Tema 37.

- Semiologa clnica de la
insuficiencia cardaca

Rush Children's Hospital. Chicago

Semiologa clnica de la insuficiencia cardaca

La I. C. puede ser derecha o izquierda, segn cul
sea el ventrculo insuficiente.
La I. C. izquierda con retencin pulmonar de lquido
suele denominarse I. C. congestiva. A largo plazo
puede provocar hipertensin arterial pulmonar, y
sta, a su vez, I.C. derecha, con retencin sistmica
de lquidos, constituyendo la forma clnica ms florida
de la I. C.congestiva.
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Semiologa clnica de la insuficiencia cardaca

La valoracin correcta del paciente con insuficiencia
cardaca (I.C.) incluye la identificacin de las causas,
y el tipo de alteracin.
La anamnesis y la exploracin fsica constituyen
los elemento ms importante.
Otras pruebas: ECG, radiografa de trax y
ecocardiografa, y slo en casos especiales
cateterismo cardaco o gammagrafa cardaca.
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Sintomas clnicos de la insuficiencia cardaca

Sntomas dependientes de la reduccin

del volumen minuto

Fatiga o sensacin de cansancio muscular ( por... disminucin del

volumen minuto, la anorexia, la disnea, la hiponatremia y la hipopotasemia
por uso de diurticos)
Oliguria (por > retencin de Na y H2O.
Nicturia ( por reabsorcin de edemas perifricos durante el decbito).
Diaforesis (por > de la actividad simptica, es > en la I.C. Grave)
En formas graves...manifestaciones de < flujo cerebral: varan entre la
agitacin o desorientacin y la somnolencia, confusin o incluso el coma.
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Sintomas clnicos de la insuficiencia cardaca

Sntomas dependientes del aumento

de la precarga....1

Disnea (Inicialmente por aumento de la presin capilar

Pulmonar
< distensibilidad pulmonar
> trabajo respiratorio
En una fase ms avanzada,
la extravasacin de lquido
al espacio intersticial pulmonar y a
la luz de los alvolos dificulta el
intercambio gaseoso alveolocapilar.

Sintomas clnicos de la insuficiencia cardaca

Sntomas dependientes del aumento

de la precarga....2

Ortopnea (por > presin hidrosttica en pulmones, aumento

del retorno venoso, disminucin de capacidad pulmonar y
aumento del trabajo respiratorio que tienen lugar con decbito.
Disnea paroxstica nocturna...DPN, mejora al incorporarse
el paciente. Generalmente se acompaa de espiracin
prolongada debida a obstruccin bronquial secundaria a
edema pulmonar peribronquial o de la pared de los bronquios,
por lo que tambin se conoce por asma cardaca
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Sintomas clnicos de la insuficiencia cardaca

Sntomas dependientes del aumento

de la precarga....3

Edema agudo de pulmn es causa de disnea grave, que

aparece preferentemente como D.P.N., pero puede presentarse
a cualquier hora del da, bien en reposo o despus de un
esfuerzo fsico o sobrecarga emocional importantes. Se debe al
paso de lquido del
espacio capilar al
intersticial y alveolar,
con ahogo del paciente.
(el edema agudo de
pulmn puede ser debido
a otras causas.
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Sintomas clnicos de la insuficiencia cardaca

Sntomas dependientes del aumento

de la precarga ....4

Tos es un sntoma frecuente, asociado a la disnea. Es

seca, irritativa, y aparece con el esfuerzo, el decbito o el
estrs emocional (por edema bronquial y pulmonar, aunque
puede ser debida a microembolias pulmonares o ser efecto
secundario de los inhibidores de la ECA).

Sintomas clnicos de la insuficiencia cardaca

Sntomas dependientes del aumento

de la precarga ....5

Sntomas gastrointestinales: como anorexia, nuseas,

vmitos, distensin abdominal, pesadez posprandial y
estreimiento (por congestin intestinal o al tratamiento con
digital o quinidina con dosis que resultan txicas).
Dolor en el hipocondrio derecho (por distensin de la
cpsula de Glisson por congestin heptica).

