiliza generalmente en Amrica Latina debido
al costo

Prueba: Deteccin con placas


Placas de agar para la deteccin

Deteccin con placas4


NaCl 4% en agar de MH ms oxacilina 6 mg/L
Densidad de inculo equivalente a la norma
McFarland de 0,5
Incubacin a 35 C durante 24 horas
> 1 colonia es un indicativo de resistencia

Econmico, fiable
Recomendada para la deteccin y confirmacin de la
resistencia identificada por la difusin de discos

Prueba: Deteccin de PBP2 por aglutinacin de ltex


Las cepas de SARM producen protena 2a fijadora de
penicilina (PBP2a)

PBP2a extraida de una suspensin de colonias


Partculas de ltex revestidas con anticuerpos monoclonales a PBP2a agregada a un extracto
La presencia de PBP2a causa aglutinacin de partculas
El agregado de penicilina puede inducir la produccin
de PBP2a y dar una reaccin ms fuerte
Tambin est disponible en el formato de portaobjetos

Mtodo rpido, econmico y fiable para la deteccin


de SARM
Apto para la confirmacin de resistencia
Las cepas aisladas que producen pequeas cantidades
de PBP2a pueden dar reacciones de aglutinacin dbil,
pueden aglutinarse lentamente
Algunas cepas aisladas de SARM raras pueden dar
resultado negativo
Es posible que no sea fiable para las colonias que
crecen en medios que contienen NaCI

Prueba: Agar cromognico


Agares cromognicos especficos para SARM que
permiten la deteccin rpida de colonias a travs de
reacciones coloreadas

Varios agares comerciales disponibles19,20, incluidos:


Crom IDTM de S. aureus (bioMrieux)
CHROMAgar (CHROM agar)TM MRSA
Agar cromognico de SARM (Oxoid)

Los agares cromognicos pueden tener alta sensibilidad al SARM (> 98%)
Adecuada para la deteccin rpida de SARM

Prueba: Mtodos automatizados


Los sistemas automatizados emplean una batera de
pruebas para proporcionar un enfoque conveniente
y frecuentemente rpido para la identificacin de S.
aureus y SARM

Sistemas comerciales
VITEK GPI (bioMrieux)
Phoenix (BD Biosciences)
Microscan (Dade Behring)

Conveniente y fiable para S. aureus


Es posible identificar algunos falsos positivos
Estos mtodos pueden utilizarse para la deteccin de
SARM, pero no detecta VRSA

Prueba: Mtodos moleculares


Las cepas de SARM poseen el gen mecA, que codifica la
protena fijadora de penicilina 2a (PBP2a)

Los mtodos incluyen RPC (simple, mltiple y en tiempo real), secuencia de ADN y tcnicas basadas en la
hibridacin
Deteccin de mecA para la resistencia a meticilina se
combina con genes especficos de las especies tales
como nucleasa (nuc), coagulasa (coa), protena A
(spa), femA y femB, Sa442, 16S, genes de protena
fijadora de fibrgeno de ARN ribosmico

Resistente y fcil de realizar


Caracterizacin rpida e inequvoca de SARM
Mtodo de referencia de eleccin para la confirmacin
de SARM
Puede detectar cepas susceptibles ocasionales que
llevan un mecA no funcional o no expresada
Los problemas de recursos reducen el uso general

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4,8,9

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CIM o de difusin por disco con cefoxitina, la prueba de


CIM con oxacilina, o la prueba de deteccin con placas
de agar con sal y oxacilina. El resultado que se informe
corresponder a las pruebas substitutivas y no al resultado
intermedio a oxacilina (vase ms adelante la forma de
informar oxacilina cuando se utiliza cefoxitina como
prueba substitutiva).
En Amrica Latina, la metodologa utilizada para la
identificacin de SARM difiere entre pases. El mtodo
de difusin de disco, con discos de oxacilina y cefoxitina,
es el ms popular en la mayora de pases, mientras que
generalmente se considera que las tiras de E-test son demasiado costosas para usarlas rutinariamente. Las pruebas
de confirmacin de resistencia a meticilina, tales como la
prueba de deteccin en placa con oxacilina, generalmente
no se utilizan y el anlisis molecular de las cepas de
SARM est restringido a unos pocos centros en Brasil,
Argentina, Chile, Mxico y Colombia. En los casos de
brotes hospitalarios, se presume la identidad de las cepas
de SARM generalmente a partir del patrn fenotpico de
la resistencia al antimicrobiano. Muchos laboratorios en
Amrica Latina utilizan mtodos automatizados; stos
ofrecen un enfoque conveniente y, en algunos casos rpido, para la identificacin de SARM. El sistema VITEK
y su versin ms reciente el VITEK2 (Biomerieux), el
Microscan Rapid POS COMBO (Dade/Microscan) y
el sistema Phoenix (BD Biosciences), se utilizan ampliamente para la deteccin de SARM; el sistema Vitek
pronto incluir una prueba de deteccin de susceptibilidad
a vancomicina.

Las pautas conjuntas de la BSAC/HIS/ICNA9 recomiendan que se debe utilizar un mtodo estndar
reconocido, tales como aquellos publicados por la BSAC
o el CLSI, para las pruebas de susceptibilidad de rutina
de S. aureus, pero que las otras pruebas deben considerarse aceptables si proporcionan un rendimiento igual o
mejor. La difusin de disco, la determinacin de CIM y la
aglutinacin de ltex son mtodos suficientes y asequibles
para realizar las pruebas de rutina de susceptibilidad
a meticilina. La aglutinacin de ltex para detectar la
protena fijadora de penicilina 2a (PBP 2a) tambin puede
utilizarse como un mtodo de confirmacin.
La deteccin rpida de SARM es importante especialmente en ambientes en los que se necesitan medidas
teraputicas o preventivas rpidas, tales como en unidades
de cuidados intensivos y en algunas intervenciones
quirrgicas en las que es necesario realizar sustituciones de material protsico. La aglutinacin de ltex y
ChromAgarTM MRSA/BD son mtodos fiables para la
deteccin de SARM y los resultados estn disponibles
ms rpidamente que con otros mtodos.
Es realmente importante presentar protocolos consistentes para todas la pruebas anteriores cuando sea posible
pero, sobretodo, realizar los controles de calidad con las
cepas ATCC adecuadas, tales como aquellas que se detallan en las pautas de la BSAC y el CLSI4,8. Para los estudios
de CIM y difusin de disco, en las pautas del CLSI se
proporcionan valores de referencia de la CIM y la zona
de inhibicin para definir si la cepa estudiada es sensible,
intermedia o resistente a los agentes antimicrobianos

Tabla 5. CIM de referencia recomendada por el CLSI y puntos de corte del dimetro de la zona para Staphylococcus aureus4
Agente antimicrobiano

Contenido del disco


(g)*

Puntos de corte del dimetro de la


zona (mm ms cercanos)*
S

Norma de CIM (g/mL)*


S

Meticilina

14

1013

16

Oxacilina

13

1112

10

Cefoxitina

30

22

21

Vancomicina

48

16

Teicoplanina

30

14

1113

10

16

32

Clindamicina

21

1520

14

0,5

12

Daptomicina

30

21

20

1719

16

15

19

1618

1,25/23,75

16

1115

Linezolid
Rifampicina
Quinupristina-dalfopristina
Cotrimoxazol

15

10

2/38

4/76

S: susceptible; I: resistencia intermedia; R: resistencia; CIM: concentracin inhibitoria mnima. *Reproducido con autorizacin de la publicacin del CLSI M100-S19, Normas
de desempeo de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, Tabla 2C. Se pueden obtener copias de la edicin actual del Instituto de Estndares de Laboratorio Clnico en
940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pensilvania 19087-1898, USA. www.clsi.org

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especficos (Tabla 5)4. El SARM debe informarse como


resistente a todos los agentes b-lactmicos disponibles;
actualmente estos incluyen penicilinas, combinaciones de
b-lactmicos con inhibidores de b-lactamasas, cefemes
y carbapenemes, ya que la actividad de los agentes blactmicos en contra de SARM en pruebas in vitro no se
traduce necesariamente en eficacia clnica.

Deteccin de susceptibilidad reducida


a vancomicina
Las infecciones de SARM se tratan generalmente con
antimicrobianos glicopptidos tales como vancomicina y
teicoplanina. Sin embargo, en los aos recientes han surgido cepas aisladas de SARM con susceptibilidad reducida o
resistencia a vancomicina28 , incluso en Amrica Latina29.
A nivel mundial, estas cepas aisladas se han denominado
S. aureus con susceptibilidad intermedia a vancomicina
(VISA del ingls vancomycin intermediate Staphylococcus aureus) y S. aureus resistente a vancomicina (VRSA
del ingls vancomycin resistant Staphylococcus aureus)
segn su nivel de resistencia.
Aunque las cepas de VISA/VRSA no se han identificado frecuentemente en Amrica Latina y la incidencia
no parece estar aumentando30, la posible importancia de
estos organismos se refleja en la inclusin de la prueba de
susceptibilidad a vancomicina dentro de las pautas para
el diagnstico de SARM8-10.
El estndar de oro actual para el diagnstico de
VISA o VRSA es la prueba de deteccin en agar
de vancomicina. En esta prueba, a las placas compuestas de agar, infusin de cerebro-corazn y 6 g/
mL de vancomicina, se les agrega un inculo de
10 l de una suspensin bacteriana McFarland de 0,5 y
se incuban durante 24 horas. El crecimiento de una o ms
colonias en dicho perodo indica un resultado positivo31.
Staphylococcus aureus ATCC 25923 y E. faecalis ATCC
51299 pueden utilizarse como controles negativos y
positivos, respectivamente. El agar Mueller-Hinton que
contiene vancomicina o teicoplanina tambin puede utilizarse en la prueba de deteccin8,9, pero se sugiere dejar
un tiempo de incubacin mayor (48 horas).
La mayora de las pautas recomiendan utilizar mtodos
de CIM para la confirmacin de los resultados positivos
de la prueba de deteccin en agar de vancomicina9,10.
Sin embargo, se debe tener cuidado al elegir las pruebas
adecuadas para VISA y VRSA, ya que no todos los
mtodos son adecuados para las dos cepas (Tabla 6). El
VISA y el VRSA, por ejemplo, no se detectan de manera
fiable mediante mtodos automatizados31,32, mientras que
la difusin de disco no es adecuada para VISA pero puede
utilizarse para VRSA. Por lo general, es adecuado usar un
mtodo de CIM no automatizado (por ejemplo, dilucin
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de caldo, dilucin de agar o E-test) con una incubacin


de 24 horas8,10. Las cepas con una CIM de 2 g/mL se
consideran susceptibles a vancomicina (Tabla 5)4, aunque
las CIM de vancomicina > 1 g/mL en aumento dentro de
este rango susceptible se han vinculado con un mayor
riesgo de fracasos clnicos33. El VISA con sensibilidad
heterognea a vancomicina (h-VISA) debe confirmarse a
travs de un mtodo de perfil de anlisis de la poblacin
(PAP), ya que las CIM para estas cepas pueden ser similares a aquellas de las cepas susceptibles9.
Se ha demostrado que h-VISA complica significativamente el tratamiento de pacientes con bacteriemia y con
frecuencia no es identificado por los laboratorios clnicos.
El clculo del rea bajo la curva de las pruebas de PAP se
considera el mejor mtodo para la deteccin de h-VISA,
pero requiere de labor intensa, es costoso y no es posible
realizarlo en un escenario clnico o en los laboratorios
asistenciales. Por el momento, hay tres alternativas
razonables al PAP que brindad una alta sensibilidad y
especificidad que se deben ensayar en todos los aislados
de SARM con una CIM a vancomicina concentracin de
1 2 g/mL.
El mtodo E-test nueva tira de deteccin de resistencia a glucopptidos (vancomicina, 32-0,5 g/mL;
teicoplanina, 32-0,5 g/mL; bioMrieux AB)34.
Agar Mueller-Hinton suplementado con 5 g/mL de
teicoplanina.
Cerebro-corazn suplementado con agar infusin de
6 g/mL de vancomicina, como ha sido descrito en la
literatura28,35.
Despus de obtener resultados positivos para VISA o
VRSA se deben enviar las muestras a un laboratorio de
referencia para realizar el anlisis de la poblacin con las
cepas de control adecuadas (por ejemplo, ATCC 700698,
ATCC 700699 y cepa Oxford o un control alternativo10).

Tabla 6. Deteccin de VISA y VRSA


Deteccin de VISA Y VRSA
Prueba
Prueba de deteccin en agar de vancomicina

Apta para:
VISA

VRSA

Dilucin en caldo

Dilucin en agar

E-test

Mtodo de difusin por disco

No

S
(pero los resultados
pueden ser equvocos)

Mtodos automatizados

No

No

VISA: S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina; VRSA; S. aureus resistente a vancomicina.

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S 77

Suplemento

Los microorganismos que se pueden utilizar como


controles para las pruebas de susceptibilidad y para la
evaluacin de bajo nivel resistencia a los glucopptidos
(S. aureus glucopptido intermedio [GISA del ingls
glycopeptide intermediate Staphylococcus aureus]) y la
resistencia a los glucopptidos heterognea (h-GISA) son:
S. aureus ATCC 29213, ATCC 700698 (Mu3; hGISA) y
ATCC 700699 (Mu50; GISA).
El fenmeno de heteroresistencia ha sido descrito
con cepas de S. aureus resistentes a meticilina (SARM)
que aun teniendo una CIM para vancomicina por debajo
del punto de corte al de las cepas susceptibles, coexisten
con subpoblaciones de bacterias que crecen en presencia
de 4-8 g/mL de vancomicina28,36. Desde su descripcin, estas cepas estn denominadas heteroresistentes
a vancomicina y han sido descritas en varios pases37,38,
incluyendo algunos de Amrica Latina. Reyes y cols, describen en un estudio realizado en Venezuela, Colombia,
Ecuador y Per 9 cepas h-VISA en 1.570 aislados de S.
aureus (0,57%)39. Esta heterogeneidad en la resistencia a
vancomicina es parecida a la descrita para meticilina en
las cepas de S. aureus resistente a meticilina, donde slo
1 x 10-6 bacterias expresan esta caracterstica.
La heteroresistencia a vancomicina se ha postulado
como causa potencial de fracasos teraputicos con este
antimicrobiano38. El problema radica en que para conocer
con exactitud la incidencia y trascendencia de este tipo
de cepas es necesario establecer un mtodo reproducible
y confiable que permita su deteccin. Algunos autores
postulan que los mtodos empleados en la actualidad para
la deteccin de heteroresistencia a vancomicina inducen,
ms que detectan, resistencia a la misma y, por tanto, es
imposible establecer la relevancia clnica de estas cepas
hasta que conozcamos mejor los mecanismos y el control
de la resistencia a vancomicina40,41.
La prueba de susceptibilidad tambin debera realizarse
para eritromicina, clindamicina (incluso la deteccin del
mecanismo inducible en las cepas resistentes a eritromicina o prueba D o D test), daptomicina, linezolid,
rifampicina, quinupristina/dalfopristina y cotrimoxazol.
Estas pruebas pueden realizarse de manera rutinaria si hay
recursos adecuados disponibles. De detectarse resistencia
a daptomicina, linezolid o quinupristina/dalfopristina, su
hallazgo debera confirmarse enviando el aislado a un
laboratorio de referencia, incluso si existe la capacidad
de probar estos agentes adicionales de manera domstica.

