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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2013; VOL 8 (1): 36-42

ARTCULO DE REVISIN

Protocolo de manejo clnico


de la hemorragia periparto
Jos Lattus O1, Jorge Varas C2, Javier Ilabaca S3.

RESUMEN
La hemorragia obsttrica o metrorragia periparto o posparto (HPP), forma parte de los grandes desafos para el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las principales causas de muerte materna
en el mundo pese a los adelantos en fisiologa materna y en el manejo del shock hipovolmico, puede
ocurrir en un parto vaginal o en un parto por cesrea, aproximadamente 1 por 1.000 partos. Se
estima aproximadamente en 1% a 5% de los partos.
Clnicamente se considera la prdida sangunea excesiva y se asocia a signos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia u oliguria). Otros criterios de definicin son la cuantificacin de la prdida sangunea, 500 ml de
prdida en el parto y 1.000 ml en la cesrea, aunque estos valores empricos son bastante altos, el descenso de
la concentracin de hemoglobina a 4 g/dl o menos y hematocrito que desciende en 10 puntos o ms.
La poblacin objetiva est constituida por todas las pacientes que presentan HPP, atendidas en el
Servicio de Obstetricia y Ginecologa. El presente protocolo clnico es un instrumento de orientacin
prctica que tiene como objetivo definir e ilustrar los pasos fundamentales en el manejo diagnstico y
teraputico de las pacientes con HPP.
Palabras clave: Hemorragia obsttrica, mortalidad materna, manejo obsttrico.

SUMMARY
The post partum hemorrhage (HPP), it forms a part of the big challenges for the multidisciplinary
equipment and continues being one of the principal reasons of mother death in the world in spite of
the advances in mother physiology and in the managing of the shock hipovolemico, can happen in a
vaginal childbirth or in a childbirth for Caesarean section, approximately 1 for 1.000 childbirths.
Clinical it is considered to be the blood excessive loss and associates to signs of hypovolemia (lightheadedness, tachycardia, syncope, fatigue and oliguria), hypovolemic shock and associated organ failure
including renal failure, stroke, and myocardial infarction. Other criteria of definition are the quantification of the blood loss, 500 ml of loss in the childbirth and 1.000 ml in Caesarean, though these

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Mdico. Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa

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PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO DE LA HEMORRAGIA PERIPARTO

empirical values are high enough, the decrease of the concentration of hemoglobin to 4 g/dl or less
and hematocrit that descends in 10 points or more, or 10% drop in hemoglobin.
The objective population is constituted by all the patients who present HPP, attended in Obstetrics
and Gynecology Department. The present clinical protocol is an instrument of practical orientation
that has as aim define and illustrate the fundamental steps in the diagnostic and therapeutic managing of the patients with HPP.
Key words: Obstetric hemorrhage, mother mortality, obstetric managing.

