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Enfermeiro. Doutor em
Enfermagem pela Escola
de Enfermagem Anna Nery
da UFRJ. Ps-Doutor em
Enfermagem pela Universidade
Federal de Santa Catarina.
Professor Titular da Faculdade
de Enfermagem da UERJ.
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| Ana Raquel Bonder Gawryszewski, Denize Cristina Oliveira, Antonio Marcos Tosoli Gomes |
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Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) uma poltica pblica que vem sendo construda
em um contexto de dimenses polticas, tecnolgicas, iderias e sociais. Ao
mesmo tempo, percebe-se que um dos maiores desafios a ser vencido pelo prprio
sistema a ampliao do acesso a suas aes e servios. Nesse sentido, considerase que o processo de universalizao das aes e dos servios promovido pelo
SUS tem sido caracterizado como excludente, embora tenha sido acompanhado
de um processo de racionalizao do financiamento e da incluso de todas as
camadas sociais na ateno pblica sade.
Ao estabelecer uma relao dessa definio com os servios de sade, o acesso
pode ser entendido como porta de entrada, como o local de acolhimento do
usurio no momento da expresso de sua necessidade e, de certa forma, como os
caminhos por ele percorridos no sistema na busca da resoluo dessa necessidade
(ABREU; JESUS, 2006).
Vivemos, hoje, um cenrio de consolidao do SUS (SES DF, 2004), no
qual a organizao da ateno e da assistncia sade e a ampliao do acesso
dos cidados aos servios constituem os principais desafios para os gestores nas
trs esferas de governo: municipal, estadual e federal. Esses desafios expressam a
incluso assistencial de um grande contingente populacional, antes desassistido
ou assistido restritamente, a fuso das redes assistenciais e as aes de gesto
necessrias para que essa incluso e concretize.
No perodo compreendido entre 1998 e 2001, o Ministrio da Sade
empreendeu grandes esforos para a consolidao do SUS, organizando as
redes assistenciais, ampliando o acesso da populao aos diferentes servios de
sade e ampliando a qualidade e a resolutividade da assistncia prestada. Para
tanto, o ministrio adotou duas linhas de ao estratgicas e fundamentais: a
ampliao da ateno bsica e a regionalizao e organizao da assistncia
sade (BRASIL, 2004).
Os dispositivos legais que pontuam o acesso e a regulao das aes tm
como marco a publicao da NOAS 2001/2002, que define a regulao
assistencial; bem como a publicao da Portaria SAS/MS n 729/2002, que
estabelece os indicadores destinados tanto a orientar a elaborao, quanto
a avaliar a implementao dos Planos de Regulao, Controle e Avaliao de
estados e municpios. A Portaria GM/MS n 399/2006, por sua vez, estabelece
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Trajetria metodolgica
O referencial terico-metodolgico est fundamentado em quatro aspectos: o
contexto histrico das polticas de sade; o processo de construo do SUS; os
dispositivos legais que buscam garantir o acesso e sua regulao; e a Teoria das
Representaes Sociais.
O contexto histrico traz em princpio a organizao da assistncia na dcada
de 30, baseada nos institutos de previdncias de trabalhadores do comrcio,
bancrios, industririos e servidores pblicos, no bojo da reforma sanitria como
estruturante para o SUS. A legislao iniciada com a NOAS 2001 formula o
arcabouo jurdico que d norte nova organizao dos servios de sade.
Bitencourt e Hortale (2007) apontam a decadncia do sistema
hospitalocntrico e sua substituio por um modelo com maior integrao dos
servios, pelo desenvolvimento de redes assistenciais, para fazer frente ateno
integral sade da populao, com acesso irrestrito, devidamente regulado e
interferem ativa e positivamente no fluxo dos pacientes. Destacam-se: unidade de pronto-atendimento; bed czar ou gerente de leitos; coordenao de altas do SEH; pronturios eletrnicos; equipes de alto desempenho clnico; laboratrio-satlite; indicadores
de saturao operacional; censo de vagas e demandas; encaminhamento rpido para
sala de observao clnica; busca ativa dos pacientes internados no SEH; coordenao
de alta hospitalar; pr-alta; sala de alta; cancelamento de internaes eletivas; redistribuio de cirurgias eletivas (BITENCOURT; HORTALE, 2007, p. 935);
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[...] a Central passou a expandir o processo da regulao e isso traz [...] toda a dificuldade da rede pblica, de atendimento quando a demanda, que j no pouca,
se acresce de uma epidemia [...]. A Central passou a ser um posto de observao
avanado, que exps uma situao que existe e que no era to clara para quem tem a
gesto da coisa toda. Acho que era bastante clara para quem est na ponta, na frente
do paciente, lidando com todas as dificuldades [entrevista 05].
A gente consegue visualizar melhor daqui, mas muito complicado para o colega que
est na unidade diante de todas as dificuldades que ele est enfrentando, ele ter essa
percepo, ento muito difcil fazer esse trabalho de captao, de tentativa de achar
uma vaga, na tentativa de convencer que o paciente tem uma chance maior ele indo
para onde a gente t querendo, do que ficar onde ele j est paciente... [entrevista 17].
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prticas, atuantes no mesmo campo social de sade enquanto atores e sujeitos sociais
que acabam definindo subcampos, tendo em vista as especificidades das diferentes
prticas envolvidas nesses processos e sua posio, tanto nas relaes de fora
quanto na capacidade de olhar mais amplamente o sistema. Explicita-se, ainda,
o fator individual operando o sistema, quando o profissional da assistncia acessa
a CR para repassar a responsabilidade da ao hierarquia superior do sistema.
