Caso clnico

Paciente femenina de 12 aos, madre de 39 aos alfabeta panadera padre

de 39 aos alfabeta taxista casados cristianos o/r ciudad capital.
Motivo de consulta
Dolor de garganta de 4 dias de evolucin
Historia de la enfermedad actual:
Madre refiere que desde hace 4 dias inicia con odinofagia, disfagia asociado
a alza de la temperatura no cuantificado con termmetro, administra 1 tab
de acetaminofen 500mg con lo que mejora pero continua con sintomatologa
por lo que consulta al centro de salud donde recetan acetaminofen 500mg
c/6horas pero mejora. Decide consultar con medico particular quien receta
ceftriazona 1gr im 2 dosis pero no mejora e inician lesiones eritematosas
generalizadas, las cuales aumentan de tamao por lo que decide consultar el
dia de hoy (08.02.15).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
PRENATALES: control prenatal 6 citas, 1 usg reportado normal, tomo
prenatales , sin patologas durante gestacin.
NATALES: producto de parto eutosico simple en HGSJDD, llanto espontaneo,
peso al nacer 7.5 lbs sin complicaciones.
POSNATALES: egreso conjunto con madre
CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Fija mirada 3 meses

Sonrisa social 3 meses
Sostiene cabeza 6 meses
Sentada sin apoyo 10 meses
Balbucea palabras 1 aos
Controla esfnteres 1 ao

 Actualmente 6to primaria con buena relacin interpersonal.

ABLACTACION: lactancia materna y formula nan 1 dilucion 1:1 ablactacion 6
meses de edad con dieta familiar balanceada.
INMUNIZACION: completa segn esquema de vacunacin de MSPAS
HABITOS Y MANIAS: micciona 4 veces al da, defeca 1 vez al dia, sueo 8
horas , bao diario.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
FAMILIARES: madre HTA sin tx.
MEDICOS: no refiere
QUIRURGICOS: hernioplastia inguinal 1 ao de edad, en Hospital Rooselveth
sin complicaciones.
TRAUMATICOS: no refiere
ALERGIAS: no refiere
REVISION POR SISTEMA
No refiere ninguna molestia o sntoma aparte del motivo de consulta
PERFIL SOCIAL:
Vivienda propia. Habitan 6 personas, 2 habitaciones, poseen agua, luz
drenajes, paredes de lamina, techo de lamina, piso de tierra, poseen un
perro, aporte econmico familiar aprox. Q. 1200.00
EXAMEN FISICO:
FC 138 lpm FR 38 rpm T 37.8 C
W: 39 kg T 152 CM PA 85/70 mmhg

PT 95% PE 94% TE 98%

Paciente alerta activa normocefala, pupilas isocoricas y fotorreactivas,
palidez generalizada piel con maculas bordes irregulares, no elevadas alguna
con centro blanco, en torax posterior no desaparecen a la presin. Mucosa
oral deshidratada, con placa blanquecina en paladar blando y lengua, con
hipertrofia de amgdalas con puntos spticos, adenopatas cervical, cuello
mvil y simetrico, torax simetrico y expandible no retracciones pulmonares,
buena entrada de aire bilateral, corazn sin soplos, abdomen blando
depresible, doloroso a la palpacin suprapubica con puo percusin positiva,
ambas fosas lumbares, extremidas con lesiones maculas eritematosas, no
elevadas bordes irregulares, neurolgico conservado, Glasgow 15 pts.