INTRODUCCIN

OBJETIVO

La hemorragia obsttrica o metrorragia periparto o


posparto (HPP), forma parte de los grandes desafos para
el equipo multidisciplinario y sigue siendo una de las
principales causas de muerte materna en el mundo pese a
los adelantos en fisiologa materna y en el manejo del
shock hipovolmico. Impresionan por su intensidad y
duracin, tienen el triste privilegio de exponer la vida de
la madre, requiere tratamiento de urgencia, se debe hacer
un diagnstico preciso, el profesional minimiza la cuanta del sangrado y se debe tener en cuenta la mezcla de
lquido amnitico, secreciones y lquidos utilizados en el
momento del parto.
Esta HPP es una emergencia obsttrica y puede
ocurrir en un parto vaginal o en un parto por cesrea,
aproximadamente 1 por 1.000 partos. Es una de las
mayores causas de morbilidad materna, asociada a complicaciones como shock hipovolmico, falla renal, sndrome de distrs respiratorio agudo y coagulopata.
Adems, es una de las principales causas de mortalidad
materna a nivel mundial.
La incidencia de HPP es muy variable, dependiendo
del criterio utilizado para definir esta alteracin. Se
estima aproximadamente en 1% a 5% de los partos.
Clnicamente, se define como HPP a la prdida sangunea excesiva que genera sntomas en la paciente (mareos,
vrtigo, lipotimia o sncope) o se asocia a signos de
hipovolemia (hipotensin, taquicardia u oliguria). Esta
definicin clnica es la de mayor utilidad, al permitir el
inicio precoz y oportuno de las medidas teraputicas
necesarias. Existen otros criterios de definicin, como la
cuantificacin de la prdida sangunea, que considera 500
ml de prdida en el parto y 1.000 ml en la cesrea, aunque
estos valores empricos son bastante altos, adems el descenso de la concentracin de hemoglobina a 4 g/dl o menos y
hematocrito que desciende en 10 puntos o ms, esto ha sido
motivo de discusin pero permite objetivar la magnitud de
la prdida sangunea aunque en forma ms tarda.
La HPP se puede clasificar como precoz si ocurre
durante las primeras 24 horas posparto; y tarda si ocurre
entre 24 horas y 12 semanas posparto.
La poblacin objetiva est constituida por todas las
pacientes que presentan HPP, atendidas en el Servicio de
Obstetricia y Ginecologa.

El presente protocolo clnico es un instrumento de


orientacin prctica que tiene como objetivo definir e
ilustrar los pasos fundamentales en el manejo diagnstico y teraputico de las pacientes con HPP.

RELEVANCIA
Este protocolo clnico es aplicable en todas las reas
clnicas del Servicio de Obstetricia y Ginecologa, considerando adems las reas de Pabellones Quirrgicos y
Unidad de Paciente Crtico. Involucra a todo el personal
de salud que participa en la atencin de las pacientes que
presentan esta emergencia obsttrica. Adems, se incluye
al personal de la Unidad de Medicina Transfusional, por
su vital colaboracin.

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN
El equipo mdico que participa de la atencin de
las pacientes que presentan HPP. Este equipo multidisciplinario incluye mdicos gineclogos-obstetras,
anestesistas, mdicos intensivistas, matronas, enfermeras de la Unidad de Recuperacin y tcnicos paramdicos.

DEFINICIONES
Hemoderivados: Conjunto de elementos sanguneos
cuyo principio activo proviene del plasma de donantes
humanos sanos a travs de un procedimiento de fraccionamiento y purificacin adecuado.
Atona uterina: Prdida del tono de la musculatura del
tero y un consecuente retraso en la involucin uterina
posparto, responsable del 75% a 80% de las HPP.

DESARROLLO
Frente a la sospecha y diagnstico de HPP el equipo
mdico debe iniciar una secuencia de medidas teraputi-

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cas para controlar la prdida sangunea, y rpidamente


evaluar el xito o falla de cada una de stas y as

implementar oportunamente la medida siguiente (Esquema en Anexo N1).

Anexo N 1. Flujograma de manejo de HPP

I. INTERVENCIONES PRIMARIAS: Conjunto de


medidas iniciadas frente a la sospecha de HPP, las
cuales se realizan prcticamente en forma simultnea.
a. Masaje uterino: El masaje del fondo uterino
estimula la retraccin de ste. Existe bastante
evidencia que es til.
b. Va venosa permeable: Asegurar el acceso intravenoso (IV), idealmente con dos vas gruesas (16
gauges) para el aporte de volumen, medicamentos, glbulos rojos (GR) y hemoderivados.
c. Frmacos uterotnicos: Debido a que la causa
ms frecuente de HPP es la atona uterina, se
recomienda la administracin secuencial de los
siguientes medicamentos hasta objetivar su efecto.
i. Oxitocina (Syntocinon): 40 unidades en
1.000 cc de solucin fisiolgica IV en goteo o
5 a 10 unidades IV directa.
ii. Metilergometrina (Methergin): 0,2 mg intramuscular (IM) que se puede repetir en
intervalos de 2 a 4 horas. Por su efecto
vasoconstrictor, no se recomienda su uso en
pacientes con antecedentes de hipertensin,
Raynaud o esclerodermia.
iii. Carbetocin (Duratocin): 100 mcg IV administrado en bolo lento (durante 1 minuto).
iv. Misoprostol (Alumbra): Existen datos limitados en cuanto a va y dosis ptima, por lo

