Desenvolvimento de uma linha de cuidados para o idoso:

hierarquizao da ateno baseada na capacidade funcional

Development of a line of care for the elderly: hierarchical attention based on functional capacity

Renato Peixoto Veras1

Clia Pereira Caldas1
Hesio de Albuquerque Cordeiro1
Luciana Branco da Motta1
Kenio Costa de Lima2

Resumo
O propsito deste artigo de atualizao contribuir para a estruturao de uma linha
completa de cuidados para os idosos. Trata-se de um modelo baseado na identificao
precoce dos riscos de fragilizao dos usurios. Uma vez identificado o risco, a
prioridade a reabilitao precoce, a fim de reduzir o impacto das condies crnicas
na funcionalidade. Partindo do pressuposto de que adequado hierarquizar o processo
de cuidado segundo as perdas funcionais que ocorrem com o passar dos anos, so
estabelecidos sete pontos de ateno. O modelo hierarquizado pela capacidade
funcional, mas polirquico na prtica, pois a partir dos trs primeiros nveis possvel
seguir para qualquer outro ponto de ateno. Este modelo vantajoso para o idoso, que
amplia sua vida com qualidade; para a famlia, que ter seu familiar ativo e participativo;
e para as operadoras de sade, que evitaro internaes repetidas e de alto custo.

Palavras-chave: Idoso.
Preveno de Doenas.
Cuidado Peridico. Qualidade
de Vida. Linha de Cuidados.
Capacidade Funcional.

Abstract
This paper aims to update knowledge about the structure of a complete line of care
for the elderly. It is a model based on early identification of risks for frailty of users.
Once identified the risk, priority is early rehabilitation in order to reduce the impact
of chronic conditions on functionality. Assuming it is appropriate to prioritize the
process of care, according to the functional losses that occur over the years, seven
points of attention are established. The model is hierarchical by functional capacity, but
polyarchical in practice, since from the first three levels it is possible to follow any other
point of attention. This model is advantageous for the elderly, which improves the
quality of life; for the family, whixh will have their relative activated and participatory,
and for health operators, which will avoid repeated and costly hospitalizations.

Universidade Aberta da Terceira Idade. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.
2
Departamento de Odontologia, Centro de Cincias da Sade. Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Natal, RN, Brasil
1

Correspondncia / Correspondence
Renato Peixoto Veras
UnATI-Universidade Aberta da Terceira Idade (UERJ)
Rua So Francisco Xavier, 524 - 10 andar, bloco F
20559-900 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: unativeras@gmail.com

Key words: Elderly. Disease

Prevention. Episode of Care.
Quality of Life. Health Care
Line. Functional Capacity.

Artigo de Atualizao / Atualization Article

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INTRODUO
Apesar de a longevidade da populao brasileira
ser considerada uma conquista, os sistemas de
sade so desafiados por esse fenmeno. Como
acolher, assistir e tratar este novo contingente
populacional, sem abandonar as geraes mais
jovens e economicamente produtivas?
As aes e prticas de sade oferecidas
populao como um todo esto defasadas.
Pertencem ao tempo em que o Brasil era um pas
de jovens. H o reconhecimento de que o cuidado
ao paciente com mltiplas doenas crnicas, que
perduram por dcadas, extremamente custoso.
Portanto, h necessidade de se buscar uma
ateno eficiente para a populao idosa.
O Grupo de Pesquisa Envelhecimento e
Sade, da UnATI-UERJ (Universidade Aberta
da Terceira Idade, Universidade do Estado do
Rio de Janeiro), pretende contribuir para uma
nova lgica, que visa modificar o que atualmente
oferecido. O propsito deste artigo de
atualizao apresentar o primeiro conjunto de
reflexes que o grupo est realizando, de modo
a contribuir para a estruturao de uma linha
completa de cuidados para os idosos.
Este modelo terico tem uma lgica
pragmtica, implicada na viabilidade de
implantao e baseada em resultados mensurveis.
Tal lgica aplicvel a qualquer rede de ateno
ao idoso, seja pblica ou privada. No entanto,
devido ao tamanho do Sistema nico de Sade
(SUS) e s imensas diferenas poltico-estruturais
entre os municpios que o compem, este modelo
termina por se voltar para o setor privado, uma
vez que, para implant-lo, seria necessrio dispor
de uma agilidade que o setor pblico no tem.
O modelo baseado na identificao precoce
dos riscos de fragilizao dos usurios, ou seja,
busca-se intervir antes de o agravo ocorrer.
Ou, pelo menos, o mais prximo possvel,
considerando-se que vivel fazer este tipo de
interveno em uma populao cujo maior fator
de risco a prpria idade.1 Pessoas que no
desenvolvero alguma fragilidade so excees
nesse segmento populacional.

