Caso Clnico 10

Paciente sexo masculino de 36 aos de edad, concurre a la consulta en la Unidad

Provincial de Pie Diabtico (UPPD) derivado de otra institucin, por presentar una lcera
en taln Izquierdo, complicada con absceso plantar.
Presenta como antecedentes personales patolgicos DBT tipo 1 desde los 8 aos de
edad, en tratamiento con insulina Glargina + correcciones preprandiales con Insulina
Asprtica, con mal control metablico (HbA1c 9.8%) y como complicaciones crnicas
presenta nefropata subclnica, retinopata diabtica no proliferativa leve y neuropata
perifrica.
Como comorbilidades presenta Dislipemia medicado con atorvastatina 10 mg/da.
Antecedentes de enfermedad actual
Al examen fsico se constata: Escala Neuropathy Symptom Score (NSS): cero;
Neurological Disability Score modificado (NDS):12 grave; pulsos perifricos presentes de
manera bilateral; no presentando ninguna alteracin ortopdica en ese momento. Recibi
tratamiento antibitico, curaciones diarias y toallete de la herida, y se logr resolucin de la
lcera con cierre completo al cabo de 3 meses. Posteriormente se le realiz
baropodometra dinmica y la indicacin de plantillas correctivas.
Tres meses despus consulta nuevamente, se presenta con deformidad asintomtica en el
pie izquierdo, con pie en Mecedora. Se constata diferencia de Temperatura transcutnea
de 2C con respecto al pie contralateral, edema, sin eritema. Pulsos perifricos presentes
bilaterales.

Se solicitan laboratorios: glbulos blancos, PCR y VSG normales.

Radiografa de Pie Izq (frente, perfil y oblicua): fracturas, subluxaciones y colapso del
medio pie en plano transverso.

Diagnstico: Pie de Charcot en Fase Aguda Avanzada

Tratamiento:
Se indica inmovilizacin con Bota Walker, uso de muletas para evitar el apoyo, suplemento
de calcio va oral, pamidronato 90 mg EV y control mensual.
Presenta buena evolucin, sin progresin de deformidades y estabilizacin de fracturas.
Comentario. Neuroartropata de Charcot:
Es la mxima expresin de dao neuroptico en pie y puede poner en riesgo la
extremidad. Es relativamente dolorosa, progresiva y degenerativa, afecta a una o mltiples
articulaciones y puede ser uni o bilateral. Su prevalencia es de 1 cada 680 pacientes
diabticos y es ms frecuente en DM1 que en DM2. Los factores predisponentes son
neuropata perifrica, osteopenia, falla renal y traumatismos (22-53%). Es muy importante
tener un alto ndice de sospecha para realizar el diagnstico precoz y tratamiento
correspondiente.
El pie tiene cuatro articulaciones fundamentales, que pueden verse afectadas:
1) Articulacin tibio-astragalina: flexin dorsal y plantar del pie.
2) Articulacin sub-astragalina: valgo y varo.
3) Articulacin mediotarsiana o tarso-metatarsiana: aduccin y abduccin del antepie.
4) Articulacin metatarsofalngica del primer dedo: despegue durante la marcha.

La mayor parte de las lesiones ocurre en la articulacin tarso-metatarsiana o articulacin

de Lisfranc.
La progresin puede durar entre 2 3 aos y se produce en 2 fases: una fase aguda
activa y una fase de estabilizacin crnica.
Fase I: presenta inflamacin aguda, dolor (30%), eritema y edema unilateral, con aumento
de T de 2 C aproximadamente con respecto al pie contralateral, pudiendo llegar a ser de
hasta 10 C. Sin fiebre. Posible historia de traumatismo mnimo. Presenta Glbulos
blancos y VSG: normales. Se divide en un estadio agudo temprano (sin cambios
radiolgicos) y un estadio agudo avanzado con deformidad y cambios imagenolgicos. Se
han identificado altos niveles sanguneos de marcadores seos debido al aumento de la
actividad osteoclstica, favorecida por la denervacin de la micro-circulacin, secundaria a
la neuropata autonmica, que produce un aumento del flujo vascular y de la reabsorcin
sea con la consiguiente osteopenia. Ante la sospecha de osteoartropata se puede
solicitar metabolismo fosfoclcico, hidroxiprolina urinaria y fosfatasa alcalina sea para
confirmar diagnstico.
Fase II: persiste el edema, pero el aumento de T es <2 C, no eritema, ni calor. Presenta
grandes deformidades con prdida de la arquitectura normal del pie y alteracin de los
puntos de apoyo. Se observan fracturas, subluxaciones, colapso del arco longitudinal del
pie (Rocker-Bottom), subluxacin del medio pie en el plano transverso (pie en banana o
en mecedora) o subluxacin del tobillo en varo o valgo (peor pronstico, secundario a
mayor inestabilidad con requerimiento de amputacin). Las Radiografas muestran
fracturas, esclerosis y remodelacin sea. Esto es seguido de una etapa de consolidacin
sea y curacin.
Diagnstico diferencial:
- Esguince
- Celulitis.
- Osteomielitis.
Tratamiento:
Fase aguda: es imprescindible evitar el apoyo y disminuir el edema.

Esto puede lograrse a travs del uso de muletas, yeso de contacto o bota

Walker, durante 6 12 meses.

La bota Walker tiene como ventaja que puede quitrselo para higienizarse y dormir,
y como desventaja que si el paciente tiene poca adherencia al tratamiento, tiende a no

usarlo.

Las Ventajas y Desventajas del yeso son:

Debe tener buena proteccin de partes blandas.

No debe ser compresivo y debe ser removido semanalmente para control.

No es conveniente utilizarlo en pacientes con vasculopata perifrica.

Requerir rehabilitacin gradualmente por la atrofia muscular residual.

Obliga al paciente a la inmovilidad.
Se han realizado estudios controlados, randomizados, con infusin de 90 mg. de

pamidronato que mostr una reduccin significativa de los marcadores de recambio

seo y de la temperatura de la piel.
Fase Crnica: Se utilizan calzados ortopdicos especficos con descargas apropiadas
para evitar las lesiones, en zonas de hiperapoyo. El tratamiento quirrgico est indicado
cuando existen lceras crnicas recurrentes, inestabilidad articular o desplazamientos por
subluxacin (fijaciones, osteotoma de metatarsianos y artrodesis de articulaciones
comprometidas).
Resumen:

- La neuro-osteoartropata debe ser sospechada ante la presencia de un pie caliente,

levemente eritematoso, edema y escaso o nulo dolor local.
- Con o sin antecedentes de traumatismo previo.
- El paciente debe ser derivado rpidamente a un equipo de especialistas en pie diabtico.
- Es muy importante el diagnstico diferencial con infecciones o esguinces.
- El tratamiento principal es la inmovilizacin para evitar severas deformaciones.

Dra. Paula Balderramo