que se aceptan varias formas de administracin. 400 a 1.000 mcg va rectal; 200 mcg va
oral (VO) ms 400 mcg sublingual; o 200
mcg VO ms 400 mcg sublingual ms 400
mcg rectal. Frente al uso en altas dosis se
recomienda la monitorizacin estricta de la
temperatura por el riesgo de hipertermia.
d. Aporte de volumen y transfusin: Infusin de
cristaloides (Ringer lactato o solucin fisiolgica)
para prevenir hipotensin, en una proporcin de
3:1 en relacin a las prdidas estimadas. Clnicamente, se recomienda iniciar el aporte de glbulos rojos (GR) si la condicin hemodinmica no
mejora despus de la administracin de 2 a 3
litros. de cristaloides y persiste la hemorragia.
Cuando los resultados de laboratorio estn disponibles, se recomienda transfundir con una concentracin de hemoglobina <7 g/dl. No existe
consenso sobre la proporcin ideal de reposicin
de hemoderivados, se recomienda el aporte de
GR y plasma fresco congelado (PFC) en una
relacin de 2:1.
e. Exmenes de laboratorio: El estudio de base
debe incluir hemograma, recuento plaquetario,
concentracin de fibringeno, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Se recomienda el control
seriado de estos parmetros para guiar la reposicin de elementos sanguneos.

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II. INTERVENCIONES SECUNDARIAS: Conjunto


de medidas invasivas implementadas ante la falta de
respuesta inmediata en controlar la hemorragia con
las intervenciones primarias. Requieren de condiciones adecuadas de asistencia, exposicin, iluminacin,
instrumental y anestesia para su desarrollo

Jefe de Servicio Anestesiologa y Pabellones Quirrgicos.


Unidad de Paciente Crtico.
Unidad de Medicina Transfusional.

Encargado responsable
a. Evaluacin y reparacin de lesiones del canal de
parto: Examen exhaustivo desde el perin al
crvix en busca de desgarros y hematomas; la
cavidad uterina debe ser revisada en busca de
lesiones sugerentes de rotura uterina o dehiscencias. La reparacin se realiza con material de
sutura reabsorbible. El manejo activo de un
hematoma vaginal se recomienda si ste es inestable y se expande, por el dolor que provoca, y
podra requerir drenaje y taponamiento vaginal.
b. Eliminacin de restos ovulares retenidos: Exploracin de la cavidad uterina y remocin manual o
instrumental de restos placentarios o membranas
ovulares. Se realizar curetaje si la remocin
manual no logra controlar la hemorragia.
c. Procedimientos intervencionistas y quirrgicos:
De no lograrse el control de la hemorragia con las
medidas previamente descritas, se considerar
HPP que no responde a maniobras convencionales y se proceder con los procedimientos descritos en el anexo N 2.
III. MANEJO POSTERIOR AL TRATAMIENTO DE
LA HPP: Incluye el conjunto de medidas de prevencin de complicaciones, evaluacin de la evolucin
clnica y registro de procedimientos realizados
El enfoque teraputico de la HPP debe siempre
considerar las siguientes caractersticas:
Es simultneo, coordinado y multidisciplinario.
Slo participar personal indispensable y con
roles claramente establecidos.
Requiere de monitorizacin y control continuo.
Entrega informacin oportuna a la paciente y sus
familiares.
El objetivo principal es salvar la vida, no la
fertilidad.

El Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa es el


responsable de asegurar la difusin y evaluar el cumplimiento del presente protocolo.

