GUA 2102 AHS/AAN PARA LA PREVENCIN DE LA MIGRAA EPISDICA

DE LA MIGRAA: Un resumen y comparacin con otras recientes guas de

prctica clnica
Antecedentes: Las guas actualizadas para el tratamiento preventivo de la migraa episdica han sido emitidas por la
Sociedad Americana de Cefaleas (AHS) y la Sociedad Americana de Neurologa (AAN). Nosotros resumimos las
recomendaciones clave de la gua 2012 y los cambios de las guas anteriores. Nosotros revisamos las caractersticas,
mtodos, consistencia, y calidad de las guas de la AHS/AAN en comparacin con guas recientes emitidas por otras
sociedades especialistas.
Mtodos: Para lograr esto, hemos revisado las guas AHS/AAN e identificado guas recientes comparables a travs de
una bsqueda sistemtica por MEDLINE. Nosotros extrajimos los datos clave, y resumimos y comparamos las
recomendaciones clave y mediante la evaluacin de directrices de investigacin y herramientas de evaluacin-II
(AGREE-II). Nosotros identificamos 2 guas actuales adicionales para la prevencin de la migraa de la Sociedad
Canadiense de Cefaleas y la Federacin Europea de Sociedades de Neurologa. Todas las guas usadas estructuraron
mtodos para localizar la evidencia y recomendaciones vinculadas con la evaluacin de la evidencia, pero estas varan
en los mtodos usados para obtener las recomendaciones de dicha evidencia.
Resultados: En general, las 3 pautas fueron consistentes en sus recomendaciones de tratamiento para el uso de
primera lnea. Todos evaluaron topiramato, divalproex/valproato sdico, propanolol, y metoprolol como las sustancias con
ms alto nivel de evidencia. En contraste, las recomendaciones divergen sustancialmente de gabapentina y de algunos
ms. La calidad total de las guas vari de 2 a 6 de 7 de la herramienta AGREE-II.
Conclusin: La AHS/AAN y las guas Canadienses son recomendadas para el uso en las bases de las herramientas de
evaluacin de calidad AGREE II. Se proporcionan recomendaciones para el futuro desarrollo de guas de prctica clnica
de la migraa. En particular, se deben hacer esfuerzos para asegurar que las directrices se actualicen peridicamente y
que los formuladores de las guas tratan de localizar e incorporar testimonios no publicados de ensayos clnicos.
Palabras clave: migraa, directrices, prevencin, profilaxis, calidad, AGREE-II

INTRODUCCIN
La Sociedad Americana de Cefalea (AHS) y la Sociedad Americana de Neurologa (AAN) han emitido guas actualizadas
para el tratamiento farmacolgico preventivo de la migraa episdica. La migraa es un trastorno comn, incapacitante, y
costoso. No hay cura, pero el tratamiento preventivo para disminuir el nmero y a severidad de los ataques de dolor de
cabeza mejora los resultados en la salud y en la calidad de vida. Esto tambin reduce la incapacidad y los costos.
Las guas AHS/AAN son el resultado de una revisin sistemtica, revisin de expertos, y sntesis de una relevante
evidencia para tratamientos preventivos de la migraa episdica. La evidencia identifica en la formulacin de las guas
previas en el 2000 fue suplementada con evidencia de una nueva bsqueda que se extendi a travs de los mediados
del 2009.
A pesar de la disponibilidad de esa actualizacin, las recomendaciones basadas en la evidencia, las sugerencias de
bsqueda en que la mayora de los afectados de migraa los cuales se beneficiaran de terapias preventivas y que no
reciben estas. Las posibles barreras para el adecuado tratamiento preventivo de la migraa pueden ser escazas para
advertir al mdico de los componentes de las guas de prctica clnica o una falta de confianza en la metodologa y
calidad de aquellas guas. La variabilidad en la calidad de las guas y la consistencia ha sido demostrada en otras reas
teraputicas. Un estudio reciente sobre la calidad de las guas clnicas concluy que la calidad de las guas de prctica
clnica slo mejor ligeramente en los ltimos 2 aos.

Hemos tratado de resumir las recomendaciones claves de las guas AHS/AAN del 2012 e identific las reas de cambio
de las guas del 2000 que reemplazaron. En conjunto, nosotros revisamos sistemticamente la calidad y la consistencia
de estas guas en comparacin con otras 2 guas de prctica clnica para la prevencin de la migraa.

