03

DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SELLO Y FIRMA DE RECEPCIN

HOJA DE INFORMACIN SUMARIA

RECLAMACIN O APELACIN
09
FORMULARIO

6000

RUC
RUC U OTRO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD DEL
06 TIPO
DEUDOR TRIBUTARIO

02

NMERO

I
08

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Llenar slo una opcin

11

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL :

12

TELFONO :

13

CORREO ELECTRNICO :

14

FAX :

I. TIPO DE RECURSO

01 de 02
USO SUNAT

05

15

1. Reclamacin
2. Apelacin

II. DOMICILIO PROCESAL : (Llenar slo en caso de diferir del domicilio fiscal)
DEPARTAMENTO :

17

PROVINCIA :

DISTRITO :

URBANIZACIN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. :

18

16

AVENIDA, JIRN, CALLE, PASAJE, ETC. :

19

N/Km./Mz. :

UBIGEO - USO SUNAT

20

Int./Dpto./Lote :

III. REPRESENTANTE LEGAL :

TIPO Y N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DOMICILIO
LEGAL

21

23

APELLIDOS Y NOMBRES :

24

25

TELFONO :

FAX :

22
DEPARTAMENTO :

27

PROVINCIA :

DISTRITO :

URBANIZACIN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. :

28

26
29

AVENIDA, JIRN, CALLE, PASAJE, ETC. :

N/Km./Mz. :

UBIGEO - USO SUNAT

30

Int./Dpto./Lote :

IV. RDENES DE PAGO O RESOLUCIONES IMPUGNADAS :

IMPUGNACIN DE RESOLUCIN FICTA
Marcar con un aspa ("X") si se impugna una
resolucin ficta

31

NMERO DE SOLICITUD NO CONTENCIOSA

O DE EXPEDIENTE DE RECLAMACIN

32

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

35
Marcar con un aspa ("X") en caso de una
impugnacin parcial

36

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

46
Marcar con un aspa ("X") en caso de una
impugnacin parcial

47

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

57
Marcar con un aspa ("X") en caso de una
impugnacin parcial

58

CANTIDAD DE RDENES DE
PAGO, RESOLUCIONES DE
MULTA O RESOLUCIONES DE
DETERMINACIN

MONTOS

TRIBUTO O MULTA

33

CANTIDAD DE RESOLUCIONES DE
INTENDENCIA O RESOLUCIONES
DE OFICINA ZONAL

INTERS CAPITALIZADO

INTERS

NOTIFICADO

37

38

39

IMPUGNADO

40

41

42

PAGADO

43

44

45

MONTOS

TRIBUTO O MULTA

INTERS CAPITALIZADO

INTERS

NOTIFICADO

48

49

50

IMPUGNADO

51

52

53

PAGADO

54

55

56

MONTOS

TRIBUTO O MULTA

INTERS CAPITALIZADO

INTERS

NOTIFICADO

59

60

61

IMPUGNADO

62

63

64

PAGADO

65

66

67

34

02 de 02
V. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAAN : (Expediente con ............ folios)
Documentos que se acompaan :

Otros documentos (Llenar slo si marc la casilla 75) :

Escrito fundamentado

68

Poder vigente y suficiente que acredite la calidad de representante

69

Copia - boleta o constancia de pago de la deuda tributaria no impugnada

70

Copia - boleta o constancia de pago de la deuda tributaria impugnada

71

Carta fianza bancaria o financiera

72

Copia - orden(es) de pago o resolucin(es) impugnada(s)

73

Copia - Documento que acredite la habilitacin de abogado

74

Otros documentos

75

VI. DATOS DEL ABOGADO

VII. MOTIVO DE LA IMPUGNACIN (Marcar con un aspa "X")

76

Present declaracin rectificatoria.

80

N de RUC del Abogado

77

Declaracin rectificatoria surti efecto.

81

Telfono del Abogado

78

No se consideran datos de la declaracin jurada.

82

Colegio de Abogados de:

79

Asociado a pagos no reconocidos.

83

Notificacin de la O.P o de la Resolucin impugnada

84

Registro del Abogado

Inconstitucionalidad del tributo o de la cobranza.

85

...................., ........ de ................................ de ...........

Discrepancia con resultado de la fiscalizacin.

86

Lugar y fecha

Asociado a Res. que resuelve solicitud de devolucin.

87

Vinculado a prdida de fraccionamiento.

88

Asociado a exoneraciones o inafectaciones.

89

Discrepancia con la infraccin determinada.

90

Asociado con el acogimiento a beneficios.

91

Relacionada a Sistemas de Pago.

92

Asociado a Responsabilidad Solidaria.

93

Otros.

94

FIRMA DEL DEUDOR TRIBUTARIO O

DEL REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA DEL ABOGADO