Indicador

Tipo de indicador: Indicador epidemiolgico de


proceso
Frmula: N de casos de HPP que cumple con Protocolo x 100

Umbral: Igual o mayor a 95%


Evaluacin: Anual

N total de HPP

Anexo 2. Procedimientos intervencionistas y


quirrgicos
Para la eventual realizacin de los procedimientos
hemostticos, se realizar una amplia diseccin del espacio vsico-uterino para visualizar correctamente desde el
crvix hasta ambos parametrios.
Para su mejor comprensin, las diversas tcnicas
quirrgicas sern clasificadas de la siguiente manera:
I. DE CONTENCIN: Estn orientadas a disminuir transitoriamente el sangrado hasta el tratamiento definitivo o la recuperacin hemodinmica de la paciente.
Tambin pueden actuar como tratamiento final, si
luego de su aplicacin se consolida la hemostasia (ej.:
taponaje uterino en acretismo).
Clampeo artico infrarrenal
Oclusin de la cavidad uterina
II. TERAPUTICO:
Ligadura arterial selectiva
Puntos de aposicin y compresin
Ablacin uterina

I. Tcnicas de contencin
DISTRIBUCIN DE ESTE PROTOCOLO:
Direccin del establecimiento.
Subdireccin Mdica o de Gestin clnica.
Departamento de Calidad y Seguridad del paciente.
Oficina Gestin de Riesgo Mdico Legal.
Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecologa.
Unidad Alto Riesgo Obsttrico.
Residencia Gneco Obsttrica.

a) Clampeo artico:
La forma ms sencilla de lograr disminucin del flujo
artico es la compresin manual del sector infrarrenal de la aorta. Podr hacerse a cielo cerrado, buscando el pulso artico en el sector paraumbilical
izquierdo (Figura 1), o a cielo abierto, buscando la
bifurcacin artica recorriendo la regin prevertebral
desde el promontorio hacia ceflico, y luego de

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ubicada sta, presionando la aorta 2 3 cm por


arriba de dicha bifurcacin y sobre la cara anterior e
izquierda de la columna lumbar.
b) Oclusin de la cavidad uterina:
Para el control de la hemorragia por atona, podr
procederse a la oclusin uterina o taponaje por
medio de gasa o mediante el uso de balones. El
taponaje uterino es de utilidad en el parto vaginal,
como medida transitoria hasta acceder al tratamiento
definitivo y tambin para su evaluacin pronstica,
aunque en algunos casos podr servir como tratamiento definitivo. Si una hemorragia no responde al
taponaje y a los tratamientos enunciados, se impone
el tratamiento quirrgico.
El taponaje se realizar con compresas secas o gasa de
15 metros de largo y 3 a 4 cm de ancho, que rellenar
completamente la cavidad uterina introducindolo
con pinza roma y larga, empujando la gasa contra el
fondo uterino, rellenando la cavidad de un cuerno a
otro. Se colocar sonda vesical, y si resulta efectivo
para controlar la hemorragia se dejar 24 a 36 horas,
con cobertura antibitica de amplio espectro.
Alternativamente se podrn usar balones. Para tal fin
se ha diseado el baln de Bakri (Figura 2).
Tambin podr improvisarse con un baln gastroesofgico de Sengstaken-Blakemore al cual se le corta el
tubo distal para facilitar su colocacin. Una vez
ubicado en el tero se llenar con 100-300 ml de
solucin fisiolgica a temperatura ambiente. Se controlar el sangrado por el catter del baln o por su
periferia. Si luego de 24-36 horas se logra el control
del sangrado, se proceder a vaciar el baln mientras
se infunde oxitocina, y luego de 30 minutos de
finalizar el desinflado del mismo, se retirar del
tero. Luego, se detiene la infusin del tero-retractor. Si por el contrario se reiniciare el sangrado antes
de retirar el catter del tero, el baln ser nuevamente inflado. Tambin es til una sonda Foley de
50 cc, insuflada intracavitaria.

Figura 1. Clampeo manual elstico artico externo.

Figura 2. Baln de Bakri.

