ciencia y prctica

EstratificacinconCompositeen
RestauracionesAnterioresComplejas
EmpleandolasCincoDimensionesdelColor

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Abril 2006

DR. JORDI PREZ-MANAUTA

AUTORES
Dr. Jordi Prez-Manauta. Odontlogo por la Universidad Tecnolgica de Mxico.
Mster en Operatoria y Esttica Dental por la Universitat Internacional de Catalunya.
Prctica exclusiva en esttica dental.
dr.perez-manauta@artdental.es

Dr. Luis Bellet Dalmau

Director del Mster de Odontopediatra de la Universitat Internacional de Catalunya.
Barcelona.

Objetivo
El objetivo de este artculo es el de exponer una tcnica sencilla y predecible para la realizacin de obturaciones altamente estticas en dientes anteriores.

Introduccin
La odontologa esttica moderna y la odontologa ultraconservadora se aproximan cada vez ms a ser una misma disciplina, para gran satisfaccin de los dentistas y sobre todo
de los pacientes.
Los materiales adhesivos de ltima generacin permiten
dar a nuestros pacientes una excelente esttica y a la vez evitar el sacrificio de tejido dental sano, prolongando de esta
manera su ciclo vital.
Los composites hbridos de nueva generacin tienen propiedades fsicas superiores a los composites de microrrelleno, soportando mejor las cargas funcionales y conservando
a lo largo del tiempo las caractersticas de la superficie,
obteniendo as resultados equiparables a los que se obtendran con restauraciones indirectas.

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La eleccin de los composites a utilizar debe ir en funcin de nuestro desempeo clnico y de los objetivos perseguidos. Los sistemas tradicionales de composites estn
enfocados a igualar el color del diente con colores estndar,
conocidos como body shades, que no tienen ndices de
transmisin de la luz similares a los del diente natural; estas
masas de composite pretenden combinar las propiedades
pticas del esmalte y la dentina en una sola masa, dndonos
el desagradable glass effect en nuestras restauraciones.
Sistemas ms modernos enfocados a la esttica han desarrollado mtodos ms sofisticados de color, incorporando
composites opacos para reproducir las dentinas y composites translcidos para reproducir los esmaltes. A pesar de
estar diseados para la estratificacin anatmica, estos sistemas dejan de lado importantsimas caractersticas del diente, como son las opalescencias, los intensivos y las caracterizaciones.
Los requisitos indispensables para la eleccin de un sistema de composites van en funcin de sus propiedades fsicas y pticas: primero, debemos asegurarnos de que los
ndices de refraccin de la luz, tanto en lo que se refiere a
los esmaltes como a las dentinas, estn calibrados sobre

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valores de dientes naturales; segundo,
que el sistema cuente con masas para
reproducir las opalescencias, los intensivos y las posibles caracterizaciones
del diente, y tercero, deber ser fluorescente y microhbrido.
El material escogido en este caso
fue Enamel HFO Plus (Micerium), por
cumplir con los requisitos antes mencionados.
Adems de los materiales, el dentista debe contar con una tcnica de trabajo con pasos estandarizados, ordenada, lgica y, sobre todo, repetible
que le lleve al xito clnico y que lo
aleje de la creencia de que este xito
est dado por capacidad artstica,
improvisacin o inspiracin, situaciones que en su mayora nos han llevado
a la insatisfaccin o al fracaso.
El objetivo del presente artculo es
exponer una tcnica basada en una
metodologa razonable que permite
programar y realizar restauraciones anteriores de diversas complejidades, que
aseguran un xito previsible en todas las
ocasiones.

da (UD3), escogeremos dos dentinas

ms oscuras (UD4 y UD5) para reproducir la desaturacin de los dientes
naturales.
V (valor): es el grado de luminosidad del color. En los dientes naturales,
ste viene dado por el esmalte. Si el
esmalte tiene mucha translucidez, el
efecto ptico ser de color gris; si el
esmalte es opaco, se apreciarn dientes ms blancos. En los nios el esmalte es poco hidratado, lo que lo hace
ms blanco y ms opaco, dndole un
valor alto. En un anciano los dientes
estn altamente hidratados, por lo que

el esmalte, que tiene un valor bajo, se

aprecia ms grisceo y adems desvela
con mayor facilidad el cuerpo dentinario subyacente debido a su alta translucidez, por lo que los dientes tienden a
volverse oscuros con el tiempo. En la
parte izquierda de la tabla encontramos los tres tipos de translucidez y del
lado derecho las tres masas para reproducirlas: GE1 para ancianos, GE2 para
adultos y GE3 para nios. En este caso
hemos escogido el esmalte GE2.
I (intensivos): son los cmulos de
color blanco en reas especficas del
diente, hipocalcificaciones, manchas

