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EXPLORATIONS EN

OBSTETRIQUE
Dr AMOURI.H, Dr BEN ALI I, Pr Ag Guermazi M
Service de gyncologie obsttrique de lEPS Hdi
Chaker de SFAX
Anne universitaire: 2006-2007

Public cible

tudiants en 4me anne mdecine

Les objectifs ducationnels

Connatre les moyens dexploration du ftus


les plus utiliss au cours de la grossesse et
pendant le travail.

Planifier une surveillance chographique


durant la grossesse.

numrer lintrt de lchographie au premier,


deuxime et troisime trimestre de la
grossesse.

Les objectifs ducationnels


Indiquer une radio du contenu utrin
Indiquer une scano-pelvimetrie
Connatre les critres de normalit dun
enregistrement du rythme cardiaque ftal
Citer les indications de lamniocentse ainsi que
ses complications
Citer les indications de la cordocentse

INTRODUCTION
Beaucoup de progrs
Buts des explorations:
valuer la topographie de l'uf
valuer la vitalit de l'embryon
valuer les dimensions du ftus et bassin
Prciser le type de prsentation
valuer la vascularisation foeto- placentaire
valuer le bien tre ftal
Effectuer un diagnostic antnatal

ULTRASONOGRAPHIE

AUSCULTAION DES BDCF


Classiquement, stthoscope obsttrical
Actuellement, appareil ultrasons
Principe: effet doppler
Intrt: dtection prcoce des BDCF: 12-15 sa
Frquence: 120 160 b/min
tude concomitante du pouls maternel ++
Arrt de grossesse pas de BDCF

Stthoscope obsttricale

Appareils
ultra son

LECHOGRAPHIE
Principe d'mission des ultrasons
Sondes vaginales ou abdominales
Doppler ++
Une chographie obsttricale normale ne veut pas
dire que l'enfant la naissance sera toujours
normal: malformations, anomalies fonctionnels
L'chographie obsttricale ne dtecte que 60 %
des malformations ftales et 75 % des ftus
atteints par la trisomie 21

Sonde vaginale

Sondes abdominales

Quand et pourquoi les


chographies obsttricales sont
ralises ?

chographie du 1r trimestre
Grossesse normale: 11 et 13 SA,
Plus prcoce si: mtrorragies, douleurs, suspicion
de GEU
OBJECTIFS:
S'assurer de la prsence de la grossesse
Localiser la grossesse (intra-utrine ou extra
utrine)
tudier de la vitalit de l'embryon
Dater le dbut de la grossesse

chographie du 1r trimestre
OBJECTIFS:
Dtecter les grossesses multiples et dterminer la
chorionicit
Mettre en vidence certaines anomalies
dtectables ce terme
grossesses molaires
hygroma cervical, laproschisis, anencphalie
Mesure de la clart nucale entre 11 et 13 SA
tat de l'utrus et des annexes

Grossesse dbutante
de 4 5 semaines d'amnorrhe

Grossesse extra uterine

Utrus gravide contenant une


grossesse dbutante de 5 6
semaines d'amnorrhe

Embryon mesurant 13 mm de longueur craniocaudale ou de 7,5 semaines d'amnorrhe

Activit cardiaque par le doppler

Embryon de 26 mm de longueur craniocaudale ou de 9,5 semaines d'amnorrhe


+ Activit

Grossesse arrte

Mesure du la longueur
cranio caudale (LCC)
Entre 7 et 12 SA : le degr de prcision du LCC pour le
terme est de l'ordre de + 3j

GROSSESSE TRIPLE

GROSSESSE GEMELLAIRE

Grossesse mlaire
apect chographique en flocon de neigeCoupe transversale sur l'utrus

Hygroma
kystique du cou

Laparoschisis

Anencphale

Anencphalie

chographie du 2me trimestre


chographie morphologique
Ralise entre 22 et 24 SA
OBJECTIFS
valuer la croissance ftale
Raliser une tude morphologique approfondie
tudier la mobilit foetale
tudier les annexes ftales

Mesure du BIP et du PC
BIP: biparital, PC: primtre crnien

Mesure du DAT et du PA

Mesure du fmur

chographie du 3me trimestre


Ralise habituellement entre 32 et 34 SA
OBJECTIFS
Diagnostiquer certaines anomalies morphologiques.
valuer l'tat de la croissance ftale
Dterminer la position ftale
Insertion placentaire et son degr de maturit
Dterminer la quantit du liquide amniotique
Estimation du poids ftal

LE DOPPLER
De pratique de + en + courante en obsttrique
Rtro diffusion d'une onde ultrasonore par les
hmaties, dont le mouvements induit un effet
doppler.
tude de la vlocit du sang circulant et de
l'hmodynamique materno-foetale.

LE DOPPLER
Les sites de mesure habituels
Artres ombilicales
Artres crbrales
Artres utrines

LE DOPPLER
Les indications de l'examen doppler au cours
de la grossesse
Atcds pathologiques:

Anomalies au cours de
la grossesse actuelle

RCIU

RCIU

HTA gravidique

HTA

MFIU

Oligoamnios

HRP

Allo immunisation
Diabte gestationnel

Doppler utrin

Doppler crbral

EXPLORATION
RADIOLOGIQUE
Danger des radiations pour l'uf
Dveloppement de l'chographie
Exploration radiologique limite
Limiter le nombre de clichs au strict minimum
Proscrire la scopie
Protger le ftus si sa visualisation n'est pas
ncessaire.

