Med Int Mex 2007;23(5):447-57

Caso clnico
Fiebre tifoidea: caso clnico, estudio epidemiolgico, patogenia,
diagnstico y tratamiento
Teodoro Carrada Bravo*
RESUMEN
8QKRPEUHGHDxRVGHHGDGLQJUHVyDOKRVSLWDOSRUSDGHFHUIDWLJDDQRUH[LDPDOHVWDUFHIDOHDRFFLSLWDOHEUH\GLFXOWDGSDUDFRQFHQWUDUVH(QODH[SORUDFLyQItVLFDSDUHFtDFDQVDGR\DGHOJD]DGR6XWHPSHUDWXUDFRUSRUDOHUDGH &7HQtDGRORUHQHOERUGHKHSiWLFRTXH
VHSDOSDEDFPSRUGHEDMRGHOUHERUGHFRVWDO3DGHFtDGRORUDEGRPLQDOGLIXVR/DWRPRJUDItDDEGRPLQDOFRPSXWDUL]DGDPRVWUyHQJURVDPLHQWRGHODSDUHGHQHOtOHRQWHUPLQDO\JDQJOLRVPHVHQWpULFRVDJUDQGDGRV\DJOXWLQDGRVHQHOFXDGUDQWHLQIHULRUGHUHFKR3UXHEDVGH
ODERUDWRULROHXFRFLWRVSRUPP3DVSDUWDWRDPLQRWUDQVIHUDVD8/GHVKLGURJHQDGDOiFWLFD8/0RVWUyWDPELpQURVpROD
GLVWULEXLGDHQHOWURQFR/RVKHPRFXOWLYRVUHSHWLGRVUHVXOWDURQQHJDWLYRV(QHOHVWXGLRGHOKtJDGRVHREVHUYDURQDJUHJDGRVOREXOLOODUHV
GHFHOGLOODVGH.XSIIHUQyGXORVWLIRLGHRV/RVFXOWLYRVEDFWHULROyJLFRVGHOWHMLGRKHSiWLFR\ODELRSVLDGHODURVpRODIXHURQSRVLWLYRVSDUD
Salmonella typhi(OFXOWLYRIHFDOREWHQLGRGHODHVSRVDGHOHQIHUPRIXHSRVLWLYRSDUDS. typhi \FRQODWLSLFDFLyQPROHFXODUGHO$'1
EDFWHULDQRVHGHPRVWUyTXHODHVSRVDHUDSRUWDGRUDVLOHQFLRVDGHODLQIHFFLyQWLIRLGHD&RPRODFHSDDLVODGDGHSalmonellaIXHVHQVLEOH
in vitroDXRURTXLQRORQDVVHDGPLQLVWUyDOHQIHUPRXQIiUPDFRGHHVWHJUXSR(OSDFLHQWHVHGLRGHDOWDFRPRFXUDGR
6HUHYLVDODKLVWRULDQDWXUDO\ODSDWRJHQLDHOGLDJQyVWLFRGHODERUDWRULR\ODTXLPLRWHUDSLDGHODHEUHWLIRLGHDQRFRPSOLFDGD
Palabras clave: HEUHWLIRLGHDFDVRFOtQLFRHSLGHPLRORJtDSDWRJHQLDWUDWDPLHQWRV

ABSTRACT
$\HDUROGPDQZDVDGPLWWHGWRWKHKRVSLWDOEHFDXVHRIIDWLJXHDQRUH[LDPDODLVHRFFLSLWDOKHDGDFKHIHYHUDQGGLIFXOW\FRQFHQWUDWLQJ2QSK\VLFDOH[DPLQDWLRQKHDSSHDUHGWLUHGDQGWKLQ+LVWHPSHUDWXUHZDV&7KHOLYHUHGJHZDVWHQGHUDQGSDOSDWHGFPEHORZ
WKHULJKWFRVWDOPDUJLQZLWKGLIIXVHDEGRPLQDOWHQGHUQHVV$QDEGRPLQDOFRPSXWHGWRPRJUDSK\FVFDQVKRZHGWKLFNHQLQJRIWKHWHUPLQDO
LOHXPZDOODQGFOXPSHGHQODUJHGPHVHQWHULFO\PSKQRGHVLQWKHULJKWORZHUTXDGUDQW/DERUDWRU\WHVWZKLWHFHOOVFRXQWPP3; asSDUWDWHDPLQRWUDQVIHUDVH8/ODFWDWHGHK\GURJHQDVH8/+HDOVRKDGURVHRODVSRWVGLVWULEXWHGRQWKHWUXQN5HSHDWHGEORRG
FXOWXUHVZHUHQHJDWLYH0LFURVFRS\RIDOLYHUELRSV\VKRZHGOREXODUDJJUHJDWHVRI.XSIIHUVFHOOVW\SKRLGQRGXOHV%DFWHULDOFXOWXUHVRI
WKHOLYHUVWLVVXHDQGURVHRODVSRWVELRSV\ZHUHSRVLWLYHIRUSalmonella typhi7KHIHFDOFXOWXUHRIWKHSDWLHQWVZLIHZDVDOVRSRVLWLYHIRU S.
typhiDQGWKHPROHFXODUW\SLQJRIWKHEDFWHULDO'1$VKRZHGWKHZLIHZDVDVLOHQWFDUULHUDQGPDLQVRXUFHRIWKHW\SKRLGLFLQIHFWLRQ6LQFH
the isolated SalmonellaZDVVHQVLWLYHin vitroWRXRURTXLQRORQHVWKLVGUXJZDVDGPLQLVWHUHGDQGWKHSDWLHQWZDVHJUHVVHGDVFXUHG7KLV
DUWLFOHUHYLHZVWKHQDWXUDOKLVWRU\DQGSDWKRJHQHVLVODERUDWRU\GLDJQRVtVDQGFKHPRWKHUDS\RIXQFRPSOLFDWHGW\SKRLGIHYHU
Key words: 7\SKRLGIHYHUFOLQLFDOFDVHHSLGHPLRORJ\SDWKRJHQHVLVWUHDWPHQWV