Implicancia para la regin


La creciente incidencia y conciencia de SARM en toda
Amrica Latina se ha alcanzado mediante un gran esfuerzo
para obtener diagnstico temprano, intervencin adecuada
y supervisin generalizada. Tal como sera de esperar de
S 78

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una regin con tal diversidad de recursos, se utiliza una


gran variedad de pruebas de diagnstico rutinariamente en
la prctica clnica, ilustradas en esta revisin y se aplican
diversas medidas de control de calidad. Como es probable
que SARM sea una amenaza continua a la salud pblica
en Amrica Latina en el futuro prximo, es el momento
de revisar los procesos actuales y tomar medidas para
asegurar que se adopten prcticas consistentes en toda
la regin.
Las pautas existentes que cubren el diagnstico y el
tratamiento de SARM son exhaustivas y deberan utilizarse como base para normalizar las prcticas. Quizs sea
necesario tener un juego de recomendaciones por niveles
para adaptarse a centros grandes, con buen financiamiento
y a las clnicas con recursos limitados. Adems, es posible
que sea necesario adaptar las recomendaciones para pases
individuales en base a los recursos locales, la epidemiologa y los requisitos clnicos especficos.
Un sistema coordinado para el control de calidad es un
requisito clave para el xito del diagnstico de SARM y
se deben desarrollar centros de referencia centralizados y
accesibles para apoyar a los centros locales. La colaboracin dentro de los pases individuales y en toda la regin
es, en este aspecto, importante.
La educacin es un factor clave para proporcionar
consistencia de enfoques. Los laboratorios de microbiologa deberan participar en la educacin de estudiantes
y personal de la salud para realizar los procedimientos
adecuadamente y se deberan establecer redes de apoyo
regional para proporcionar apoyo a largo plazo y facilitar
la introduccin de tcnicas nuevas. Finalmente, se deberan introducir sistemas para evaluar la implementacin
de las pautas para asegurar que se adopten y mantengan
mejores prcticas consistentes en toda la regin.
Aunque es poco probable que estas recomendaciones detengan la propagacin de las cepas de S. aureus
resistente a antimicrobianos en Amrica Latina, deben
ayudar al personal de la salud a alcanzar el equilibrio ms
adecuado entre la administracin de los recursos locales
y el suministro de diagnsticos de alta calidad, en los
hospitales y en las comunidades locales.

Resumen
Las estrategias para vigilar y controlar la diseminacin
de las infecciones de S. aureus resistente a meticilina
(SARM) dependen de un diagnstico preciso y temprano de SARM tanto en mbitos hospitalarios como de
la comunidad. En Amrica Latina existe una variedad
considerable de procedimientos de diagnstico y pruebas
de susceptibilidad a nivel regional, nacional y local.
Hay diversas pruebas para detectar S. aureus y SARM
disponibles en los laboratorios de microbiologa, pero la
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 70-80

Suplemento

aplicacin de estas tcnicas difiere entre pases, as como


las medidas de control de calidad interno y externo que no
se aplican uniformemente. Para optimizar el diagnstico
de infecciones de SARM en toda Amrica Latina, es
necesario aplicar enfoques ms consistentes entre los que
se incluyen: adopcin y adaptacin adecuadas de patrones

especficos para las pruebas de SARM, segn los recursos locales; implementacin de un sistema coordinado
de control de calidad; acceso regional a instalaciones
centrales de referencia; educacin de los profesionales
mdicos y personal de la salud; y desarrollo de sistemas
de evaluacin de los patrones establecidos.

Implicancias para la prctica clnica


El diagnstico de SARM debe realizarse segn pautas estandarizadas.
Las pautas deben seleccionarse y adaptarse para considerar los recursos y las necesidades locales.
Se debe establecer un sistema coordinado de control de calidad para apoyar el diagnstico microbiolgico, incluso
el acceso regional a los centros de referencia centrales.
Se debera educar a los profesionales mdicos y personal de la salud en las mejores prcticas de diagnstico.
Se deberan establecer sistemas para evaluar la implementacin de pautas y mejores prcticas en toda Amrica Latina.

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Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 70-80

Suplemento

Estrategias de prevencin de infecciones


por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
en Amrica Latina
Carlos lvarez, Jaime Labarca y Mauro Salles,
en representacin del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos

Prevention strategies for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)


infections in Latin America
After the first reports of the emergence of MRSA in the 1970s, numerous measures intended to prevent its
transmission were initiated in hospitals. However, in most cases, large-scale measures failed to be implemented
and the transmission of MRSA has since led to a global pandemic. Presently, doubts still remain about the best
approach to prevent and control MRSA and more often than not, control measures are not implemented. Therefore,
we review here the current situation in Latin America with respect to existing policies for control of MRSA, and
evaluate the evidence for control measures in hospitals and the community. We look at the risk factors for infection
and transmission of MRSA between hospital patients and within specific populations in the community, and at
the effect of antibiotic usage on the spread of MRSA in these settings. Finally, we summarize recommendations
for the prevention and control of MRSA, which can be applied to the Latin American hospital environment and
community setting.
Key words: MRSA, prevention, infection control, Latin America.
Palabras clave: Staphylococcus aureus, prevencin, control de la infeccin, Amrica Latina.

Introduccin

taphylococcus aureus resistente a meticilina


(SARM) es el principal microorganismo responsable de infecciones en los mbitos hospitalarios.
Su prevalencia ha aumentado progresivamente y, aunque
despus de su aparicin en Europa se tomaron medidas
de control diseadas para prevenir su transmisin en los
hospitales1,2, la implementacin a gran escala fue tarda y,
como consecuencia, la transmisin de SARM di origen

a una pandemia.
Adems, ms recientemente, el SARM adquirido en
la comunidad (SARM-AC) tambin ha aumentado; los
departamentos de urgencias reportaron una incidencia
de 59% de SARM-AC en piel y tejidos blandos en 11
ciudades de los Estados Unidos en 20043. lo que hizo a
SARM el agente aislado con mayor frecuencia en este
tipo de patologa. Estos datos, junto con el riesgo de
que emerja S. aureus resistente a glicopptidos, hacen
que la implementacin de medidas efectivas para la

Declaraciones de conflictos de intereses


C. lvarez: Miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc; Consultor para Pfizer Inc, Janssen-Cilag, GlaxoSmithKline, Baxter, Merck Sharp & Dohme y
Bristol Myers Squibb.
J. Labarca: Miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc; Consultor para Pfizer Inc, Merck Sharp & Dohme y Wyeth Inc; recibi financiamiento de Pfizer
Inc para participar en estudios de linezolid.
M.J.C. Salles: Miembro del Consejo Asesor de Pfizer Inc y Wyeth Inc; Consultor o conferenciante para Pfizer Inc, Wyeth Inc, Merck Sharp & Dohme
y United Medicals.
Fuente de financiamiento
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en GramPositivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decisin de
publicar los artculos.
Agradecimientos
Preparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

Hospital Universitario San Ignacio


y Pontificia Universidad Javeriana,
Bogot, Colombia (CA).
Pontificia Universidad Catlica de
Chile, Santiago, Chile (JL).
Hospital Irmandade da Santa Casa
de Misericordia de San Paulo, San
Paulo, Brasil (MS).
Correspondencia a:
Carlos lvarez
Divisin de Enfermedades
Infecciosas.
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario San Ignacio,
y Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia.
alvarezc@javeriana.edu.co
Grupo Latinoamericano de
Trabajo sobre Resistencia en
Gram-Positivos
The Latin American Working
Group on Gram Positive
Resistance
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas, Caracas,
Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara, Jalisco,
Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.

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S 81

Suplemento

prevencin de la transmisin de SARM a nivel mundial


sea de vital importancia, tanto en hospitales como dentro
de la comunidad.
Aunque la incidencia exacta de las enfermedades
relacionadas con SARM todava no se conoce en gran
medida, existe consenso entre la mayora de los mdicos
especialistas en enfermedades infecciosas de que las
infecciones por SARM son un problema importante
para la clnica y la salud pblica4,5. Dentro de Amrica
Latina se acepta que, en general, la prevalencia de las
infecciones por SARM es elevada, aunque datos sobre la
incidencia de SARM en hospitales especializados quizs
no sean representativos de la situacin nacional y haya
variabilidad entre los pases6,7. Sin embargo, a pesar de
los datos epidemiolgicos y microbiolgicos publicados,
todava no se ha acordado el mejor enfoque para prevenir
y controlar el SARM endmico.
El control hospitalario de SARM endmico se ha realizado con base en diversas estrategias complementarias:
identificacin temprana y aislamiento de portadores
asintomticos para ayudar a prevenir la propagacin;
uso de jabones lquidos antispticos para el cuerpo;
tratamiento sistmico y/o tpico; mejor cumplimiento
de normas sobre higiene de manos; precauciones estndares para reducir la colonizacin; y medidas de control
antimicrobiano para reducir la presin de seleccin por
antimicrobianos. Este enfoque puede ayudar a minimizar
la propagacin de SARM y reducir la colonizacin y el
ndice de infecciones en hospitales donde es endmico.
Adems, el cumplimiento de estas medidas debera tener
un impacto clnico positivo en pacientes de alto riesgo,
tales como aquellos que se encuentran en la unidad de
cuidados intensivos (UCI).
Pautas de prevencin y control de la transmisin de
SARM publicadas hasta el momento incluyen las de los
Centros para el Control de Enfermedades (CDC), las del
Reino Unido, Blgica y Espaa8-14. Este artculo resume
las principales recomendaciones para controlar el SARM
en los mbitos hospitalarios y de la comunidad y prev
su implementacin en Amrica Latina.

Prevencin y control de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina en los centros
de atencin en salud
El estado de prevencin y control de Staphylococcus
aureus resistente a meticilina en los hospitales de
Amrica Latina

En 1997, la Red internacional para el estudio y


prevencin de la resistencia antimicrobiana emergente
(INSPEAR) llev a cabo un estudio observacional en hospitales de 30 pases, incluyendo seis centros en Amrica
Latina (Argentina y Brasil), para ayudar a determinar la
S 82

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prevalencia y las medidas de control de la transmisin


de SARM en ese momento15. De los casos aislados de
Staphylococcus aureus, 67% se identific como SARM
y se determin una incidencia de infeccin por SARM de
0,5 por 1.000 pacientes/das de hospitalizacin. Slo 4/6
centros (67%) tenan un programa activo de supervisin
de SARM con una media de una enfermera para control
de infecciones por cada 191 camas de hospital, cifras ms
altas que las de centros en E.E.U.U., Europa y frica.
El 50% de los centros de Amrica Latina utilizaban
ocasionalmente el aislamiento en habitacin individual y
ninguno (0%) lo haca regularmente (en comparacin con
39,5% y 53,5%, respectivamente, en centros europeos).
De los centros de Amrica Latina, 33% utilizaba guantes
y batas, 67% segua los protocolos de higiene de manos y
fijaba carteles de aislamiento de manera rutinaria y 50%
implementaba un programa de control antimicrobiano
(los mtodos de control utilizados ms frecuentemente se
limitaban a listas de frmacos y un examen realizado por
un especialista en Infectologa). A partir de este informe
se demostr que el control de SARM no es ptimo en
Amrica Latina y como los ndices de infeccin continan
aumentando en muchas reas, an es necesario mejorar
la implementacin de medidas de control.

Factores de riesgo de infeccin por Staphylococcus


aureus resistente a meticilina en hospitales

Aunque es evidente, a partir de estudios de control


de casos, que los pacientes infectados por SARM y los
pacientes infectados o colonizados por otras bacterias
multiresistentes comparten factores de riesgo comunes,
tales como circunstancias personales, duracin de la
hospitalizacin y uso de agentes antimicrobianos16, el
principal factor de riesgo de infeccin por SARM es su
transmisin entre pacientes. Esto es evidente por el hecho
de que S. aureus o cualquiera de sus formas resistentes
a antimicrobianos, es un agente que se transporta en la
piel y que puede contagiarse fcilmente por contacto, y
por el hecho de que la diseminacin en los hospitales es
clonal; es decir, en la actualidad hay muy pocos clones
circulando por el mundo y, comnmente, cada hospital
tiene solamente uno o dos clones circulando al mismo
tiempo.

