Servicio de Segunda Opinin de WorldCare

FORMULARIO DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Para poder ofrecer una interconsulta mdica de la ms alta calidad, es importante que el Mdico Consultor entienda su padecimiento
mdico. Por lo tanto, los pequeos detalles pueden resultar importantes; por eso, por favor sea lo ms especifico posible.

Por favor seleccione e ingrese solamente UN (1) APELLIDO en MAYSCULA y UN (1) Nombre. Ejemplo: PEREZ, Juan
Por favor no utilice diacrticos especiales (p.ej., , , , etc.)
SECCIN 1: INFORMACIN DEMOGRFICA DEL PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO, Nombre):
No.

de PLIZA (SI APLICA):

SANCHEZ JHOSMAR

1129533107

No. de Identificacin (C.C. /T.I.):

TELFONO CELULAR/RESIDENCIA:

COMPAA/ASEGURADOR:

1129533107

RESIDENCIA: CALLE 4B3 #1C SUR 23

3107236337-3762581

FUENTE DE LA HISTORIA
X
PACIENTE ______
PARIENTE ______

COOMEVA

CORREO ELECTRNICO:

JHOJO_22@HOTMAIL.COM

OTRO ______ (SI NO ES EL PACIENTE, POR FAVOR ESPECIFIQUE NOMBRE Y CORREO ELECTRNICO)

PERSONA QUE PROPORCIONA ANTECENDENTES MDICOS (APELLIDO, Nombre):

CORREO ELECTRNICO:
NOMBRE DEL TRADUCTOR (SI APLICA):
SECCIN 2: PREGUNTAS QUE USTED DESEARA QUE EL MDICO CONSULTOR LE CONTESTE (Preguntas adicionales pueden adjuntarse en una hoja por separado)
1.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DIAGNOSTICA?

2.

REQUIERE OPERACION O ALGUN TRATAMIENTO ESPECIAL?

3.

LA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA ES CURABLE 100% ?

4.
5.
SECCIN 3: ANTECEDENTES FAMILIARES (Parientes Sanguneos)
INDIQUE LA EDAD DE SU PARIENTE EN EL MOMENTO QUE FUE DIAGNOSTICADO O TRATADO POR LA CONDICIN.
NINGUNO
MADRE
PADRE
PARIENTE
(N/A)

Ejemplo: Cncer de Pulmn

57

ACV (ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR)

ANEMIA
ANEURISMA
ARTRITIS
ATAQUE CARDIACO/ANGINA DE PECHO

52

DIABETES / AZCAR ALTA EN LA SANGRE

COLESTEROL ALTO
PRESIN ARTERIAL ALTA
CONVULSIONES
PROBLEMAS HEMORRGICOS
CNCER (especifique el tipo)

OTRO (Por favor proporcione una breve descripcin, si es preciso anexe otra hoja.)

NOTA: Si necesita incluir informacin adicional, anexe otra hoja

La informacin debe de ser escrita en MAYSCULA o puede estar escrita a computador.

WorldCare
7 Bulfinch Place
P.O. Box 8310
Boston, MA 02114
T +1 617 374 9001
F +1 617 374 9991
www.worldcare.com

Kit Informativo: Formulario Antecedentes Mdicos del Paciente (ESP) 20110521

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FORMULARIO DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE

SECCIN 4: HISTORIAL MDICO DEL PACIENTE
ENFERMEDADES RELEVANTES:

HOSPITALIZACIONES (TIPO) / FECHA:

MEDICAMENTOS ACTUALES (INCLUYA DOSIS/FRECUENCIA):

ALERGIAS:
SECCIN 5: INFORMACIN ADICIONAL
POR FAVOR PROPORCIONE TODA INFORMACIN ADICIONAL QUE APLIQUE Y QUE USTED DESEE COMPARTIR PARA OFRECERLE UN MEJOR CUIDADO
SI

Usted utiliza tabaco?

NO

FRECUENCIA/DURACIN

INFORMACIN ADICIONAL

X
X
X

Utiliza el tabaco de mascar?

Usted fuma cigarrillos?
Si fuma, cuntos cigarrillos al da?
Si fuma, desde hace cunto tiempo?
Bebe usted alcohol?

Si bebe, Cuntos tragos al da?

Si bebe, Cuntas bebidas por semana?
Hace usted ejercicio?

Tipo de ejercicio/frecuencia:

CAMINAR - SEMANALMENTE

Fecha de su ltima visita mdica

Usa usted algn tipo de droga?
Usa usted remedios/hierbas naturales?

X
X

Otro (Por favor proporcione una breve descripcin, si es preciso anexe otra hoja)

FIRMA

FECHA (MES/DA/AO)

Se REQUIERE de la firma autorizada para poder iniciar el proceso de una Segunda Opinin de WorldCare.
NOTA: Si necesita incluir informacin adicional, anexe otra hoja
La informacin debe de ser escrita en MAYSCULA o puede estar escrita a computador.

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Kit Informativo: Formulario Antecedentes Mdicos del Paciente (ESP) 20110521