a ebre tifoidea es una infeccin bacteriana intestinal y sistmica. Se distingue por

ebre continua, cefalalgia intensa, malestar
general, anorexia, mialgia, escalofros, dolor
abdominal, hepatoesplenomegalia y leucopenia. El
curso clnico prolongado y grave suele propiciar
complicaciones como sangrado del tubo digestivo,

perforacin intestinal, miocarditis, encefalopata y

coagulacin intravascular diseminada.1,2 El diagnstico se establece por el estudio clnico epidemiolgico
y los parmetros del laboratorio y se conrma por
el aislamiento de Salmonella typhi en mielocultivo,
hemocultivo o cultivo-biopsia de la rosola.3-5
RESUMEN CLNICO

+RVSLWDO*HQHUDOGH=RQD\0HGLFLQD)DPLOLDU,066
&RUUHVSRQGHQFLD 'U7HRGRUR &DUUDGD %UDYR$Y 5HIRUPD 
IUDFFLRQDPLHQWR*iPH]&3,UDSXDWR*XDQDMXDWR0p[LFR
(PDLOWHRFDP[#\DKRRFRPHV
5HFLELGRIHEUHUR$FHSWDGRDJRVWR
/DYHUVLyQFRPSOHWDGHHVWHDUWtFXORWDPELpQHVWiGLVSRQLEOHHQ
internet: www.revistasmedicas.com.mx

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Un paciente masculino de 29 aos de edad, casado,

de ocio albail, ingres al hospital el 2 de enero de
2006, por padecer ebre persistente. Haba gozado
de buena salud hasta tres semanas antes, cuando
empez a sentir malestar general. Diez das antes se
aadi fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada;

447

Carrada Bravo T

cuatro das previos al internamiento la temperatura

corporal subi a 40.6$C, acompaada de escalofros,
sudoracin y dicultad para concentrarse; dos das
despus tuvo tambin cefalalgia occipital muy intensa,
mialgias, vmitos y estreimiento. La noche anterior
a su admisin, el enfermo fue llevado al servicio de
urgencias donde se report temperatura de 40$C, pulso de 120/min, respiraciones 21/min, tensin arterial
100/65 mmHg y saturacin del oxgeno arterial de
96% cuando respiraba el aire ambiental.
En la exploracin fsica se le hall delgado, plido
y decado. La lengua y la faringe estaban congestionadas. Se escuchaba un murmullo sistlico grado dos
sobre el borde esternal izquierdo. El hgado estaba
crecido y le dola con la palpacin; el reborde heptico
rebasaba 2-3-2 cm por debajo del reborde costal. La
orina, de color oscuro como refresco de cola, dio positivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y protenas
(+); el sedimento urinario contena de 3 a 5 leucocitos
por campo. Otras pruebas de laboratorio solicitadas
se resumen en el cuadro 1. El abdomen tena meteorismo y haba zurridos a la palpacin en la fosa iliaca
derecha, adems de dolor intestinal difuso. El examen
rectal fue normal y negativo para sangre oculta. La
tomografa axial computarizada del abdomen, obtenida despus de la administracin de un material de
contraste endovenoso, se muestra en la gura 1. El
enfermo se haba automedicado irregularmente, con
tres a siete cpsulas de 500 mg de ampicilina por da.
Se le practicaron tres hemocultivos y un coprocultivo
cuyos resultados fueron negativos. Los diagnsticos
clnicos fueron: sndrome febril de causa desconocida
y hepatitis dolorosa.
En el segundo da de internamiento apareci una
rosola maculopapular (figura 2). Las papulillas
escasas estaban localizadas en la porcin inferior
del abdomen y la cara interna de los muslos. En ese
momento la biometra fue: hemoglobina, 10.5 g/L;
hematcrito, 0.35; leucocitos, 4,900; linfocitos, 36;
segmentados, 58; bandas, seis. La reaccin de Widal
(pruebas febriles) fue: antgeno H, 1:160; antgeno
0, 1:160 y prueba de jacin de supercie de RuizCastaeda, 75%. Se decidi practicar microbiopsia
heptica y biopsia cutnea de la rosola, con cultivo
intencionado de ambas biopsias en un medio Oxgall
enriquecido.