Transmisin de Staphylococcus aureus resistente a


meticilina

La contaminacin de las manos del personal de la


salud representa uno de los principales mecanismos
de transmisin de diversos agentes bacterianos de un
paciente a otro y ha sido reconocida como tal durante
ms de un siglo17. En numerosos estudios, SARM y otros
microorganismos multiresistentes, tales como enterococos resistentes a vancomicina (ERV), se han aislado de
manos, guantes, batas y otros instrumentos utilizados
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

Suplemento

por el personal de la salud que participa en el cuidado de


pacientes infectados o colonizados por estos agentes18,19.
Devine y cols20, reportaron el aislamiento de SARM de
teclados de computadoras usadas solamente por mdicos,
mientras que Boyce y cols (1997)21 encontraron una incidencia de 42% de contaminacin de guantes utilizados
por enfermeras sin contacto directo con el paciente, pero
que haban estado en contacto con las superficies de la
habitacin de un paciente infectado por SARM.
La contaminacin de la ropa del personal de la salud
tambin se ha reportado frecuentemente en la literatura
como un factor en la transmisin de patgenos de un
paciente a otro. Boyce y cols (1998)22, reportaron una
incidencia de 40 y 69% de contaminacin en batas blancas y de aislamiento despus de la atencin de pacientes
colonizados por SARM o ERV, respectivamente. En 27%
de los casos, la contaminacin se transmiti adems a
las manos del personal de la salud. En el estudio Boyce
y cols (1997)21, se inform que SARM contamin las
batas, uniformes usados por 65% del personal de la salud
que haba cuidado a pacientes con heridas o infecciones
urinarias causadas por SARM.
Los instrumentos utilizados en la atencin diaria de
pacientes, tales como termmetros, esfigmomanmetros,
fonendoscopios y otoscopios23,24 actan como fomites
para la transmisin de patgenos tales como SARM y
otras bacterias multiresistentes entre pacientes, mediante
el contacto directo del paciente con el instrumento o
indirectamente a travs de las manos del personal de la
salud. Por otra parte, aparatos electrnicos como telfonos mviles, calculadoras o minicomputadores, pueden
contaminarse fcilmente con SARM y tambin podran
tener un impacto en la transmisin cruzada25.
As como el equipo utilizado para tratar pacientes
puede contaminarse con SARM, las habitaciones de los
pacientes y los objetos ubicados en ellas tambin pueden
actuar como un reservorio para la transmisin de agentes
resistentes como SARM. Se ha aislado SARM de una gran
variedad de objetos, tales como muebles, pisos y utensilios
de limpieza26. Boyce y cols (1997)21, encontraron que 73%
de las habitaciones de pacientes infectados por SARM
y 69% de las habitaciones de pacientes colonizados por
SARM tenan superficies contaminadas. Es importante
acentuar que SARM puede permanecer en diversas superficies durante semanas e incluso meses27, lo cual aumenta
el riesgo de transmisin. Dietz y cols28, describieron casos
en los que SARM permaneci en las superficies externas
de suministros estriles durante ms de 38 semanas.

Uso de antimicrobianos

El uso de antimicrobianos es un factor de riesgo de infeccin por SARM; en los estudios de casos y controles se
ha visto que el factor de riesgo consistente mayor es el uso
de mltiples antimicrobianos en lugar de utilizar uno solo
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

( [OR] 1,7 a 11,3). Sin embargo, en una revisin sistemtica y meta-analisis, el riesgo relativo (RR) de uso de una
sola clase de antimicrobianos fue de 3 (IC 95% 2,5-3,5)
con el uso de quinolonas, 2,9 (IC 95% 2,4-3,5) con el uso
de glicopptidos, 2,2 (IC 95%,1,7-2,9) con cefalosporinas
y 1,9 (IC 95% 1,7-2,2) con otros b-lactmicos29.

Pruebas y recomendaciones de medidas de


control de Staphylococcus aureus resistente
a meticilina en hospitales
Precauciones estndares

Las precauciones estndares son la base para prevenir


la transmisin de agentes multiresistentes en los mbitos
hospitalarios. Sin embargo, estas medidas no parecen
ser suficientes en el caso de la transmisin de SARM.
Jernigan y cols30, demostraron que el riesgo de transmisin
de SARM fue 15,6 veces mayor cuando se utilizaron
procedimientos universales que cuando se utiliz aislamiento de contacto en una UCI neonatal. Marshall y
cols, describieron ndices de colonizacin por SARM de
11,4% durante la hospitalizacin en una UCI31 que utiliz
solamente precauciones universales.

Recomendaciones para las precauciones estndares:

La higiene de las manos es una de las medidas bsicas


en el control de infecciones y debe realizarse antes y
despus del examen de pacientes, antes de entrar a la
habitacin del paciente, antes y despus del contacto o
manipulacin de objetos alrededor del paciente y antes
y despus de usar guantes. Debe destacarse que el uso
de guantes NO ES un sustituto del lavado de manos.

Precauciones de contacto

La implementacin de precauciones de contacto es


necesaria para aquellos pacientes que estn colonizados
o infectados por microorganismos multiresistentes, tales
como SARM. Los cultivos clnicos detectan solamente
un pequeo porcentaje de pacientes colonizados por
SARM32 y debido a que los pacientes colonizados asintomticos funcionan como reservorios para la transmisin
de una persona a otra, es necesario identificar el SARM
rpidamente a travs de un anlisis activo para que las
precauciones de contacto puedan iniciarse tan pronto
como sea posible.

Recomendaciones para las precauciones de


contacto:

Las precauciones de contacto deberan implementarse


con todos los pacientes colonizados o infectados
(sospechoso o confirmado) por SARM. Antes de entrar
a la unidad deberan ponerse batas de aislamiento de
mangas largas, y guantes, y quitarse antes de salir.
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S 83

Suplemento

Los pacientes colonizados o infectados por SARM


idealmente deberan permanecer en unidades de aislamiento. Si esto no es posible, se puede considerar el
aislamiento en cohortes.

Supervisin activa de la colonizacin


en pacientes

El uso de cultivos de supervisin activa (CSA)


incluye la evaluacin de pacientes en el momento de la
admisin en el hospital para identificar los portadores de
SARM (portadores prevalentes), seguido por un examen
peridico para identificar los pacientes que contraen
SARM durante su permanencia en el hospital (casos
incidentes). Numerosos estudios han demostrado que la
implementacin de CSA y las medidas de aislamiento han
posibilitado reducir significativamente la colonizacin e
infeccin de los pacientes, aunque ha habido informes
de un aumento gradual en la prevalencia de SARM en
aquellos hospitales que no aplican un programa de vigilancia activa33-39. Calfee y cols40, mostraron un ndice de
bacteriemia relacionada con SARM significativamente
menor que en otros hospitales que no implementaron
supervisin activa y aislamiento de pacientes colonizados
por SARM (20 casos en comparacin con 30-70 casos de
bacteriemia por ao en 1999).
Despus de la hospitalizacin, los portadores asintomticos de SARM constituyen el reservorio y la fuente
principal de una mayor propagacin. La Sociedad Estadounidense de Epidemiologa Hospitalaria (SHEA)
public pautas en el ao 2003 que apoyan el CSA, junto
con otras prcticas bsicas de control de infecciones,
para identificar los pacientes colonizados por SARM11.
Los Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin y el comit asesor sobre prcticas de control
de infecciones en cuidados de la salud y de prevencin,
ofrecieron una recomendacin ms conservadora para
CSA como un segundo nivel para prevenir la transmisin
en caso de que fracasen las medidas bsicas de control de
infecciones10. No obstante, permanecen los interrogantes
sobre la viabilidad de CSA como un mtodo viable para
reducir la prevalencia de SARM, sin dejar de lado el
costo relacionado con su implementacin. Abramson y
cols41, estimaron que un caso de bacteriemia por SARM
est relacionado con un aumento de USD27.083 en el
costo medio total del hospital, mientras que un caso de
bacteriemia de S. aureus sensible a meticilina (SASM)
implica un aumento de USD9.661. Por otra parte, Calfee
y cols40, estimaron que la reduccin de la bacteriemia por
SARM como resultado de una supervisin activa y de
medidas de aislamiento est relacionada con un ahorro de
USD 313.596 a USD 975.632 para un hospital en un ao.
Papia y cols42, demostraron que la identificacin temprana
de seis o ms pacientes nuevos colonizados por SARM y
la consiguiente disminucin de la transmisin hacen que
S 84

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el programa de supervisin activa sea rentable. Karchmer


y cols43, estimaron que el costo de la supervisin activa y
el aislamiento de los pacientes colonizados e infectados
por SARM fue 19 a 27 veces menor que el atribuible a
la bacteriemia de SARM como resultado de un brote no
controlado.
Diversos estudios demostraron que el CSA y las
precauciones de aislamiento reducen la transmisin de
SARM39,44. Adems, estas medidas permiten el control
de SARM a largo plazo: Haley y cols45, reportaron
la erradicacin completa de un brote hospitalario de
SARM tres aos despus de la implementacin de
CSA para identificar y aislar pacientes colonizados por
SARM, sin dar cuenta de otras medidas (tales como
la restriccin del uso de ciertos antimicrobianos). La
cepa responsable de este brote fue la causa de 40%
de los casos de bacteriemia hospitalaria con SARM y
49% de las infecciones en el mbito quirrgico durante
este perodo.
En una revisin sistemtica de la literatura, McGinigle
y cols46, evaluaron la asociacin entre el CSA y los eventos relacionados con SARM en pacientes hospitalizados;
analizaron ms de 2.000 citas o resmenes completos y
encontraron inconsistencias en la literatura sobre CSA,
la cual intentaba proporcionar conclusiones basadas en
la evidencia. Esta revisin extensa identific slo 20
de 2.578 artculos que cumplieron con el criterio de
inclusin. Dada la dificultad que conlleva y los costos
para realizar estudios basados en poblaciones grandes,
McGinigle y cols encontraron pocos estudios que presentaban evidencia cientfica slida, pero ninguno de los
estudios era de buena calidad. Los autores concluyeron
que el uso de CSA reduce la incidencia de infecciones por
SARM, pero la calidad general de la evidencia es mala;
por consiguiente, no es posible realizar recomendaciones
clnicas definitivas con base en la evidencia46. De hecho,
existe confusin sobre la exactitud y la consistencia de
las medidas utilizadas para analizar los resultados en los
documentos que abordan el CSA. Tradicionalmente, el
CSA se ha utilizado con el objetivo principal de prevenir
la transmisin de SARM y con un objetivo secundario
a largo plazo de reducir la infeccin por SARM relacionada con hospitales. Algunos estudios midieron
el impacto del CSA en el control de SARM mediante
la comparacin de ndices de infeccin por SARM
relacionada con hospitales como la variable primaria de
resultados, mientras que otros compararon los ndices
de transmisin de SARM (casos incidentales) como la
medida primaria de resultados. La combinacin de estas
medidas de resultados en el mismo anlisis no aborda el
interrogante principal y clnicamente importante sobre
si el CSA reduce o no las infecciones por SARM. Por
lo tanto, es necesario realizar ms estudios para poder
alcanzar recomendaciones definitivas.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

Suplemento

Recomendaciones de cultivos de supervisin activa


para pacientes:

Se requiere un grupo multidisciplinario de profesionales para establecer y desarrollar un programa de


supervisin activa.
La poblacin que estar sujeta a esta supervisin debe
seleccionarse e identificarse con base en el riesgo del
paciente para ser colonizado por SARM (por ejemplo:
hospitalizaciones recientes, residente en un hogar de
ancianos) y del riesgo especfico para la unidad (por
ejemplo, UCI).
La tcnica de muestreo ms efectiva para identificar
SARM es el hisopado nasal que tiene un valor predictor
negativo de 98%47, pero slo 2% de los pacientes con
un hisopado nasal para SARM negativo muestra un
cultivo perianal positivo. Un hisopado nasal negativo
tambin tiene un valor predictor para SARM negativo
ms bajo en cultivos de heridas (83%)47.
El SARM puede detectarse mediante mtodos basados
en cultivos, tcnica que se utiliza ms comnmente.
Por otra parte, las tcnicas de biologa molecular, de
las cuales la ms comn es la reaccin de polimerasa
en cadena (RPC), tambin pueden utilizarse en el
centro de atencin para la deteccin de SARM, con
sensibilidad, especificidad, valor predictor positivo y
valor predictor negativo de 83,9%, 98,8%, 88,0% y
98,4%, respectivamente48. El principal beneficio de la
prueba de SARM en el centro de atencin mediante
RPC es la gran reduccin en el tiempo para obtener
un resultado comparado con el laboratorio (> 10 veces
ms rpido). Adems, el uso de pruebas de RPC podra
ayudar a reducir el costo de las medidas de precaucin
de contacto.
El programa de supervisin debe indicar si los resultados de los exmenes tienen que estar disponibles
antes de que se implementen medidas de precaucin
de contacto. Aunque establecer estas medidas antes
de obtener los resultados permite la minimizacin
del riesgo de transmisin de fuentes que no han sido
reconocidas, tiene un mayor costo y, por tanto, cada
hospital necesitar definir su propia poltica conforme
a las necesidades locales y las restricciones de costo.

Cultivo de supervisin activa para trabajadores


de la salud

Mediante una revisin reciente de brotes de SARM,


se encontr una fuerte relacin entre la colonizacin de
pacientes y trabajadores de la salud (TS). Esta revisin
recomend que los esfuerzos de deteccin deben centrarse
en los TS con infeccin sintomtica49. Albrich y cols, recientemente publicaron una revisin sistemtica que revel
18 estudios que mostraban transmisin comprobada y 26
estudios que mostraban transmisin probable a pacientes
desde TS colonizados por SARM50. La ltima revisin
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

sugiri que la evaluacin de los TS no debe restringirse


solamente a los mbitos de los brotes, porque hay una
tendencia a mayores ndices de colonizacin en mbitos
en los que SARM es endmico50. Otros tambin sugirieron
que la evaluacin debe realizarse independientemente de la
presencia de factores de riesgo o de infecciones purulentas,
como parte de exmenes ocupacionales o incluso peridicamente y sin anunciarlo antes de un turno de trabajo, para
evitar detectar slo portadores transitorios49. Sin embargo,
la implementacin de evaluaciones de rutina de TS no es
posible en muchos mbitos hospitalarios debido a su elevado costo. Por lo tanto, cuando los recursos son limitados,
se le debe dar prioridad al personal que trabaja en las reas
de alto riesgo, tales como la UCI, las reas de dilisis, las
unidades de quemados y los quirfanos (especialmente de
ciruga cardiovascular y ortopdica), donde la deteccin
oportuna de la colonizacin asintomtica de SARM de TS
tendra un mayor impacto positivo.
Una limitacin adicional a la supervisin sistemtica
de TS, es el hecho de que slo una pequea proporcin
de TS presenta colonizacin persistente49. Una revisin
de la literatura realizada por Albrich y cols, lleg a la
conclusin de que aproximadamente 5% de TS fueron
colonizados por SARM, de los cuales aproximadamente
5% desarroll enfermedad clnica. Por lo tanto, los TS
muy frecuentemente actan como vectores y no como la
fuente principal de la transmisin de SARM50. Adems,
los TS tambin pueden ser espectadores inocentes sin
ningn papel en la transmisin a los pacientes, un mbito
que puede volverse cada vez ms frecuente con un aumento de la prevalencia de SARM en la comunidad. La
dinmica de la colonizacin por SARM en los TS no se
conoce bien y puede resultar difcil de establecer. Aunque
ningn enfoque individual funcionar universalmente, las
polticas de deteccin agresiva y de erradicacin parecen
justificadas en las investigaciones de los brotes o cuando
SARM no haya alcanzado niveles endmicos elevados50.