A identificao do risco e a integralidade

da ateno nos diferentes pontos da rede so o
cerne desta lgica. Uma vez identificado o risco,
a prioridade a reabilitao precoce, a fim de
reduzir o impacto das condies crnicas na
funcionalidade. A ideia monitorar a sade e no
a doena; a inteno postergar a doena, a fim
de que o idoso possa usufruir seu tempo a mais
de vida. A proposta abandonar o paradigma
baseado no gerenciamento de doena crnica
e transformar a prtica da ateno ao idoso
segundo um novo paradigma fundamentado no
gerenciamento de perfil de sade dessa pessoa
que, sendo idosa, provavelmente vive com
alguma ou com um conjunto de patologias.
Partindo do pressuposto de que adequado
hierarquizar o processo de cuidado segundo as
perdas funcionais que ocorrem frequentemente
com o passar dos anos, so estabelecidos sete
pontos de ateno. O modelo hierarquizado pela
capacidade funcional, mas polirquico na prtica,
pois a partir dos trs primeiros nveis possvel
seguir para qualquer outro ponto de ateno.
Atualmente, os sistemas de sade funcionam
com poucos pontos de ateno e que no se
articulam (ambulatrio, hospital e instituies
de longa permanncia). Em geral, os pacientes
entram nessa rede desarticulada num estgio
muito avanado. A porta de entrada acaba sendo
a emergncia do hospital. Tal modelo, alm de
inadequado e anacrnico, tem uma pssima relao
custo-benefcio. Alis, por este motivo que os
idosos no so bem-vindos pelas operadoras. No
entanto, o problema do modelo, centrado no
hospital, com uso intensivo de tecnologias de alto
custo, e seu fracasso no deve ser imputado aos
clientes idosos. H uma sobrecarga de usurios
nos nveis de maior complexidade, pela carncia
de cuidado nos primeiros nveis. Na proposta ora
apresentada, os primeiros trs nveis so a base, e
neles se concentra a imensa maioria da clientela.2-4
Deve-se frisar, no entanto, que o modelo
explorar todas as fases de um processo evolutivo
da fragilidade, estruturadas de modo hierrquico,
desde o idoso saudvel e ativo at o momento
final da vida em outras palavras, desde seu
acolhimento e cadastramento no sistema at os
cuidados paliativos na fase terminal (figura 1).

Desenvolvimento de uma linha de cuidados para o idoso

DESCRIO DO MODELO TERICO

Ao se delinear um modelo que monitora
continuamente o risco de fragilizao, com
instncias intermedirias entre ambulatrio
e hospital, alm de um nvel especial para
acolhimento, com uma abordagem educativa,
possvel desacelerar o processo de fragilizao e,
como consequncia, reduzir o custo da ateno
sade e elevar a qualidade de vida do idoso.3 Alm
disso, tal abordagem realizada de acordo com o
nvel de cuidados requeridos. Ou seja, a ateno
ser fornecida de acordo com a necessidade e no
momento certo.
O modelo proposto estruturado em 7
nveis, conforme apresentado na figura 1. O
nvel 1 o incio da operao desta lgica e a
base de entrada no sistema. Existem quatro
aspectos que fundamentam o nvel 1 do modelo:
acolhimento, fidelizao, integralidade e
avaliao do risco de fragilizao/incapacidade.

