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Ene.-Mar. 2012
Volumen 8, Nmero 1
RESUMEN
SUMMARY
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INTRODUCCIN
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pesar de ser stas las que estn en contacto con el espectro neuroptico de
la entidad. La informacin sobre ella en los correspondientes libros de texto
tambin es pauprrima o sesgada. Por otra parte, el especialista en Ciruga
Vascular que diagnostica y trata en nuestro medio la Salida Torcica Vascular, est enfrentado al minsculo espectro del problema. Todo lo anterior tiene
una enorme repercusin negativa sobre el paciente que la sufre.
No existen en Mxico estadsticas al respecto ni las series clnicas suficientes para valorar los resultados de su tratamiento.
CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FISIOLOPATOLGICAS DE LA SALIDA
TORCICA
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SIGNOS Y SNTOMAS
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DIAGNSTICO
Se debe registrar sin prisas ni presiones la progresin de los sntomas. Una sola
visita no basta para ser concluyente en el diagnstico, el cual requiere descartar otras patologas. Adems es muy frecuente que el paciente llegue confuso,
predispuesto y frustrado por la cantidad de mdicos, tratamientos, cirugas o
diagnsticos que se le han colgado, de modo que la primera consulta no es
especialmente iluminadora.
La falta de hallazgos objetivos o estudios de gabinete especficos orilla a un
diagnstico eminentemente clnico de esta entidad.3
a. Una parte fundamental del diagnstico es valorar la columna cervical.
En pacientes con antecedentes traumticos o de edad ms avanzada
se debe tener el criterio para dilucidar si los hallazgos (una columna con
algunos cambios degenerativos, por ejemplo) explican la sintomatologa
del paciente. Se solicita una serie de columna cervical como punto de
partida, que nos sirve tambin para descartar Costilla Cervical total, parcial o megaapfisis transversa C7. Se debe de leer cuidadosamente el
estado de la apertura torcica superior. Puede ser necesaria una Resonancia Magntica para una valoracin ms profunda de los hallazgos en
columna. La angiorresonancia no tiene utilidad prctica para detectar un
SST por la dificultad para realizarla con maniobras evocativas y la falta
de entrenamiento para leerla.
b. La Angio-TAC con maniobras evocativas indirectamente puede demostrar
compresin al evidenciar defectos de llenado vascular (Figura 5). Aunque su
sensibilidad es baja, actualmente no existe ningn otro estudio de gabinete
que tenga una mejor especificidad para SST, y ha rebasado ampliamente a
la Angiografa convencional por
su sencillez, menor morbilidad y
costo.
c. Doppler bidireccional. Es un estudio de baja sensibilidad y especificidad pero de fcil realizacin
y costo. Cuando el examinador
es acucioso y realiza maniobras
evocativas se convierte en un
buen recurso diagnstico.
d. Pruebas evocativas. He modificado desde su descripcin original
a tres pruebas evocativas descritas clsicamente. Contrario a
Figura 5. Angio Tac preoperatoria con defecto
lo reportado, con el tiempo y la
de llenado de la arteria subclavia derecha en su
emergencia interescalnica. Dos aos atrs le
retroalimentacin de los hallazgos
realic escalenectoma y reseccin de la primera
quirrgicos he llegado a confiar en
costilla izquierda. La subclavia izquierda recuper
ellas para hacer un diagnstico su calibre normal. Se aprecian clips vasculares en
adecuado. Cada vez que tengo
el lado izquierdo.
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Figura 6. Prueba de Adson-Wright con el paciente sentado
y el examinador a su espalda. Se palpan las caractersticas
del pulso radial.
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(en una persona no afectada es de unos 3 minutos).3 En nuestra experiencia, hecha la prueba de
esta forma, tiene el valor adicional de que evoca
la sintomatologa del paciente.
HALSTEAD (Figura 8): Paciente erguido, examinador a su espalda. Se le pide que mantenga la posicin militar con los brazos en aduccin
forzada a los costados. Nos aseguramos que la
mantenga mientras le pedimos que respire muy
profundamente. Apoyamos nuestras manos en
los hombros para aumentar el cizallamiento costoclavicular. La prueba es positiva si evoca la sintomatologa.