Determinacin del color

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La determinacin del color, compilada

en una cartulina diseada a tal efecto,
constituye la fase ms importante de
esta metodologa (fig. 2).
Consideramos cinco dimensiones
en el color de los dientes, (BC) cromatismo, (V) valor, (I) intensivos, (O) opalescencias y (C) caracterizaciones,
todas ellas puestas a la izquierda de la
tabla de color (fig. 2).
BC (base chroma): expresa el cromatismo base que deriva del cuerpo
dentinal interno. Es recomendable
seleccionar este color en el cuello del
diente donde se aprecia mejor el color
de la dentina. En la parte izquierda de
la tabla encontramos los cuatro cromatismos base; nosotros escogimos el 3
(equivalente a un A3), y en la parte
derecha encontramos los nombres de
las masas disponibles para reproducir
el cuerpo dentinario (UD3, UD4, UD5)
y conferir de esta manera el cromatismo. Adems de la dentina selecciona-

Fig. 1. Restauracin insatisfactoria del 1.1 en un paciente adulto.

Fig. 2. Parte frontal de la tabla de color con la eleccin relativa al caso.

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blancas, surcos de crecimiento, etc.

Segn su morfologa, existen cuatro
tipos de intensivos que podemos
localizar en el reverso de la tabla de
color (fig. 3). Segn su intensidad,
existen dos tipos de intensivos: W
(blanco fro) y M (blanco lechoso) y a
la derecha encontramos las masas disponibles para reproducirlas: IW
(Intensive White) e IM (Intensive Milk).
En este caso, escogimos un intensivo
de tipo 4 con blanco fro ya que no se
aprecian tan intensas.
O (opalescentes): la opalescencia
est vinculada a la estructura prismtica
del esmalte, en el que ocurren fenmenos de reflexin interna de la luz,
confiriendo matices luminosos azules
o mbares especficos del borde incisal. Segn su morfologa, hay cinco
tipos de opalescencia, ilustrados asimismo en el reverso de la tabla de
color (fig. 3). Segn su color, hay tres B
(azul), G (gris) y A (mbar). En la parte
derecha de la tabla se muestran las
masas que se utilizarn para reproducirlas: OBN (Opalescent Blue Natural),
OG (Opalescent Gray) y OA (Opalescent Ambar). En este caso, escogimos una opalescencia de tipo 3, mltiples mamelones y de color azul.
C (caracterizaciones): vinculadas
a las caractersticas fsicas y morfolgicas que hacen que cada diente sea
nico. Encontramos cinco tipos de
caracterizaciones y su ilustracin figura
al reverso de la tabla (fig. 3). Las tres
primeras se pueden recrear con blanco o mbar y las dos ltimas con amarillo y marrn, las letras de la tabla de
color vienen escritas con los distintos
colores para hacer esta tarea ms fcil.
Las caracterizaciones 1 y 3 son las ms
frecuentes de encontrar y, en este
caso, tambin apreciamos fisuras blancas y marrones, correspondientes a la
caracterizacin de tipo 5.

terminacin recta en proximal y palatino con el extremo de una fresa troncocnica (fig. 4). La preparacin se realiza a baja velocidad con fresas de diamante grueso y con fresas de diamante
de 40 micrones (posteriormente).
Los biseles largos y contrabiseles no
son aptos para las resinas compuestas,
ya que los espesores de composite a
nivel marginal seran extremadamente
delgados, lo que los hara frgiles. Esto
a menudo se aprecia como si fuesen
excedentes de composite.
La parte ms importante de la preparacin consiste en pulir perfectamente

el diente remanente con puntas de silicona Shofu-brownie con el fin de eliminar completamente los prismas no sostenidos. Es importante alejarnos de la
creencia que una superficie rugosa
como la que dejan las fresas de diamante proporciona mayor adhesin.

Tcnica de estratificacin
En cualquier tipo de restauracin
directa anterior, es condicin indispensable la construccin de la pared
palatina en la que se aadirn los
siguientes estratos. Para lograrlo, se

Fig. 3. Reverso de la tabla de color.

