PSIQUIATRIA DEL ADULTO

RELACIN MDICO PACIENTE Y SUBJETIVIDAD.

Prof. Adjunto. Dr. Juan Antonio Artacho
Ctedra de Psiquiatra Adultos.
Ao: 2013

Relacin Medico Paciente y Subjetividad.

Dr. Juan A. Artacho. Prof. Adj. Ct. Psiquiatra Adultos.

En algn momento, cada ciencia se vincula al arte y, a su vez, cada arte posee su aspecto cientfico; el peor
hombre de ciencia es aquel que nunca acta como un artista y el peor artista es quien nunca lo hace como un
cientfico. En las pocas primitivas la medicina naci como un arte que tena su lugar junto a la poesa y a la
pintura, hoy tratan de convertirla en una ciencia, ubicndola en compaa de la matemtica, la astronoma y la
fsica. Armand Trousseau. Lecciones sobre Clnica Mdica.1861
Yo creo que llegar el da en que el enfermo de no se que, se abandonara a las manos de los mdicos sin
preguntarles nada. Estos mdicos le extraern sangre, calcularn algunas variables, multiplicarn unas por
otras y curarn a este enfermo con solo una pldora. Sin embargo, si yo caigo enfermo me dirigir a un viejo
mdico de familia. El me mirar el ngulo del ojo, tomar el pulso, palpar el vientre, auscultar, conversar
conmigo..despus toser, prender su pipa, frotar el mentn y me sonreir para calmar el dolor.. Desde
luego yo admiro la ciencia! Pero tambin la sabidura. Antoine De Saint Exupery
El tema que hoy nos ocupa, la relacin medico paciente, constituye un pilar bsico sobre el que se sostiene la
prctica del mdico. Dicha relacin se hallar siempre presente en todo acto mdico y los efectos que emerjan
de la misma repercutirn tanto sobre el paciente como tambin sobre el profesional. Asimismo dichos efectos
tendrn incidencia tanto en el curso de la enfermedad del paciente como en la eficacia del tratamiento instituido. De all que consideramos de gran importancia iniciar un camino que posibilite el abordaje de la problemtica de este singular encuentro entre el mdico y el paciente, evitando que el mismo quede reducido a una
respuesta emprica personal guiada ms por la intuicin por parte del profesional que por un accionar reflexivo.
Dicho recorrido entendemos que debe ser constitutivo de la propia condicin de ser mdico. Cabe sealar que
el presente texto no pretende abordar dicha problemtica, compleja y apasionante, en toda su dimensin sino
que conforma una introduccin a la misma, la que ser retomada en sucesivos momentos de la carrera. El
recorrido planteado en esta ocasin ser enfocado fundamentalmente desde la perspectiva que reconoce la
dimensin subjetiva presente en la misma y sus efectos en el acto mdico.
Consideraremos a continuacin a modo de inicio, dos factores que han incidido en la prctica mdica en las
ltimas dcadas, produciendo cambios vertiginosos en la funcin del mdico y que han tenido una importante
gravitacin en la relacin mdico paciente. Ellos son el avance cientfico y la mercantilizacin de la medicina.

El avance cientfico y su efecto sobre la relacin mdico paciente.

Alguien dijo que en las ltimas dcadas del siglo veinte el vnculo entre los mdicos y los pacientes ha cambiado ms que en los veinticinco siglos anteriores.
Los grandes avances realizados en el campo de la ciencia moderna, han significado importantes pasos para
la humanidad, y en este sentido la inclusin de la Ciencia en el campo mdico ha reportado innumerables
beneficios. Pero asimismo, es importante reconocer tambin efectos, diramos colaterales, de la Ciencia sobre
la prctica mdica.
El incesante desarrollo cientfico ha dado lugar no slo a la adquisicin de nuevos conocimientos, sino tambin a cambios en la estructura del conocimiento mismo. En el siglo pasado, a partir de la dcada del 60, el
anhelo cientfico de una mayor especificidad y profundidad del saber, trajo aparejado la divisin de los campos