448

Cuadro 19DORUHVKHPDWROyJLFRV\GHODTXtPLFDVDQJXtQHDPHdidos por el laboratorio*

Variables
+HPDWyFULWR
9ROXPHQFRUSXVFXODUPHGLR
/HXFRFLWRVP3
1HXWUyORV
)RUPDVHQEDQGD
/LQIRFLWRV
Monocitos
&XHQWDSODTXHWDULDPP3
7LHPSRVSURWRPELQD\WURPERSODVWLQD
1LWUyJHQRXUHLFRPJG/
&UHDWLQDPJG/
*OXFRVDPJG/
6RGLRPPRO/
3RWDVLRPPRO/
&ORUXURPPRO/
%Ly[LGRGHFDUERQRPPRO/
&DOFLRPJG/
3URWHtQDVJG/
$OE~PLQD
*OREXOLQDV
%LOLUUXELQDVPJG/
Total
&RQMXJDGD
$VSDUWDWRDPLQRWUDQVIHUDVD8/
'HVKLGURJHQDGDOiFWLFD8/
)RVIDWDVDDOFDOLQD8/

39.9
90
4,600
54

29
2

1RUPDOHV
4



3.8

25.9
7.9
6.2
3.0
3.2

0.7
790

235

 3DUD FRQYHUWLU ORV YDORUHV GH OD ELOLUUXELQD WRWDO \ FRQMXJDGD D

PLFURPROHVSRUOLWURVHPXOWLSOLFDSRUSDUDHOYDORUGHOFDOFLR
HQPLFURPROHVPXOWLSLFDUSRU

Figura 17RPRJUDItDDEGRPLQDOFRPSXWDGD6HREVHUYDHOFRORQ
DVFHQGHQWH$ORVJDQJOLRVPHVHQWpULFRVDXPHQWDGRVGHYROXPHQ
1\HOHQJURVDPLHQWRHGHPDWtJHQRGHODSDUHGGHOLOHRQ

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Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007

)LHEUHWLIRLGHDFDVRFOtQLFRHVWXGLRHSLGHPLROyJLFRSDWRJHQLDGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWR

Figura 25RVpRODWLIRLGHD/DWHUFHUDSDUWHGHORVHQIHUPRVFRQ
WLIRLGHDWHQGUiHUXSFLRQHVPiFXORSDSXODUFDUDFWHUtVWLFDV(QHVWH
SDFLHQWHHOFXOWLYRGHURVpRODIXHSRVLWLYRSDUDSalmonella typhi.

ESTUDIO HISTOPATOLGICO Y BACTERIOLOGA

El tejido heptico se j en formaldehdo al 10%, se

incluy en bloques de parana y se hicieron cortes
finos que se tieron con hematoxilina-eosina. El
examen microscpico con el objetivo seco fuerte
mostr el parnquima heptico y los espacios porta
bien conservados; sin embargo, hubo micronodulillos
inamatorios periportales, hiperplasia de las clulas
de Kupffer y acumulacin de macrfagos y linfocitos
mononucleares (hepatitis micronodular) (guras 3 y
4). En el cultivo de las biopsias del hgado y la piel se
aisl un bacilo gramnegativo, muy mvil, del gnero
Salmonella.
El examen de los cultivos en medio agar-Mc Conkey
mostr la existencia de bacilos anaerbicos facultativos
no formadores de esporas, que al fermentar la glucosa
produjeron cido; pero no fermentaron la lactosa ni
fueron capaces de formar gas; al sembrarlos en tubos
con agar-hierro triple azcar formaron abundante H2S
(gura 5). La reaccin en agar-hierro-lisina result alcalina-alcalina. Con el uso de antisueros aglutinantes
se comprob que la bacteria perteneca al serogrupoD, agelos-d y antgeno de supercie Vi-positivo.
La frmula antignica completa era 9,12,d,Vi, cepa
sensible in vitro al cloranfenicol, cido nalidxico y
fluroquinolonas. El fagotipo determinado por un
laboratorio de referencia fue A (estos aislamientos se
archivaron como a minscula).
Con la microscopia de barrido se observ que la
S. typhi aislada tena mbrias perifricas y 12 agelos
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Figura 3%LRSVLDKHSiWLFDFRUWHPLFURVFySLFR6HYHQORVFRUGRQHV KHSiWLFRV ELHQ FRQVHUYDGRV FRQ GRV QyGXORV LQDPDWRULRV

HFKD XQR GH HOORV SHULSRUWDO S GLDJQRVWLFDGR FRPR WLIRPDV
7LQFLyQ+(;

perifricos (gura 6). El esquema de la gura 7 proporciona una visin macromolecular conjunta de la
bacteria y ciertos detalles de la estructura de la pared
celular. El diagnstico fue: ebre entrica y hepatitis
tifoidea.
INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

