HISTORIA CLINICA

Ficha de identificacin
Nombre: Francisco Jos Romero Rubi
telefnica

Ocupacin: prestador de atencin

Edad: 46 aos
0685682355IM68OR

N DE SEGURIDAD SOCIAL

Fecha de Nacimiento: 4/oct/1968

Estado Civil: casado

Origen: Toluca, EDO de Mxico

Domicilio: AV 482 manzana #1, Lote #77, Sector 33, ejido san juan de Aragn,
delegacin Gustavo A. madero, DF.
Escolaridad: preparatoria.

Religin: Catlica.

Telfono: 26517308
Directo

Sexo: Masculino.
Tipo de interrogatorio:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Abuelos: desconoces si los abuelos padecieron enfermedades crnico degenerativas
Madre: Viva, que cursa con Hipertensin arterial
Padre: Finado en 2008 por cncer de pulmn
Hermanos: 3, 2 varones y 1 mujer sin enfermedades crnico degenerativas hasta la
fecha.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Sin padecer enfermedades crnico degenerativas,
Alergias: sin alergias
Cirugas: plastia del tabique nasal no recuerda hace cunto tiempo, extraccin de
proyectil de arma de fuego en la zona del cuello en la regin posteros del pabelln
auricular de lado derecho, apendicetoma realizada hace una semana y un absceso de
grasa de la espalda
Fracturas: interrogadas y negadas.
Inmunizaciones: con esquema de vacunacin completo.
Toxicomanas: no fuma, ingesta de alcohol 1 vez por ao.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Vive en casa de sus padres en la segunda planta con material de concreto con piso de
loseta, cuenta con 2 habitaciones donde viven 5 personas, con un bao completo, cuenta
con los servicios de agua, electricidad, gas, se realizan cambio de sabanas cada 8 das;
Ase Personal: Bao de 1 a 2 veces por da, con cambio de ropa externa e ntima diario,
cepillado dental 3 veces durante el da; Alimentacin: consumo de carne 3/7, pollo 4/7,
pescado1/7, frutas 1/7, verduras 4/7, leguminosas 2/7, arroz 1/7 tortilla consume
aproximadamente 4-5 con cada alimento del da.
PADECIEMIENTO ACTUAL.
Paciente masculino de 58 aos de edad que llega al servicio de urgencias el da mircoles
por dolor punzante con intensidad 8/10 de aparicin nocturno en la zona de incisin que
se irradiaba en abdomen de forma general, el cual no ceda ante ninguna posicin en
abdomen, seala que no ha podido hacer del bao desde hace un da y presentando
vomito en el trascurso de la maana en 2 ocasiones (6am -7am), con un contenido
alimentario

Se realizan laboratorios el da 9 de marzo de 2015, obteniendo los siguientes

resultados: Glucosa 100 mg/dL, Na 154 mmo/l, K 4.2 mmol/l, Leucocitos 6150,
creatinina de 1.1mg/dL, eritrocitos 4.51 x106, Hemoglobina 13.5 g/dL,
Hematocrito 43.1%,, Plaquetas 273 x103, linfocitos 11.22%, Neutrfilos 69.4%,
Eosinofilos11.5%, Basfilos 0.3%, linfocitos 0.69003 x103, Volumen plaquetario
medio 10.4 ft, TP 11.9 seg, TPT 25.6 seg, INR 0.99
Teraputica empleada.
1.-ayuno
2.-solucion mixta 1000cc para 8 horas
3.-cefotaxima 1g IV cada 8 horas
Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
Diclofenaco 75 mg cada 8 horas.
4.-deambulacion y bao asistido
Cuidados en herida quirrgica
Vendaje abdominal.
Posicin semifowler.
Control de liquidos.
Diagnsticos previos.
Liberacion de Flatulencias

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: interrogados y negados
Aparato digestivo: disfagia, nusea, vmito, distensin abdominal, ictericia,
caractersticas de la heces fecales, diarrea, constipacin
Aparato cardiovascular: interrogados y negados.

Aparato renal y urinario: interrogados y negados

Aparato genital masculino: interrogados y negados.
Sistema endocrino: prdida de peso.
Sistema hematopoytico y linftico: fatigabilidad, astenia,
Piel y anexos: interrogados y negados
Musculo esqueltico: mialgias, dolor seo.
Sistema nervioso: cefalea.
rganos de los sentidos: interrogados y negados .
Esfera psquica: interrogados y negados
Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, prdida de peso y modificaciones del
hambre.

