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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2012; VOL 7 (1): 34-38

CASO CLNICO

Hgado graso agudo del embarazo, reporte de


dos casos clnicos y revisin de la literatura
Fabio D. Cano A1, Martin Penna N2, Socrates Aedo M3.

RESUMEN
El hgado graso agudo del embarazo (HGAE) es una patologa metablica grave, con baja prevalencia, que se presenta exclusivamente en la mujer gestante, cuyo pronstico de morbilidad
y mortalidad materno-fetal ha ido mejorando enormemente en la ltima dcada, debido al
mejor conocimiento de su fisiopatologa, diagnstico y manejo oportuno.
Se presentan dos casos clnicos de pacientes con HGAE atendidas en el Servicio de Obstetricia y
Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse en el ao 2009, as como los conceptos actuales
del tema.
Palabras clave: Hgado graso agudo del embarazo.

SUMMARY
Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) is a serious metabolic disorder with low prevalence,
which occurs exclusively in pregnant women, the prognosis of morbidity and maternal and
fetal mortality has improved tremendously over the last decade due to a better understanding
of its pathophysiology, diagnosis and timely management. The clinical cases of patients with
AFLP treated at Obstetrics and Gynecology Department of Dr. Luis Tisn Brousse Hospital in
2009, as well as current concepts of the topic.
Key words: Acute fatty liver of pregnancy.

INTRODUCCIN
El hgado graso agudo del embarazo es una
patologa metablica grave, manifestada por la pre-

sencia de insuficiencia heptica aguda que aparece


por lo general en el tercer trimestre de la gestacin, y
que se caracteriza por la acumulacin de grasa
microvesicular en el citoplasma del hepatocito (es-

Mdico becario Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse.
2
Interno Medicina, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
3
Medico Residente Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis
Tisn Brousse.
E mail: drfdcano@yahoo.com.mx

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teatosis microvesicular), que induce a disfuncin


mitocondrial lo que resulta en defectos y alteraciones
en la betaoxidacin de los cidos grasos.
Sheehan lo describe por primera vez1 en 1940, el
cual la distingui como una entidad clnica nica del
embarazo, atribuyndole varios sinnimos (atrofia
amarilla aguda obsttrica, degeneracin grasa del
hgado y metamorfosis aguda del hgado en el
embarazo).
Tiene una incidencia aproximada de 1 por cada
13.000 gestaciones2, en el pasado la mortalidad
materna y perinatal reportada era del 75% y 85%3, en
la actualidad es de 20% y 25%, respectivamente4.
Se han reconocido factores de riesgo relacionados con la aparicin de la enfermedad tales como
primigestas, embarazos gemelares, feto de sexo
masculino, obesidad mrbida, edad avanzada y uso
prolongado de cido acetilsaliclico, entre los ms
importantes5-9.
Hay que recordar que el proceso fisiolgico de la
betaoxidacin de cidos grasos mitocondriales se
considera como la mejor va alterna para la obtencin
de energa (en forma de cuerpos cetnicos, 3 hydroxy
beta butirato y acetoacetato) destinados al msculo
esqueltico, corazn y cerebro, sobre todo en perodos de ayuno prolongado, enfermedad sistmica y
actividad muscular incrementada (Figura 1)10.
Se detalla el ciclo completo de la betaoxidacin
mitocondrial de cidos grasos, desde su circulacin
en el plasma, su incorporacin a la membrana
plasmtica, citoplasma y mitocondria mediante sistemas especializados de transporte enzimtico, para
llevar a cabo las cuatro reacciones fundamentales del