II. Tcnicas teraputicas


a) Ligaduras arteriales:
a1) Ligadura de arterias hipogstricas:
Aunque la ligadura de arterias hipogstricas (Figura 3) es parte del arsenal teraputico de las
hemorragias obsttricas, se considera que no
debiera aplicarse por diversas razones:
El desarrollo, durante el embarazo, de una
red anastomtica entre los sistemas ilaco,
femoral y artico; hace que la ligadura ilaca
interna reduzca el flujo sanguneo en solo el
50%.

Figura 3. Ligadura de arterias hipogstricas.

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Dicho procedimiento puede tambin realizarse


por va vaginal, incidiendo el fondo de saco
vaginal en hora 3 y 9, luego aplicando la ligadura
sobre el miometrio a 1 cm por arriba del repliegue vsico-uterino. Recordamos el riesgo de la
ligadura ureteral con este procedimiento.

Figura 4. Ligadura de arterias uterinas.

Figura 5. Tcnica de B-Lynch.

Se trata de un procedimiento que no todos


los obstetras estn capacitados para realizar, si
se considera el riesgo de lesionar la vena ilaca
interna, se debe difundir la prctica y capacitar a los residentes.
La ligadura ilaca obstruye una va de acceso
para el radilogo intervencionista de requerirse el cateterismo arterial.
a2) Ligadura de arterias uterinas (suturas de OLeary):
Consisten en la ligadura de las arterias uterinas
(Figura 4) en su sector ascendente, junto al
componente venoso, incluyendo el miometrio, a
1 cm. por arriba del repliegue vsico-uterino,
mientras se tracciona el tero hacia la posicin
ceflica. Estas ligaduras resultan ideales para los
casos de atona como primer intento en el control hemosttico. Es importante la amplia diseccin del espacio vsico-uterino hasta visualizar
correctamente desde el crvix hasta ambos parametrios.

b) Puntos de aposicin y compresin:


Debe usarse una aguja recta de 10 cm. y sutura de
reabsorcin lenta tipo catgut cromado 1 o multifilamento sinttico tipo Vicryl 1.
b)1. Tcnica de B-Lynch:
Es una sutura que por medio de la compresin del cuerpo uterino logra controlar la
hemorragia, en particular en casos de atona.
Requiere de una histerotoma segmentaria
(Figura 5).
En casos de hemorragia posparto, podr tambin realizarse esta tcnica por medio de una
laparotoma seguida de histerotoma. El fundamento que justifica la apertura uterina es la
correcta realizacin de los puntos, al evitar que
se adosen inadvertidamente las caras uterinas,
pues esto podra obstruir la eliminacin de
cogulos con la consiguiente hematometra.
La tcnica consiste en incidir con aguja curva
y sutura de reabsorcin lenta nmero 1, a una
distancia de 3 cm por debajo de la histerotoma y 3 cm por dentro del borde uterino. La
aguja se dirige hacia arriba para salir 3 cm por
arriba de la histerotoma a 4 cm por dentro
del borde uterino. Mientras se sostiene el
tero exteriorizado hacia el cenit, se lleva el
hilo por el fondo uterino, simplemente apoyado sobre su serosa, y se desciende por la
cara posterior para incidir a nivel de ligamentos tero-sacro a unos 3 cm por dentro del
borde uterino, para ingresar con la sutura en
la cavidad uterina. Una vez visualizado el hilo
dentro del tero, a travs de la histerotoma,
se lleva la aguja hacia el sector contralateral
del mismo plano tero-sacro, para volver a
salir del tero hacia cara posterior, y desde all
seguir el camino inverso sobre la serosa hacia
el fondo para luego dirigirse por la cara
posterior hacia el punto de reingreso en la
cavidad uterina a 3 cm por arriba de la
histerotoma y a 4 cm del borde uterino.
Finalmente se exteriorizara la aguja atravesando el msculo uterino en un punto contralateral al inicial, a 3 cm. por debajo de la
histerotoma y a 3 cm del borde uterino.
La histerorrafia podr efectuarse antes o despus de ajustar estos puntos, pero si fuera