O nvel 1 o incio da operao desta lgica e a

base de entrada de todo o sistema.
Acolher a pessoa fundamental para que ela
possa desenvolver confiana no sistema e, assim, se
fidelizar. A confiana e a fidelidade ao sistema so
consequncias da percepo do cliente do quanto
ele respeitado e do que lhe oferecido. Adeso
ao plano de cuidados um fenmeno consequente
percepo do respeito e o resultado de um
pacto estabelecido entre operadora e cliente. Esta
pactuao se concretiza na forma de um contrato:
as duas partes chegam a um acordo sobre como
gerenciar a sade do cliente, concordam e se
comprometem. O acolhimento precisa ser
educativo, para que o cliente tenha conscincia de
estar se comprometendo para cumprir sua parte
no contrato. A tomada de deciso tcnica sobre
o encaminhamento do cliente precisa acontecer
mediante esta pactuao e com base na avaliao
do risco de incapacidade. A avaliao especfica
para este segmento populacional.

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Operadora e usurio precisam acreditar que os

procedimentos propostos so os melhores e mais
adequados. Deve, portanto, trazer vantagens para
ambos: isto , o cliente, que percebe sua sade
bem cuidada e se sente protegido, e a operadora,
que obtm a fidelizao da clientela com custos
mais baixos.
Em 2011, a Agncia Nacional de Sade
(ANS) aprovou a Resoluo Normativa n.
265/2011, que estabeleceu a opo por oferta
da bonificao correspondente adoo de
programas de promoo do envelhecimento ativo
voltados para todas as faixas etrias. O objetivo
melhorar a qualidade de vida/sade de todos
os beneficirios dos planos de sade interessados
em aderir ao programa. Portanto, neste modelo
est previsto o desconto na mensalidade do
plano de sade concedido ao beneficirio como
incentivo a sua participao.
Participar de programas de promoo e
preveno em sade gera benefcios tanto para as
operadoras quanto para os clientes. O estmulo
financeiro para o engajamento dos usurios
nos programas de preveno tem se mostrado
muito eficaz. Tais aes possuem uma lgica
distributiva dos lucros, sendo a forma mais
eficiente de adeso da clientela.
A educao do cliente envolve o cuidado
de si. Os profissionais que integram o sistema
precisam estar capacitados para respeitar o direito
do cliente autodeterminao. importante que
as limitaes do plano sejam esclarecidas, para
que o cliente assuma conscientemente o cuidado
de si, sabendo que o agravamento de sua situao
de sade no responsabilidade exclusiva do
sistema. uma responsabilidade compartilhada
na sua capacidade de autodeterminao. Pequenas
decises que as pessoas tomam sobre seu prprio
estilo de vida podem levar ao comprometimento
de sua sade. Os pontos-chave desse programa
de educao do cliente, portanto, seriam o
contrato pactuado, o esclarecimento dos direitos
dentro do plano de sade e o levantamento das
necessidades de autocuidado, que seriam os
deveres do contratante.