ciclo y producir energa en forma de Acetyl CoA la


cual es imprescindible para la cetognesis, esteroidognesis, y el ciclo de los cidos grasos tricarboxlicos
(ciclo de Kreebs)11,12.
La protena mitocondrial trifuncional fetal (PMT)
es un heterooctamero con dos subunidades (4 alfa y
4 beta), la subunidad alfa en su regin aminoterminal
contiene los dominios de actividad enzimtica long
chain 3 enoyl CoA hydratase (LCECH), mientras que
la regin carboxyterminal contiene a la enzima long
chain 3 hydroxiacil coenzyma-A deshydrogenasa
(LCHAD), por otra parte la subunidad beta solo
contiene la enzima long chain 3 ketoacyl CoA thiolase;
la asociacin de las dos subunidades para formar
este complejo enzimtico es necesario para la translocacin de membrana y la estabilidad cataltica de
las tres enzimas13,14.
Es as que los defectos y los errores en el
metabolismo de este complejo enzimtico, originan
desrdenes graves en el metabolismo fetal y materno.
Este complejo es heredado de manera autosmica recesiva, describindose al menos hasta 17 mutaciones en la enzima (PMT), siendo la ms frecuente
hasta ahora la mutacin G1528C en el exon 15 de la
subunidad alfa la cual altera el aminocido 474
(E474Q) para su conversin de cido glutmico en
glutamina debido al reemplazo de las cargas acdicas
negativas por neutrales, siendo la afeccin principal,
una deficiencia fetal en la enzima LCHAD.
Estudios con fluorescencia hibridacin in situ
(FISH) han localizado este error en el cromosoma
2p2315.

Figura 1. Ciclo de la betaoxidacin de cidos grasos.

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Este cuadro suele manifestarse en fetos homocigotos que tienen defectos mitocondriales para la
betaoxidacin de cidos grasos, existiendo una acumulacin de metabolitos txicos que atraviesan la
placenta y generan una hepatotoxicidad en las
madres heterocigotas; el preciso mecanismo por el
cual esta deficiencia enzimtica origina el sndrome
no est del todo claro, sin embargo se postula lo
siguiente: la heterocigocidad de la madre para los
defectos de la PMT reduce la capacidad para oxidar
cidos grasos de cadena larga, por otra parte el estrs
natural del embarazo con sus respectivos cambios
metablicos, el incremento en la liplisis y el
decremento en la betaoxidacin, as como el estrs
ambiental de una dieta alta en grasas, la hacen ms
susceptible16.
El cuadro clnico suele instalarse en el tercer
trimestre del embarazo, con carcter progresivo, que
incluye malestar general, anorexia, nuseas, vmitos
con alteraciones del sensorio, dolor epigstrico e
ictericia progresiva.
Importante mencionar que hasta el 50% de las
pacientes desarrollan hipertensin, edema y proteinuria.
Desde el punto de vista bioqumico, los parmetros ms destacables son: hipofibrinogenemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia
severa, tiempos de coagulacin prolongados, hiperbilirrubinemia y aumento de las transaminasas hepticas (GOT y GPT).
Es caracterstica la hemoconcentracin, leucocitosis y trombocitopenia. En fases ms tardas de la
enfermedad, suele aparecer signos de hemlisis (por
alteraciones en la sntesis de colesterol en la membrana eritrocitaria), agravamiento de la funcin renal
(aumento de la creatinina) y los niveles de amonio
plasmtico suelen estar elevados, manifestando encefalopata heptica17,18.
Es importante mencionar que el gold standard
para el diagnstico definitivo es la biopsia heptica19.

DIAGNSTICO

DIFERENCIAL MS IMPORTANTE DEL

HGAE

EN

RELACIN A OTRAS ENFERMEDADES MICROANGIOPTICAS20,21

Preeclampsia con sndrome HELLP


Prpura trombocitopnico trombtico
Sndrome urmico hemoltico
Hepatitis viral
Hepatitis inducida por drogas
Colestasia intraheptica del embarazo

El manejo requiere primeramente de la estabilizacin de la paciente y posteriormente de la interrupcin del embarazo por la va ms expedita.
La disfuncin heptica suele resolverse despus
del parto, requiriendo para lograr esto amplias
medidas de sostn bsico y apoyo en unidades de
cuidados intensivos, durante largos periodos.
Durante la recuperacin (7 a 10 das) suele
aparecer, en algunos casos, diabetes inspida transitoria por el aumento de la vasopresinasa, puede
aparecer pancreatitis, y la ascitis es casi universal22.
Las principales causas de mortalidad materna son
debidas a sepsis, coagulopata, insuficiencia renal y
pancreatitis, mientras que en el feto la acidosis y la
hemoconcentracin son las causas ms importantes23.