Recomendaciones de cultivos de supervisin activa


para los trabajadores de la salud:

La deteccin y la erradicacin de la colonizacin de


SARM en TS, deberan siempre ser parte de una poltica integral de control de infecciones que debera incluir
educacin del personal y enfatizar el cumplimiento de
higiene de manos y las precauciones de contacto.
Se deben evitar los sentimientos de culpa o estigmatizacin entre los TS colonizados y las relaciones entre
los TS y el equipo de control de infecciones deberan
ser tratadas con sumo cuidado para evitar conflictos
en dichas relaciones.

Descolonizacin

El principal lugar de colonizacin de estafilococos


en los seres humanos es el vestbulo nasal (fosas nasales
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S 85

Suplemento

anteriores), aunque la colonizacin gastrointestinal,


perineal y de la faringe tambin es relativamente frecuente. Las heridas quirrgicas, lceras de decbito y
los lugares de salida de dispositivos mdicos tambin
pueden colonizarse.
La terapia de descolonizacin de SARM puede definirse como la administracin de agentes antimicrobianos
tpicos o de agentes antispticos, con o sin terapia
antimicrobiana sistmica, a personas colonizadas por
SARM con el fin de erradicar o suprimir el estado de
colonizacin. No toda la colonizacin de estafilococos
o SARM es igual; la colonizacin puede ser transitoria,
intermitente o persistente durante meses o aos. Los
portadores persistentes tienen ms probabilidades de ser
colonizados en lugares mltiples, de transmitir la bacteria
a otros y, eventualmente, de infectarse51. La razn principal para considerar la descolonizacin de estafilococos
es prevenir el posterior desarrollo de la infeccin en un
paciente colonizado y, en segundo lugar, prevenir la
transmisin del microorganismo (principalmente SARM)
a otros individuos.
El uso de la terapia de descolonizacin de SARM junto
con pruebas de supervisin activa puede ser una medida
coadyuvante para la prevencin de la transmisin de
SARM dentro de un hospital. A pesar de la incertidumbre
respecto a la eficacia de este enfoque, frecuentemente se
hacen recomendaciones para tener en cuenta el uso de
descolonizacin, con base en ensayos aleatorios controlados que presentan heterogeneidad importante. La
interpretacin de los estudios que abordan las estrategias
de descolonizacin pueden confundirse si los portadores
de SARM transitorios espontneamente eliminan su colonizacin, incluso sin una terapia efectiva51. Una revisin
sistemtica reciente analiz la evidencia de las intervenciones en la prevencin y el control de SARM y mostr
que la evidencia actual no es suficiente para apoyar el uso
rutinario de terapia antimicrobiana tpica o sistmica en
todos los pacientes colonizados para erradicar el SARM52.
Por lo tanto, hay poca evidencia de que la descoloniTabla 1. Rgimen de descolonizacin para trabajadores de la salud y
pacientes colonizados por SARM (adaptado de Rodrguez-Bao y cols, 2008)14
Accin
Trabajadores de la salud

Mupirocina nasal al 2% +
lavado con gel de clorhexidina 5d

Pacientes con colonizacin nasal sin lesiones


en la piel/dispositivos implantados

Mupirocina nasal al 2% +
lavado con gel de clorhexidina 5d

Pacientes con lesiones en la piel o dispositivos implantados o colonizacin en lugares


mltiples

Mupirocina nasal al 2% +
lavado con gel de clorhexidina 5d
Antimicrobiano sistmico 7 d

Reproducido con permiso, Tabla 4, Rodrguez-Bao et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26:
285-98. Elsevier Espaa

S 86

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zacin reduzca el riesgo de infeccin o transmisin de S.


aureus y, en la actualidad, no hay indicaciones para realizar descolonizacin de rutina en el perodo preoperatorio
o para prevenir la transmisin en pacientes no quirrgicos
hospitalizados. Adems, no se ha determinado el rgimen
ptimo de terapia de descolonizacin. La mayor parte
de la experiencia hasta la fecha ha incluido el uso de
2% de mupirocina administrada por va intranasal, con
o sin bao de clorhexidina. Se inform que el lavado de
rutina con clorhexidina de pacientes en la UCI reduce
la incidencia de transmisin de SARM y bacteriemia
relacionadas con dispositivos intravasculares53. Calfee y
cols8, revisaron el uso de mupirocina en asociacin con
gel de clorhexidina en un programa de descolonizacin,
junto con un programa de supervisin activa, en pacientes
colonizados por SARM y Rodrguez-Bao y cols, 2008
(Tabla 1), proponen recomendaciones para el rgimen
de descolonizacin14. Sin embargo, en la actualidad esto
no es posible en algunos pases de Amrica Latina (por
ejemplo, Brasil), donde la falta de disponibilidad de
mupirocina nasal no permite que se realice este tipo de
descolonizacin.
La erradicacin de colonias de SARM en TS o en
pacientes colonizados puede considerarse un componente
del manejo de brotes en las instituciones hospitalarias.
Sin embargo, muchos estudios que abordan estrategias
de descolonizacin de SARM entre TS han mostrado una
marcada heterogeneidad en trminos de definicin de la
descolonizacin exitosa, la duracin del seguimiento y la
cantidad y la fuente de especmenes repetidos50.
Aunque en ciertas poblaciones de pacientes es posible
lograr la descolonizacin de S. aureus y SARM, an es
necesario realizar ms estudios para identificar agentes
ms efectivos para la erradicacin a largo plazo de
colonizacin en las fosas nasales y extra nasales, para
evaluar la eficacia de esta estrategia en la prevencin de
las infecciones en diversas situaciones clnicas y para
determinar si tiene que tener algn papel importante como
una medida de control de infecciones54. Por ejemplo, se
deberan conducir ensayos controlados aleatorios, estadsticamente adecuados de la descolonizacin para prevenir
infecciones postoperatorias en pacientes quirrgicos que
se sabe que estn colonizados por S. aureus. Las medidas
utilizadas para analizar los resultados deberan incluir
ndices de infecciones generales e ndices de infecciones
estafilocccicas. Es necesario evaluar la descolonizacin
para prevenir infecciones recurrentes en pacientes que
tienen SARM-AC54. Asimismo, es necesario definir el
papel de la descolonizacin como intervencin de control
de infecciones para reducir la transmisin de SARM. Se
debe realizar una supervisin continua de la resistencia a
mupirocina, especialmente en mbitos con uso repetido
o a largo plazo de mupirocina, tales como las unidades
de dilisis. Se debe determinar la eficacia de los agentes
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

Suplemento

nuevos, particularmente aquellos que tienen menos probabilidad de inducir resistencia antimicrobiana.

Recomendaciones para descolonizacin:

La evidencia actual no es suficiente para dar cuenta del


uso rutinario de terapia antimicrobiana tpica o sistmica para la descolonizacin de SARM en pacientes
o en TS.
Las pruebas de susceptibilidad a mupirocina deberan
realizarse antes de utilizar este agente para la descolonizacin.
La descolonizacin con mupirocina o rifampina
puede tenerse en cuenta en pacientes que estn bajo
tratamiento de hemodilisis, aunque existe un riesgo
de que aparezca resistencia con el uso a largo plazo
de cualquiera de estos frmacos.
La descolonizacin tambin puede ser de utilidad en
pacientes que tienen infeccin estafilocccica recurrente en la piel y el tejido blando14.

Limpieza del medio ambiente

Existen numerosos estudios que demuestran el control


de brotes por SARM con una limpieza y/o desinfeccin
intensiva del medio ambiente9,55,56. Las superficies de las
habitaciones ocupadas por pacientes con SARM pueden
contaminar las manos de los TS, incluso cuando no haya
contacto directo entre el TS y el paciente57. Se ha aislado
SARM de diversos fmites que incluyen camas, cestos
con ropa de cama, perillas de las puertas y alfizar de
las ventanas. Los estudios han demostrado que estos
patgenos resistentes a antimicrobianos pueden persistir
en las superficies de la habitacin, an despus de haber
realizado la limpieza posterior al alta de un paciente58,59.
Goodman y cols60 recientemente demostraron que el
aumento del volumen de desinfectante aplicado a las
superficies del ambiente, la educacin del personal de
servicios del medio ambiente y los comentarios de retroalimentacin sobre la limpieza adecuada despus de darle el
alta al paciente, redujo la frecuencia de la contaminacin
por SARM60. De hecho, los estudios han demostrado que
la educacin y la supervisin de la limpieza del medio
ambiente reducen los niveles de contaminacin del mismo
con patgenos multiresistentes.

Recomendaciones para la limpieza del medio


ambiente:

La limpieza es esencial para reducir los reservorios de


patgenos conocidos asociados con hospitales.
Aunque el objetivo de la limpieza y desinfeccin del
medio ambiente no es la esterilizacin, una limpieza
adecuada requiere la eliminacin suficiente de patgenos para evitar que los pacientes corran riesgo de
contraer infecciones intrahospitalarias. Esto se aplica
particularmente a las reas para pacientes de alto
riesgo, tales como los de la UCI.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

Hacinamiento y falta de personal en el hospital

La pandemia por SARM ha coincidido con la aparicin


de polticas de salud pblica que promueven perodos de
hospitalizacin ms cortos y ha llevado a que muchos servicios funcionen bajo capacidad absoluta o casi absoluta.
La superpoblacin y la falta de personal en los hospitales
muestran la incapacidad para adaptar los servicios a la
cantidad variable de admisiones de pacientes y al personal
disponible61 y han conducido al fracaso de programas de
control de SARM debido a la disminucin del cumplimiento de la higiene de manos de los TS, el aumento del
movimiento de pacientes y personal entre las salas del
hospital, la disminucin de los niveles de distribucin de
pacientes por grupos de enfermedades y la sobrecarga
de los centros de deteccin y aislamiento. A su vez, una
alta incidencia de SARM aumenta la permanencia en
el hospital y la ocupacin de camas, lo que lleva a la
sobrepoblacin y a un crculo vicioso caracterizado por
ms fracasos en el control de infecciones61.

Recomendaciones para el control del hacinamientos


y la falta de personal en los hospitales:

Se debe mantener una proporcin adecuada entre


pacientes y personal.
Se debe utilizar evidencia epidemiolgica y econmica en la toma de decisiones futuras para evaluar el
efecto de los cambios en el sistema de salud sobre la
incidencia de la infeccin por SARM.

Control del uso de agentes antimicrobianos

Aunque ha faltado evidencia cientfica slida que respalde la estrategia del control de uso de antimicrobianos
para reducir la infeccin por SARM, diversos estudios
ya han abordado esta pregunta. El uso excesivo de cefalosporinas62-65 y fluoroquinolonas66,67 ha sido asociado
con la seleccin de SARM en algunos ambientes y el uso
de quinolonas ha sido vinculado con la prolongacin de
la colonizacin por SARM. El papel de estos agentes
respecto a la resistencia a Staphylococcus epidermidis
es bien conocido, especialmente con quinolonas68. Las
pautas de la SHEA enfatizan la administracin del buen
uso de antimicrobianos y, especficamente, el control de
fluoroquinolonas11.
El control del uso de agentes antimicrobianos es tambin un medio para prevenir la transmisin de SARM,
aunque el impacto de este mecanismo es menor que
el de otras medidas de control descritas anteriormente.
Fukatsu y cols69, reportaron una reduccin en los ndices
de infeccin postoperatoria por SARM despus de una
reduccin del uso de cefalosporinas de tercera generacin
en profilaxis quirrgica, mientras que Landman y cols70,
demostraron que las restricciones del uso de carbapenmicos, cefalosporinas, vancomicina y clindamicina caus
una reduccin en el ndice de infecciones por SARM
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S 87

Suplemento

(de 21,9 8,1 a 17,2 7,2 pacientes/1.000 altas) y con


Klebsiella pneumoniae resistente a ceftazidima (8,6 4,3
a 5,7 4,0 pacientes/1.000 altas). De igual manera, Grudson y cols71, demostraron que una restriccin en el uso
de ciprofloxacina y ceftazidima, junto con la rotacin de
otros b-lactmicos, caus una reduccin de la proporcin
de cepas de SARM, lo que provoc neumona relacionada
con ventilacin mecnica. La proporcin de los bacilos
gramnegativos resistentes, tales como Pseudomonas
aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas
maltophilia y Acinetobacter baumannii tambin se redujo71. En todos los casos, la intervencin en el control de
antimicrobianos se utiliz junto con el mantenimiento o
la implementacin de medidas para evitar la transmisin
de un paciente a otro y, por lo tanto, la interpretacin de
la eficacia de esta estrategia es limitada.
La informacin sobre el valor de la restriccin del uso
de estos compuestos, en especial para reducir la seleccin
de SARM, es escasa. Ha sido demostrada una asociacin
entre el uso de mupirocina y el ndice de resistencia72. Por
lo tanto, en el tratamiento y la eliminacin de pacientes
con lesiones de tejido blando colonizados o infectados
con SARM, susceptible a mupirocina, se debe utilizar la
mupirocina en combinacin con un agente sistmicamente
activo para mejorar los ndices de eliminacin ms all
de lo que se logra solamente con mupirocina nasal o
tpica. Los datos sobre el uso de vancomicina de manera
profilctica o como parte de regmenes de eliminacin de
SARM son limitados. Respecto a las cepas resistentes
a mupirocina, no hay estudios que evaluen la eficacia
de otros agentes. Aunque se han utilizado una gama de
agentes a nivel tpico, la aparicin de la resistencia a los
antimicrobianos tpicos est bien documentada73.