DETALHAMENTO DO MODELO
A UnATI/UERJ* tem larga experincia
de ateno ao idoso e formao de recursos
humanos, desenvolvidos ao longo de 20 anos.
Com base nesta experincia e em uma abrangente
reviso de literatura, foram identificados aspectos
fundamentais dos mais importantes modelos
de rede de ateno ao idoso e, desta forma,
construiu-se esta proposta.
O primeiro aspecto a existncia de uma
porta de entrada nica este o nvel 1. O
segundo aspecto a identificao do risco de
fragilidade/incapacidade, para que seja criado
um programa individualizado para cada cliente.
Esta identificao de risco se inicia no nvel 1,
com uma triagem rpida, e continua no nvel 2,
com a avaliao funcional para incio do processo
de acompanhamento.
No nvel 1 ser efetuada uma triagem com
instrumento breve (7 a 8 perguntas), com o
objetivo de estabelecer o marco zero do perfil de
risco do idoso. No nvel 2, o idoso ser recebido
por seu gerente de acompanhamento, que a partir
de rpida avaliao de risco do nvel anterior,
far a avaliao funcional e ento decidir para
que tipo de ambulatrio ele ir, de acordo com a
seguinte classificao de Moraes:6 idoso robusto
e idoso em risco de fragilizao.
O idoso robusto ser acompanhado a partir
do ambulatrio no nvel 3A e o idoso em risco de
fragilizao ser acompanhado no ambulatrio
geritrico, no nvel 3B. O instrumento de
triagem de risco ser utilizado ao longo de todo
o percurso assistencial do idoso, para a garantia
de rastreamento contnuo de risco em todos
os nveis. O gerente de acompanhamento, que
passar a monitorar o idoso por todo o sistema
a partir do nvel 2, aplicar o instrumento de
triagem de risco periodicamente.
O plano teraputico engloba intervenes
mdicas, aes de educao, de promoo da
* Universidade Aberta da Terceira Idade / Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.

Desenvolvimento de uma linha de cuidados para o idoso

sade, de preveno e de reabilitao, visando

ao longo prazo. Embora o plano teraputico seja
estabelecido no nvel 3, no nvel 2 cada indivduo
designado para um profissional que ir iniciar
o acompanhamento do seu planejamento
teraputico (o gerente de acompanhamento).
Portanto, o nvel 1 o acolhimento do cliente
imediatamente aps a aquisio do plano de sade.
Neste nvel, a prioridade a ao educativa e o
estabelecimento do marco zero do rastreamento
contnuo de risco. Nesse momento, ele tambm
orientado sobre o programa, e o registro
eletrnico de todo seu percurso assistencial
iniciado. A orientao sobre o programa inclui
o esclarecimento sobre a forma de atendimento,
a lgica das intervenes e as aes disponveis.
Neste espao tambm estaro disponveis
materiais educativos para que, de acordo com
a necessidade do cliente, j se possa iniciar a
orientao sobre patologias crnicas, como
hipertenso, diabetes, osteoartrite, uso seguro
de medicao, nutrio saudvel, segurana
ambiental e atividade fsica, entre outras.
Esta abordagem educativa vem subsidiar a
estratgia de educar o cliente, para que este possa
entender sua responsabilidade no gerenciamento
da prpria sade. O cliente precisa se inserir
e participar ativamente do seu processo de
promoo da sade, porque essas aes dependem
de uma mudana de atitude, que precisa ser feita
a partir de uma pactuao com responsabilizao
do principal interessado, alm do reforo da
bonificao e premiao para aqueles que
seguirem os programas. importante ressaltar
que tais programas de bonificao e premiao
no so atrelados a resultados, apenas
participao do usurio. Um obeso participando
de um programa de bonificao com atividade
fsica, por exemplo, no precisa emagrecer para
ter o benefcio, basta participar.
Outra ao muito importante no acolhimento
a abertura do registro eletrnico de todo o
percurso assistencial. fundamental que exista
um sistema de registro nico e todo o processo
teraputico seja informatizado, para que haja