Preparacin de la cavidad
La preparacin cavitaria, para conseguir una excelente adhesin y esttica
de la restauracin, es un minichmfer
vestibular con una fresa de bola y una

Fig. 4. Esquema de la preparacin del diente (esquema del Dr. Lorenzo Vanini).

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Fig. 5. Aislamiento con dique de goma.

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obtiene una llave de silicona, ya sea de

un encerado diagnstico o directamente de la boca si la restauracin
tiene una forma conveniente. Esta llave
se debe recortar y adaptar perfectamente para que no existan discrepancias entre los dientes y la silicona.
Se realiza el grabado cido y se
aplica el sistema adhesivo, posteriormente se coloca la gua de silicona y se
construye sobre sta la pared palatina
con esmalte genrico de tonalidad
media (GE2), adaptando perfectamente bien el composite al margen palatino con pinceles de pelo natural y pinceles de punta de silicona; es importante no extenderse hasta la zona proximal. Una vez hecho esto, se polimeriza y se puede retirar la gua de silicona (fig. 7). El grosor de la pared palatina no deber superar los 3 mm, lo que
se puede comprobar con un calibrador de metales.
Una vez creada la pared palatina, se
introduce una banda matriz en interproximal, que se fija firmemente con
una cua de madera y se procede a
construir la pared proximal con la
misma masa de la pared palatina GE2
(fig. 8). Cuanto mejor sea el asentamiento y fijacin de la cua, ms firme
ser el punto de contacto resultante.
Terminada la pared proximal, se aprecian aristas e irregularidades en algunas
zonas, especialmente en el borde incisal,

Fig. 6. Chmfer vestibular pulido, listo para recibir la nueva restauracin.

Fig. 7. Confeccin de la pared palatina.

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Fig. 8. Confeccin de la pared proximal.

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resultado de la manipulacin del composite (fig. 8). Esto se puede corregir

fcilmente eliminndolas con una fresa
de diamante de grano grueso, a baja
velocidad y sin agua; es normal la aparicin de polvo resultante del tallado en
seco del composite (fig. 9).
Para eliminar los restos de polvo y
devolver la capa inhibida de oxgeno,
se pasa un pincel con resina lquida
libre de solventes (EnaSeal Micerium)
y, posteriormente, se seca con aire quitando as el excedente. El aspecto del
composite debe ser como si estuviese
intacto despus del modelado. Este
paso se pude repetir cuantas veces sea
necesario hasta conseguir la forma
conveniente (fig. 10).
El prximo paso ser recrear el eje
o halo incisal, correspondiente a la
caracterizacin nmero 3, que en este
caso haremos con la masa OA
(Opalescent Ambar), intentando que
este incremento tenga medio milmetro de grosor o incluso menos si fuese
el caso (fig. 11).
Un paso fundamental en la estratificacin esttica es la recreacin del
estrato proteico o lnea de unin amelodentinaria con un composite fluido
de alta fluorescencia, alto valor y alta
elasticidad. En este caso usamos el
Glass Conector del sistema Enamel
Plus HFO (Micerium). La aplicacin de
este incremento es casi imperceptible,

Fig. 9. Tallado de correccin.

Fig. 10. Aspecto del composite despus del desgaste de correccin.

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Fig. 11. Construccin del eje incisal o halo incisal.

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pero su protagonismo en la restauracin final ser fundamental por el realce del valor y por el comportamiento
ptico del material en los distintos
tipos de luz, sobre todo bajo luz natural, que es donde ms protagonismo
tienen los pigmentos fluorescentes, y
no bajo la luz negra, ya que en esas
condiciones es donde se hacen evidentes (fig. 12).
Se procede a realizar el cuerpo dentinario. La estratificacin propuesta se
debe llevar a cabo en tres segmentos
oblicuos (fig. 13), ya que esto dar ms
naturalidad al cuerpo dentinario, siendo ms cromtico hacia cervical y ms
luminoso hacia incisal. Estas masas dentinarias son las responsables de conferir
la parte ms importante del color a
nuestro diente. Para realizarlas, se
comienza de forma oblicua y en el
estrato ms profundo se coloca el composite ms oscuro de nuestra seleccin, en este caso UD5. Posteriormente
se coloca otro incremento con una
tonalidad ms clara, en este caso el
UD4, y, por ltimo, se coloca el incremento final con la cromaticidad base,
en este caso UD3; en este ltimo incremento realizamos dos surcos para
poder aadir las caracterizaciones de
tipo 5. Es importante mencionar que los
composites dentales, al tratarse de un
material artificial, tienen un ndice de
refraccin menor al de los tejidos den-

Fig. 12. Aplicacin del Glass Connector.