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despus tendrn que repararse previamente


los extremos de la histerotoma para evitar
perderlos al invaginarse el segmento durante
el ajuste de la sutura.
b2) Puntos cuadrados (capitonaje uterino de HoCho)
Se trata de puntos que comprimen por transfixin, las caras uterinas anterior y posterior entre
s. El primer punto atraviesa ambas caras de
adelante hacia atrs; luego de atrs hacia delante
pero cubriendo hacia uno de los lados el rea
sangrante; despus nuevamente hacia atrs pero
desplazndose hacia arriba o abajo cubriendo
dicha rea, y finalmente hacia delante, pero desplazndose hacia el mismo lado del punto inicial.
As queda conformado un cuadrado que deja en el
medio el sector sangrante (Figura 6). Esta tcnica
es til para casos de atona y acretismo.
Esta tcnica tiene ventaja sobre la de B-Lynch
en la rapidez de su realizacin, sin la necesidad
de una histerotoma, pero con el riesgo de
facilitar la retencin de cogulos en la cavidad
uterina con el consiguiente riesgo de pimetra.
Sin embargo la recuperacin en la mayora de
los teros sometidos a estas suturas no deja
secuelas endometriales.
c) Ablacin uterina: Histerectoma
La histerectoma tiene lugar en dos casos:
Cuando se trate de una hemorragia que no
responde a los tratamientos conservadores.
Cuando se haya pactado con la paciente la no
conservacin de la fertilidad, previo a una
intervencin programada con riesgo de hemorragia.
La histerectoma debe ser total en los casos de
sangrado del sector istmicocervical, sobre
todo en los acretismos, de lo contrario no se
lograr la adecuada hemostasia. En las atonas
podr intentarse la histerectoma subtotal, y
en aquellos casos de gran compromiso vital
en los que se debe reducir los tiempos opera-

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Norma Confeccin de Normas, Protocolos y Guas de
Prctica Clnica. Oficina de Gestin de la Calidad.
2. LATTUS J. El Parto en Obstetricia. Impresora Latapiat
Multigrfica. Santiago. Chile. 2007.
3. JACOBS A. Causes and Treatment of Postpartum Hemorrhage. From UpToDate (www.uptodate.com); version
17.1: Feb 2009.
4. MOUSA HA. Treatment for primary postpartum haemorr-

Figura 6. Puntos cuadrados de Ho-Cho.

torios, siempre que no haya compromiso de


cuello uterino como en la placenta percreta.

III.

Tcnicas complementarias

a) Embolizacin arterial
La embolizacin arterial, realizada por un radilogo intervencionista, es una opcin teraputica
para pacientes hemodinmicamente estables, en
centros que cuentan con personal e infraestructura adecuados y disponibles rpidamente. Consiste en la visualizacin radiolgica de los vasos
plvicos (arteriografa) a travs de la cateterizacin de la arteria femoral, y la posterior embolizacin, con un agente trombtico oclusivo, de las
arterias que irrigan los sitios de extravasacin.
Usualmente ambas arterias uterinas deben ser
embolizadas. Esta tcnica est cada vez ms
difundida y ya se cuenta con ella en centros
importantes con mdicos especialistas. La tecnologa actual nos permite prever las complicaciones y dar a la paciente la posibilidad de someterse
a estas tcnicas avanzadas, y asegurar el xito de
una operacin cesrea en placenta percreta por
ejemplo.

hage (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;


CD003249.
5. Grupo de Trabajo Protocolo para el Tratamiento y Prevencin
de las Hemorragias Obsttricas Graves. Buenos Aires: Nov.
2007. (www.obstetriciacritica.com.ar/doc/Protocolo.pdf).
6. AGUILERA B, SEPLVEDA K, LATTUS J, PANTOJA V, MOSCOSO
F, GUICHARD C, FRITIS A. Histerectoma obsttrica de
emergencia: Experiencia en el Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisn Brousse. Rev Obstet Ginecol Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisn Brousse 2006; 1(1): 39-44.

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