641

cognoscitivos. En la actualidad sera imposible que el profesional, como ocurra a principios del siglo pasado,
pudiese abarcar la totalidad de los contenidos del conocimiento mdico. La especializacin y sper-especializacin en el campo de la Medicina, como consecuencia de este incesante avance de la teora y los mtodos de
conocimiento, ha llevado a conocimientos y prcticas muy especficas dentro de la actividad profesional. Esto
en muchas ocasiones genera una impresin de que sus portadores desconocen todo lo ajeno al estrecho sendero de su propia parcela. Se plantea entonces, como articular estos diferentes saberes especficos, propios
de cada especialidad, de tal modo que no generen la fragmentacin del paciente y la prdida de la visin de
conjunto de los problemas.
La prctica mdica, como consecuencia de esta incesante evolucin cientfica, se ha visto transformada adems, por el desarrollo de nuevas tecnologas que la ciencia pone a disposicin de la Medicina. El riesgo de
que el viejo arte de la Medicina quede reducido a la operacin tcnica es evidente. El acto mdico, pasa hoy a
regirse por las mediciones y estudios que se proponen desde las mismas, produciendo un distanciamiento del
mdico respecto del enfermo, con una progresiva desestimacin del valor clnico de la palabra, lo que habr de
tener efectos que no podemos soslayar.
Como sostiene J. Clavreul en la actualidad la multiplicacin de anlisis y estudios de diagnstico de todas
clases hace cada vez menos importante el encuentro del mdico con el enfermo. Tambin el mismo autor se
pregunta: Cmo estar seguros de que la apreciacin de los riesgos que implica una exploracin de diagnstico
o una intervencin teraputica se hace en funcin de los intereses del enfermo y no por los imperativos tcnicos
del momento?.

642

En la actualidad, la tecnologa parece querer ocupar un lugar central en el quehacer del mdico. La tradicin
que nombraba a la Medicina como el arte de curar, ha quedado desplazada por la exigencia de cientificidad
y tecnificacin que enmarca el pensamiento positivista. En este sentido, son innegables los aciertos y logros
realizados por el paradigma positivista y sus avances en el campo de las ciencias, pero tambin es importante
atender a los efectos secundarios que el mismo ha trado en el campo de la relacin mdico paciente, subvirtiendo profundamente la posicin del mdico en la actualidad. Los efectos reduccionistas que produce dicho
paradigma en el campo mdico no pueden soslayarse. Desde esta postura el paciente queda reducido a un
organismo viviente, pura mquina ciberntica, sobre la que el mdico habr de intervenir. El paciente pasa a
considerarse como una mquina a reparar y a la enfermedad se la trata como una pieza que falla o no funciona
y que es necesario recambiar.

Gua de Aprendizaje - Crecimiento y Desarrollo - 1-10

Pero por ms tecnificado que est el conocimiento mdico, no debe olvidarse que el mdico no es un tcnico
mecnico ni atiende mquinas, sino que trabaja con sujetos humanos que padecen de su estar enfermo, y una
parte importante de la singularidad de su trabajo estar precisamente en la calidad del encuentro que pueda
tener con el otro en ese contexto tan especial que se produce en todo acto mdico.
Puntualicemos lo siguiente: la tecnologa tiene efectos iatrognicos cuando se transforma en el eje rector
de toda la prctica, cuando no se la utiliza racionalmente producindose un uso indiscriminado tanto de
tcnicas instrumentales como de estudios de alta complejidad. En la actualidad, la multiplicacin de anlisis y
estudios de todas clases hace cada vez menos importante el encuentro del mdico con el enfermo y asimismo
produce un encarecimiento de los costos en la atencin mdica. Situacin esta ltima que habr tambin de
interrogarnos acerca de la factibilidad de su acceso a toda la poblacin, en una medicina que sostiene ideales
de igualdad y equidad para todos los seres humanos.
Esto nos habla de la paradoja que se instala en la Medicina a partir del avance de la ciencia. Por un lado los
efectos de los avances de la misma son indudables y muy beneficiosos para la humanidad, pero por otro lado
el discurso de la ciencia en su pretensin de una objetividad universalizante, ha despojado al acto mdico de
subjetividad lo cual ha tenido y tiene efectos muy importantes en el lazo social que se instala entre el mdico y
el paciente. La relacin mdico paciente desaparece como tal en tanto la intermediacin de aparatos y estudios
diversos pasa a ser el pivote sobre el que gira el acto mdico.
Adems la presin de la industria farmacutica, induce en muchas ocasiones la decisin mdica a travs de
sutiles mecanismos, conformando muy frecuentemente la prescripcin del medicamento, un modo de respuesta nica a la demanda del paciente.