Sintomas clnicos de la insuficiencia cardaca

Clasificacin funcional
De acuerdo con la sintomatologa en relacin con la actividad fsica que la
desencadena, la New York Heart Association (NYHA) ha establecido una
clasificacin funcional sencilla y prctica que permite diferenciar cuatro
grados de gravedad:
Clase funcional I. Ausencia de sntomas al realizar la actividad
fsica habitual. Sntomas desencadenados por actividad fsica
superior a la normal.
Clase funcional II. Sntomas desencadenados por actividad fsica
habitual, pero ausentes en reposo.
Clase funcional III. Limitacin importante a la actividad fsica. Sin
problemas en reposo pero sntomas desencadenados por actividad
fsica ms ligera de la habitual... fatiga, taquicardia, disnea oangina.
Clase funcional IV. Incapaz de realizar cualquier actividad fsica sin
Molestias. Sntomas en reposo.
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Clasificacin de la IC: Evolucin y Progreso

Cuatro clases de IC (Guas de ACC/AHA):
Estado A: Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC
sin dao estructual cardiaco.
Estado B: Pacientes con dao estructural cardiaco sin
sntomas de IC
Estado C: Pacientes con sntomas pasados o presentes
de IC asociados a cardiopata estructural subyacente.
Estado D: Pacientes con enfermedad terminal que
requieren de tratamiento especializado.
Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Manage
Manage
ment of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Aspecto fsico general
Puede ser normal o dar sensacin de gravedad, con disnea,
cianosis y diaforesis profusa. Si reduccin del volumen
minuto es muy importante, el enfermo puede estar
desorientado o en estado semicomatoso. En la I.C. crnica el
paciente puede presentar mal estado de nutricin y aspecto
agotado como consecuencia de sufrir una enfermedad crnica
grave.
....Cianosis
...
....Ictericia
...

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Aspecto fsico general
Cianosis. En la I.C. es de tipo perifrico y se debe a una
mayor extraccin tisular de oxgeno cuando se reduce el
volumen minuto. Al contrario de la cianosis de tipo central, el
contenido de oxgeno en la sangre arterial puede ser normal.
Ictericia. El tinte ictrico de las conjuntivas slo es
frecuente en los estadios muy avanzados de la insuficiencia
cardaca.

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Cuello
Pltora yugular

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin fsica del trax...1
Pulmn. Clsicamente se describen estertores, producidos
por el paso de lquido al bronquial (estertores de gruesa
burbuja), mientras que el edema intersticial no origina
estertores. Si el edema se localiza en las paredes bronquiales
la espiracin puede ser prolongada, con sibilancias similares a
las del asma bronquial.

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin fsica del trax...2

Corazn. La exploracin debe realizarse

con el paciente en decbito supino, lateral
izquierdo y, en ocasiones, sentado. El
desplazamiento del latido del vrtice cardaco
hacia la izquierda indica dilatacin del
ventrculo izquierdo.
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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin fsica del trax...3...corazn
La palpacin de movimientos sistlicos anormales (doble o
mantenido) en vrtice
sugiere la existencia de
zonas discinticas o
aneurismas. La palpacin
de un latido sistlico en el
rea pulmonar o subxifoide
se asocia con hipertensin
pulmonar.
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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin fsica del trax...4...corazn
Los datos patolgicos ms relevantes de la auscultacin
cardaca son el ritmo de galope por tercero o cuarto ruido.
El cuarto ruido est producido por una contraccin auricular
enrgica y expresa la dificultad del
llenado ventricular cuando
est alterada la distensibilidad.

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin fsica del trax...5...corazn
El cuarto ruido est producido por una contraccin auricular
enrgica y expresa la dificultad del llenado ventricular cuando
est alterada la distensibilidad.

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin fsica del trax...6...corazn
El tercer ruido, quizs el hallazgo auscultatorio ms
caracterstico en la insuficiencia cardaca, tambin est
producido por la disminucin de la distensibilidad y se
acompaa de aumento de la presin diastlica.

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin del abdomen

Hepatomegalia blanda y dolorosa. El aumento de la presin

venosa sistmica produce congestin heptica.
Esplenomegalia y ascitis. En casos muy avanzados

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades...1...
Edemas .
Tardos y poco especficos. Para que el edema pueda ser
detectado clnicamente deben acumularse varios litros de lquido en el
espacio intersticial, de forma que,antes de que aparezca edema, aumenta
el peso corporal. El edema por I.C.es blando, y la compresin digital o por
la propia ropa del enfermo sobre un plano seo deja una depresin o fvea
que desaparece en poco tiempo. Inicialmente se localiza en las partes ms
declives, pero en el curso de su evolucin puede adquirir una distribucin
generalizada (anasarca).

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades ...2...
Edemas .

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades ...3...
Edemas .

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades ...4...
Edemas . Son consecuencia de la retencin de sodio y agua
secundaria a la disminucin de la diuresis y al aumento de las hormonas
vasopresina y aldosterona. El incremento de la volemia y de la presin
venosa supone un aumento de la presin
hidrosttica en los capilares, lo que
condiciona la extravasacin de lquido al
espacio intersticial. Contribuyen a la
formacin de edemas la disminucin de
la actividad fsica, la presencia de
trastornos venosos y la hipoproteinemia
secundaria a malnutricin y malabsorcin.
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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades ...4...