El paciente habitaba en una colonia pobre, de formacin reciente, carente de agua y drenajes sanitarios.
Su esposa tena 20 aos de edad, de ocio sirvienta.
Rentaban un solo cuarto que serva para cocinar y
dormir. Tomaban agua de garrafn y usaban excusados comunales en psimas condiciones higinicas.
Rara vez se lavaban las manos antes de comer. l

449

Carrada Bravo T

XQLQRFXODWHG SVHXGRQRPDV
control
DHUXJLQRVD

shigella
sonnel

salmonella
W\SKL

escherichia
coli

SURWHXV
mirabilis

Figura 57XERVFRQDJDUKLHUURWULSOHD]~FDUPHGLRGH.OLJHU/D

Salmonella typhi SURGXFHiFLGRVXOIKtGULFRFRORUQHJURHQHOIRQGR
GHOWXER\QRIRUPDJDV/DE. coli s es gasgena; comprese con
HOWXERFRQWUROQRLQRFXODGRGHODL]TXLHUGD

Figura 4 %LRSVLD KHSiWLFD PD\RU DXPHQWR 6H YH HO QRGXOLOOR
LQDPDWRULR LQWUDKHSiWLFR IRUPDGR SRU PDFUyIDJRV OLQIRFLWRV \
FpOXODVGH.XSIIHU7LQFLyQ+(;

Figura 7(VWUXFWXUDPROHFXODUGHSalmonellaHVTXHPDWL]DGD6H
PXHVWUDQORVDQWtJHQRVDJHODU+VRPiWLFR2\ODFiSVXOD9L
DQWLIDJRFtWLFD.(OOLSRSROLVDFiULGRWLHQHXQDIXQFLyQLPSRUWDQWH
HQODSDWRJHQLDGHODWLIRLGHD'LVHxRGHODXWRU
Figura 60LFURVFRSLDHOHFWUyQLFDGHEDUULGR/DSalmonella typhi
HV XQ EDFLOR PX\ PyYLO WLHQH  DJHORV SHULIpULFRV ODUJRV \
RQGXODGRV7LHQHWDPELpQSHORVUtJLGRVPiVFRUWRVDEXQGDQWHV\
VXSHUFLDOHV;

450

coma frecuentemente en puestos callejeros. Al preguntarle intencionadamente, declar no haber tenido

contactos sexuales fuera de su pareja. Tampoco tena
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Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007

)LHEUHWLIRLGHDFDVRFOtQLFRHVWXGLRHSLGHPLROyJLFRSDWRJHQLDGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWR

antecedentes de enfermedad intestinal inamatoria,

estreimiento crnico o consumo abusivo de alcohol.
Cuatro meses antes, la esposa haba sido hospitalizada debido a una infeccin intestinal febril con
duracin de 12 das, que fue tratada con ampicilina
y sulfas (trimetoprima). La mujer tena aspecto saludable y no manifest molestias referentes al tubo
digestivo. Por tales antecedentes, se decidi practicarle
tres coprocultivos seriados, diariamente. Las heces
recolectadas en frasco estril fueron sembradas de inmediato en medios de enriquecimiento, como el caldo
de tetrationato verde brillante, para resembrarlo 48 horas ms tarde sobre placas de agar-sulto de bismuto.
Con este procedimiento se aisl otra cepa de Salmonella
typhi, a la que llamaremos b (minscula).
En el laboratorio se resembraron, por separado, las
cepas a y b en un litro de caldo-cerebro corazn,
para incubarlas a 37 rC durante 24 horas. Con el
sedimento de las bacterias centrifugadas se obtuvo
el ADN bacteriano, que fue partido por una mezcla
enzimtica con frecuencia de corte molecular bajo (tcnica de macrorrestriccin genmica). Los fragmentos
se separaron por electroforesis de campo pulsante
(gura 8). De este modo se demostr que las bacterias a1 y a2 cultivadas de la biopsia heptica y la
rosola eran genticamente semejantes a la cepa b
obtenida del coprocultivo de la esposa asintomtica.
Por tanto, la fuente ms probable de infeccin era
la esposa (portadora de S. typhi), quien la trasmiti
inadvertidamente al marido. Como la Salmonella
responsable de la infeccin es sensible a las uoroquinolonas, se prescribi al enfermo ciprooxacina 500
mg, dos veces al da durante 14 das. La ebre cedi
al tercer da, recuper el apetito y el dinamismo musculoesqueltico. Se le recomend mejorar su higiene
personal, consumir dieta blanda y tomar agua hervida.
Los coprocultivos en serie repetidos tres y seis das
despus del alta hospitalaria resultaron negativos.
La esposa acudi al mdico para una valoracin de
la vescula biliar e iniciar el tratamiento prolongado
con uoroquinonas.
En el diagnstico diferencial de la tifoidea deben
tenerse en cuenta los siguientes trastornos: brucelosis,
tuberculosis miliar, absceso heptico amibiano, hepatitis virales, leptospirosis, endocarditis infecciosa,
Medicina Interna de Mxico

Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007

Kb
485.0
436.5
388.0
339.5
291.0
242.5
194.0
145.5
97.0
48.5
Figura 8. Macrorrestriccin genmica de las cepas de S. typhi.
/DV FROXPQDV  \  FRUUHVSRQGHQ D ODV DLVODGDV GHO HQIHUPR
HUDQLGpQWLFDVHQQ~PHUR\SRVLFLyQDODVEDQGDVGHODFROXPQD
REWHQLGDVGHODHVSRVD/DV\HUDQGHRWURVSDFLHQWHVFRQ
tifoidea resistente al cloranfenicol (controles).

paludismo, apendicitis, colecistitis, meningitis, enterocolitis bacterianas y bronquitis aguda.