As, los avances tecnolgicos han producido un desplazamiento de la medicina del enfermo a la de la enfermedad, dejando de lado este movimiento, la relacin y el contacto con el paciente, sustituyendo el acto mdico
por el acto tcnico, tornndose el vnculo del mdico con el paciente cada vez ms annimo e impersonal.
Como alguien sealara, en el camino del tiempo, en atencin al progreso y a la ciencia, el ojo clnico desplaza
y sustituye a la voz, a la intimidad del tacto que establece la confianza entre mdico y enfermo.
El arte de la Medicina desde siglos estuvo ligado a la capacidad de escuchar la demanda del paciente y a
la calidad del vnculo que sostena el mdico con el paciente. Y en el vnculo que el mdico establece con el
paciente, como en todo vnculo humano, la palabra ocupa un lugar central. Aquellas palabras que se dicen,
aquellas que son escuchadas de lo que se dice, y an aquellas no dichas a las que el mdico deber darles un
lugar y un tiempo para que puedan ser formuladas.
Compartimos aqu nuestros interrogantes cmo establecer los lazos entre el mdico, el paciente y la tecnociencia? como recobrar aquello que caracteriz el viejo arte de la Medicina? como hacer lugar a aquello que
cada vez sufre mayor exclusin y que es la dimensin de la palabra, en un imperio donde imperan el silencio
y la eficiencia?.

La medicina mercantilizada.

Desde hace ha casi tres dcadas venimos asistiendo a una nueva modalidad del ejercicio de la prctica mdica que tiene repercusiones trascendentes en la relacin mdico paciente. La medicina ha pasado a convertirse
en una actividad mercantilizada, donde inciden cada vez ms los intereses econmicos del mercado en la toma
de decisiones en salud y donde el inters por el enfermo deja de ser el principal objetivo. El mdico ha pasado
a estar en la mayora de los casos al servicio de los grandes sistemas sanitarios de asistencia colectivizada
siendo el ejercicio de la profesin liberal una modalidad que ha pasado al recuerdo dando lugar a lo que hoy
llamamos la proletarizacin del mdico.
La institucin ha pasado a ser el lugar que intermedia la relacin entre el mdico y el paciente dando lugar a
nuevos problemas derivados del contexto institucional donde se desenvuelve su prctica, que requerirn del
mdico una perspectiva tica desde la cual posicionarse y responder a los mismos. Factores institucionales
estos, que condicionan el despliegue de la relacin mdico paciente. A travs de las directivas institucionales,
emanadas a menudo por profesionales que provienen del campo de la Economa y no de la Salud, se ve direccionada en muchas ocasiones la prctica mdica. As por ejemplo, son implementadas pautas de atencin a
los pacientes cada vez ms breves, que parecen transformar al acto mdico en una medicina de urgencia. De
este modo, el juicio clnico del mdico se ve influenciado en muchas oportunidades por variables econmicas
que se hallan al servicio de la salud institucional ms que de la salud del enfermo.
Como correlato de lo anterior, es cada vez ms frecuente que el mdico tenga que responder por su prctica
profesional ante los tribunales. Los problemas relacionados con los juicios por mala praxis, generan para el
mdico una nueva situacin de incertidumbre y angustia. Las demandas al medico de pacientes insatisfechos
por su accionar han crecido de forma exponencial en los ltimos tiempos, precisamente cuando la formacin
cientfica de los mismos y su eficacia diagnstica y teraputica es muy superior a la de cualquier otra poca,
lo cual nos alerta de la presencia de un malestar en la prctica mdica, que aparece como sntoma y nos
interroga acerca de sus causas.