Recomendaciones para el control de


antimicrobianos:

Mientras el control de la diseminacin del SARM se


basa principalmente en el control de la transmisin entre
pacientes, la prevencin de la aparicin de resistencias
requiere un control en el uso de los antimicrobianos. Esta
estrategia es aplicable no slo a SARM sino a otras bacterias multiresistentes y tiene como objetivo limitar el uso
innecesario de antimicrobianos y optimizar su eficiencia.
Cualquier programa para el control de antimicrobianos
en hospitales debe incluir:
Supervisin del consumo de antimicrobianos. Esto
se realiza mediante la colaboracin con el farmacutico y se expresa como la densidad de consumo de
antimicrobianos con dosis diarias definidas (DDD)
de antimicrobianos, ajustada a los das del paciente.
Esta supervisin permite que los comits de control
de infecciones sepan si el consumo est relacionado
con las tendencias de resistencia bacteriana.
Protocolos y guas sobre el uso de antimicrobianos
S 88

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para las infecciones hospitalarias y de la comunidad


y pautas para la profilaxis quirrgica. El uso de estos
protocolos y pautas constituye un medio efectivo para
evitar la administracin innecesaria de antimicrobianos
y aumentar la efectividad de los regmenes recetados.
Las guas deben disearse a nivel local, sin dejar de
considerar los patrones de resistencia.
Restriccin de antimicrobianos. Esto implica el
requisito obligatorio de tener un equipo autorizado
de profesionales cualificados en el uso de ciertos
antimicrobianos. Esta seleccin depender de una
decisin local que se basar en costos y patrones de
resistencia. Dichas polticas de restriccin posibilitan
la reduccin del uso de antimicrobianos y su costo
asociado, pero con un impacto indefinido hasta la fecha
sobre la resistencia bacteriana a los antimicrobianos.
Supervisin del cumplimiento de normas y programas
de intervencin. La implementacin de todas estas
polticas debe estar supervisada para evaluar el cumplimiento y para poder interpretar su eficacia.

Prevencin y control de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina asociado a la
comunidad (SARM-AC)
El creciente problema de SARM-AC en Amrica
Latina

El SARM-AC se describi en Amrica Latina en Brasil, Uruguay, Colombia Chile y Argentina74-77. Durante los
aos ms recientes, SARM-AC ha comenzado a reemplazar a las cepas aisladas asociadas con hospitales (SARMAH), especialmente en los E.E.U.U. y Taiwn, donde la
prevalencia de SARM-AC (52%) es muy elevada78. La
circulacin y la transmisin hospitalaria de infecciones
invasoras de SARM-AC se ha descrito79 en los pases de
Amrica Latina y es una fuente de preocupacin, ya que
las cepas de SARM-AC con ms virulencia pueden estar
asociadas a peores resultados clnicos. La propagacin
de SARM-AC puede deberse a recursos limitados y al
cumplimiento inadecuado de las medidas de control80.
Esto ha planteado un nuevo desafo para los hospitales
con recursos limitados y sus comits de control de infecciones, ya que SARM-AC puede establecerse de forma
endmica dentro de un hospital, en particular cuando se
admiten pacientes colonizados por SARM-AC sin realizar
la deteccin adecuada y el establecimiento de las medidas
de control pertinentes.
Las pautas recientemente publicadas por SHEA y
la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
(IDSA) incluyen estrategias para prevenir la transmisin
de SARM-AC8. Para facilitar su implementacin en el
contexto de Amrica Latina, describimos la adaptacin
de estas recomendaciones.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

Suplemento

Factores de riesgo y transmisin de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina adquirido en la
comunidad

Los casos de SARM-AC que se describieron en


Amrica Latina han afectado poblaciones con caractersticas similares a las descritas anteriormente en
los E.E.U.U.74-77. Infecciones por SARM-AC han sido
descritas en poblaciones que incluyen atletas, soldados,
prisioneros, homosexuales, personas sin hogar, comunidades tnicamente aisladas y nios81-84. Ninguno de
estos grupos tena factores de riesgo clsicos para la
transmisin de SARM; es decir, el diagnstico de SARM
se realiz en el mbito ambulatorio o dentro de las 48
horas de la admisin en el hospital, no tenan historia
clnica de infeccin por SARM o de colonizacin, de
hospitalizacin, ciruga, admisin a un hogar geritrico,
un centro de enfermera especializada, un hospicio o una
unidad de dilisis en el ltimo ao y no tenan catteres
o dispositivos mdicos.
Los factores que han sido asociados a la propagacin
de infecciones cutneas por SARM-AC incluyen contacto
cercano de piel a piel, heridas en la piel, tales como cortes
o excoriaciones, elementos o superficies contaminados,
hacinamiento, mala higiene, participacin en deportes
de contacto, infeccin de la piel o del tejido blando con
mala respuesta a los antimicrobianos b-lactmicos y uso
frecuente o reciente de antimicrobianos85.

Evidencia de las medidas de control en la


comunidad

Recientemente, la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC) y


la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud
Pblica e Higiene (SEMPSPH), han recolectado evidencia
cientfica disponible sobre la prevencin y el control de
SARM (incluso SARM adquirido en la comunidad)14.
Adems, en diversos sitios web de departamentos de salud
pblica proporcionan pautas respecto a este tema80,85-87. A
continuacin, se resumen las recomendaciones de algunas
de estas pautas.

Recomendaciones para el control de SARM-AC


Mayor toma de conciencia

El personal de la salud debe saber que SARM-AC es


posible en pacientes que tienen infecciones en la piel y
el tejido blando y en aquellos pacientes que presentan
enfermedades ms graves compatibles con infeccin por
S. aureus80,85-87.

Deteccin temprana y tratamiento adecuado

Deben implementarse mtodos para la deteccin


temprana de signos y sntomas de infecciones en la piel
y el tejido blando en prisiones, entre los participantes de
deportes de contacto y en mbitos en los que las personas
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

comparten espacios estrechos vitales (por ejemplo, refugios para personas sin hogar, campamentos, internados,
guarderas infantiles). Las personas cercanas a individuos
con infecciones confirmadas de SARM-AC deben evaluarse en busca de sntomas y signos de infeccin por
estafilococo Si fuese necesario realizar un tratamiento,
el personal de la salud debe estar informado de que el
paciente est o estuvo en contacto cercano con un paciente
con cuadro de infeccin por SARM87.

Informe de SARM adquirido en la comunidad

Los brotes de SARM-AC deben reportarse a las autoridades de salud pblica locales86,87.

Mantenimiento de un ambiente limpio

La implementacin de pasos para mejorar la higiene


personal y la limpieza del medio ambiente parece ayudar
a controlar la transmisin de SARM en condiciones de
hacinamiento y en las que el uso de utensilios y equipos
compartidos es comn.
A continuacin, se detallan recomendaciones especficas para la prevencin en mbitos no hospitalarios
segn el Departamento de Salud Pblica del condado de
Los ngeles (permiso otorgado)86, que tambin pueden
usarse como base para la prevencin en las comunidades
de Amrica Latina.

Pautas para reducir la propagacin de


S. aureus/SARM en establecimientos compartidos
en mbitos no hospitalarios86
Higiene personal

Tanto clientes como personas que laboran en cada


establecimiento debern:
Lavarse las manos con jabn lquido y agua o un pao
para manos a base de alcohol cuando entren y salgan de
los establecimientos y antes y despus de tener contacto
fsico con otras personas. Las manos visiblemente
sucias deben lavarse con agua y jabn en vez de hacerlo
con un pao para manos a base de alcohol.
Secarse las manos con toallas de papel desechables o
con secadores de aire; evitar el compartir toallas.
Mantener las lesiones de la piel (por ejemplo, ampollas,
mordeduras de insectos, llagas abiertas o heridas)
cubiertas con un vendaje limpio y seco.
Limitar el compartir objetos personales (por ejemplo,
toallas, ropa y jabn).
Baarse si ha habido un contacto piel a piel importante
con otra persona.
En un gimnasio el uso de guantes deportivos constituye
una barrera de proteccin de manos.

Equipo compartido (por ejemplo, aparatos de


ejercicios y mesas de masajes)
Los usuarios debern:

www.sochinf.cl

S 89

Suplemento

Usar una toalla o una prenda que acte como barrera


entre las superficies del equipo compartido y la piel
desnuda.
Limpiar las superficies del equipo, con botellas de
desinfectante, si estn disponibles, antes y despus de
usarlo, especialmente si la superficie se ha humedecido
con transpiracin.
El personal deber:
Proporcionar botellas de desinfectante e instrucciones
para limpiar las superficies del equipo compartido.
Limpiar las superficies del equipo compartido diariamente.
Desinfectar las superficies del equipo compartido diariamente con un detergente desinfectante certificado,
segn las instrucciones del fabricante.
Verificar con los fabricantes del equipo las recomendaciones sobre el mantenimiento adecuado de sus
productos.
Reparar o deshacerse del equipo y los muebles que
tengan superficies daadas que no puedan limpiarse
adecuadamente.
Limpiar grandes superficies (por ejemplo, pisos y partes superiores de las mesas) a diario con un detergente
desinfectante certificado, conforme a las instrucciones
del fabricante.
Participar en evaluaciones continuas sobre las prcticas
de desinfeccin adecuadas en la instalacin.

Cabinas de vapor y saunas

Usar una toalla o prenda que acte como barrera entre


los bancos y la piel desnuda.
Permitir que las cabinas de vapor/las saunas se sequen
como mnimo una vez al da, para minimizar el desarrollo de una biopelcula bacteriana.
Limpiar y desinfectar las superficies expuestas a diario.
Usar pintura impermeable para sellar y alisar las superficies de madera, que faciliten el secado y reduzcan
las reas en las que pueden crecer las bacterias.
Asegurar que se utilice un haluro residual (por ejemplo,
cloro) en piscinas de natacin, spas u otros tanques
utilizados por numerosos usuarios.
Llenar las piscinas de spa utilizadas para una sola
inmersin con agua del grifo y, conforme a las instrucciones del fabricante, limpiar las superficies de
la pileta con un detergente desinfectante certificado
o con una dilucin 1:100 (500 a 615 ppm) de leja de
uso domstico.

Lavandera

Lavar la ropa blanca compartida (por ejemplo, toallas,


sbanas, mantas o uniformes) en detergente y agua a
160 durante al menos 25 minutos o, si se selecciona
un ciclo de lavado con menor temperatura, usar jabn
S 90

www.sochinf.cl

que sea adecuado para ciclos de agua fra o caliente


(por ejemplo, compuestos de lavandera oxigenados).
Utilizar aditivos de lavandera conforme a las instrucciones del fabricante.
Utilizar un secador mecnico en ciclo de temperatura
caliente (es decir, evitar secar con aire).
Distribuir las toallas, los uniformes, etc. slo cuando
estn completamente secos.

Recomendaciones para el control de SARM-AC en


los mbitos de cuidados de la salud

Segn las pautas espaolas, las recomendaciones para


la prevencin y el control de SARM-AC en el mbito de
cuidados de la salud deberan ser las mismas que para el
control de SARM-AH14.

Prevencin y control de Staphylococcus


aureus resistente a meticilina: Conclusiones
El control efectivo de SARM se basa en un grupo de
medidas que oscilan entre el cumplimiento firme de los
principios bsicos de control de infecciones (tales como
el lavado de manos) y la identificacin y el aislamiento
de pacientes colonizados o infectados por SARM, as
como tambin la descolonizacin en situaciones especficas. Este grupo de medidas, aplicadas agresivamente,
han posibilitado que pases tales como Dinamarca y los
Pases Bajos tengan los menores ndices mundiales de
infecciones hospitalarias causadas por SARM88,89. El
conocimiento de los factores de riesgo, los mecanismos de
transmisin, las medidas de prevencin y la epidemiologa
local de SARM ayudarn a mejorar el cumplimiento de
las recomendaciones. Finalmente, con el aumento de la
propagacin de cepas de SARM-AC, es necesario educar
no slo a los TS90, sino tambin al pblico en general
respecto a las medidas para prevenir y mitigar el impacto
de SARM.

Resumen
La aparicin de SARM en hospitales en la dcada de
los 70 tuvo como resultado la introduccin de numerosas
medidas en el intento de prevenir su transmisin. Sin
embargo, la implementacin de estas medidas a gran
escala fracas en la mayora de los casos, y, desde entonces, la transmisin de SARM ha dado origen a una
pandemia mundial. En la actualidad, todava quedan
dudas sobre el mejor enfoque para prevenir y controlar
la transmisin de SARM y, muy frecuentemente, no
se implementan medidas de control. Aqu realizamos
una revisin de la situacin actual en Amrica Latina
con respecto a las polticas existentes para el control
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 81-93

Suplemento

de SARM y evaluamos las pruebas para las medidas


de control en hospitales y en la comunidad. As mismo,
examinamos los factores de riesgo de infeccin y transmisin de SARM entre pacientes hospitalarios y dentro
de poblaciones especficas en la comunidad y el efecto

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del uso de antimicrobianos en la propagacin de SARM


en estos mbitos. Finalmente, resumimos las recomendaciones para la prevencin y el control de SARM que
pueden aplicarse al entorno hospitalario y al mbito de
la comunidad en Amrica Latina.

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S 93

Suplemento

Tratamiento de las infecciones causadas


por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
en Amrica Latina
Carlos M. Luna, Eduardo Rodrguez-Noriega, Luis Bavestrello y Eduardo Gotuzzo, en representacin
del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en Gram-Positivos
Departmento de Medicina
Interna, Divisin de Enfermedades
Pulmonares, Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina (CML).
Hospital Civil de Guadalajara,
Fray Antonio Alcalde, Instituto de
Patologa Infecciosa y Experimental,
Centro Universitario de Ciencias
de la Salud, Universidad de
Guadalajara, Jalisco, Mxico (ER-N).
Clnica Reaca, Via Del Mar,
Chile (LB).
Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, Per (EG).
Correspondencia a:
Carlos M. Luna
Departamento de Medicina,
Orientacin Neumonologa, Divisin
de Enfermedades Pulmonares,
Hospital de Clnicas, Universidad de
Buenos Aires.
cymluna@fmed.uba.ar
Grupo Latinoamericano de
Trabajo sobre Resistencia en
Gram-Positivos
The Latin American Working
Group on Gram Positive
Resistance
lvarez Carlos: Hospital
Universitario San Ignacio y Pontificia
Universidad Javeriana
Bogot, Colombia.
Bavestrello Luis: Clnica Reaca,
Via Del Mar, Chile.
Gotuzzo Eduardo: Departamento
de Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional
Cayetano Heredia.
Guzmn-Blanco Manuel: Centro
Mdico de Caracas,
Caracas, Venezuela.
Labarca Jaime: Pontificia
Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
Luna Carlos: Hospital de Clnicas,
Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
Meja Carlos: Hospital Roosevelt,
Ciudad de Guatemala, Guatemala.
Rodrguez-Noriega Eduardo:
Hospital Civil de Guadalajara,
Universidad de Guadalajara,
Jalisco, Mxico.
Salles Mauro: Hospital Irmandade
da Santa Casa de Misericordia de
San Paulo, San Paulo, Brasil.
Seas Carlos: Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Lima, Per.
Zurita Jeannete: Hospital Vozandes,
Quito, Ecuador.