NUEVOS DATOS:
WBC 25.4

EOSINOFILOS 0.54%

HB 14.10

NEUTROFILOS 93.8%

BASOFILOS 0.75%

HTO 39.8

LINFOCITOS 2.91%

MONOCITOS 2.06%

PLT 173

QUIMICA

GOT NHR

NA 130

GLUCOSA 76

FA NHR

K 3.8

BUN 38

BT 6.7

CA 8.6

CREATININA 1.3

BD 5.2

MG 1.9

TGO 30

BL 1.5

P5

TGP 38

DHL 258

CL 92

TPT 35

INR 1.39

TIEMPOS
TP 15.3

PLAN TERAPEUTICO
1. ingreso a intermedios
2. s/v de servicio
3. vigilar por hemodinmica, patrn respiratorio, fiebre, conciencia
4. reposo en cama
5. NPO HNO
6. soluciones DA 5% 995CC + NACL 20% 14.5 cc + KCL al 20% 10 cc a pasar IV
en BIC 84.9 cc/hora p/12hrs
7. medicamentos:
- vancomicina 146mg iv stat y c/6 hroas
- ceftriaxona 3.9 gr iv star y c/12 hras
- ranitidina 39 mg iv c/12 hrs
- vitamina K 10 mg iv c/24 hras x 3 dosis
8. laboratorios
- H/hematologa, QQSS, PFH, TP, TPT, INR,
-H/orina
- H/gsv
9. especiales:
- control ingesta, excreta, colocacin de sonda Foley
- plan educacional. Colocacin de SOG
10. PMS
11. RCS

PLAN EDUCACIONAL
Amplio plan educacional a madre
PLAN DIAGNOSTICO
1. choque sptico
a. choque por estreptococo pyogenes
2. IRA prerrenal
3. falla ventilatoria sec a 1

COMENTARIO:
Paciente femenina de 12 aos de edad quien consulto por dolor de garganta
de 4 dias de evolucin con historia como descrita antes quein al ingreso
afebril con mucosas secas con placas blanquecinas en paladar blando y
lengua, hipertrofia amigdalinas adenopatiasd cervicales, lesiones en piel
macular bordes regulares, no elevadas, eritematosas, que no desaparecen a
la presin. Paciente quejumbrosa se realiza hemograma el cual evidencia
leucocitosis a expensas de neutrofilos, con hemoglobina en 14, plaquetas
173000, creatinina en 1.3 BT 6.7 BD 5.2 BL 1.5. por lo que se considera que
paciente requiere reanimacin con solucin cristaloide a 30cc/kg ya que
presenta pulsos saltones, taquicardia y taquipnea, se decide proteger via
area, colocacin en ventilacin mecnica TOT 7 fijacion 18. Por lo que pasa a
area de cuidado critico para seguimiento.

CONSULTA A DERMATOLOGIA:
10/02/15
Paciente conocida por:
1. choque sptico a) choque sptico por s. pyogenes
2. IRA sec. A 1
3. colestasis sec. a. 1
4. falla ventilatoria sec. a 1
5. d/c endocarditis
Paciente quien a la evaluacin presenta lesiones eritematosas, circulares,
bordes definidos, centro hiperpigmentados, en miembros inferiores y
superiores. Por lo que se solicita evaluacin y sugerencia. Gracias

11/02/15
Dra. Martinez
Dra. Mayen
Evaluacin de paciente de 12 aos de edad con Hx de odinofagia de 4 dias de
evolucin , 24 horas antes del ingreso tx con ceftriaxona IM y luego
aparecimiento de lesiones en piel.
E/F pte bajo ventilacin mecnica. Piel dermatosis localizada en miembros
superiores e inferiores que consisten en manchas eritematosas redondas que
desaparecen a la presin como lesioens en tiro al blanco que respeta manos
Hematologa: GB 25,400
Tx actual con vancomicina- cefotaxime
IC. 1. Eritema multiforme menor

Bx. De piel previa asepsia y antisepsia se procede a realizar bx de piel con

punch no. 4
Sugerencias:
Continua con tx atb
Antihistamnico

RESULTADO DE BIOPSIA DE PIEL:

DESCRIPCION MACROSCOPICA
Bx. Punch de piel de 0.4 x 0.2 cm, gris, al corte firme, blanco, todo el tejido se
somete a estudio histolgico
DESCRIPCION MICROSCOPICA.:
Piel delgada que muestra elogacion de algunos puentes epidrmicos,
espongiosis, adems paraqueratosis.
A nivel de la unin dermoepidermica se observa leve infiltrado de linfocitos,
principalmente, vasos y anexos de la dermis reticular.
COMENTARIO:
Los cambios histolgicos son compatibles con una fase temprana de Eritema
Multiforme.