METODOS
Todos los autores leyeron las guas AHS/AAN para la prevencin de la migraa, y EL resumi los conceptos clave y los
cambios de las guas del 2000. Estas fueron revisadas con PR y RB, y el acuerdo sobre el resumen se alcanz por
consenso. Aunque estas guas fueron publicadas como dos trabajos separados, 1 que cubre los agentes farmacolgicos
tradicionales para la profilaxis de la migraa y el otro que cubre los antiinflamatorios no esteroidales (AINES),
tratamientos complementarios y otros tratamientos miscelneos, para los propsitos de esta revisin, nosotros
consideramos las guas en conjunto y referimos los contenidos a los dos documentos como las guas las guas
AHS/AAN. Aunque las guas 2012 incorporan los medicamentos usados para la profilaxis a corto plazo de los ataques
de migraa desencadenada por la menstruacin entre otros tratamientos, para esta revisin, nosotros consideramos
estas por separado para facilitar la comparacin con otras guas, las cuales generalmente no consideran tratamientos a
corto plazo comparables con tratamiento diario preventivo de larga duracin.
Una advertencia adicional, destaca por su ausencia de las guas presentadas aqu es la toxina botulnica A. la toxina
botulnica A ha sido estudiada extensamente para el tratamiento de la migraa episdica y ha encontrado ser inefectiva.
Esta no fue incluida en la gua actual AHS/AAN para el tratamiento preventivo de la migraa episdica debido a que esto
est cubierto en otra gua de la AHS/AAN, donde est es identificada como inefectiva para la migraa episdica. La
toxina botulnica A fue, sin embargo, aprobada por la FDA para el tratamiento de la migraa crnica en Octubre del 2010,
y esto est escrito y es el nico tratamiento especficamente indicado para esta variante de la migraa. Esta excepcin
refleja simplemente que las guas que nosotros revisamos y resumimos pertenecen al tratamiento de la migraa
episdica (ejemplo, migraa con cefalea dolorosa por 15 das/mes). Una discusin de la migraa crnica y su
tratamiento sera oportuno (y clnicamente relevante), pero se encuentra ms all del alcance del presente documento.
Para la parte de la revisin sistemtica de este estudio, nosotros buscamos las guas de prctica clnica para el
tratamiento preventivo de la migraa en adultos de 18 aos o ms. Nosotros incluimos solo las guas basadas solo en
revisiones sistemticas y en la sntesis de la evidencia, y en recomendaciones graduadas ligadas a la calidad de la
evidencia. Las guas deban de estar escritas en ingls y respaldadas por organizaciones profesionales nacionales o
internacionales. Nosotros excluimos las guas que solo se enfocaban en un tratamiento de subgrupos especficos de
migraas, ejemplo, mujeres embarazadas o nios. Para asegurar que estas guas de prctica clnica incluidas en esta
revisin son relevantes para la prctica mdica contempornea, la inclusin se limitaba a las guas publicadas a partir de
enero 2008 hasta abril de 2012.
Se realizaron bsquedas en MEDLINE desde enero de 2008 hasta Abril del 2012 utilizando las palabras de texto y ttulos
mdicos como migraa y guas. La bsqueda electrnica de base de datos fue complementada con sitios de
bsqueda en la web que se enumera en la gua. La estrategia de bsqueda est contenida en el apndice II. EL detect
los resultados de bsqueda para la inclusin. Los documentos de texto completo fueron recuperados para las guas de
potencialmente relevantes y revisadas frente a los criterios de inclusin. Las guas de prctica clnica incluidas fueron
resumidas descriptivamente por EL y revisadas por Rb de acuerdo a la farmacologa y a otras opciones de tratamiento
para la prevencin. Para cada tratamiento, observamos si la pauta respectiva recomienda el tratamiento, el nivel de
evidencia asignado a ella, y la calidad de tasacin de los estudios de apoyo a la recomendacin.
Nosotros comparamos las calificaciones del tratamiento entre las guas incluidas. Debido a que cada gua us diferentes
mtodos para clasificar y asignar los tratamientos a categoras, asumimos que el nivel ms alto en cada sistema de
calificacin fue comparable con el nivel ms alto de otras guas, etc. as, el nivel A en la gua AHS/AAN fue considerada
equivalente al alto nivel de categora de evidencia en las guas Canadienses (independientemente de la fuerza de
recomendacin de uso o no uso, el cual fue basado en evaluaciones acerca del balance de los daos y beneficios) y las

categoras de drogas de primera eleccin en la Federacin Europea de Sociedades de Neurologa (EFNS).