La relacin mdico paciente. Niveles.

En forma amplia definimos la relacin mdico paciente como el vnculo o lazo social que se instaura en todo
acto mdico entre un medico y un paciente. Lo que hay en esta relacin son dos sujetos, uno de ellos a quien
se le supone un saber (el mdico) y otro que, en razn de ese supuesto, se dirige al primero con una demanda
de curacin (el enfermo).
Entendemos esta relacin como una estructura, no rgida, sino dinmica, que pondr en escena diferentes
lugares. As reconocemos en dicho escenario, el lugar del paciente, con su demanda, de cura siempre? y
el lugar del mdico con su deseo de curar y preservar el cuerpo del paciente. Asimismo, el mdico como
deca anteriormente encarna el lugar de un saber que el paciente le supone, y que le posibilitara salir de esa
situacin de sufrimiento de su cuerpo.

643

De acuerdo al modo en que estos lugares se ocupen, darn lugar a diferentes modalidades del vnculo instituido.
En este sentido diremos que no pensaremos en una nica modalidad para todas las situaciones, y si en aquella que sea la ms adecuada para determinado paciente, padecimiento o problemtica clnica dada.

Podemos plantearnos dos niveles en la relacin mdico paciente:

1. Un primer nivel que llamaramos instrumental que se corresponde epistemolgicamente con una posicin
cientfica positivista, donde se concibe a la Medicina como una actividad objetiva y cientfica. El acto mdico se sostiene fundamentalmente en un proceder tcnico del mdico, proliferando los mtodos complementarios de diagnstico. La enfermedad se presenta desde esta perspectiva como un proceso que afecta
el organismo. El fin es de-mostrar la enfermedad a fin de tratarla y curar al paciente, el cual es el portador
de una afeccin en su organismo biolgico. Aqu el paciente ocupa un lugar pasivo sobre el que se ha
de aplicar el saber que posee el mdico. El mdico se ha de mantener en un lugar asptico y neutral. El
vnculo que se instala es de caractersticas impersonales, el dilogo entre el mdico y el paciente posee
inters en la medida que permita recoger datos que le posibiliten al mdico realizar un diagnstico de la
enfermedad y para transmitir al paciente las instrucciones diagnsticas y teraputicas. No se considera la
subjetividad del paciente ni la del mdico. La respuesta mdica desde esta perspectiva esta centrada en
la enfermedad.

644
2. Un segundo nivel que llamaremos subjetivo donde se reconoce la importancia del vnculo entre el paciente y el mdico. Esta dimensin subjetiva, ms all de que se la tenga en cuenta o no, habr de presentarse
ineludiblemente en todo acto mdico, gravitando tanto en el estado de enfermedad del paciente como en
las vicisitudes del tratamiento.
En este nivel la respuesta del mdico se dirige a un sujeto que se encuentra afectado por una enfermedad,
sujeto simblico este, producto de su historia y la Cultura. Se reconoce la subjetividad tanto del paciente
como del mdico y los efectos que la misma tiene en todo acto mdico. Entendemos que el mdico debe
estar advertido de este nivel para as poder reconocerlo y obrar en consecuencia. Hemos de focalizar
nuestro desarrollo en este segundo nivel subjetivo.

La dimensin subjetiva en la relacin medico paciente. La transferencia.