Fig. 13. Esquema de estratificacin anatmica

(esquema del Dr. Lorenzo Vanini).

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Fig. 14. Esquema en el que se muestran los

incrementos oblicuos en las masas de dentina y la
manera en la que stos deben llegar al margen
(esquema del Dr. Lorenzo Vanini).

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Fig. 15. Estratificacin dentinaria.

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tales, es por lo que al estratificar con

composites no debemos dejar los mismos grosores que los del esmalte y la
dentina natural, porque esto ocasionara una prdida de valor haciendo que
nuestra restauracin tuviera un aspecto
grisceo. Para compensar la falta de
refraccin de luz que tienen los materiales dentales, incluso las cermicas, se
debe extender la dentina casi al final
del margen ubicado en el esmalte (fig.
14), de esta manera obtendremos mrgenes imperceptibles.
Es importante respetar el espacio
incisal y el espacio proximal para
poder colocar las masas opalescentes
y las caracterizaciones (fig. 15); en este
punto de la estratificacin se debe
apreciar como si faltase un trozo de
esmalte natural. Cuando logremos la
estratificacin dentinaria, colocaremos
el Glass Connector (fig. 16).
Se aaden las caracterizaciones de
tipo 5 (fisuras blancas y marrones) en
los surcos que creamos anteriormente
con los tintes SB1 (Stain Brown 1) y SW
(Stain White) (fig. 17).
Ahora se colocan los efectos opalescentes con OW (Opalescente
White) en el segmento incisal de los
mamelones para intensificar su presencia y, posteriormente, se agrega OBN
(Opalescente Blue Natural) en el espacio que creamos entre la dentina y los
bordes incisal y proximal (fig. 18).

Fig. 16. Aplicacin de Glass Connector.

Fig. 17. Caracterizaciones blancas y marrones.

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El ltimo estrato se realiza con GE2

(Esmalte Genrico 2). La buena realizacin de esta capa es crtica, ya que
debemos concentrarnos en dar un
contorno exacto y no sobreextender
composite ms all del margen (fig.
19). Es aconsejable utilizar pinceles de
pelo de marta y de punta de silicona
para el modelado final; si se tiene pensado usar un lquido modelador, ste
no debe ser adhesivo dentinario, ya
que incorpora solvente al composite y
crea burbujas e irregularidades. Los
lquidos para modelar deben ser
exclusivamente de resina.
Despus de polimerizar el ltimo
estrato, es aconsejable cubrir con glicerina todo el composite y dar una polimerizacin final. Esto se realiza con el
objetivo de eliminar la capa inhibida de
oxgeno; despus podemos proceder
al acabado y al pulido (fig. 20).
Las ltimas tendencias en el pulido
de composites pretenden conseguir
una superficie similar a la del diente
natural, que tiene una rugosidad de
0,268 m. Esto se consigue con la
siguiente secuencia, llamada pulido
progresivo: fresa de diamante de 40
micrones (Intensiv), goma de silicona
(Shiny 13), cepillo de pelo de cabra
con pasta diamantada de 3 micrones
(Shiny A), pasta diamantada de 1
micrn (Shiny B) y cepillo de felpa con
pasta de xido de aluminio de 1
micrn (Shiny C). El pulido se realiza
con el dique de goma puesto para
proteger los tejidos blandos. El resultado final es satisfactorio tanto para el
clnico como para el paciente (fig. 21).
Una restauracin anterior con composite microhbrido bien ejecutada y
pulida adecuadamente presenta una
durabilidad a largo plazo comparable
con la de la cermica, pero con la gran
ventaja de poder contar con sesiones
de mantenimiento, pulido y sellado, ya
que este tipo de restauraciones son
muy fciles de reparar.

Fig. 18. Efectos opalescentes OBN y OW.

Fig. 19. ltima capa de la estratificacin.

Fig. 20. Eliminamos la capa inhibida de oxgeno con una capa de glicerina y una polimerizacin final.

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Conclusiones
La ejecucin confiable de restauraciones en el sector anterior est ntimamente ligada a la comprensin
del color dental y sus cinco caractersticas. La integracin y la esttica
son factores deseables en todas las
restauraciones, la predictibilidad de
esta tcnica desplaza a aquellas en
las que la improvisacin se hace protagonista.

Fig. 21. Resultado final.

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Bibliografa

Fig. 22. Situacin inicial.

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