CASO

CLNICO

Paciente 31 aos de edad. Primigesta. Hipotiroidismo en tratamiento.


Ingresa a unidad de alto riesgo obsttrico, cursando embarazo gemelar de 34 semanas bicorial-biamnitico, refiriendo malestar general progresivo
asociado a nuseas, vmitos y dolor abdominal de
tres das de evolucin. En el examen fsico destaca
ictericia, anasarca, reflejos osteotendneos exaltados
y presin arterial: 140/90 mm Hg.
Entre los exmenes realizados a su ingreso
destacan: Proteinuria cualitativa +++, TP: 23% (INR
3,02), Creatinina: 1,84, BUN: 20, LDH: 734, bilirrubina total: 10,9; bilirrubina indirecta: 3,75 bilirrubina
directa: 7,15, GOT/GPT: 317/203, Hematocrito: 38,%,
Plaquetas: 181.000, RBNS variabilidad disminuida
marcada.
Se maneja como preeclampsia (PE) severa y
sndrome HELLP, se interrumpe embarazo mediante
operacin cesrea (previa maduracion pulmonar
fetal), obteniendo: RN 1: sexo femenino, 2.094 g,
apgar 6-8. RN 2: sexo femenino, 2.335 g, apgar 4-8.
Lquido amnitico bilirrubinmico, palpacin heptica sin evidencia de lesin.
En el posoperatorio inmediato ingresa a UCI
permaneciendo un total de 15 das, destacando un
agravamiento de la ictericia, presin arterial, aparicin de equimosis en extremidades inferiores, oliguria, signos y sntomas neurosensoriales, shock
sptico, desarrollo de encefalopata heptica y coagulopata intravascular diseminada.

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Rangos de valores clnicos y bioqumicos realizados


durante el puerperio en UCI

Hematocrito
Hemoglobina
Leucocitos
PCR
Plaquetas
Creatinina
BT
BD
BI
GOT
GPT
LDH
TP
TTPK
Glicemia
Albuminemia
Proteinemia
PA
Diuresis

Mnimo

Mximo

25
9
17.800
5
32.000
0,55
3
2,3
1,3
31
18
245
23
29
31
2
5
140/95
28

38%
13 gramos
32.100 xmm3
27
184.000 xmm3
2,06 mg/dl
11,3 mg/dl
8,1 mg/dl
3,2 mg/dl
317
203
734
89%
130 seg
100 mg/dl
6 g/dl
8 g/dl
160/110 mmHg
123 cc/hr

Ecografia: Hgado marcadamente esteatsico, con


dilatacin de va biliar intraheptica y conducto
coldoco de 5 mm. Resto sin alteraciones.
Al quinto da poscesrea evoluciona con algia
pelviana, loquios ptridos, con pics febriles y leucocitosis, con mala respuesta a tratamiento antibitico
de amplio espectro, por lo que es sometida a
intervencin quirrgica, encontrando hallazgos compatibles con endomiometritis puerperal realizndose
histerectoma total.
Evoluciona posteriormente con shock hipovolmico, ecografa muestra abundante lquido libre en
cavidad peritoneal, por lo que es reintervenida encontrndose hemoperitoneo de tres litros, por desgarro de
arteria uterina derecha, la que se repara sin incidentes.
El manejo intensivo estuvo dirigido a corregir el
estado hemodinmico, hematolgico, metablico,
infeccioso y funcionamiento renal.
Evoluciona lenta y favorablemente, con mejora
progresiva de parmetros clnicos y bioqumicos,
siendo trasladada a unidad de cuidados intermedios y posteriormente a puerperio, donde es dada
de alta en buenas condiciones generales y sin
incidentes.