Gua de Aprendizaje - Crecimiento y Desarrollo - 1-10

Que el mdico pueda reconocer en su prctica clnica con el paciente la emergencia de la subjetividad inconsciente habr de ser de suma importancia para la relacin mdico paciente y por ende a la modalidad del
vnculo que sostendr con el mismo.
La subjetividad concierne a lo que podramos llamar el mbito de la dimensin inconsciente en cada sujeto.
Esta dimensin inconsciente se gesta en la historia de cada sujeto y habr de brindarle una manera nica y
singular de percibir la experiencia de su estar enfermo, podramos decir como siente y significa lo que le
pasa. Si bien el mdico dispone de un conocimiento cientfico que es cada vez ms efectivo no deber olvidar
este otro registro que se halla presente en todo acto mdico. Se tratar entonces para el mdico de poner
en suspenso su teora cientfica, con su saber y sus certezas, no dando por supuesto ningn saber acerca de
la singularidad del sufrimiento o del sntoma del sujeto, ofreciendo una escucha amplia que no condicione la
palabra del paciente. Se trata aqu, de escuchar lo distinto, lo original de cada sujeto. El lugar de la subjetividad
entonces habr de ser aquel del uno por uno, del caso por caso. Vemos aqu el doble registro sobre el que
habr de sostenerse el lugar del mdico, por un lado el saber cientfico, y al mismo tiempo su no saber sobre
la singularidad del sujeto enfermo.
Esta dimensin subjetiva inconsciente habr de manifestarse adems en la relacin mdico paciente a travs
de lo que reconocemos como el fenmeno de la transferencia, que constituye un pivote central sobre el cual
ha de girar dicha relacin. En tal sentido, la transferencia habr de direccionar las caractersticas del vnculo

que se establezca entre el paciente y el mdico, el cual se configurar de un modo singular con cada paciente
y con cada mdico. Para que se inaugure la situacin transferencial, ser necesario que el sujeto enfermo le
suponga al profesional un saber sobre lo que a el le pasa y por ende sobre lo que hay que hacer.
Muy acotadamente diremos que la transferencia, consiste en un fenmeno en el cual se actualizan deseos
inconscientes del sujeto (paciente) los cuales pasan a investir la figura del mdico que es tomado como referente. El paciente establece con el mdico un modo de relacin en el que tiende a repetir situaciones pretritas
con sus vnculos parentales (padre y/o madre).
La situacin transferencial se manifestar a travs de la demanda que el paciente dirija a su mdico. En este
sentido hay diferentes niveles de la demanda, una que es consciente para el paciente y otra que es inconsciente. A partir de esta ltima habr de manifestarse la transferencia.
Adems y mas all de la pretendida objetividad y neutralidad que se le exige al profesional, el mdico tambin
es un sujeto y por ello siempre estar implicado subjetivamente en la relacin. Su propia dimensin subjetiva
inconsciente tambin se hace presente en su prctica convirtindose en un motor o en un obstculo para la
toma de decisiones. Sus afectos, sus emociones, sus prejuicios, sus angustias, sus miedos, habrn de posicionarlo en un determinado lugar de respuesta frente al paciente. Por lo tanto diremos que el fenmeno de
transferencia es recproco, y comprende tanto a la subjetividad del paciente como a la del mdico.
Cabe sealar, que dicho fenmeno inconsciente siempre estar presente en toda relacin mdico paciente y
no dejar de producir efectos, mas all de que el mdico lo desconozca o lo desestime, lo tenga en cuenta o
no. La transferencia habr de ser un poderoso motor para la cura o por el contrario una dificultad que traiga
aparejada resistencias que obstaculizarn dicho proceso.
La relacin mdico paciente en este nivel no habr de ser simtrica ni armnica, sino que habr de caracterizarse por la co-existencia de encuentros y desencuentros entre el paciente y el mdico, como consecuencia
de las diferentes subjetividades que se ponen en juego en la relacin. Por ello cada relacin mdico paciente
conformar una original y particular modalidad de vnculo nico e irrepetible.

El mdico

Curar a veces, consolar a menudo, aliviar siempre?

Que es ser mdico? Cual es la funcin que el mdico ha de cumplir?