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Mais difcil voc ficar com o paciente grave na fila, ligar pra tudo quanto lugar e
no conseguir, saber que neste paciente a chance de morrer muito grande, como o
caso de CTI. A gente se sente impotente [entrevista 04].
Voc no consegue s verbalmente, s argumentando, impondo, exercer seu papel de
regulador, embora voc tenha que assumir qualquer tipo de responsabilidade sobre
qualquer coisa que voc fale. H muita presso, h muita responsabilizao em cima
do mdico regulador, mas existem muitos impasses e muitas dificuldades que voc
enfrenta na execuo do servio [entrevista 12].
Como nem sempre essa captao satisfatria, muitas vezes muitos leitos so omitidos. Eu como coordenador tenho de estar ligando para os chefes dos CTIs ou at
pra os diretores desses hospitais cobrando esses leitos, coisa que no deveria ser assim. Deveria ser: ou tem o leito ou no tem. Ento o que acontece muito: Ah! no
tenho..., mas se, de repente, o coordenador ligar pro diretor, ele d um jeito e aparece
um leito, ou se o superintendente ligar pro diretor, a d um jeito e aparece leito. Mas
no era pra ser assim, era pra ser da seguinte forma: ou tem ou no tem, no isso?
[entrevista 14].
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Consideraes finais
A fragilidade do sistema pblico de sade fica exposta, e as prticas nas centrais de
regulao se tornam pouco efetivas e dependentes de mecanismos no formais de
ao. Observa-se um SUS menos consolidado, quando comparado a municpios
que enfrentam dificuldades no acesso s aes do sistema pblico de sade de
forma unificada, regionalizada e hierarquizada.
As centrais de regulao so espaos privilegiados para observao do sistema
e podem ser capazes de aes efetivas e geis, facilitando o acesso aos servios
e propiciando um canal sensvel para o atendimento das demandas de sade
da populao. Os recursos escassos impostos diariamente equipe da regulao
fomentam uma forte imagem de barreira e incluem no processo de trabalho
a face dramtica da regulao, conhecida como escolha de Sofia: os fluxos
paralelos para a efetivao da ao profissional ou, ainda, tentativa de resoluo
das necessidades. Estes criam outra rede, uma rede de relaes que atravessa os
diferentes componentes do sistema e se alinhava por meio dos contatos pessoais,
que so fortes elos da ao cotidiana da regulao.
O grupo estudado reconhece a fragmentao do trabalho imposta pela
Central de Urgncia, que minimiza a capacidade de ao sobre os fluxos, como
tambm a prpria viso do sistema regulatrio como um todo, reconhecendo-o
como elemento de embricamento do sistema, resultando na no governabilidade
das aes pelos tcnicos das centrais. Os atores da central reconhecem as
dificuldades de acesso rede bsica, o atendimento pr-hospitalar fixo e as
grandes emergncias como portas do sistema. Esse cenrio est inserido na baixa
cobertura assistencial e na baixa resolutividade da ateno primria em sade no
municpio do Rio de Janeiro. Este um dos elementos percebidos como entrave
ao funcionamento do sistema: a atitude reflexiva sobre o acesso organizado que
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Referncias
ARRUDA, A. Teoria das Representaes Sociais e Teorias de Gnero. Cadernos de Pesquisa,
So Paulo, n.117, p.136, nov.2002.
ABREU, A.; JESUS, W.L.A. Reviso sistemtica sobre o conceito de acesso nos servios de
sade: contribuies do planejamento. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v.12, p.654-658, 2006.
BITTENCOURT, R.J.; HORTALE, V.A. A qualidade nos servios de emergncia de
hospitais pblicos e algumas consideraes sobre a conjuntura recente no municpio do Rio
de Janeiro. Cienc Sade Coletiva, v.12, n.4, p.929-934, 2007.
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Nota
A.R.B. Gawryszewski e D.C. de Oliveira participaram da concepo da pesquisa, construo dos
instrumentos de coleta de dados, processo de tratamento e anlise destes e discusso dos resultados
oriundos de sua realizao. Ao mesmo tempo, a primeira realizou a coleta de dados nos distintos
cenrios. A.M.T. Gomes participou da anlise dos dados e do processo inferencial dos resultados.
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S, C.P. Ncleo Central das Representaes Sociais. Petrpolis: Vozes, 1993. 189p.
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Abstract
Access to SUS: representations and practices of
professionals developed in Regulation Centers
The universalization of actions and services, promoted
by the SUS, has been characterized as exclusionary
and accompanied by rationalization of funding and
inclusion of all people in public health care. This study
analyzes the policy hierarchy of SUS as a mechanism
for planning, through the institutional and professional
practices developed in the Regulation Center. The goal
is to understand and analyze the social representations of
actions and access to health services by technicians and
managers in these centrals in the city of Rio de Janeiro.
The field of study was the Emergency Regulation Center
and State Regulation of Beds. We interviewed 20 subjects
and employed content analysis. The results highlight the
following representational categories: the attitude of the
organization and flow to access, roles and practices of
regulation, fragmentation of the autonomy of regulation,
determining the relationship network access, and no single
command. The fragility of the public health system has
exposed itself, and practices in the regulation center are
ineffective and dependent on non-formal mechanisms of
action. There is a less consolidated SUS in Rio de Janeiro
when compared to municipalities experiencing that
advance in a unified manner, regionalized and hierarchical
access to the actions of SUS. It is noteworthy that the
regulation centers are privileged spaces for observation
of the system and can take effective action and agile,
facilitating access to services and providing a sensitive
channel to meet the health demands of the population.
Key words: Brazilian Public Health System, Social
representation, Health Policy.