Similarmente, el nivel B fue considerado equivalente a la categora moderada del nivel de evidencia en las guas
Canadienses y la categora de drogas de segunda eleccin en la guas de EFNS. Finalmente, el nivel C en la guas de
la AHS/AAN fue considerada equivalente a la categora baja del nivel de evidencia en las guas Canadienses y a la
categora de drogas de tercera eleccin en las guas de la EFNS.
Todos los autores de forma independiente recuperaron la puntuacin de acuerdo a los criterios AGREE II. Los criterios
AGREE son ampliamente usados para evaluar la calidad de las guas de prctica clnica. Ellas proveen una lista de
informacin especfica que deber ser reportada en las publicaciones de las guas. Especficamente, el instrumento de
evaluacin AGREE II contiene 23 temas distribuidos entre 6 dominios de calidad, entre 2 clasificaciones globales de
calidad.
Los 6 dominios y las caractersticas de evaluacin de las guas dentro de cada dominio son: (1) mbito y propsito, lo
cual evala el objetivo general de la gua y los grupos escogidos que la gua ha propuesto, (2) participacin de los
interesados, que evala el grado en que las partes interesadas pertinentes estn involucradas en desarrollar la gua y si
representa las opiniones de sus usuarios previstos; (3) El rigor de Desarrollo, que evala la proceso de recopilacin y
resumen de la evidencia y los mtodos utilizados para elaborar recomendaciones, (4) claridad de la presentacin, que
evala el lenguaje, estructura, y el formato de la gua; (5) aplicabilidad, que evala las barreras potenciales y facilita la
implementacin y estrategias para mejorar la captacin as como la necesidad de recursos de implementacin a las
guas; y (6) independencia editorial, que evala sesgos debido a conflictos de intereses. La evaluacin general incluye
clasificar la calidad en general de la gua y que constar si la gua se recomienda para su uso en la prctica.
Cada tema dentro del dominio se califica en una escala de 7 puntos de 1 (fuertemente en desacuerdo) a 7 (fuertemente
en acuerdo). Una puntuacin de 1 indica que no hay informacin en cada tema o que este es pobremente informado.
Una puntuacin de 7 indica que el criterio para el elemento delineado en el manual de usuario AGREE-II se ha cumplido
y que el reporte es completo y claro. Una puntuacin de calidad para cada uno de los 6 dominios es calculado, en
conjunto con una evaluacin global de la calidad de la gua en general y recomendaciones para el uso clnico. Los
desarrolladores del AGREE II recomiendan que la calidad de la gua deba ser evaluada por 2-4 revisores.

RESULTADOS
Resumen de las guas AHS/AAN 2012 de la recomendaciones para la prevencin de la migraa
Las tabla 1-3 resumen las recomendaciones claves de las guas AHS/AAN del 2012 para el tratamiento preventivo de la
migraa. Las nuevas guas asignan tratamientos de 1 a 5 niveles basados en la solidez de la evidencia de su eficacia:
Nivel A, nivel B, nivel C, nivel U, y otro grupo. El ltimo contiene drogas que estn establecidas como, o probablemente
o posiblemente inefectivas. Este mtodo de categorizacin de tratamientos est basado enteramente en las
evaluaciones de la solidez de la evidencia cientfica de la eficacia de los medicamentos y no est incorporado en la
evidencia de los efectos adversos o las impresiones clnicas cualitativas.
Esto difiere del mtodo usado para clasificar los tratamientos en las guas del 2000. En las guas del 2000, los
tratamientos fueron asignados en grupos de 1 a 5, con el grupo 1 indicando el ms alto nivel de recomendacin y el
grupo 5 el ms bajo. El grupo asignado, sin embargo, estaba basado en una combinacin de la calidad de evidencia de
un ensayo clnico pero tambin incorporaba evaluaciones clnicas de la eficacia y de evidencia concerniente a los
potenciales efectos adversos. Este cambio en el mtodo de clasificacin deber tenerse en cuenta cuando el lector
compara los rangos de los medicamentos entre las 2 guas.
Medicamentos del nivel A.- Tres beta bloqueadores (metoprolol, propanolol, y timolol), algunos medicamentos anti
epilpticos (topiramato, y divalproex o valproato sdico), as como tambin medicamentos a base de hierbas como la
manteca estn relacionadas a medicamentos con nivel A en las guas 2012. Este puntaje es dado a tratamientos para los
que hay al menos 2 estudios aleatorios de, ensayos controlados (ECAS) que demuestren su eficacia. Los autores de la