Estas preguntas entendemos no pueden obviarse, y de las respuestas que cada uno realice a las mismas, advendr una posicin tica que direccionar los principios de su quehacer profesional cotidiano. Estas diferentes
respuestas habrn de generar en consecuencia diferentes modalidades de la prctica profesional.
Nos preguntamos: Qu lugar habr de tener el paciente para el mdico?, habr de ser el mero portador de
una enfermedad o habr de ser adems un sujeto que padece y sufre por lo que le pasa?
El mdico es una persona con sus aspiraciones, es decir que la medicina esta en manos de un sujeto, el
mdico. Cuando Uds. han elegido la profesin de mdico, han elegido convertirse en el guardin y depositario
de lo ms precioso que poseen sus semejantes: la salud y la confianza.
Sobre el mdico entonces pesar la responsabilidad de sostener una escucha de la demanda que el paciente
le trae. El modo de responder a esa demanda habr de marcar la funcin y el personaje del mdico.
Paracelso, clebre mdico suizo del siglo xvi, afirmaba acertadamente, que es ms importante saber qu
persona tiene la enfermedad, que saber qu enfermedad tiene la persona. Recuerdo un docente que deca
un buen mdico se mide por el inters que pone en sus pacientes, por una actitud que lleva al mximo el
querer saber acerca de lo que le pasa al enfermo. Y distinguimos aqu que saber acerca del organismo no se
homologa con saber acerca del paciente.
El mdico en su funcin habr de recoger y acoger todo aquello que como verdad mdica le ha sido enseado. Buscar constatar aquella historia de la enfermedad que un da le ensearon. Examinar y tratar de hallar
en ese cuerpo doliente, las marcas, las huellas de la enfermedad que delaten su presencia, para ponerle un
nombre (diagnstico) que tranquilice y le posibilite un saber hacer frente al paciente. As, el mdico se rige en

645

su prctica por una generalizacin: un tratamiento vale para todos los enfermos afectados por el mismo trastorno, pero se encuentra en muchas ocasiones con que no todos los enfermos responden por igual al mismo
tratamiento.
No hay enfermedades sino enfermos es un viejo aforismo de la Medicina, aceptado por todos pero que en
muchas ocasiones, en la actualidad, no pasa de ser un enunciado de buenas intenciones con poca repercusin
en la realidad de acto mdico
Hoy, al mdico se le exige que aplique con criterios de eficiencia su saber cientfico a los cuerpos enfermos
y de esta manera queda olvidado aquello que fund el lugar del mdico: la demanda que parte de aquel que
sufre. De este modo, el mdico en la actualidad se ve compelido por dos lgicas diferentes entre s: por un
lado debe responder en su condicin de representante de la ciencia y por otro lado a la demanda singular y
subjetiva del enfermo.
Asimismo el mdico en la actualidad como sealaba anteriormente, no solo se ve llevado a tener en cuenta
las demandas del paciente y de sus familiares, sino tambin las de la institucin en la que ejerce, las de las
Obras Sociales, las de los laboratorios medicinales, las de la economa de mercado y las de la realidad social
de su prctica, lo que nos habla de la progresiva complejizacin que ha adquirido la demanda al mdico en la
actualidad.

646

Creo oportuno destacar para tener en cuenta que el lugar del mdico, es un lugar de presiones, de decisiones
difciles, de incertidumbres, de riesgos, de angustias y ansiedades que no dejaran de producir efectos para el
ser humano que lo encarne. Lea recientemente datos significativos a tener en cuenta: los mdicos se infartan
cinco aos antes que el resto de la poblacin, se divorcian nueve veces ms y tienen una tasa mucho ms
alta de suicidios , datos que convierten a la Medicina en una profesin de alto riesgo. Esto nos habla de los
efectos de la profesin y de la necesidad para el mdico de contar con recursos no slo cientficos sino tambin
subjetivos para responder a la misma.

La enfermedad

El objeto de la medicina es la enfermedad? El conocimiento de la enfermedad habr de ser la brjula que

gue al mdico? El xito de la curacin habr de depender de un exacto conocimiento de la enfermedad, de
conocer los signos que diferencian unas de otras?
El estado de enfermedad se presentar para la persona como algo muy distinto al de la salud. Alguien dijo que
la salud se percibe subjetivamente cuando se la pierde. Entre ambos, salud y enfermedad, el sntoma advendr
como un relmpago en el cielo, indicando el presagio de malos tiempos. Aparecer como aquello que delatar
al sujeto la presencia amenazante de la enfermedad.