La radiographie pulmonaire
Non systmatique
A partir du 6me mois s'il y a une indication
mdicale, avec protection

La radio du contenu utrin


Doute sur la prsentation (pas d'cho)
Etudier la flexion de la tte en cas de
prsentation de sige
Diagnostic de certaines osto-chondrodysplasies
ftales

La radiopelvimtrie
Mesurer les dimensions du bassin, pour
accepter ou non la voie basse.
Avant le travail, par radio ou un scanner du
bassin
Les indications:

Suspicion d'anomalie du bassin


Utrus cicatriciel
Anomalies dcouvertes a l'examen
Disproportion foeto-pelvienne

Sige de la Primipare

Lobjectif de la scanno-pelvimtrie est


dautorise ou non la voie basse

ANALYSE DU BIEN ETRE


FTAL

AMNIOSCOPIE
Examen ralis en fin de grossesse
Visualiser la couleur du LA en l'observant
travers les membranes amniotiques
Ralise l'aide d'un tube appel amnioscope
Le col utrin doit tre permable
La principale indication est le dpassement du
terme

Analyse du rythme cardiaque


foetal RCF
lment cl de la surveillance de laccouchement
Lobjectif est de dtecter dventuelles anomalies
Agir temps afin dviter une volution fatale ou
lvolution vers des squelles invalidantes
La cardiotocographie, technique denregistrement
lectronique du RCF et des contractions utrines

L'enregistrement RCF peut tre obtenu l'aide


d'un capteur externe ultra sons fond sur le principe
de l'effet doppler
ou par une lectrode interne fixe sur le scalp foetal
pendant le travail

L'enregistrement des contractions utrines peut


tre obtenu par
un capteur externe (transformant l'nergie mcanique
applique sur le capteur en signal lectrique) :
frquence et dure
ou un capteur interne (capteur de pression): tonus de
base et intensit ++

Matriels ncessaires

Capteur ultrasons

Capteur de pression
gel
Appareil

Papier

Ceinture

Installation de la femme en DLG

Interprtation du trac
3 lments doivent tre analyss
Le niveau du rythme de base:
Normalement: 110-160b/min

Les fluctuations du rythme de base:


Normalement: 5-25b/min

Les variations accompagnant les contractions


Les accelerations: 2/40 min
Les decelerations: normalement absentes

RCF /Trac normal

Mesure du PH au scalp

tude de lquilibre acido-basique du ftus


Indique si anomalies du RCF pendant le W
Prlvement sanguin au scalp par Micro incision
Conditions: membranes rompues, prsentation
cphalique, dilatation suffisante, tte accessible
Pathologique si PH<7,2
Contres indications:
maladie hmatologique: Mdie Willebrand, thrombopnie
Infection/ herpes, HIV

LES PRELEVEMENTS
FTAUX

PRELEVEMENT DE VILLOSITES
CHORIALES
Biopsie trophoblastique au premier trimestre
(10-12 SA)
Sous contrle chographique
Voie abdominale ++ ou vaginale
Avantages: rsultats rapides

PRELEVEMENT DE
VILLOSITES CHORIALES
Indications:
Signes dappel chographique danomalies
chromosomiques
Maladies lies l'X (myopathie Duchenne),
hmopathie, mucoviscidose
Complications: avortement, infection ovulaire

Biopsie trophoblastique

Amniocentse

Ponction trans abdominale du sac amniotique


Elle est ralise entre la 14 et la 18me SA
Sous contrle chographique
Prlvement de 15 - 20 ml de LA
C'est un procd de diagnostic prnatal ayant
pour but
de dterminer le caryotype foetal (rsultat au bout de
1 3 semaines)
de dtecter des anomalies molculaires et
biochimiques.

Ponction sous contrle


chographique

Le liquide amniotique et tudier au laboratoire

L'chographie permet de reprer le bb et de prlever le


liquide dans de bonnes conditions. Ici, l'aiguille est la tache
brillante face au menton ()
.

Amniocentse
Indications
tude du caryotype: ge maternel >38 ans, ATCD
personnel ou familiaux daberration chromosomique.
tude en biologie molculaire pour la recherche de
toxoplasmose, mucoviscidose
Dosages enzymatiques en cas de dficits enzymatiques
congnitaux.

Amniocentse
Les inconvnients de lamniocentse
La perte foetale 0.5 1%,
L'infection,
La fuite du liquide amniotique
Les saignements

La Cordocentse
Prlvement d'chantillon de sang foetal du
cordon ombilical (PSF)
Sous contrle chographique, au niveau de
linsertion placentaire
Ralise partir de 20 SA
La quantit moyenne retire est de 3 ml

La Cordocentse
Les indication de la cordocentse
tude chromosomique
Les maladies infectieuses
Hmopathies : drpanocytose, hmophilie A et B
Maladies mtaboliques et les dficits immunitaires
congnitaux
Indication thrapeutique ++/transfusion

La Cordocentse
Les complications
souffrance ftale,
perte ftale (5%),
infection maternelle (chorioamniotite)
HRP

Elle doit tre ralise par un oprateur entran


dans un centre prt prendre en charge le bb.

cordocentse

Trans-placentaire

Placenta antrieure

CONCLUSION
Les explorations en obsttrique ne sont pas toujours
anodines
Bien poser lindication
Lchographie, lERCF sont dun grand intrt
Les prlvements ftaux surtout lamniocentse
diagnostic antnatal