Exploracin fsica.
Signos vitales.
Presin arterial (PA): 151/102 mm.Hg. Temp. 37.5C, Frecuencia respiratoria
(FR):22 por min Frecuencia cardiaca (FC):_80_ por min, Peso:76 kg Talla: 168cm,
ndice de masa corporal: 26.93 Kg/m2 % catalogado como
Inspeccin general.
Se encuentra paciente masculino de sexo y edad aparente a la crnolgica,
tranquila, despierta, conciente, activa, reactiva, orientada en sus tres esferas,
tegumentos sin datos de palidz, edema o deshidratacion).

Exploracin fsica.
Cabeza
Se encuentra normocfalo, de forma y volumen adecuados, no hay presencia
de hundimientos o tumoracin. Buena implantacin del cabello, cejas y
pestaas, de acuerdo al sexo.
Ojos: se encuentran pupilas isocricas y normorreflxicas (reflejos fotomotor,
consensual y proximal presentes), sin datos agregados. Motilidad ocular
adecuada.
Odos: Orejas con adecuada implantacin, simtricas y sin sin presencia de
lesiones o deformaciones. Conducto externo se encuentra permeable y sin
datos agregados. Conducto interno de caractersticas normales.

Nariz: Simtrica y de volumen adecuado, sin lesiones o deformaciones; narinas

hiperemias por irritacin de la sonda nasogstrica.
Boca: Labios simtricos, con adecuada movilidad y de buena coloracin, con
presencia de lesiones por deshidratacin (+). Encas de buena coloracin y sin
presencia de lesiones. Lengua hmeda de coloracin y adecuada motilidad.
Piezas dentales completas, se observan molares inferiores, de ambos lados.
Cuello.
Centrado, simtrico y de tamao adecuado, sin dolor a la palpacin de
ganglios, sin presencia de adenomegalias ni de ingurgitacin yugular. Se
palpan pulsos carotdeos, presenta una cicatrizacin por impacto de proyectil
de arma de fuego del lado derecho posterior al pabelln auricular
Trax.
Trax normolneo, centrado, con movimientos respiratorios simtricos
(amplexin y amplexacin). Se auscultan reas pulmonares, los cuales no
muestran datos significativos de dificultad respiratoria, se ausculta murmullo
vesicular y adecuada entrada/salida de aire. Se auscultan focos cardiacos, los
cuales no muestran datos agregados, se auscultan ruidos rtmicos de buen
tono e intensidad, con una frecuencia cardiaca sin datos agregados.
Abdomen.
Se observa abdomen con aumento de tejido adiposo, simtrico, con datos de
distencin de coloracin hiperemica con localizacin de incisiones quirrgicas.
A la auscultacin se encuentran ruidos peristlticos disminuidosen
hemiabdomen derecho y hemiabdomen izquierdo. A la palpacin se
encuentran datos de irritacin peritoneal (hiperestesia, hiperbaralgesia), dolor
a la palpacin y sin presencia de masas palpables. Se percute tono mate en
hemiabdomen izquierdo y derecho.
Genitales.
No se realiza exploracin debido a incomodidad del paciente al momento del
examen de exploracin fsica.
: Extremidades.
Extremidades superiores: ntegras, simtricas, de tamao adecuado, con
llenado capilar inmediato. Pulsos presentes. Adecuada movilidad y sensibilidad
de msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis,
temblor o dolor, presencia de un tatuaje en el brazo derecho.
Extremidades inferiores: ntegras, simtricas, de tamao adecuado, con
llenado capilar inmediato. Sin presencia de onicomicosis ni lesiones
interdigitales. A la inspeccin se observa cicatriz quirrgica de
aproximadamente 3 centmetros de dimetro Adecuada movilidad y
sensibilidad de msculos y articulaciones
Columna vertebral.
Centrada y sin alteraciones. No hay dolor a la palpacin. Adecuada movilidad
de articulaciones. Sin datos agregados.

Exploracin ano-rectal.
No se realiza exploracin debido a incomodidad del paciente al momento del
examen de exploracin fsica.

Alumno: Victor Manuel Rivas Angel

Grupo 2601