PATOGENIA

La bacteria S. typhi (Salmonella entrica serovar typhi)

pertenece a la familia Enterobacteriaceae. La secuencia
completa del ADN bacteriano consta de 4,599 genes
esperados y una regin cromosmica conservada en
las diferentes especies (70 a 80% del genoma).6 Se identicaron, dispersos a lo largo del ncleo conservado,
diez islotes de patogenicidad de Salmonella (IPS). Los
IPS 1 y 2 facilitan la invasin intracelular del hospedador; el IPS 7 codica la produccin del polisacrido Vi
(factor inhibidor de la fagocitosis). Existen tambin dos
plsmidos extracromosmicos: el PHCM-1 codica la
resistencia frente a los frmacos y le conere mayor
virulencia; el PHCM-2 es fenotpicamente crtico para
la supervivencia.
La tifoidea comienza cuando la persona ingiere
alimentos o bebe agua contaminada con heces de

451

Carrada Bravo T

humanos portadores o enfermos, o bien por el manejo

inadecuado del germen en el laboratorio. Se requiere
una dosis infectante mnima de entre 103 y 105 bacterias; pero en los sujetos aclorhdricos o que ingieren
anticidos, se facilita el inicio de la colonizacin entrica.1,2 La insalubridad ambiental y la falta de hbitos
higinicos son los principales factores de riesgo.2
La bacteria invade la mucosa del leon terminal, a
travs de las clulas M especializadas en el muestreo
antignico y capaces de inducir la internalizacin;
o bien, invaden los entericitos. Se adhieren tambin
sobre la mucosa usando una protena receptora (pr-reguladora de la translocacin transmembrana), proceso
regulado por los genes bacterianos 58-60 (IPS 1). De
esta manera induce la formacin de protenas secretadas capaces de generar la polimerizacin de la actina
y producir cierto movimiento del citoesqueleto y de
la membrana del enterocito, fenmeno que propicia
la internalizacin bacteriana.9,10
La Salmonella invade la mucosa, dando lugar a la
inltracin de los leucocitos de la sangre perifrica
hacia la lmina propia (gura 9). El lipopolisacrido
de la pared celular induce la liberacin de citosinas
diversas, y activa la transcripcin en los linfocitos.11
Los macrfagos fagocitan la Salmonella pero sufren
apoptosis mediada por la caspasa 1, enzima inducida
por la propia bacteria (gura 10). Se multiplican en
el tejido linfoide intestinal y los ganglios linfticos

Figura 10,OHtWLVWLIRLGHDHQFRUWHKLVWROyJLFRPD\RUDXPHQWR6HYH
ODUHVSXHVWDLQDPDWRULDLQWHQVDFRQSUHGRPLQLRGHPDFUyIDJRV\
FpOXODVUHWtFXORHQGRWHOLDOHVHVFDVRVSROLPRUIRQXFOHDUHVQHXWUyORV
\VtJQRVGHHULWURIDJLD7LQFLyQ+(;

Figura 9+LVWRSDWRORJtDGHODHQWHULWLVWLIRLGHD(OtOHRQDIHFWDGR
PXHVWUDSpUGLGDGHOHSLWHOLRLQWHVWLQDOHGHPDLQWHQVRHLQOWUDGR
LQDPDWRULRGHQVRWLSRPRQRQXFOHDUHQODSODFDGH3H\HU7LQFLyQ+(;

Figura 11OHRQWHUPLQDOSLH]DPDFURVFySLFDGHXQHVWXGLRSRVPyUWHP6HREVHUYDQGRVSODFDVGH3H\HUKLSHUWUyFDVRYRLGHV
FRQVLJQRVGHQHFURVLVXOFHURVDFHQWUDO(QHOFXOWLYRGHOHVSpFLPHQ
se aisl S. typhi.

452

del mesenterio; de este modo inducen hiperplasia

y agrandamiento de las placas de Peyer (gura 11),
adenomegalias perifricas con necrosis y hemorragias focales (gura 12). La bacteriemia subsecuente
permite la invasin al sistema retculo-endotelial y
los fagocitos del hgado (tifomas), bazo y mdula
sea en un plazo de 24 horas tras la ingestin.12 El
gen Nramp-1 expresado por los macrfagos regula
el crecimiento intracelular de las bacterias, pero el
interfern gama es necesario para fagocitarlas y destruirlas (inmunidad celular propia de los linfocitos T
ayudadores tipo 1).3,4