continuidade em todos os nveis. Trata-se de

um registro eletrnico nico, longitudinal,
multiprofissional, que acompanha o indivduo
desde o acolhimento, passando pelo centro de
convivncia (registro das atividades realizadas
pelo cliente, bem como acompanhamento de
seu perfil de sade) e continuando por todo
seu percurso assistencial. Todas as informaes
estaro disponveis com acesso por carto
eletrnico.
Considerando a imperiosa necessidade de esse
sistema ser resolutivo, se for identificado um alto
risco na triagem, a pessoa encaminhada para
um nvel de maior complexidade, imediatamente
aps a avaliao funcional realizada no nvel
2, retornando ao nvel 3 aps resoluo da
situao de risco. Por exemplo, se na avaliao
foi identificada a necessidade de hospitalizao, o
idoso vai imediatamente para o hospital (nvel 5).
Aps a alta, ele retorna ao nvel 3 (ambulatrio),
que o nvel de tomada de deciso sobre o plano
teraputico. Portanto, embora esse indivduo
seja atendido em um nvel mais avanado, suas
informaes sero captadas pela equipe de
planejamento teraputico do nvel 3.
O nvel 2 um centro de ateno sciosanitria, onde o idoso atendido por seu
gerente de acompanhamento, que realiza a
avaliao funcional e passa a acompanhar
seu percurso. Essa avaliao, denominada
avaliao funcional, inclui a avaliao do
suporte social, da situao das doenas prvias
e do atendimento recebido. Na entrevista sero
levantadas as situaes de risco tradicionalmente
conhecidas em geriatria cognio, humor,
funcionalidade, mobilidade, uso de medicao,
suporte social, funcionamento sensorial , que
levam identificao de sndromes geritricas.
Este nvel se caracteriza por ser o ponto de
ateno da rede que oferece suporte social, pois
um suporte social frgil se configura tambm
como risco.7 Visando minimizar esse risco, a
unidade scio-sanitria dever incluir sistemas
de apoio vida autnoma e independente, a
saber: alimentao (restaurante), servios de

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suporte famlia, call center com atendimento por

gerontlogos, para todo o tipo de orientao,
centro de convivncia e convenincia, local onde
se podem adquirir facilidades para os idosos
equipamentos variados, compra de pacotes
de turismo, ingressos e transportes para lazer,
como teatros e visitas a museus, ou seja, tudo
que facilite a vida do idoso e seus familiares,
servios de reabilitao e de apoio ao cuidado e
ao autocuidado.
Tais aes, vinculadas ao nvel 2, so
substitutivas para o suporte social, que visa
facilitar uma vida ativa para aqueles autnomos e
independentes, como tambm com facilidades de
equipamentos de suporte para auxiliar as famlias
com idosos dependentes. Alm disso, h outros
sistemas de apoio para auxiliar o autocuidado,
incluindo a superviso da administrao de
medicamentos e o agendamento de consultas. O
nvel 2 conta com aes que reforam o suporte
social do cliente onde for necessrio.
importante destacar que um idoso robusto
no um idoso que no tem doena. o idoso
que tem sua situao crnica controlada, sendo
portanto um idoso autnomo e independente,6,7
ou seja, apresenta baixo risco. Este cliente ser
estimulado a participar das atividades que
compem o nvel 2 atividades de socializao,
preveno e promoo da sade, suporte
nutricional, fisioterapia, reabilitao e educao
fsica e ser acompanhado pelo ambulatrio
do nvel 3A.
O idoso que apresenta risco baixo e moderado
ser acompanhado ambulatorialmente. Dependendo da avaliao que for realizada no
nvel 2, ser possvel decidir se a interveno
necessria est no nvel ambulatorial clnico
(nvel 3A) ou geritrico (nvel 3B). No nvel
3A, o acompanhamento realizado por equipe
multiprofissional, voltando sua abordagem para
a manuteno e reabilitao da funcionalidade.
O ambulatrio 3B especfico; um ambulatrio

geritrico, voltado para o idoso mais frgil ou

de maior risco, que demanda interveno por
equipe interprofissional, com trabalho integrado,
especializada em Geriatria.
Como se pode observar, os trs primeiros
nveis do modelo so repletos de aes e
profissionais envolvidos. As aes intensivas
so realizadas de modo a interromper/diminuir
a evoluo da fragilidade, paralelamente
reduo dos custos, pois os gestores sabem que
nos modelos de sade atuais, o custo elevado
se d no hospital e nas unidades de tratamento
intensivo, e no no pagamento de profissionais
de sade ou nos programas de preveno ou
monitoramento de sade.
Outro aspecto central para o sucesso do
modelo que os pacientes so induzidos a fazerem
parte dos programas e aes propostas, ao invs
da lgica vigente de utilizar o plano apenas
quando da realizao de exames complexos ou da
entrada em um hospital com doena em estgio
avanado. Em sntese, nossa proposta investir
na sade para se reduzir o gasto com a doena.