gua sugieren que los medicamentos con nivel A debern ser ofrecidos a los pacientes que requieren profilaxis para la
migraa. En las guas del 2000, solo 4 medicamentos fueron puestos en el grupo 1: amitriptilina, divalproex, propanolol, y
timolol. Cabe destacar que 3 de estas 4 drogas mantienen el ms alto puntaje en las guas actualizadas. La amitrptilina
ha sido degradada al nivel B en las nuevas guas.
Tabla 1. Las guas AHS/AAN para la prevencin de la migraa. Drogas recomendadas para su so
Medicamentos
Nivel A: Establecidas como efectivas
Debern ser ofrecidas a pacientes que requieran de
profilaxis para la migraa
Divalproex/valproato sdico
Metoprolol
Petasites (manteca)
Propanolol
Timolol
Topiramato
Nivel B: Probablemente efectivo
Deber ser considerado por pacientes que requieran
de profilaxis para la migraa
Amitriptilina
Fenoprofeno
Anti febriles
Histamina
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Magnesio
Naproxeno/naproxeno sdico
Riboflavina
Venlafaxina
Atenolol
Nivel C: Posiblemente efectivos
Pueden ser considerados para pacientes que
requieran profilaxis de la migraa
Candesartan
Carbamazepina
Clonidina
Guaifenesina
Lisinopril
Nebivolol
Pindolol
Flurbiprofeno
cido mefenamico
Coenzima Q10
Ciproheptadina

Ejemplos de las dosis estudiadas

400-1000 mg/da
47.5-200 mg/da
50-75 mg bid
120-240 mg/da
10-15 mg bid
25-200 mg/da

25-150 mg/da
200-600 mg tid
50-300 mg bid; 2.08-18.75 mg tid para preparaciones
MIG-99
1-10 ng subcutneo dos veces a la semana
200 mg bid
50 mg tid
600 mg dicitrato de dimagnesio qd
500-1100 mg/da por naproxeno
550 mg bid para naproxeno sdico
400 mg/da
150 mg/da dosis de liberacin prolongada
100 mg/da

16 mg/da
600 mg/da
0.75-0.15 mg/da; las formulaciones en parche han sido
estudiadas
0.5-1 mg/da
10-20 mg/da
5 mg/da
10 mg/da
200 mg/da
500 mg tid
100 mg tid
4 mg/da