Gua de Aprendizaje - Crecimiento y Desarrollo - 1-10

Cuando el paciente se pregunta por su enfermedad opera permanentemente el sin-sentido, vivencia siniestra
de lo innombrable que amenaza y que angustia al sujeto. En muchas ocasiones se pregunta porqu a mi?
porqu justamente ahora me tengo que enfermar?. Sentimiento de incompletud, de carencia, de que algo le
ha sido injustamente quitado y que re-significa su existencia.
La enfermedad es una construccin social producto del discurso mdico. El paso del estar enfermo al de
tener una enfermedad es un proceso que se realiza mediante la intervencin de otro, en este caso el mdico,
cuando realizado el diagnstico le dice al paciente Ud. tiene tal enfermedad.
El paciente tiene una relacin inconsciente con su enfermedad. En ocasiones, aunque la demanda explcita
y consciente es que el mdico lo cure, inconscientemente el deseo es otro: continuar enfermo. Como afirma
J. Lacan se trata en estos casos de un desafo: el paciente coloca al mdico ante la prueba de sacarlo de su
condicin de enfermo. La enfermedad muchas veces, libera al paciente de enfrentarse con verdades dolorosas
para l, con realidades que siente que no puede afrontar. Entonces algo en l se resiste a su curacin y se
mantiene tenazmente en el rol de enfermo. Podemos decir que todo enfermo no solo tiene su enfermedad sino
que l mismo y su historia hacen su enfermedad.
En este sentido, la prctica mdica que pretende reducir al enfermo a puro objeto natural se ve interpelada
en su quehacer diario por la presencia de manifestaciones subjetivas y personales que influyen e incluso determinan la aparicin y las caractersticas de cada caso en particular.

Cada persona frente a conflictos de su diario vivir puede encontrar un modo de respuesta particular a su
malestar, a travs de la enfermedad, de sus sntomas, esos que inicialmente sern dirigidos al mdico bajo la
forma de una queja, de un pedido de curacin. Este sufrimiento se corresponde con lo que S. Freud denomin
el malestar irreductible del sujeto en la cultura.
Nuevamente, planteamos interrogantes: Que lugar ocupa la enfermedad en la vida del sujeto?
como operar humanamente con el modo de padecer la enfermedad que tiene cada enfermo?