S 94

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Treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections


in Latin America
The global spread of MRSA means it is now a pathogen of worldwide public health concern. Within Latin
America, MRSA is highly prevalent, with the proportion of S. aureus isolates that are methicillin-resistant on the
rise, yet resources for managing the infection are limited. While several guidelines exist for the treatment of MRSA
infections, many are written for the North American or European setting and need adaptation for use in Latin
America. In this article, we aim to emphasize the importance of appropriate treatment of MRSA in the healthcare
and community settings of Latin America. We present a summary of the available guidelines and antibiotics, and
discuss particular considerations for clinicians treating MRSA in Latin America.
Key words: MRSA, treatment, antibiotic therapy, Latin America.
Palabras clave: SARM, tratamiento, terapia antibitica, Amrica Latina.

Introduccin

as guas disponibles para el tratamiento de las


infecciones causadas por Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM) incluyen las que
aparecen en la Tabla 1.
Si bien las guas europeas y estadounidenses proporcionan una excelente punto de referencia para el tratamiento
de las infecciones causadas por SARM, la terapia deber
orientarse en base a factores locales, incluyendo las

probables fuentes de infeccin y los factores de riesgo


asociados con la poblacin de pacientes o con el ambiente
que los rodea. Se requiere informacin epidemiolgica
actualizada referente a la incidencia local de los patgenos y las cepas resistentes, a fin de orientar la eleccin
de una terapia antimicrobiana (emprica) inicial11. Un
diagnstico microbiolgico exacto con una prueba precisa
para determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos
facilita la seleccin de una antibioterapia definitiva
apropiada. Tambin es una consideracin importante a

Declaraciones de conflictos de intereses


C.M. Luna: Miembro de Comits de Asesora en los laboratorios Pfizer Inc, Bayer y Wyeth Inc; consultor para Pfizer Inc; conferencista representando
a AstraZeneca.
E. Rodrguez-Noriega: Miembro del Comit de Asesora de Pfizer Inc; consultor para los laboratorios Pfizer Inc, Wyeth Inc, Johnson & Johnson y
Novartis; ha recibido aportes (grants) para realizar investigacin de los laboratorios Pfizer Inc, Wyeth Inc, Johnson & Johnson, Schering-Plough y Cerexa.
L. Bavestrello: Miembro del Comit de Asesora y Consultor para Pfizer Inc.
E. Gotuzzo: Miembro del Comit de Asesora y Consultor para Pfizer Inc; ha recibido aportes (grants) para realizar investigacin de Merck, Sharp &
Dohme; consultor para Sanofi-Pasteur.
Fuente de financiamiento
Pfizer Inc., New York, NY, USA, proporcion financiamiento para las reuniones del Grupo Latinoamericano de Trabajo sobre Resistencia en GramPositivos. Pfizer Inc. no particip en la recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos, en la redaccin de los manuscritos, o en la decision de
publicar los artculos.
Agradecimientos
Preparacin de manuscritos: El apoyo proporcionado por Choice Pharma (Hitchin, UK), y financiado por Pfizer Inc., consisti en el formateado y
asistencia con la redaccin de los manuscritos.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103

Suplemento

Tabla 1. Guas disponibles para el tratamiento de las infecciones causadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Organizacin

Infeccin

Sociedad Torcica Americana (American Thoracic Society) y Sociedad Americana de


Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases Society of America)

Neumona adquirida en el hospital (NAH), neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) y neumona asociada a los servicios e instituciones de salud (NASIS)
en adultos1

Asociacin Latinoamericana del Trax (Latin American Thoracic Society)

Neumona nosocomial en Amrica Latina2

Grupo de trabajo sobre HAP en Asia

NAH en Asia3

Sociedad Torcica Americana y Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas

Neumona adquirida en la comunidad (NAC)4

Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas

Infecciones de la piel y de los tejidos blandos (IPTB)5

Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas

Infecciones relacionadas con los catteres intravasculares6

Fundacin del Centro de Estudios Infectolgicos (FUNCEI), Argentina

Infecciones de los huesos y de las articulaciones causadas por estafilococos resistentes


a meticilina7

Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Britnica de Quimioterapia Antimicrobiana


(Joint Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy), Sociedad
de Infecciones Hospitalarias (Hospital Infection Society) y Asociacin de Enfermeras
para el Control de las Infecciones (Infection Control Nurses Association)

Infecciones por SARM de origen nosocomial y adquiridas en la comunidad8

Grupo de Trabajo sobre las Infecciones Causadas por SARM de Origen Comunitario de
la Sociedad Britnica de Quimioterapia Antimicrobiana

SARM en la comunidad9

Comit Asesor sobre las Prcticas de Control de Infecciones en los Servicios de Salud
en los Estados Unidos (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee in
the USA)

SARM; infecciones multiresistentes en los servicios de salud10

Guas de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (Pan American Health Organization [PAHO] guidelines)

SARM en las regiones panamericanas (www.paho.org)

tener en cuenta los recursos disponibles, incluyendo el


acceso a los antimicrobianos y a las pruebas microbiolgicas. Las restricciones locales presentes en Amrica
Latina pueden ser similares a las descritas por el grupo
de trabajo asitico sobre la neumona adquirida en el
hospital (NAH, hospital-acquired pneumonia)3, donde,
adicionalmente a los factores clnicos, la disponibilidad de
los medicamentos, las restricciones de los formularios de
medicamentos en los hospitales y el costo del tratamiento
son consideraciones importantes. En Amrica Latina, los
recursos de microbiologa pueden ser limitados, especialmente en los hospitales fuera de las grandes ciudades; y
puede ser necesaria la colaboracin con un laboratorio
de referencia, a fin de obtener informacin para elegir el
antimicrobiano ms efectivo contra los clones circulantes
locales de SARM.
La eleccin inapropiada de la antibioterapia genera
mayores costos por varias razones. En primer y ms importante lugar, est asociada con una mayor morbilidad y
mortalidad (Figura 1)12,13. En segundo trmino, se utilizan
medicamentos adicionales innecesariamente, y tal vez
durante un periodo ms prolongado debido a la ineficacia.
En tercer lugar, ello puede llevar a tasas crecientes de
resistencia. En consecuencia, es imperativo utilizar los
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103

Figura 1. El tratamiento antimicrobiano inadecuado est asociado con un mayor riesgo de mortalidad
en los pacientes crticamente enfermos Adaptado con autorizacin de la Figura 2 en el trabajo por
Kollef et al (1999)12.
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S 95

Suplemento

antimicrobianos de una forma racional, con los objetivos


de mejorar la evolucin de los pacientes y minimizar la
seleccin de resistencia a los agentes antimicrobianos. El
uso racional de antimicrobianos requiere el entendimiento
de los principios de dicha terapia, tomando en cuenta la informacin microbiolgica y clnica, la reduccin gradual
de la terapia primaria en base a los cultivos y las pruebas
de susceptibilidad, as como la evolucin clnica11,14. A fin
de lograr una buena penetracin en el lugar de la infeccin,
se requiere utilizar los antimicrobianos en dosis ptimas
y con una ruta de administracin apropiada. Tambin
debern utilizarse combinaciones de antimicrobianos
cuando sea necesario.
El establecimiento de polticas nacionales y locales
para restringir la disponibilidad de antimicrobianos y
estimular su empleo apropiado en los servicios de salud y
en la comunidad requiere una colaboracin multidisciplinaria. Tal implementacin deber incluir la educacin de
los profesionales de la salud y del pblico, as como una
buena monitorizacin, para asegurar el cumplimiento15.

Resumen de los antimicrobianos con


actividad contra Staphylococcus aureus
resistente a meticilina
El armamentario de antimicrobianos actualmente disponibles para el tratamiento de las infecciones causadas
por SARM incluye solamente un agente tpico, una cifra
limitada de agentes de va oral (dos de los cuales tambin
pueden ser administrados por va intravenosa) y varios
agentes disponibles solamente en infusin por va intravenosa. La siguiente seccin proporciona comentarios
sobre dichos agentes, sus mecanismos de accin y su
utilidad para el tratamiento de las infecciones causadas
por SARM. Sader y cols reportaron los patrones de resistencia a los antimicrobianos en especmenes aislados
de bacterias grampositivas obtenidas de infecciones del
torrente sanguneo y de la piel y de los tejidos blandos
(IPTB) en hospitales latinoamericanos entre los aos
2003 y 200816.

Agentes tpicos

Mupirocina fue aprobada originalmente como un


agente tpico empleado para tratar el imptigo causado
por S. aureus y Streptococcus pyogenes, pero tambin
se utiliza comnmente para tratar otras IPTB, as como
infecciones de heridas operatorias17,18. Mupirocina acta
inhibiendo la sntesis bacteriana de protenas y de cido
ribonucleico (ARN). Si bien es efectiva contra IPTB
de origen comunitario y de severidad leve, el uso prolongado e intenso de mupirocina (incluyendo para fines
de descolonizacin) ha dado como resultado que ciertas
cepas de SARM hayan desarrollado resistencia a este
antimicrobiano18.
S 96

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Agentes para administracin por va oral

Las terapias orales comnmente utilizadas en el tratamiento de las infecciones causadas por SARM incluyen
tetraciclina y rifampicina (como parte de una terapia de
combinacin), as como clindamicina, linezolid y cotrimoxazol; aunque su empleo est restringido en algunos
pases. Clindamicina y linezolid estn disponibles en
formulaciones oral e intravenosa y se describen en la
siguiente seccin.
Los dos componentes en la terapia de combinacin con
cotrimoxazol inhiben pasos sucesivos en la va de biosntesis del folato. Este agente antibacteriano ha recuperado
su popularidad debido a su actividad contra especmenes
aislados de SARM de origen comunitario (SARMAC)19-21, aunque se requiere ms informacin clnica a
fin de evaluar plenamente su eficacia y su seguridad22.
Las tetraciclinas actan inhibiendo la sntesis bacteriana de protenas. La buena biodisponibilidad oral de esta
clase de medicamentos (la cual incluye a los compuestos
de amplio espectro doxiciclina y minociclina) las convierte en una opcin para el tratamiento ambulatorio de
las infecciones causadas por SARM23.
Si se utiliza rifampicina para el tratamiento de las infecciones causadas por SARM, usualmente es como parte
de una terapia de combinacin, ya que una limitacin de
rifampicina administrada como monoterapia es el desarrollo de resistencia24. Los autores de una revisin sistemtica
de rifampicina como terapia adjunta concluyeron que es
ms efectiva en el tratamiento de la osteomielitis y las
infecciones relacionadas con las prtesis implantadas,
pero que se requiere ms informacin clnica25.

Agentes para administracin por va


oral e intravenosa

Clindamicina y linezolid estn disponibles en formulaciones tanto oral como intravenosa. A menudo se elige
clindamicina como tratamiento inicial o definitivo de
IPTB adquiridas en la comunidad por diversas razones:
exhibe una biodisponibilidad de 90% despus de su
administracin por va oral y penetra en la piel y sus estructuras; es activa a pesar de una gran carga bacteriana en
el lugar de la infeccin; y puede inhibir la produccin de
factores de virulencia en SARM26-28. Clindamicina acta
inhibiendo la translocacin en los ribosomas bacterianos
y en consecuencia, la sntesis de protenas. Sin embargo,
SARM puede desarrollar resistencia a clindamicina como
resultado de la produccin de metilasa, la cual modifica
los lugares de unin para macrlidos, lincosamidas y
estreptograminas (mecanismo MLS), y da como resultado
una modificacin en los blancos de los ribosomas. La
resistencia a clindamicina puede inducirse por la presencia
de otros antimicrobianos, y no siempre se reconoce con
el uso de mtodos estndar para determinar la susceptibilidad. La induccin de resistencia a clindamicina por
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103

Suplemento

eritromicina puede detectarse con cierta facilidad in


vitro, con la colocacin de un disco de eritromicina en
la proximidad de un disco de clindamicina y observando
los efectos de la presencia de eritromicina en el halo de
clindamicina29,30.
Linezolid, un antimicrobiano del grupo de las
oxazolidinonas, est indicado para el tratamiento de la
neumona nosocomial y las infecciones complicadas
de la piel y sus estructuras causadas por SARM, incluyendo las infecciones del pie diabtico sin osteomielitis
concomitante. El compuesto citado inhibe el inicio de la
sntesis de protenas bacterianas en el ribosoma 50S31.
Este novedoso mecanismo de accin significa que es
improbable la aparicin de resistencia cruzada con otros
antimicrobianos32. Linezolid puede administrarse por vas
intravenosa u oral, y la terapia puede intercambiarse con
facilidad entre estas vas sin hacer ajustes de las dosis. El
compuesto citado exhibe una biodisponibilidad de 100%
despus de administrarse por va oral32, y una excelente
penetracin en tejidos bien perfundidos, incluyendo los
pulmones y otros tejidos blandos33. Adicionalmente,
linezolid puede utilizarse sin hacer ajustes en las dosis
en los pacientes con deterioro renal leve a moderado32.