Medicamentos nivel B.- Las guas 2012 de la ASH/AAN asignaron 10 drogas al nivel B, las cuales se reservan para
tratamientos que tienen un solo ECA de alta calidad, o al menos 2 o ms estudios rigurosos sugiriendo de eficacia. Los
autores de la gua sugieren que los medicamentos que estn en el nivel B debern ser considerados para pacientes que
requieren profilaxis para la migraa. El grupo del nivel B incluye a la amitrptilina as como los tratamientos herbales,
algunos AINES, riboflavina (vitamina B2), venlafaxina, e histamina subcutnea.
En las guas del 2000, 17 medicamentos fueron puestos en el segundo grupo ms alto (grupo 2). Estos incluyeron
atenolol, metoprolol, nadolol, gabapentina, verapamilo, fluxetina, fenoprofeno, ketoprofeno, naproxeno, naproxeno
sdico, anti febriles, magnesio, y vitamina B2. En contraste con los medicamentos en la categora ms alta en el 2000,
ha habido un cambio considerable en las puntuaciones asignadas a las drogas que forman el grupo 2. Aproximadamente
el 50% de ellos han sido aumentados o degradados. Por ejemplo, la gabapentina, verapamilo, y la fluoxetina estn
asignados al nivel U en las guas del 2012, una degradacin substancial de su calificacin inicial que indica un cambio en
la evaluacin de la calidad o la inclusin de nueva evidencia de estos medicamentos. Al menos la gabapentina, esta
evaluacin en esta lnea con reciente evidencia que ha salido a la superficie serios problemas con el reporte de los
resultados del ensayo clnico. En contraste, el metoprolol ha sido elevado al nivel A de su posicin incial en el grupo 2.
Medicamentos nivel C.- Las guas AHS/AAN 2012 asignan 11 drogas al nivel C, que contienen los medicamentos las
cuales tienen al menos un estudio riguroso indicando su eficacia. Los autores de la gua sugieren que los tratamientos
del nivel C pueden se considerados para pacientes que requieran profilaxis para la migraa. El nivel C incluye a dos 2
drogas de nueva aparicin en la gua: lisinopril y candesartan. Esta tambin incluye a la clonidina, ciproheptadina,
coenzima Q10, y algunos AINES.
En las guas del 2000, 16 drogas fueron situadas en el grupo 3. Este incluye a 10 drogas que no estn listas en las guas
actualizadas del 2010: buproprion, doxepina, imipramina, mirtazapine, nortriptilina, paroxetina, sertralina, trazadona,
diltiazem, y fenelizina. De las 6 drogas restantes que aparecen en el grupo 3 en las guas del 2000, 2 (fluvoxamina y
protriptilina) han sido degradadas al nivel U en las guas del 2012, mientras que la ciproheptadina permanece en el grupo
C ms o menos comparable, y el ibuprofeno y la venlafaxina han sido elevadas al nivel B. as, solo una droga que est
en el tercer nivel en el 200 ha sido mantenida en ese nivel en el 2012.
Medicamentos nivel U.- 14 drogas son asignadas al nivel U, una categora reservada para los tratamientos que tienen
datos insuficientes para apoyar o refutar el uso para la profilaxis de la migraa. Esto puede significar que los estudios
que fueron evaluados puedan tener substanciales deficiencias metodolgicas o que tienen resultados conflictivos para
mltiples estudios. Adems, la gabapentina, verapamilo, y fluoxetina, este grupo contiene el antidepresivo tricclico
proptriptilina y al inhibidor de la anhidrasa carbnica acetazolamina.
Medicamentos inefectivos.- Las guas AHS/AAN 2012 tambin enlistan 8 medicamentos para cuya evidencia se
considera que mostr que ellas son establecidas como, o posiblemente o probablemente infectivas para la profilaxis de
la migraa. Estas incluyen drogas anti epilpticas como la lamotrigina, el inhibidor de leucocitos montelikast,
oxcarbamazepina, y telmisartn.
En las guas del 2000, 8 drogas fueron situadas en el grupo ms bajo 5, 3 de las cuales (indometacina, nicardipina, y
nifedipino) ahora estn en el nivel U en la nueva gua. Estos medicamentos incluidos en el grupo 5 en el 2000 han sido
elevados al nivel C en las guas actuales (carbamazepina, pindolol, y clonidina), mientras que 2 (clomipramina y
clonazepam) son ahora consideradas probablemente inefectivas.
Medicamentos para los ataques de migraa desencadenados por la menstruacin.- Para la prevencin a corto plazo de
los ataques de migraa desencadenados por la menstruacin, el frovatriptano es asignado al nivel A, y el naratriptano y
zolmitriptano al nivel B, mientras que los estrgenos estn en el nivel C.
Comparacin de las guas AHS/AAN 2012 para la prevencin de la migraa con otras guas contemporneas de prctica
clnica para la prevencin de la migraa

Nuestro resumen y bsqueda identific a 5 guas de prctica clnica contemporneas adicionales relevantes a la
prevencin de la migraa en adultos y publicadas desde el 2008. Tres fueron excluidas, 2 debido a que estas no fueron
publicadas en ingls y 1 debido a que no vinculo las recomendaciones a una evidencia formal. Estas dos guas que
cumplieron los criterios de inclusin para esta revisin fueron guas publicadas en el 2012 por la Sociedad Canadiense
de Cefaleas (referidas a s mismas como guas canadienses) y las guas publicadas en el 2008 por la EFNS (referidas
a s mismas por las guas de la EFNS).
Tabla 2. Gua AHS/AAN para la prevencin de la migraa.
Drogas recomendadas para la prevencin a corto plazo de la migraa asociada con la menstruacin.
Medicamento
Nivel A: Establecida como efectivas
Deber ser ofrecido a pacientes que requieran
profilaxis
Frovatriptano
Nivel B: Probablemente efectivas
Deber ser ofrecido a pacientes que requieran
profilaxis
Naratriptano
Zolmitrptano
Nivel B: Probablemente efectivas
Puede ser ofrecido a pacientes que requieran
profilaxis
Estrgenos