Del enfermo al paciente que consulta

El padecer una enfermedad ha de representar para el enfermo un encuentro con su cuerpo. Cuerpo que
tendr una dimensin que ir ms all del organismo biolgico, cuerpo que ser fuente de placer, que tendr
particulares maneras de gozar, y que adems habr de enfermar y envejecer y en este sentido ser fuente de
sufrimiento para el sujeto. La enfermedad, el envejecimiento han de aparecer entonces como amenazas que
pueden venir a romper la imagen que cada uno tiene del mismo.
Nos dice Georges Canguilhem: Las enfermedades son instrumentos de la vida mediante los cuales el viviente, tratndose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal
La enfermedad aparece como un intruso inesperado en la vida de un sujeto. Registra su estar enfermo como
sufrimiento fsico, como algo que no anda bien y que es vivido como una carencia, como que algo le falta (la
salud), como que algo falla en su cuerpo y lo expone a un no saber que se traduce muy frecuentemente como
angustia. Ocurre en el algo que no entiende, de lo cual no sabe y ante lo que no tiene respuestas para lo que
le sucede. El sntoma genera en el sujeto una pregunta, un punto de opacidad que no acierta a descifrar.
En un primer momento el enfermo intentar responderse estos interrogantes con suposiciones que emergern desde su propia subjetividad. Cuando las mismas le resulten insuficientes para responder a este no
saber enigmtico e inquietante, para hallar respuestas a este interrogante, recurrir entonces al mdico. En
el momento en que el enfermo decide consultar al mdico all comienza a ubicarse en el lugar de paciente.
El mdico pasa a ser as el depositario de un saber especfico sobre lo que a el (al paciente) le pasa en su
cuerpo que le ayudar a recobrar ese bien tan preciado para el que es la salud perdida. En esa posicin de
saber lo instituye el sujeto.
El malestar o dolor del paciente, es percibido desde el punto de vista profesional bajo la forma de diagnstico
y consecuente tratamiento. El mdico habr de escuchar la queja del paciente, detectando los sntomas y signos que presenta el mismo. Decodificar los sntomas llevndolos a la categora de signos, y del agrupamiento de los mismos, nominar (diagnosticar) la dolencia del paciente en un cuadro nosogrfico el que habr
de remitir a un saber a priori vinculado a la misma, a partir del cual realizar las inferencias fisiopatolgicas
y anatmicas ,y el consecuente tratamiento. El cuerpo ser para el mdico un cuerpo de signos, que deber
responder a la nosografa clnica. Esta lgica, presupone que todos los sujetos son iguales (en su enfermedad)
ante los mismos signos, la disfuncionalidad orgnica los iguala independientemente de cualquier subjetividad.
Pero quedar respondida suficientemente la demanda del paciente mediante una prctica instrumental
y generalizadora? o habr un resto inasimilable que requerir de que el mdico se pueda formular nuevas
preguntas en torno al padecer del mismo?
Ginette Rimbault nos dice: para el mdico, el conocimiento biolgico del cuerpo, que es cada vez ms
perfecto, no va acompaado de un conocimiento del sufrimiento del sujeto, sufrimiento que tiene unas coordenadas distintas de las de la Biologa.
Todo ser humano que transita el estar enfermo habr de vivir de una manera nica y singular su situacin.
Qu significacin habr de tener para l, el estar enfermo? Qu representa, que significa para el la enfermedad? Cules son los valores subjetivos desde los cuales ha de significar lo que le ocurre? Por qu en
este momento cae enfermo?, Que consecuencias socio familiares y econmicas, le acarrear? Volver a
recobrar la salud perdida o formar parte de un pasado irrecuperable? Todas preguntas que se formular el
paciente y que tambin formarn parte de la demanda dirigida al mdico. Podr el mdico escucharlas o har
caso omiso a las mismas? Tendr respuestas que tranquilicen, que orienten al sujeto en este momento tan
crucial de su vida?

647

Adems, en la prctica mdica sobre todo la del mdico generalista, es comn que muchas de las consultas
de atencin primaria estn motivadas por o sean manifestaciones subjetivas de problemas afectivos y emocionales. Aqu, el mdico ya no podr manejarse con los mismos presupuestos terico-conceptuales que utiliza
para la enfermedad orgnica. El sntoma psquico, expresin singular de cada sujeto, habr de representar un
modo particular de decir acerca de su sufrimiento. No habr de ser ya la manifestacin de una enfermedad orgnica sino que formar parte de los recursos subjetivos inconscientes del sujeto para enfrentar sus conflictos
psquicos. Como sealara S. Freud el sntoma psquico es el costo que paga el sujeto para defenderse de la
desdicha cotidiana. Salida momentnea, lbil si se quiere pero la nica respuesta que ha podido encontrar el
sujeto a su malestar.
Para finalizar, he de sealar que este escrito marca un recorrido inicial, que ha de proseguir en los aos siguientes. Tambin es una invitacin a quienes se sientan sensibilizados por la problemtica a continuar con sus
lecturas y reflexiones, no dudando que las mismas habrn de contribuir a brindarles un posicionamiento tico
de vital importancia para vuestra futura prctica profesional.
Abril 2009.

Bibliografa:

1. Lucien Israel. El mdico frente al enfermo.

2. Jean Clavreul. El Orden Mdico.

Gua de Aprendizaje - Crecimiento y Desarrollo - 1-10

648

3. Benjamin Uzorkis. La subjetividad en la prctica mdica.