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DECLARACION DE BENEFICIARIOS

SEGURO DE VIDA LEY D.L. 688-04/11/91


Sirva la presente Declaracin Jurada, para declarar mis beneficiarios en caso de fallecimiento o invalidez
total o permanente, para efectos del Seguro de Vida Ley y de cualquier otro

seguro que pudiera

corresponderme.

Fecha de
N

Nombre del Beneficiario

Parentesco
Nacimiento

Porcentaje

01
02
03
04
05
06
Total

100%

FECHA: ____ de _________ del 20

HUELLA DIGITAL

FIRMA

_________________________

NOMBRES

_________________________

APELLIDOS

_________________________

D.N.I.

_________________________

Para que est Declaracin tenga efecto debe ser legalizada.

DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDAD


GRADOS DE PARENTESCO

Yo____________________________________________ identificado(a) con DNI______________ de estado


civil______________, domiciliado(a) en_______________________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO TENER GRADO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD O SEGUNDO DE


AFINIDAD, O TENER VNCULO POR RAZN DE MATRIMONIO O DE LA UNIN DE HECHO A LA QUE SE
REFIERE DEL ARTCULO 326 DEL CDIGO CIVIL, CON LOS DIRECTORES, GERENTES, FUNCIONARIOS O
ASESORES DE LA CAJA TRUJILLO QUE TENGAN INJERENCIA EN LA CONTRATACIN DEL POSTULANTE O
REALICEN DIRECTAMENTE ACTOS CONDUCENTES A LA CONTRATACIN.

En caso de demostrarse la falsedad de la presente declaracin jurada, me har responsable de las


acciones legales a que hubiera lugar.

Fecha: ______ de_______ del 201

____________________________
Firma del Colaborador
DNI N _______________________

Huella Digital

DECLARACIN JURADA DE NO TENER VNCULO CON OTRA EMPRESA

Yo, ____________________________________________________________________identificado(a) con


DNI

______________________________________________

domiciliado

(a)

en

________________________________________________ declaro bajo juramento que no tengo la calidad


de personal activo en entidad o empresa del sector pblico, y en su caso, no tener incompatibilidad legal
por razones de haber sido cesado o declarado excedente o destituido de alguna de las citadas entidades o
empresas.
Adems declaro bajo juramento que no percibo otra remuneracin de otra empresa del estado, asi como
una pensin incompatible con mi funcin.
En caso de demostrarse la falsedad de la presente declaracin jurada, me har responsable de las
acciones legales a que hubiera lugar.

FECHA: ________ de_______ del 201

________________________________
Firma del Colaborador
N DNI: _________________________

Huella Digital

DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO

Yo,__________________________________________________________________identificado(a)
con DNI__________________________________ declaro bajo juramento y en honor a la verdad,
mi domicilio real en ____________________________________________________________
N________ Urbanizacin ___________________________________ Distrito _________________
Provincia __________________________________ Departamento _________________________

Para efectos de cumplir con lo dispuesto firmo la presente en seal de conformidad.

FECHA: _____ de _______ del 201

____________________________
Firma del Colaborador
N DNI: _____________________

Huella Digital

SOLICITA: Asignacin Familiar


Trujillo,

de

del 201

Sr.
OMAR ROJAS SIPIRAN
Jefe de Gestin de Desarrollo Humano
Caja Municipal de Ahorro y Crdito de Trujillo
Presente.Yo _______________________________________________________; identificado con DNI N
__________________________________

Trabajador

_______________________________________________,

del
con

rea

de

domicilio

en

__________________________________________________, me presento respetuosamente a


usted y solicito lo siguiente:

Que, de acuerdo a la Ley N 25129, Ley de Asignacin Familiar y su Reglamento, el Decreto


Supremo N 035-90-TR, solicito a usted se me reconozca el derecho a percibir la Asignacin
Familiar, para el cual adjunto los siguientes documentos.
N Copia de DNI:

La presente tiene carcter de Declaracin Jurada, en caso de demostrase la falsedad del presente
informe, me har responsable de las acciones legales a que hubiera lugar.
Atentamente,

___________________________
Firma del Colaborador

N DNI _____________________

Huella Digital

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