Dosis o rango de dosis

Comentario

2.5 mg bid perimenstrual

Una dosis de carga fue usada

1mg bid por 5 das perimestrual

2.5 mg bid o tid perimenstrual

No dosis de carga
No dosis de carga

1.5 mg estradio en gel qd por 7

das perimenstrual

Tabla 3. Gua AHS/AAN para la prevencin de la migraa.

Drogas y tratamientos con evidencia conflictiva o inadecuada de la eficacia o con evidencia indicativa faltante de
eficacia.
Medicamento o tratamiento
Nivel U: Evidencia conflictiva e inadecuada
Datos insuficientes para apoyar o refutar el uso para la profilaxis de migraa
Acenocoumarol
Acetazolamina
Aspirina
Bisoprolol
Coumadina
Ciclandelato
Fluoxetina
Fluvoxamina
Gabapentina
Medicamentos o tratamientos establecidos como posibles o probablemente inefectivos para
la profilaxis de la migraa
No debern ser ofrecidos o considerados para la profilaxis de la migraa
Acebutolol
Clomipramina

Oxgeno hiperbrico
Indometacina
Nicardipino
Nifedipino
Nimodipno
Omega 3
Picotamide
Proptriptilina
Verapamillo

Clonazepam
Lamotrogina

Montelukast
Nabumetona
Oxcarbamazepina
Telmisartn

Todos fueron patrocinados, financiados y llevados a cabo por sociedades profesionales dedicados al estudio de la
neurologa y cefalea. Solo las guas AHS/AAN, sin embargo, fueron aprobadas por otros grupos de especialidad. Todas
las guas reportadas para una bsqueda sistemtica para evidencia fueron conducidas, aunque las fechas y la amplitud
de la bsqueda variaron. La bsqueda para las guas AHS/AAN se extendieron solo hasta Mayo del 2009, mientras que
la bsqueda de las guas canadienses se extendi hasta Junio del 2011.
Los criterios de inclusin y de exclusin variaron entre las guas, con el resultado de que las guas AHS/AAN
consideraron un amplio nmero de medicamentos, mientras que las guas canadienses puntualizaron solo los
medicamentos de uso comn previamente acordados en la lista. Todas estas guas usaron mtodos estructurados para
aprobar la evidencia. Ninguno, sin embargo, inform realizar cualquier intento de identificar evidencia no publicada o
incompleta para los tratamientos revisados. Las 3 guas tambin usaron diferentes mtodos de evaluacin y clasificacin
de evidencia. Dos de las guas mencionaron el uso de una tasa de respuesta del 50% como una medida de la eficacia
del tratamiento, segn lo recomendado por el ensayo clnico de la Sociedad Internacional de Cefalea para las terapias
preventivas de migraa. Ninguno, sin embargo, inform los sesgos de otras evaluaciones del estudio de calidad de las
recomendaciones especficas de la enfermedad para otras medidas de resultado, reporte de los efectos adversos, o
mtodos de ensayo que han sido desarrollados por sociedades profesionales, as como las recomendaciones de la
sociedad internacional de cefalea acerca de la conducta clnica de ensayos preventivos y de reporte de efectos
adversos.
Una previamente mencionada, gua AHS/AAN 2012 asigna los tratamientos a niveles basados en la evaluacin de la
fuerza y calidad de evidencia de la eficacia. Los efectos adversos, contraindicaciones de uso, y otras consideraciones
clnicas son revisados pero no son incorporados en la evaluacin de los medicamentos a un nivel en particular. En
contrate, ambas la EFNS y la canadiense incorporan una evaluacin del balance de los beneficios y daos del
medicamento dentro de cada esquema de categorizacin.
Las reas de aparente acuerdo deben estar interpretadas en la luz de la imperfecta correspondencia entre varias
categoras, como se describi anteriormente. Esto es notable, sin embargo, que hay un consenso considerable entre las
guas acerca de los medicamentos que estn situados en el nivel ms alto, con divalproex, metorpolol, propanolol, y
topiramato asignados a la categora tope en todas las 3 guas. Similarmente, todas las guas sitan a la coenzima Q10 y
al linsinopril en su tercera categora. Algunas drogas fueron clasificadas en solo 2 guas, y en aquellos casos, ellas
tambin concordaron con naproxeno y nadolol, que fueron situados en el segundo nivel. Las drogas clasificadas solo por
1 gua son listadas en el apndice III. La mayora de estas fueron clasificadas en las guas AHS/AAN, que amplia una red
ms amplia de evidencia que las guas canadienses y de la EFNS.
En general, la desventaja no es sustancial. Para 6 de 11 tratamientos (amitriptilina, candesratn, magnesio, petasites,
riboflavina, y venlafaxina), solo hay una diferencia de una sola categora ms o menos para una de las guas, mientras
que otras dos guas situaron al medicamento en niveles similares. Para 2 drogas, sin embrago, las diferencias en la
clasificacin son ms sustanciales. La gabapentina es situada en el nivel U (evidencia conflictiva o insuficiente que apoye
o refute la eficacia) as como tambin en las guas de la AHS/AAN, mientras que las guas canadienses la clasifican
como evidencia de moderada calidad y hacen una fuerte recomendacin para su uso basado en la combinacin de una
posible eficacia y buena tolerabilidad.
Las guas EFNS consideran esta como una droga de tercera opcin. Para los anti febriles, las guas canadienses,
recomienda en contra su uso basado en una interpretacin de una evidencia de un ensayo como negativo en general,