Agentes para administracin por


va intravenosa

Vancomicina ha sido la piedra angular en el tratamiento


de las infecciones causadas por SARM durante muchos
aos. Si bien su empleo frecuente ha dado como resultado
la aparicin global de cepas de SARM con una menor susceptibilidad a este antimicrobiano, an se considera que
vancomicina es efectiva contra SARM en Amrica Latina.
Vancomicina es un glicopptido y acta inhibiendo la
sntesis de la pared celular. Un aumento en la prevalencia
de SARM en las infecciones tanto nosocomiales como
adquiridas en la comunidad llev a un vasto incremento
en el uso de vancomicina34 y, como resultado, las cepas
de SARM comenzaron a desarrollar mecanismos de
resistencia. En 1996 se identificaron por primera vez
especmenes aislados de S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina (VISA, vancomycin intermediate
resistant S. aureus) en una muestra recuperada de un
paciente en Japn que recibi cursos mltiples y prolongados de dicho medicamento35. En los aos 1997 y 1999,
tambin se recuperaron especmenes aislados de VISA
en pacientes en E.E.U.U. que haban sido expuestos a
un tratamiento prolongado con vancomicina (25 das a
18 semanas)36,37.
Staphylococcus aureus tambin puede desarrollar
resistencia completa a vancomicina (VRSA, vancomycin
resistant S. aureus), la cual ocurre mediante la adquisicin
de genes de resistencia (vanA) de enterococos resistentes
a vancomicina38,39. La resistencia a vancomicina se ha
asociado a la evolucin de un polimorfismo en el reguRev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103

lador del gen accesorio (agr, accessory gene regulator),


y los estudios han encontrado una elevada frecuencia de
fracasos del tratamiento con vancomicina en infecciones
causadas por SARM con un polimorfismo de tipo II en el
agr40. Sin embargo, no existe evidencia que los aislados de
SARM con una susceptibilidad reducida a vancomicina
tengan significado clnico en Amrica Latina. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de resistencia
a vancomicina incluyen una exposicin anterior a dicho
antimicrobiano dentro de un perodo de 30 das previo
a la toma del cultivo para identificar SARM y haber
permanecido en una unidad de cuidados intensivos donde
se utiliza vancomicina41.
Adicionalmente a la preocupacin con respecto al
desarrollo de resistencia, la eficacia de vancomicina
tambin puede verse limitada por una pobre penetracin
tisular (particularmente en los pulmones), un efecto
bactericida lento y la aparicin de toxicidad42. En consecuencia, el uso apropiado de vancomicina deber incluir
mediciones de sus niveles sricos, a fin de asegurar una
actividad adecuada y evitar la aparicin de toxicidad,
as como pruebas para determinar la susceptibilidad a
agentes antimicrobianos para prevenir el desarrollo de
resistencia43.
Teicoplanina es otro glicopptido, relacionado estructuralmente con vancomicina, una alternativa para el
tratamiento de infecciones causadas por microorganismos
grampositivos, incluyendo SARM; se ha evaluado el
empleo de teicoplanina en endocarditis, osteomielitis y
artritis sptica44. Las ventajas potenciales de teicoplanina
con respecto a vancomicina incluyen una vida media
ms prolongada, una menor nefrotoxicidad y un menor
requerimiento de monitorizacin de los niveles sricos.
As mismo, a diferencia de vancomicina, teicoplanina no
parece causar reacciones anafilcticas relacionadas con la
liberacin de histamina45.
Tigeciclina es un antimicrobiano de amplio espectro,
del grupo de las glicilciclinas, con actividad contra patgenos grampositivos, incluyendo SARM46. Tigeciclina se
liga a la subunidad 30S de los ribosomas, inhibiendo la
sntesis de protenas (y en consecuencia, el crecimiento
de las bacterias). Tigeciclina supera los mecanismos de
resistencia observados con las tetraciclinas, incluyendo
las bombas de eflujo especficas para el antimicrobiano y
la proteccin de los ribosomas47. Las cepas de SARM-AC
aisladas de IPTB, incluyendo los especmenes que portan
genes de leucocidina Panton-Valentine (LPV), a menudo
son susceptibles a tigeciclina48. Si bien este compuesto
posee excelente distribucin en los tejidos, alcanzando
altas concentraciones en el colon y en los pulmones,
alcanza concentraciones ms bajas en suero49.
Daptomicina es un lipopptido cclico con un mecanismo de accin nico en su gnero. Se liga preferentemente y se inserta en la membrana celular de las bacterias
www.sochinf.cl

S 97

Suplemento

grampositivas, donde causa una rpida despolarizacin de


la membrana, y en consecuencia, la muerte de la clula
bacteriana50. Los efectos bactericidas de daptomicina
hacen a este antimicrobiano til para el tratamiento de
las infecciones causadas por SARM, incluyendo las
que afectan la piel y tejidos blandos, la bacteriemia y
la endocarditis del lado derecho50,51. Las limitaciones
de daptomicina incluyen el hecho que solamente puede
administrarse por va intravenosa y la inactivacin del
medicamento por la substancia surfactante pulmonar, en
consecuencia, impidiendo su empleo en la neumona52.
Quinupristina-dalfopristina (Q-D), una combinacin
de dos estreptograminas, muestra actividad contra bacterias grampositivas, incluyendo SARM53,54. El empleo
de este antimicrobiano est reservado para las infecciones
que no responden y para los pacientes que no toleran la
terapia inicial54. Los efectos colaterales relacionados con
la infusin contribuyen a la pobre tolerabilidad. Esto, en
combinacin con las interacciones medicamentosas (particularmente con los agentes que son depurados a travs
del sistema citocromo P450 [3A4]55), limita la utilidad de
este antimicrobiano56.

Tratamiento antimicrobiano de infecciones


comunes causadas por Staphylococcus aureus
resistente a meticilina adquiridas en los
establecimientos y servicios de salud
Neumona (neumona adquirida en el hospital/
neumona asociada a la ventilacin mecnica

SARM es un patgeno potencialmente causante de los


diversos tipos de neumona adquiridos dentro del hospital
y los servicios de salud; la eleccin de una terapia emprica
inicial deber considerar dicho microorganismo como un
posible agente etiolgico1. Las neumonas relacionadas
con los servicios de salud pueden categorizarse como
neumona adquirida en el hospital (NAH; neumona
que ocurre a 48 horas despus del ingreso), neumona
asociada a la ventilacin mecnica (NAVM; surge a
> 48-72 horas despus de la intubacin endotraqueal);
y la neumona asociada con los servicios e instituciones
de salud (NASIS; definida como la neumona que ocurre
en los pacientes que cumplen con cualquiera de las
siguientes condiciones: haber sido hospitalizado dentro
de los 90 das previos; residir en una casa de reposo, asilo
u otro tipo de institucin durante largos perodos; haber
recibido recientemente una terapia antimicrobiana por
va intravenosa, haber sido sometido a quimioterapia, a
curaciones de heridas, o asistir a un hospital o a un centro
de hemodilisis1).
La NAH que no es NAVM y que no ocurre en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) es una causa importante
de morbilidad en el hospital; se observa ms frecuenteS 98

www.sochinf.cl

mente en las salas de hospitalizacin de medicina y en


los pacientes ancianos con enfermedades subyacentes
graves. Se han publicado muy pocos estudios acerca de
la etiologa de este subgrupo de NAH. Sin embargo, la
presencia de patgenos potencialmente multiresistentes
(MR) deber considerarse conjuntamente con los agentes
etiolgicos comunes de la neumona adquirida en la
comunidad (NAC)1,57. SARM deber contemplarse como
un posible agente etiolgico en los pacientes de riesgo de
estar infectados con patgenos resistentes o en aquellos
que cumplen con los criterios de definicin de gravedad
en la presentacin clnica58.
SARM es un patgeno comn en la NAVM y deber
considerarse como agente etiolgico en los pacientes con
NAVM de inicio tardo, con el uso de una terapia antimicrobiana previa, o con alguna otra condicin asociada con
la presencia de patgenos MR1. Como SARM tambin
est asociado con la NASIS, el rgimen emprico inicial
deber incluir la cobertura de SARM.
El manejo adecuado de pacientes que tienen diagnstico clnico de NAH o NAVM incluye el llevar a cabo
la serie de medidas que se describen en la Tabla 2.
La demora en el inicio de una terapia antimicrobiana
apropiada en los pacientes con NAH est asociada con una
mayor mortalidad1,2. La seleccin de la terapia emprica
inicial est basada en los factores de riesgo para la presencia de patgenos especficos, modificndose de acuerdo
al conocimiento de los patrones locales de resistencia a
los antimicrobianos/prevalencia de los microorganismos1,3, as como de la disponibilidad y el costo de los
medicamentos3. Las guas asiticas para la NAH3 ponen
un nfasis particular en la consideracin de los patrones
locales de microbiologa y de resistencia, en base a que
tales caractersticas varan en un grado mayor que en los
E.E.U.U. y en Europa. Este razonamiento lgico tambin
se aplica para el tratamiento de la NAH/NAVM/NASIS
en un contexto Latinoamericano2.
Para definir tanto la presencia de neumona como del
patgeno causante1 pueden utilizarse cultivos cuantitativos de las secreciones del tracto respiratorio bajo (aspirado
endotraqueal, lavado bronquioalveolar, o especmenes
obtenidos con un cepillado protegido recolectados con o
sin un broncoscopio). Siempre que sea posible, debern
obtenerse cultivos cuantitativos antes de administrar
antimicrobianos1. La terapia emprica deber centrarse o
afinarse en base a la respuesta clnica (das 2 y 3), y tomando en cuenta los resultados de las pruebas diagnsticas
realizadas en las secreciones del tracto respiratorio bajo1,3.
La NAH/NAVM de aparicin tarda (5 das o ms despus
de la hospitalizacin) tienen mayor probabilidad de ser
causadas por patgenos MR y requieren una terapia de
amplio espectro1,3, mientras que la neumona de aparicin
temprana puede ser tratada inicialmente con una terapia
antimicrobiana con un espectro ms limitado1.
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103

Suplemento

En los pacientes con una infeccin pulmonar primaria


consistente en enfermedad cavitaria o empiema, se han
reportado tasas de fracaso de hasta 40%, lo cual ha sido
atribuido a una duracin inadecuada de la terapia, por
menos de 21 das59. La duracin del tratamiento deber
basarse en un seguimiento cuidadoso en cuanto a la
resolucin de los signos y sntomas de la infeccin. Los
expertos han recomendado una terapia con una duracin
de 8-14 das para la neumona con una resolucin rpida
de los sntomas y de los hallazgos en la radiografa de
trax1,4. Sin embargo, Chastre y cols demostraron que
no hubo una diferencia en la mortalidad a 28 o a 60 das,
o en la mortalidad intrahospitalaria, en los pacientes
con NAVM que recibieron una terapia antimicrobiana
apropiada durante 8 das o 15 das60. Todos los pacientes
con bacteriemia debern ser evaluados cuidadosamente
en cuanto a la aparicin de infecciones metastsicas que
pudieran requerir un tratamiento ms prolongado o una
intervencin quirrgica.

Bacteriemia e infecciones asociadas


a los catteres

La SociedadAmericana de Enfermedades Infecciosas


(IDSA, Infectious Diseases Society of America) ha
presentado las guas para el manejo de las infecciones
relacionadas con los catteres intravenosos6. La terapia
antimicrobiana para tales infecciones inicialmente deber
ser emprica, con la eleccin de los antimicrobianos
dependiendo de la gravedad de la condicin clnica de
los pacientes, los factores de riesgo para desarrollar la
infeccin y los patgenos probables. Vancomicina es
tradicionalmente el tratamiento inicial para las infecciones
que se sospecha son causadas por SARM.
La bacteriemia causada por S. aureus puede definirse
como no complicada o complicada. En la bacteriemia no
complicada, el retiro de una fuente obvia de infeccin,
tal como un catter vascular, es suficiente para resolver
la condicin, mientras que en la bacteriemia complicada,
la infeccin puede ser persistente an despus de haber
retirado el catter debido a diseminacin a distancia, o
por la presencia de otros patgenos61. El retiro de los
catteres vasculares en los pacientes infectados con S.
aureus ha sido asociado con una respuesta ms rpida
y una mayor tasa de curacin6. En comparacin con
la bacteriemia causada por otros microorganismos las
infecciones asociadas con los catteres causadas por S.
aureus representan un mayor riesgo para la aparicin de
endocarditis de manera tal que podr recomendarse un
tratamiento ms prolongado (4 semanas o ms), aun en
los casos no complicados6.

Herida operatoria

Las infecciones asociadas a heridas operatorias (ISQ,


infeccin del sitio quirrgico) representan el segundo tipo
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103

Tabla 2. Resumen de las guas para el manejo de los pacientes adultos con
NAH y NAVM (ATS/IDSA)1
Siempre que sea posible, tomar cultivos del tracto respiratorio bajo en todos los pacientes antes de
instalar una terapia antimicrobiana
Prescribir una terapia antimicrobiana precoz por va intravenosa, dependiendo de los factores de
riesgo de microorganismos multiresistentes (MR) y de los patrones locales de resistencia
En la terapia emprica, incluir antimicrobianos de una clase diferente a la ya empleada
Se recomienda el uso de ceftriaxona, levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina, ampicilina/sulbactam o ertapenem para la terapia emprica inicial de las infecciones causadas por SARM, en los
pacientes sin factores de riesgo conocidos de MR
Los pacientes con NASIS requieren terapia para los patgenos MR
Se recomienda emplear linezolid o vancomicina como terapia emprica inicial para las infecciones causadas por SARM con enfermedad de inicio tardo o con factores de riesgo de
microorganismos MR
Los antimicrobianos en aerosol son tiles como terapia adjunta en la NAVM causada por algunos
patgenos MR
Considerar el retiro gradual de los antimicrobianos, dependiendo de los cultivos del tracto respiratorio bajo y de la respuesta clnica
Emplear una duracin ms corta de la terapia antimicrobiana (7 a 8 das) en los pacientes con NAH,
NAVM, o NASIS no complicadas que muestren una buena respuesta clnica

ms comn de infecciones asociadas con los servicios


de salud62. El agente etiolgico ms comn de las ISQ
es S. aureus. De acuerdo con informacin de los Centros
para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC,
Centers for Disease Control and Prevention), entre 9 y
49% de las ISQ causadas por S. aureus en los E.E.U.U.
entre los aos 1992 a 2002 fueron causadas por cepas
resistentes a meticilina62. Si bien la apertura quirrgica
de la incisin, el retiro del tejido necrtico y el drenaje
de pus son el aspecto primario de la terapia, tambin es
importante una terapia antimicrobiana concomitante. Los
pacientes en post-operatorio, con una temperatura mayor
de 38,5 oC o con una frecuencia cardaca por encima de
110 latidos/minuto por lo general requieren tratamiento
antimicrobiano5. La eleccin del agente antimicrobiano,
as como la duracin del tratamiento, debern tener en
cuenta la localizacin y la gravedad de la infeccin62. El
tratamiento tradicional para las ISQ causadas por SARM
es vancomicina63, aunque otros agentes, incluyendo linezolid, daptomicina y tigeciclina representan tratamientos
alternativos62.