PACIENTE 2
Primigesta 32 aos de edad. Sin antecedentes
mrbidos.
Cursando embarazo de 35 semanas es hospitalizada
de urgencia, por presentar cuadro de cuatro das de
evolucin caracterizado por prurito palmo-plantar, ictericia, coluria, epigastralgia, nuseas y vmitos a repeticin.
En laboratorio de ingreso destacaba anemia leve
con reticulocitosis 2,3%, trombocitopenia de 98.000, y
alteracin severa de pruebas hepticas con GOT 475,
GPT 408, LDH 980, clnicamente con edema generalizado y cifras tensionales 170/115 mmHg.
Se maneja como preeclampsia severa y sndrome
HELLP, realizando cesrea de urgencia, obteniendo
recin nacido masculino de 2.620 g, Apgar 8-9.
Evoluciona con progresin de deterioro clnico,
hipertensa, ictrica, bradipsquica, sin flaping, con
ascitis moderada, siendo trasladada a UCI, donde
permanece 16 das.
A su ingreso en UCI existe una acentuada
elevacin de transaminasas, GOT 900, GPT 890,
hiperbilirrubinemia de 13 mg/dl predominio directo,
TP 24%, TTPK incoagulable, LDH 1298 u/l, cada del
hematocrito en ms de 20 puntos, plaquetas 43.000,
falla renal aguda con creatinina de 1,5 mg/dl.
Se realiza TAC de trax-abdomen que muestra
derrame pleural bilateral, ascitis en gran cuanta y
hematoma periuterino extenso, por lo cual requiri
paracentesis evacuadora y drenaje de hematoma en
pabelln obteniendo 1.000 cc, encontrando arteria
perforante con sangrado activo la cual se liga sin
incidentes.
Dentro de la evolucin aparecen signos y sntomas
de encefalopata heptica y de coagulacin intravascular diseminada, as como formacin de gran foco
infeccioso en tejido blando de pared abdominal
(celulitis) con zona tumefacta por coleccin que se
mantuvo drenado sin necesidad de pabelln y con
respuesta favorable a antibiticos de amplio espectro.
Fundamentalmente el manejo mdico intensivo
estuvo dirigido de la misma forma a la correccin
hemodinmica, hematolgica, metablica y de la
funcin renal, con buena respuesta al tratamiento.
En consideracin a su evolucin favorable se
decide traslado a unidad de cuidados intermedios y
posteriormente a la unidad de puerperio, mostrando
una notable mejora clnica y de parmetros bioqumicos, es dada de alta en buenas condiciones generales.
Bilirrubina total: 3,42, bilirrubina directa: 2,26,
TGO: 82, TGP: 64, TP: 90%, TTPK 32,2 seg, hematocrito: 40%, plaquetas: 328.000 xmm3.
La serologa de virus hepatitis B y C fue negativa.

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COMENTARIO
El cuadro clnico y el manejo realizado en nuestras
pacientes, coinciden ampliamente con lo reportado en
la literatura internacional, sin embargo, cabe mencionar, que en ninguno de los dos casos anteriormente
expuestos, se realiz biopsia heptica, la cual representa el gold standard en el diagnstico definitivo, por
lo que no pudo ser objetivada en 100%.
Adems, el diagnstico diferencial respecto a
otras enfermedades hemolticas microangiopticas
durante el embarazo, son difciles de abordarlas y

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13. WEINBERGER MJ, RINALDO P, STRAUSS AW, BENNETT MJ.

diferenciarlas, por eso, es importante siempre pensar


primero en lo ms frecuentemente observado.
El hgado graso agudo del embarazo es un desorden metablico grave. Evidencia reciente, sugiere una
interaccin materno-fetal causante de la enfermedad.
Aproximadamente una de cada cinco mujeres
que desarrollan el trastorno son portadoras de una
deficiencia enzimtica en el feto.
El tamizaje del recin nacido al momento del
nacimiento, en estos embarazos de muy alto riesgo,
pueden orientar a la consejera gentica y a disminuir
la morbimortalidad en gestaciones subsecuentes.
Intact alpha-subunit is required for membranebinding of human mitochondrial trifunctional beta
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