Medicina Interna de Mxico

Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007

)LHEUHWLIRLGHDFDVRFOtQLFRHVWXGLRHSLGHPLROyJLFRSDWRJHQLDGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWR

didos con tcnicas estandarizadas. Se reconocen tres

patrones principales: a) cepas sensibles a cloranfenicol, ampicilina y otros antibiticos de primera lnea;
b) resistentes a frmacos mltiples, pero sensibles al
cido nalidxico, y c) resistentes al cido nalidxico y a
menudo tambin a otros frmacos. Estas ltimas son
de tratamiento difcil.
Los enfermos inmunocomprometidos o muy mal
nutridos deben ser tratados por un mdico experimentado.1,5
El antibitico de eleccin en Mxico es el cloranfenicol. A los nios deben administrrseles 100 mg/kg
de peso/da, repartidos cada seis horas, durante 12
das y por va oral. Para los adultos se prescriben 50
mg/kg, con la misma distribucin y sin sobrepasar los
tres gramos diarios (la dosis total mxima permitida
es de 30 gramos). Si el enfermo vomita o est inconsciente, la administracin debe ser por va endovenosa,
pero no intramuscular. Este tratamiento es ecaz y de
bajo costo. La ebre se abate en tres o cinco das; pero
esto slo es bacteriosttico, por lo que son frecuentes
las recadas y los portadores fecales. Se estima que
uno de 50 mil enfermos tratados llega a tener aplasia
medular irreversible no dependiente de la dosis ni de
la condicin clnica del paciente (cuadro 2).1
Las uoroquinolonas (ciprooxacina, ooxacina y
peroxacina) tienen una tasa de curacin clnica de
98%; la ebre desaparece a los cuatro das y la tasa de
recadas y portadores fecales es inferior a 2%.
La ciprooxacina oral se administra en adultos a
dosis entre 500 y 750 mg cada 12 horas, durante 10 a
14 das; no est indicada en pacientes peditricos ni
en mujeres embarazadas.3 La concentracin mnima

Figura 12$GHQLWLVPHVHQWpULFDWLIRLGHDHVWXGLRSRVPyUWHP6HYH
HOFRQJORPHUDGRGHJDQJOLRVOLQIiWLFRVPHVHQWpULFRVDXPHQWDGRVGH
YROXPHQ\FRQVLVWHQFLDFRQiUHDVKHPRUUiJLFDV\IRFRVQHFUyWLFRV
FRPSiUHVHFRQODJXUD

TRATAMIENTO

Sirve para acelerar la curacin, prevenir las complicaciones y abatir las defunciones.13 El diagnstico de
ebre tifoidea debe considerarse cuando el episodio
febril dure ms de una semana; incluso al quinto da,
si hay toxemia grave. Los enfermos generalmente
son tratados a domicilio, con antimicrobianos orales,
reposo en cama, dieta blanda suciente y vigilancia
mdica estricta. Quienes tienen vmito persistente,
diarrea grave con deshidratacin o distensin abdominal debern hospitalizarse para rehidratarlos y
aplicarles medicamentos parenterales.1,3,5
La eleccin del antibitico se fundamenta en el
anlisis de los patrones de sensibilidad-resistencia
de las cepas de S. typhi aisladas en el laboratorio, me-

Cuadro 2(OXVRRSRUWXQRGHORVDQWLELyWLFRVPHMRUDHOSURQyVWLFRGHODHEUHWLIRLGHD

Terapias
6LQWUDWDPLHQWR
Cloramfenicol oral
)OXRURTXLQRORQDV

Mortalidad (%)*

Recadas (%)

Portadores crnicos (%)**

'XUDFLyQGHODHEUHGtDV











3-5

/DPRUWDOLGDGKRVSLWDODULDUHJLVWUDGDHVPD\RUHQORVQLxRV\ORVDQFLDQRVSULQFLSDOPHQWHHQWUHTXLHQHVUHFLELHURQWUDWDPLHQWRWDUGtDmente.
GHORVHQIHUPRVUHFXSHUDGRVVXHOHQH[FUHWDUS. typhiGXUDQWHWUHVPHVHVSHURVyORGHORVSDFLHQWHVVHUiQSRUWDGRUHV
FUyQLFRVSRUPiVGHXQDxR
/DVXRURTXLQRORQDVVRQORVIiUPDFRVPiVHIHFWLYRVSDUDWUDWDUODHEUHWLIRLGHDFRQWDVDGHFXUDFLyQFHUFDQDDSHURQRHVWiQ
indicadas para los nios.