mientras que las guas AHS/AAN la incluyen en el nivel B (probablemente efectivo, deber ser considerado) y las guas
de la EFNS la consideran como un tratamiento de tercera eleccin
AGREE II resultados probados
En general, las guas canadienses y de la AHS/AAN recibieron altos puntajes por su calidad en todos los dominios. Con
las guas canadienses logrando el ms alto puntaje en la evaluacin total de la calidad. Las guas AHS/AAN recibieron su
ms alto puntaje en el dominio 1, cuyo puntaje reporta su alcance y propsito de la gua, y su ms bajo puntaje en las
partes interesadas, que evala el grado en que partes interesadas, como los pacientes y los clnicos no especialistas han
participado en la elaboracin de las gua. Las guas canadienses tambin recibieron su ms alta puntuacin en el
dominio 1 y su ms baja puntuacin en el dominio 6, la independencia editorial, donde ellas adquirieron su ms alto
puntaje. Estas fueron clasificadas como muy bajas en el dominio 4, claridad de presentacin. Basadas en la evaluacin
total de la calidad de la gua por 3 revisores, las guas de la AHA/AAN y las canadienses fueron recomendadas para su
uso, mientras que las guas de la EFNS no. El apndice IV proporciona los rangos para cada componente de los 6
dominios.