Huesos y articulaciones

La Fundacin del Centro de Estudios Infectolgicos


(FUNCEI)7 en Argentina ha desarrollado las guas para el
manejo de las infecciones de los huesos y articulaciones
causadas por estafilococos resistentes a meticilina, centrndose en el tratamiento de las siguientes condiciones:
Osteomielitis crnica (OMC): el manejo inicial de
las infecciones causadas por SARM deber consistir en
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S 99

Suplemento

la administracin por va intravenosa de glicopptidos,


tales como vancomicina y teicoplanina. Siempre que sea
posible, deber utilizarse una combinacin de agentes
antimicrobianos (especialmente en la presencia de implantes); los glicopptidos pueden ser acompaados por
rifampicina, cotrimoxazol, minociclina, cido fusdico o
clindamicina, de acuerdo a los resultados de las pruebas
de susceptibilidad in vitro. A fin de evitar recurrencias es
apropiado un tratamiento de 6 a 8 semanas de duracin
despus del ltimo procedimiento quirrgico. El tratamiento quirrgico por lo general incluye una excisin
del hueso desvitalizado, cicatrices y tejido necrtico,
conjuntamente con la reparacin de los tejidos blandos.
Artritis sptica posterior a un procedimiento (ASPP):
Se recomienda una combinacin de procedimientos clnicos, quirrgicos y de fisioterapia. Se considera apropiado
un tratamiento antimicrobiano durante 6 a 8 semanas
despus del procedimiento; por lo general, un perodo
de 2 a 4 semanas de tratamiento administrado por va
parenteral, incluyendo un glicopptido, deber preceder
a la terapia por va oral. El tratamiento quirrgico deber
consistir en el drenaje, el desbridamiento y el retiro del
material fibrinoso, las bridas y sinequias, ms una irrigacin abundante de la articulacin afectada.
Infecciones asociadas con las prtesis articulares (IAPA): el tratamiento antimicrobiano con un glicopptido
deber seguir las recomendaciones de las guas para el
tratamiento de la OMA y la ASPP, durante 3 a 6 meses. De
ser necesario, ello deber ser seguido por un tratamiento
supresor crnico. El tratamiento quirrgico depender de
la funcionalidad de la prtesis articular. En los casos de
una infeccin postoperatoria temprana o tarda con una
prtesis articular funcionante, deber realizarse una
limpieza del implante durante los 5 primeros das y no
despus de 2 semanas despus de la presentacin de los
sntomas. Con una prtesis articular no funcionante
y una infeccin postoperatoria, deber considerarse la
remocin quirrgica y la reinstalacin de una nueva prtesis. Tratamientos alternativos son la artrodesis (externa
o interna) y la amputacin (muy raramente).

Tratamiento antimicrobiano de las


infecciones causadas por Staphylococcus
aureus resistente a meticilina adquiridas
en la comunidad
Neumona adquirida en la comunidad

Los factores de riesgo clnicos para una NAC causada


por S. aureus incluyen la enfermedad renal terminal,
el abuso de drogas inyectables, infeccin previa por
S 100

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influenza o terapia antimicrobiana previa (especialmente


con fluoroquinolonas)64. Aun en pacientes afebriles con
un recuento leucocitario normal y sin hemoptisis, deber
considerarse SARM-AC como un posible agente etiolgico de la NAC, en particular si el paciente no respondiera
apropiadamente al manejo inicial. El factor de virulencia
leucocidina de Panton-Valentine (LPV) se considera una
de las caractersticas claves de la SARM-AC haciendo la
neumona asociada con dicho microorganismo ms agresiva, ms necrosante y ms letal, en comparacin con la
causada por S. aureus sensible a meticilina (SASM). Las
guas de las entidades ATS-IDSA comentan que aunque la
terapia ms efectiva para el tratamiento de NAC en adultos
an est por determinarse, se recomienda la adicin de
vancomicina o linezolid al tratamiento emprico cuando
SARM-AC es motivo de preocupacin4. La duracin
tradicional del tratamiento recomendada en las guas es
de 7 a 14 das4.

Infecciones de la piel y los tejidos blandos

Las infecciones de la piel y los tejidos blandos (IPTB)


representan la mayora de las infecciones causadas por
SARM adquiridas en la comunidad. Los primeros reportes
de IPTB causadas por SASM en individuos en la comunidad sin factores de riesgo predisponentes aparecieron
a finales de la dcada de los 90. Ello marc un cambio en
la epidemiologa de este patgeno, en relacin con otros
patgenos de la comunidad, con los SASM, y en cuanto
a las interacciones con las infecciones nosocomiales
causadas por SARM65-68. El cuadro clnico incluye una
gran proporcin de abscesos (50-75%) y de casos de
celulitis (25-50%). Sin embargo, SARM-AC tambin ha
sido reportado como causante de fascitis necrosante69. En
los pacientes con diabetes mellitus, las infecciones de los
pies con presencia de SARM-AC son una causa comn
de hospitalizacin y de tratamiento antimicrobiano70. En
las formas ms graves de IPTB causadas por SARM-AC
en todo el mundo, se ha detectado la presencia de nuevos
factores de virulencia, tales como la produccin de LPV
71-73
. En consecuencia, mientras muchas IPTB causadas
por SARM son tratadas eficientemente en la consulta
ambulatoria, estn emergiendo formas ms severas de
SARM-AC. El tratamiento de las IPTB causadas por
SARM-AC tambin est asociado con ms fracasos
teraputicos y con una peor evolucin en comparacin
con las IPTB causadas por SASM-AC74. Las infecciones
por SARM en los centros de salud tambin resultan en
mayores costos, en comparacin con las infecciones
causadas por SASM75; conforme aumenta su prevalencia,
y debido a los mayores costos en el cuidado de la salud
asociados con una mayor duracin de la hospitalizacin75;
estas infecciones graves se convierten en ms difciles y
costosas de tratar.
La mayora de las infecciones causadas por SASM
Rev Chil Infect 2010; 27 (Supl 2): 94-103

Suplemento

o SARM no estn asociadas con signos sistmicos de


infeccin. Sin embargo, algunas IPTB causadas por
SARM presentan signos y sntomas de una infeccin
invasora grave, requiriendo un abordaje ms agresivo.
Clnicamente, los pacientes muestran signos y sntomas
de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS). Estos casos requieren un manejo preliminar con
pruebas de laboratorio consistentes en hemocultivos y un
perfil hematolgico completo, incluyendo una frmula
diferencial.
La presencia de lesiones que requieren drenaje quirrgico, las reas con dolor intenso, bulas, hemorragias o
mudas de la piel, anestesia de la piel y la presencia de gas
en los tejidos, son usualmente seales que indican la necesidad de hospitalizacin5,76. Las lesiones que aumentan
de tamao rpidamente y la aparicin de necrosis en los
tejidos son signos particularmente ominosos y demandan
una cobertura antimicrobiana vigorosa, al igual que un
desbridamiento extensivo5.
Los pacientes tambin pueden desarrollar hipotensin
arterial, manifestaciones generalizadas de la piel o diarrea, haciendo surgir la sospecha de la presencia de una
IPTB adquirida en la comunidad causada por una cepa
de SARM productora de toxinas. Estas manifestaciones
pueden ser el resultado de factores de virulencia del
SARM, tales como LPV, la toxina 1 del sndrome de shock
txico, o por enterotoxinas77.
Las guas para el diagnstico y el manejo de las IPTB5,9
proporcionan recomendaciones para la eleccin del antimicrobiano, conjuntamente con la dosis y la duracin
del tratamiento. En las IPTB graves (complicadas), se
recomienda que el mdico clnico deber asumir que
el microorganismo es resistente debido a la elevada
prevalencia de cepas de SARM de origen comunitario;
y debern emplearse los agentes efectivos contra SARM
(por ejemplo, vancomicina, linezolid o daptomicina).
Puede ser posible pasar a un tratamiento con otros
agentes para infecciones causadas por SARM, tales como
una tetraciclina o cotrimoxazol, en base a los resultados
de las pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos y
despus de una respuesta clnica inicial5. Las guas del
Reino Unido para el manejo de las infecciones causadas
por SARM en la comunidad tambin recomiendan el uso
de teicoplanina como agente emprico alternativo, o tigeciclina, para proporcionar una cobertura polimicrobiana
ms amplia, de ser requerido9.

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Conclusin
El manejo exitoso a largo plazo de las infecciones
causadas por SARM requiere un abordaje altamente
coordinado, el cual incluye una vigilancia constante de
los patrones de resistencia de SARM, de la elaboracin
de nuevas terapias y de guas claras y actualizadas para
el tratamiento. Si bien existen guas detalladas para el
tratamiento de las diversas infecciones causadas por
SARM, no siempre son utilizadas de una forma consistente o apropiada13.
En Amrica Latina, al igual que en otras regiones del
mundo, es imperativo que se escriban las guas de tratamiento y se adapten en base a la epidemiologa regional y
la prctica mdica local. Adicionalmente, la importancia
del trabajo en equipo por parte de los profesionales de
la salud no puede subestimarse en el manejo de las infecciones causadas por SARM. Las instituciones debern
crear equipos profesionales multidisciplinarios para el
control de las infecciones, incluyendo mdicos clnicos,
microbilogos, especialistas en enfermedades infecciosas,
farmacuticos y enfermeras78, a fin de comunicar un
entendimiento claro de la epidemiologa local y de las
guas apropiadas.

Resumen
La diseminacin global de Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM) significa que ahora es un
patgeno motivo de inters en la salud pblica en todo el
mundo. Dentro de Amrica Latina, SARM es altamente
prevalente, con una creciente proporcin de aislados de S.
aureus resistentes a meticilina. Sin embargo, los recursos
para el manejo de tales infecciones son limitados; si bien
existen diversas guas para el tratamiento de las infecciones por SARM, muchas han sido escritas para contextos
norteamericanos o europeos y requieren ser adaptadas
para usarse en Amrica Latina. En el presente artculo se
enfatiza la importancia de un tratamiento apropiado de
las infecciones por SARM en los servicios e instituciones
de salud y en la comunidad en Amrica Latina. Tambin
presentamos un resumen de las guas y antimicrobianos
disponibles y describimos diversas consideraciones a
tener en cuenta por los mdicos clnicos que tratan las
infecciones causadas por SARM en Amrica Latina.

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S 103

Abreviaturas de trminos mdicos frecuentes

Pueden emplearse desde su primera mencin en el texto, tablas y figuras.


Sin embargo, use el trmino completo en los ttulos y en su primera cita en resmenes.
ADN : cido desoxi ribonucleico
ADV : adenovirus
AMP : adenosin monofosfato
ARN : cido ribonucleico
ASO : anti estreptolisina O
ATP : adenosin trifosfato
BAAR : bacilo cido-alcohol resistente
BCG : bacilo de Calmette-Guerin
CBM : concentracin bactericida mnima
CIE : contrainmuno electroforesis
CIM : concentracin inhibitoria mnima
CMV : citomegalovirus
CVC : catter venoso central
DTP : difteria-ttanos-pertussis
ECEA : Escherichia coli enteroadherente
ECEH : Escherichia coli enterohemorrgica
ECEI : Escherichia coli enteroinvasora
ECEP : Escherichia coli enteropatgena
ECET : Escherichia coli enterotoxignica
EIA
: Ensayo inmonoanlisis
ELISA : ensayo inmunoenzimtico
ETS : enfermedades de transmisin sexual
FC
: fijacin de complemento
FLU : influenza
FNT : factor de necrosis tumoral
HBsAg : antgeno de superficie de hepatitis B
Hib
: Haemophilus influenzae tipo b
HTLV : virus linfotrpico de clulas T humanas

IFD
: inmunofluorescencia directa
IFI
: inmunofluorescencia indirecta
IFN
: interfern
IL
: interleukina
IRA
: infeccin respiratoria aguda
ITU
: infeccin tracto urinario
LBA : lavado broncoalveolar
LCR : lquido cefalorraqudeo
LPS : lipopolisacrido
MBA : meningitis bacteriana aguda
PBP : penicillin binding protein (protena
ligadora de penicilina)
RPC : protena C reactiva
PMN : polimorfonuclear
PPD : purified protein derivative
RAM : recuento absoluto de monocitos
RAN : recuento absoluto de neutrfilos
RIA
: radioinmunoanlisis
RM
: resonancia magntica
RN
: recin nacido
RPC : reaccin de polimerasa en cadena
RPR : Rapid Plasma Reagin
SAMR : S. aureus meticilina resistente
SAMS : S. aureus meticilina sensible
SDA : sndrome diarreico agudo
SDRA : sndrome de distress respiratorio del
adulto
SIDA : sndrome de inmunodeficiencia adquirida

SNC
TAC
TBC
TORCH

: sistema nervioso central


: tomografa axial computarizada
: tuberculosis
: sndrome de infeccin congnita por
Toxoplasma, otros, rubola, CMV, H.
simplex
: toxina termolbil
: toxina termosensible

TTL
TTS
TCID 50 : dosis media infectante en cultivo de
tejidos
VDRL : Venereal Disease Research Laboratories
VEB
: virus de Epstein Barr
VHA
: virus de hepatitis A
VHB
: virus de hepatitis B
VHC
: virus de hepatitis C
VHD
: virus de hepatitis D
VHE
: virus de hepatitis E
VHH 6-8 : virus herpes humano 6-8
VHS
: velocidad de eritrosedimentacin
VHS 1 : virus herpes simplex tipo 1
VHS 2 : virus herpes simplex tipo 2
VIH
: virus de inmunodeficiencia humana
VPI
: virus polio inactivado
VPO
: virus polio oral
VRS
: virus respiratorio sincicial
VVZ
: virus varicela-zoster

ABREVIATURA DE INSTITUCIONES Y ORGANISMOS DE USO FRECUENTE

Abreviaturas de unidades y medidas de uso comn

ACIP

: Advisory Committee for Immunization Practices

CDC

: Centers for Disease Control and Prevention

Trmino
Centmetro
Centmetro cbico
Gramo
Kilogramo
Hora
Litro
Microgramo
Miligramo
Mililitro
Milmetro
Milmetro cbico
Minuto
Segundo
dosis media infectante en cultivo de tejidos
Unidades formadoras de colonias
Unidad formadora de placa

CONASIDA : Comisin Nacional del SIDA


EORTC

: European Organization for Research and Treatment of Cancer

FDA

: Food and Drug Administration

ISP

: Instituto de Salud Pblica

MINSAL

: Ministerio de Salud

NCCLS

: National Committee for Clinical Laboratory Standards

NIH

: National Institute of Health

OMS

: Organizacin Mundial de la Salud

OPS

: Organizacin Panamericana de la Salud

PAI

: Programa Ampliado de Inmunizaciones

SOCHINF : Sociedad Chilena de Infectologa

El Comit Editorial acoger favorablemente la sugerencia de otras abreviaturas enviadas por los lectores.
S 104

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Abreviatura
cm
cc
g
kg
h
l
g
mg
ml
mm
mm 3
min
seg
TCID 50
ufc
ufp