Medicina Interna de Mxico

Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007

453

Carrada Bravo T

inhibitoria, in vitro, es de un miligramo por litro o

ms, pero al combinarla con amoxicilina se requieren
slo entre 0.004 y 0.256 mg/L; es decir, la combinacin
potencia el efecto antibacteriano, reduce la toxicidad y
previene la aparicin de mutantes resistentes.3,4 Otros
autores han usado la combinacin ciprooxacina-gentamicina, pero se requiere ms investigacin en este
campo prometedor.14
La ampicilina (100 a 200 mg/kg/da por va intravenosa durante 14 das) est indicda en nios y adultos,
aunque es menos efectiva que el cloramfenicol. La
ebre suele prolongarse dos o tres das ms, pero la
frecuencia de recadas y portadores es semejante. Otra
opcin barata es la amoxicilina oral (50 mg/kg/da,
divididos en tres tomas, durante 14 das).1,5
La combinacin trimetoprima-sulfametoxazol (8
mg/kg/da de TMP y 40 mg/kg/da de SMX, en dos
tomas durante 14 das) es potencialmente nefrotxica;
no debe aplicarse a los enfermos con creatina sangunea superior a 2 mg/100 mL. Su ecacia es semejante
a la de la amoxicilina; se indica en casos de alergia o
resistencia a otros frmacos.1,5
Con furazolidona (10 a 15 mg/kg, va oral durante
12 a 14 das) la ebre se abate en seis a siete das; pero
quedan 20% de portadores asintomticos, que dejarn
de serlo si el tratamiento se prolonga dos semanas. El
ndice teraputico es semejante al de la amoxicilinaampicilina.
En cuanto a las cefalosporinas de tercera generacin,
como ceftriaxona (100 mg/kg/da, va intravenosa,
cada 12 horas, sin exceder 4 g/da, durante dos semanas), cexima, cefotaxima y cefoperazona), existe una
serie hecha con 48 enfermos tratados con 4 g/da de
ceftriaxona, en dosis nica, durante tres a cinco das,
en la que hubo slo dos recadas (esquema corto).
Con cexima (7.5 mg/kg, dos veces al da durante
14 das) y aztreonam (50 a 70 mg/kg, cada 8 horas
durante siete das), la ebre se abati en seis das y la
tasa de recadas y portadores fecales fue menor a 3%.
Estos frmacos deben reservarse para tratar a enfermos inmunocomprometidos o infectados por cepas
multirresistentes (cuadro 3).1,3,13
Los enfermos ms graves, con delirio, estupor,
estado de choque o coma progresivo se beneciarn
al prescribirles antimicrobianos ms dexametasona
(3 mg/kg en infusin intravenosa por 30 minutos,

454

seguida por 1 mg de dexametasona/kg cada 6 horas,

con ocho dosis adicionales). De esta manera, la mortalidad se redujo 50%; pero la hidrocortisona a dosis
ms baja no tuvo efecto protector.15
Las recadas deben tratarse como la infeccin inicial.
Los portadores fecales se tratarn con antimicrobianos
por tiempo ms prolongado: amoxicilina-cido clavulnico o probenecid, 100 mg/kg/da durante tres
meses; dos tabletas de trimetoprima-sulfametoxazol
dos veces diarias por espacio de tres meses, o 750 mg
de ciprooxacina, dos veces al da, por 28 das, segn
la susceptibilidad de la bacteria.16
La ebre debe tratarse con medios fsicos. En un
estudio reciente, aleatorio, efectuado en un grupo de
nios con tifoidea no complicada, se administr ibuprofeno o paracetamol cada seis horas, hasta 36 horas
despus de haber cedido la ebre. La mediana del
tiempo de eliminacin de la ebre fue inferior con ibuprofeno; la diferencia estadstica fue signicativa.
Los nios infectados con cepas RAN suelen tener
una respuesta ms lenta al tratamiento. 17 En este
trabajo no se discute el manejo de las complicaciones
quirrgicas.
DISCUSIN

Se estima que en el ao 2000, en todo el mundo, la

ebre tifoidea tuvo 21.6 millones de casos y caus
216,500 defunciones.18 La incidencia poblacional ms
alta por cada 100 mil habitantes se registr en India
(980), Indonesia (850), Sudfrica (810), Nepal (655) y
Vietnam (414). En Chile uctu entre 91 y 227.18 En
1960, la incidencia en Mxico era de 17.6 por cada 100
mil y descendi en 1985 a 8.6. En el 2000 se noticaron
1,196 casos; es decir, la tendencia fue descendente.1
Desde el punto de vista histrico, la tifoidea est
relacionada con la pobreza, la falta de higiene personal y el consumo de agua y alimentos contaminados
(leche, ostiones, crema, helados y verduras crudas
regadas con agua negra).2 En el caso que aqu se
informa, el diagnstico inicial se sustent en la investigacin clnica-epidemiolgica y se conrm por
aislamiento de la bacteria en las biopsias de la rosola
y el hgado; aunque en otros trabajos se reitera la
utilidad del mielocultivo, particularmente durante la
primera semana de la enfermedad.1,5 La reaccin de
Medicina Interna de Mxico

Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007

Medicina Interna de Mxico

60



25



63

279

393













$PR[LFLOLQD

Ceftriaxona

&H[LPLQD

)OXRURTXLQRQDV

$]LWURPLFLQD

$]WUHRQDP

Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007



32

56

90













0 (0-4.6)





















4.8 (3.7-6.3)

Multirresistencia** Res. lacnalidxico*** Fallas clnicas**** Fallas microbiol. (a)*

5.8 (5.7-5.9)

4.4 (4.2-4.5)

3.9 (3.8-3.9)

6.9 (6.7-7.2)



6.4 (6.3-6.6)

6.0 (5.8-6.2)

5.4 (5.3-5.5)

Desapareci
ODHEUHGtDV



0 (0-3.0)