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades
Pulso venoso. El aumento de la presin venosa produce
ingurgitacin yugular y aumento de la amplitud de las ondas
del pulso venoso.
Pulso arterial. Las alteraciones del pulso arterial ms
frecuentes en la insuficiencia cardaca son el pulso dicrtico
(con dos ondas: sistlica y diastlica), el pulsus parvus (de
pequea amplitud), el pulso paradjico (disminucin superior a
10 mm Hg durante la inspiracin) y el pulso alternante
(sucesin de ondas de amplitud fuerte y dbil).
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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades ...6...
Pulsus parvus (de pequea amplitud)

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades ...7...
Pulsus paradjico (disminucin superior a 10 mm Hg
durante la inspiracin) de pequea amplitud)

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Signos fsicos de la insuficiencia cardaca

Exploracin de las extremidades ...8...

Pulso alternante (sucesin de ondas de amplitud fuerte y

dbil).

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Pruebas complementarias de la I. C.
Electrocardiograma
El ECG casi nunca es normal.
Adems de detectar las alteraciones propias de la
cardiopata basal, es esencial para el estudio del ritmo cardaco

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Pruebas complementarias de la I. C.
Radiografa de trax...1...
Las alteraciones radiolgicas son manifestaciones tardas de
la enfermedad.
La valoracin de la forma y el tamao de la silueta cardaca y
el anlisis de los vasos y el parnquima pulmonar constituyen
clave y obligados en todo enfermo con cardiopata.

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Pruebas complementarias de la I. C.
Radiografa de trax ...2...
Cardiomegalia. La dilatacin del ventrculo izquierdo se produce
inicialmente como mecanismo compensador, y en estadios avanzados como
consecuencia del deterioro progresivo del msculo cardaco. Para que la
dilatacin sea evidente en la radiografa de trax ha de haber un deterioro
importante y crnico de la funcin ventricular.

*Indice cardiotorcico: permite cuantificar la cardiomegalia y apreciar

cambios en la evolucin del enfermo. El lmite superior normal es del 50 %.

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Pruebas complementarias de la I. C.
Radiografa de trax ...3...
Cardiomegalia.

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Pruebas complementarias de la I. C.
Radiografa de trax ...4...
Cardiomegalia.

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Pruebas complementarias de la I. C.
Radiografa de trax ...5...
Cardiomegalia.

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Pruebas complementarias de la I. C.
Manifestaciones pulmonares Radiologicas

Hipertensin venocapilar
pulmonar.
Hipertensin arterial pulmonar.
Edema pulmonar intersticial.
Aumento de densidad en
los campos pulmonares.
Edema perivascular y
peribronquial.
Edema pulmonar alveolar.
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Varias presentaciones radiolgicas de la I. C.

Derrame
pleural

Imagen
tpica
de I. C.

Edema
agudo
de pulmn

Edema
intersticial
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Pruebas complementarias de la I. C.
Ecocardiograma
Evala tamao de las cavidades cardacas, el espesor
de la pared ventricular, la integridad y competencia de
las vlvulas cardacas y la contraccin de las paredes
ventriculares. La determinacin de los volmenes ventriculares
permite el clculo de la fraccin
de eyeccin del ventrculo izq.

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Pruebas complementarias de la I. C.
Cateterismo cardaco ...1...
Proporciona los mismos datos que la ecocardiografa con respecto al
tamao y la morfologa de las cavidades, la fraccin de eyeccin, la
contraccin ventricular segmentaria y
la competencia valvular, permitiendo
adems determinar las presiones en
las diferentes cmaras cardacas y el clculo
del volumen minuto, y, mediante la inyeccin
de contraste en las arterias coronarias,
identificar posibles lesiones estenticas
como causa de isquemia miocrdica.

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Pruebas complementarias de la I. C.
Cateterismo cardaco...2

...

En las situaciones de insuficiencia cardaca

aguda o grave puede efectuarse la monitorizacin
continua de la presin capilar pulmonar y del
volumen minuto con el empleo de un catter
de Swan- Ganz que se implanta por va venosa
en la arteria pulmonar, lo que permite observar
la respuesta a diferentes tipos de tratamiento.

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Laboratorio
Hiponatremia puede indicar descompensacin
de la I. C.
En casos avanzados puede existir
hiponatremia dilucional e hiperkalemia por
reduccin de la filtracin glomerular.
Hipokalemia (uso de diurticos).
Pruebas de funcin heptica: puede haber
elevacin de transaminasas, bilirrubinas y
DHL por la hepatomegalia congestiva.
Puede verse aumento del nitrgeno urico en
proporcin mayor a la creatinina.
Orina: proteinuria, cilindros, aumento en la42
densidad.

Semiologa clnica de la I.C.

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Semiologa clnica de la I.C.

Semiologa clnica de la I.C.

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