DISCUSIN
Las guas de la AHS/AAN para la prevencin de la migraa episdica proporcionan un resumen de la evidencia de los
tratamientos comnmente usados para la migraa. La mayora de los medicamentos consideraron tener el ms alto nivel
de evidencia en las guas del 2000 y permanecen en esta categora en el 2012. Aunque los mtodos usados para
localizar y evaluar la evidencia y relacionar est a las variadas recomendaciones entre las 3 guas se revis, hubo un
marcada consistencia en los rangos de los medicamentos usados de primera lnea.
En contraste, las recomendaciones divergen sustancialmente para la gabapentina y los antifebriles. Esta desventaja es
potencialmente confusa para los clnicos y pacientes. Esta puede estar relacionada a las diferencias en las estrategias
de bsqueda o mtodos para seleccionar la evidencia. En nuestro punto de vista, sin embargo, esto es ms
probablemente debido a la forma en como las recomendaciones fueron formuladas. Los rangos de la AHS/AAN fueron
asignados solo en la base de la evaluacin de la evidencia, mientras que la categorizacin de la EFNS y las canadienses
buscaron el balance de la eficacia y efectos adversos. En el caso de la gabapetina, la cual ampliamente se cree que es
bien tolerada, entonces no es de sorprenderse que las guas canadienses y de la EFNS siten al medicamento en un
nivel segundo o tercero, respectivamente, mientras que las guas AHS/AAN degradan al medicamento debido a la
conflictiva evidencia o de pobre calidad de eficacia.
Creemos que este ejemplo seala un grave dficit que se refiere a los mtodos de calificacin que buscan incorporar
calificar riesgos y beneficios. En primer lugar, aunque la disponibilidad del uso de tratamientos es influenciado tanto por
los beneficios como por los daos, los rangos asignados por otros nunca pueden esperar ser correctamente capturados
por la observacin de diferentes pacientes. Segundo, como es bien conocido el dao potencial y los efectos adversos no
son buscados sistemticamente o reportados en los ensayos clnicos, entonces la evidencia publicada de los daos es
probablemente sobre estimada. Y finalmente, cabe preguntarse si un frmaco con baja o incierta eficacia debe
recomendarse para su amplio uso en la bases de tolerabilidad cuando medicamentos ms efectivos estn disponibles.
La calidad y credibilidad de la evidencia de un ensayo clnico para la gabapentina se ha sido llamada recientemente
como una duda considerable. Este problema de la calidad de evidencia es mejor tratado por lo mtodos que utilizan un
enfoque ms puro en la generacin de recomendaciones, uno que se basa principalmente en evaluaciones de eficacia.
Por otro lado, un sistema basado en la eficacia pura de las recomendaciones se plantea la cuestin de qu constituye un
efecto del tratamiento clnicamente significativo, especialmente en relacin a los efectos adversos. Algunas drogas que
tienen evidencia estadsticamente significativa de los beneficios en ensayos bien diseados y conducidos puede
proporcionar beneficios muy marginales cuando se aplican a la prctica clnica rutinaria. Un ejemplo de esta situacin es
el frovatriptano, donde la magnitud del beneficio clnico es demasiado pequeo en comparacin con la carga y el costo

del tratamiento. Un compromiso sera presentar informacin acerca tantos de la eficacia y efectos adversos pero
abstenerse de su incorporacin en medidas compuestas. Esto permite a los mdicos usar las guas para individualizar
las decisiones de tratamiento basadas en el paciente y sus preferencias con respecto a los riesgos especficos.
La calidad de las guas canadienses y de la AHS/AAN, evaluadas con la herramienta AGREE II, fueron mejores que las
guas en otras especialidades, lo cual es alentador. Ambas son recomendadas para su uso en la bases de la evaluacin
de calidad del AGREE II. Esto es probablemente porque por que las guas canadienses tuvieron un particular alto puntaje
en la medida AGREE debido a que ellas fueron desarrolladas en acuerdo con las recomendaciones AGREE. En
contraste, las guas EFNS no parecen que cumplen ampliamente con los estndares aceptados para la calidad de la
gua y no se recomiendan para su uso.
Futuros esfuerzos son necesarios para asegurar que las guas son regularmente actualizadas y que los realizadores de
las guas hacen uso de los mtodos para localizar e incorporar la evidencia de los ensayos clnicos no publicada. Hay
muchas razones que puede ser difcil la localizacin de evidencia de ensayos clnicos. Algunos tienen que ver con
problemas en la clasificacin de los estudios como ECAS en MEDLINE o la necesidad de condensar la informacin para
que cumpla lmites de palabras impuesto por las revistas mdicas. Est claro, sin embargo, que mucha evidencia de los
de los ensayos clnicos nunca han sido publicados o han sido reportados incompletos. Desafortunadamente, hay una
razn sustancial para creer que este problema de evidencia perdida o manipulada afecta a la evidencia clnica cuando se
evala la terapia para la migraa.
La incorporacin de la evidencia no publicada dentro de un meta anlisis ha demostrado conclusiones alteradas acerca
de la eficacia del tratamiento. Para asegurar la integridad, validez, y credibilidad de las guas de prctica clnica de
migraa, los desarrolladores deben hacer grandes esfuerzos para localizar a todas las pruebas pertinentes.
En resumen, la gua actualizada AHS/AAN del 2012 para el tratamiento preventivo de la migraa episdica proporciona
una bienvenida y comprensiva visin global de la amplitud y calidad de la evidencia existente. Estas confirman los
beneficios de terapias usadas ampliamente, identificando a las drogas que debern ser evitadas, y recuerda a los
mdicos de emergente evidencia para una amplia gama de nuevas opciones de tratamiento.