5.3 (3.7-8.2)

2.2 (0.9-5.0)



5.6 (4.3-7.2)

Tasa de
recadas (b)*



0 (0-3.0)



0.8 (0.04- 5.3)







5.9 (4.3-7.9)

Portadores
fecales (c)*

3RUFHQWDMHFDOFXODGR(OLQWHUYDORGHFRQDQ]DYDHQWUHSDUpQWHVLV
** Cepas resistentes in vitroDOFORUDQIHQLFRODPSLFLOLQD\WULPHWRSULPVXOIDPHWR[D]RO
(OSRUFHQWDMHVHFDOFXOyFRQEDVHHQHOQ~PHURGH(&&HQORVTXHVHSUREyODUHVLVWHQFLDDOiFLGRQDOLGt[LFRFHSDV5$1
6HGHQLySHUVLVWHQFLDGHORVVtQWRPDVRGHVDUUROORGHFRPSOLFDFLRQHVTXHUHTXLULHURQGHPiVWUDWDPLHQWRDQWLPLFURELDQRKHPRUUDJLDSHUIRUDFLyQLQWHVWLQDOVHSticemia).
a
+HPRFXOWLYRRPLHORFXOWLYRSRVLWLYRVDOQDOGHOWUDWDPLHQWR
b
/DUHFDtGDRUHODSVRHVODUHFXUUHQFLDVLQWRPiWLFDFRQKHPRFXOWLYRSRVLWLYRGHVSXpVGHODOWDKRVSLWDODULD
c
&RSURFXOWLYRSRVLWLYRDOQDOGHOWUDWDPLHQWR

47







7ULPHWVXOID

29

Nios



Total de
enfermos

35

Nm.
ECC

Cloranfenicol

Frmaco
aplicado

Cuadro 30HWDQiOLVLVGHORVHQVD\RVFOtQLFRVFRQWURODGRV(&&HQODTXLPLRWHUDSLDGHODHEUHWLIRLGHDGHDQDOL]DGRV

)LHEUHWLIRLGHDFDVRFOtQLFRHVWXGLRHSLGHPLROyJLFRSDWRJHQLDGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWR

455

Carrada Bravo T

Widal apoya el diagnstico slo si los ttulos de los

antgenos O y H son 1:160 o mayores, o si la prueba
de jacin de supercie Ruiz-Castaeda es positiva
con sensibilidad mayor a 90%.5 Los aislamientos obtenidos del enfermo y de la esposa tambin sirvieron
para medir la sensibilidad frente a los antimicrobianos,
adems de facilitar el estudio genmico comparativo
de las cepas con la tcnica de restriccin enzimtica
del ADN bacteriano. De este modo, se pudo armar
categricamente que la esposa portadora, quien
manejaba el agua y los alimentos, fue el origen de la
infeccin. Por ello se recomienda solicitar los estudios
bacteriolgicos de mayor sensibilidad (cercana a 90%)
y remitir las cepas aisladas al laboratorio regional de
salud pblica, adems de noticar oportunamente al
epidemilogo local.19,2
La epidemiologa clnica es una herramienta de
investigacin poderosa y til, fundamental para la
prevencin y deteccin de portadores, siempre y cuando se realice la pesquisa familiar bacteriolgica y se
revise el saneamiento ambiental, adems de difundir
a travs de un boletn el registro de los casos nuevos
y las epidemias, recogiendo siempre las observaciones
referentes al aislamiento de cepas multirresistentes.22-25
Por ello, los laboratoristas clnicos requieren capacitacin y mejora continua, a n de lograr resultados con
calidad, ms conables.25
Es fundamental educar a los nios escolares y las
familias, propiciar el suministro de agua potable y
el consumo de alimentos limpios,2 prohibir el uso
de aguas negras para riego de verduras y, desde
luego, conjuntar las mejoras sanitarias y la limpieza
personal, propiciar el diagnstico temprano de los
enfermos o portadores,1,5 y aplicar la inmunizacin
activa con vacuna (va intravenosa conjugada),3,4
como medidas efectivas para prevenir y combatir la
tifoidea. Estas son las tareas del equipo de salud y
del clnico lder.
Dedicatoria y agradecimientos

Este trabajo es un homenaje al Dr. Jess Kumate,

infectlogo y profesor destacado, distinguido por su
paciente labor como investigador de la ebre tifoidea,
y a la qumica-bacteriloga Lilia Ruiz-Maya, profesora
del laboratorio de bacteriologa y trabajadora de la
salud pblica.

456

Se agradece al Dr. Jorge Olarte y a la qumica

Emma Galindo, del laboratorio de enterobacterias del
Hospital Infantil de Mxico; adems, al personal del
Instituto Mexicano del Seguro Social en el Estado de
Mxico, que acompa al autor para enfrentar la epidemia de ebre tifoidea acaecida en Tenango del Valle,
Estado de Mxico, entre marzo y mayo de 1983.
REFERENCIAS



























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Medicina Interna de Mxico

Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007

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Medicina Interna de Mxico

Volumen 23, Nm. 5, septiembre-octubre, 2007









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457