CONCLUSO
As despesas com cuidados voltados para
doenas crnicas sobem em todo o mundo
e ocupam propores cada vez maiores nos
oramentos pblicos e privados.
A tendncia brasileira que, nas prximas
dcadas, os gastos com sade sofram aumento
substancial e se transformem em um grande
desafio fiscal. Existe ainda a expectativa de que
outros fatores aumentem o nmero de idosos
necessitados de cuidados, mesmo considerando a
reduo na proporo da severidade de doenas
nessa faixa etria ocorrida graas a avanos na
preveno de doenas e nas prticas assistenciais.
Por fim, fatores de risco que em outras pocas
alcanavam predominantemente o homem, como

Desenvolvimento de uma linha de cuidados para o idoso

o consumo de lcool e tabaco ou o estresse no

trabalho, passam a afetar tambm as mulheres.
O resultado disso ser a reduo da diferena de
expectativa de vida entre homens e mulheres,
que hoje em dia oito anos a mais para elas.
A magnitude do aumento dos gastos em
sade com a populao idosa ser determinante
para o futuro: ou esses anos a mais sero
vividos de forma saudvel ou com enfermidades
e dependncia. A preveno, a manuteno
da sade e da autonomia e o retardamento
de doenas e fragilidades sero os maiores
desafios relacionados sade, decorrentes do
envelhecimento da populao. Assim, qualquer
poltica destinada aos idosos deve levar em conta
a promoo do bem-estar e a manuteno da
capacidade funcional.
Ocorre no Brasil um fato novo, em
consonncia com a perspectiva de preservar a
sade e propiciar mais anos de vida saudvel:
a Agncia Nacional de Sade (ANS) incentiva
a participao de usurios de planos de sade
em programas de envelhecimento ativo, com a
possibilidade de descontos nas mensalidades.
A proposta tem impacto importante para a
populao de mais idade. A lgica do sistema de
sade est pautada no ciclo de tratamento das
doenas e no da preveno; inverter esse modelo
imperativo para se assegurar mais qualidade.

A aplicao do aporte epidemiolgico e

a nfase em preveno fazem com que essa
nova abordagem favorea a reduo dos custos
assistenciais, em paralelo ampliao da qualidade
de vida, o que implica reorganizar os servios de
sade. Qualquer poltica contempornea para o
setor deve valorizar o envelhecimento saudvel,
com manuteno e melhoria da capacidade
funcional, preveno de doenas e recuperao
da sade e das capacidades funcionais. Sem uma
abordagem preventiva e integral, que associe
reflexo epidemiolgica e planejamento de aes
de sade, no h sada possvel.
Em sntese, um modelo de ateno sade
do idoso que se pretenda eficiente deve aplicar
todos os nveis de cuidado: possuir um fluxo
bem desenhado de aes educativas, promoo
da sade, preveno e postergao de molstia,
assistncia precoce e reabilitao de agravos.
Essa linha de cuidados se inicia na captao e
no monitoramento do idoso e somente se encerra
nos momentos finais da vida, na unidade de
cuidados paliativos.
Segundo o modelo ora proposto, todos
podem se considerar vencedores: o idoso, que
amplia sua vida com qualidade; a famlia, que
ter um ente querido ativo e participativo; e as
operadoras de sade, que evitaro internaes
repetidas e de alto custo.

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sade pela participao em programas para

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