Rutinariamente hacemos la maniobra de
SPURLING para detectar compresin radicular:
Paciente sentado, examinador a su espalda. Se
le pide que incline la cabeza hacia el lado por
examinar. Con una mano en su occipucio extendemos gentilmente su cuello en esa posicin.
Despus de algunos segundos, hacemos compresin axial de la cabeza sobre el cuello tamEste
documento
es elaborado
por cierra los fobin en
esa posicin.
Esta prueba
rmenes
de
conjugacin
y
eventualmente
puede
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Figura 8. Prueba de Halstead
producir dolor o signo de Tinel por compresin de
con el paciente erguido y el
races. Debe ser hecha con la mxima gentileza
examinador a su espalda, se le
posible.
pide que mantenga la posicin
Buscamos prolijamente cualquier compresin
militar con los brazos en
aduccin forzada a los costados.
distal con las pruebas evocativas descritas clsicamente para ellas.
e. Algunos pacientes requieren los estudios apropiados para descartar una patologa dolorosa
de hombro.
Los estudios de electroconduccin confunden en vez de aclarar el cuadro
con sus frecuentes reportes de radiculopatas inexistentes o aumentando el
sesgo diagnstico al evidenciar una compresin distal concomitante. Rutinariamente no se hacen con maniobras evocativas o no se tiene ninguna experiencia prctica en su interpretacin.
COMENTARIOS DE NUESTRA SERIE DE PACIENTES
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(mujer con cuello corto, ancho y sobrepeso) ms el sedentarismo pudieran tener una determinancia importante en el desarrollo del cuadro.
Veinticinco por ciento haba sido sometido sin xito a una o varias cirugas decompresivas de nervio o tratamientos quirrgicos de epicondilitis
lateral y hombro doloroso, y contaban con un amplio bagaje de diagnsticos
equivocados.
Cien por ciento de los pacientes presentaban floridamente los tres sntomas
cardinales descritos, con participaciones variables de cambios vasomotores
(cambios de color, enrojecimiento, palidez, venas saltadas, edema distal) y
un caso de distona.
En 51 extremidades (83.60%) se presentaron sntomas o dieron positivas
las pruebas evocativas de compresiones nerviosas distales a nivel de
brazo, canal Epitrocleo Olecraniano,
Pronador Redondo, Tnel del Carpo
o Canal de Guyn en cualquier combinacin. Se les practic ciruga descompresiva distal correspondiente
slo a 45 extremidades (73.77%) en
el mismo procedimiento. En los casos restantes, la compresin se consider leve y susceptible al manejo
rehabilitatorio, lo que efectivamente
ha ocurrido hasta el momento. AtaFigura 9. Plexo fijo en su emergencia
interescalnica. Ambos escalenos se observan
soy reporta compromiso concomihipertrofiados y existe una condensacin densa de
tante en 50% de sus casos.3
la fascia que se adhiere al perineuro de los
El hallazgo transoperatorio ms
troncos primarios. En este caso se observa
frecuente (59 casos, 96.72%) fue
tambin neovascularizacin por un proceso
inflamatorio local.
el de hipertrofia de Escalenos y un
Plexo Fijo (Figura 9): Los 3 troncos primarios se encontraron restringidos en la emergencia interescalnica o un poco ms distalmente
en el Trgono Supraclavicular por
una condensacin de la fascia de
la masa de Escalenos o de la fascia
profunda del cuello. En algunos pacientes se encontr una extensin
aplanada de la porcin lateral del
esternocleidomastoideo adherido a
ella. Los troncos siempre estaban
rodeados por un tejido fibroso ms
Figura 10. Se ha delineado el contorno de una
denso que lo normal y requirieron
costilla cervical parcial comprimiendo el tronco
algn grado de epineurlisis. En 19
primario inferior. Se aprecia tambin la primera
costilla debajo de sta.
(31.14%) encontr un msculo sub-
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