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Verdadeiro ou Falso
Aposentados e Demitidos
1 No plano empresarial, na hiptese da manuteno
do aposentado ou ex-empregado na condio de
beneficirio, esta manuteno restrita ao mesmo, no
contemplando o grupo familiar.
Aposentados e Demitidos
Questo n 1
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 279 - Art. 7 A manuteno da condio de
beneficirio prevista nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998,
extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar do empregado
inscrito quando da vigncia do contrato de trabalho.
1 A obrigatoriedade de que trata o caput no impede que a condio de
beneficirio seja mantida pelo ex-empregado, individualmente, ou com
parte do seu grupo familiar.
2 A disposio prevista no caput no exclui a possibilidade de incluso
de novo cnjuge e filhos do ex-empregado demitido ou exonerado sem
justa causa ou aposentado no perodo de manuteno da condio de
beneficirio.
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Aposentados e Demitidos
2 No plano empresarial, o prazo mximo que o exempregado demitido ou exonerado sem justa causa ou
aposentado tem para optar pela manuteno da
condio de beneficirio, em resposta comunicao
do empregador, de 30 dias.
Aposentados e Demitidos
Questo n 2
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 279 - Art. 10. O ex-empregado demitido ou
exonerado sem justa causa ou aposentado poder optar pela
manuteno da condio de beneficirio no prazo mximo de 30
(trinta) dias, em resposta comunicao do empregador, formalizada
no ato da resciso contratual.
Pargrafo nico. A contagem do prazo previsto no caput somente se
inicia a partir da comunicao inequvoca ao ex-empregado sobre a
opo de manuteno da condio de beneficirio de que gozava
quando da vigncia do contrato de trabalho.
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Aposentados e Demitidos
3 No plano empresarial, o perodo de manuteno da
condio de beneficirio para ex-empregado demitido
ou exonerado sem justa causa 1/3 (um tero) do
tempo em que tenha contribudo, com mnimo
assegurado de 6 meses e um mximo de 24 meses.
Aposentados e Demitidos
Questo n 3
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 279 - Art. 4 assegurado ao ex-empregado demitido ou
exonerado sem justa causa que contribuiu para produtos de que tratam o
inciso I e o 1 do artigo 1 da Lei n 9.656, de 1998, contratados a partir de 2
de janeiro de 1999, em decorrncia de vnculo empregatcio, o direito de
manter sua condio de beneficirio, nas mesmas condies de cobertura
assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde
que assuma o seu pagamento integral.
Pargrafo nico. O perodo de manuteno a que se refere o caput ser de 1/3
(um tero) do tempo de permanncia em que tenha contribudo para os
produtos de que tratam o inciso I e o 1 do artigo 1 da Lei n 9.656, de 1998,
ou seus sucessores, com um mnimo assegurado de 6 (seis) e um mximo de 24
(vinte e quatro) meses na forma prevista no artigo 6 desta Resoluo.
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Adaptao e Migrao
4 - Quando solicitado pelo beneficirio, obrigatrio o
oferecimento imediato pela Operadora de proposta de
migrao. J para oferecimento de proposta de
adaptao o prazo em at 5 dias teis.
Adaptao e Migrao
Questo n 4
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 254 Art. 3 garantido ao responsvel pelo
contrato de plano celebrado at 1 de janeiro de 1999 o direito a
adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei n 9.656, de 1998,
no mesmo tipo de contratao e segmentao, sem que haja nova
contagem de carncias.
1 Quando solicitado pelo responsvel pelo contrato, obrigatrio o
oferecimento da proposta de adaptao pela operadora em at 5
(cinco) dias teis.
Art. 16 Quando solicitado pelo beneficirio, obrigatrio o
oferecimento imediato pela operadora da proposta de migrao de
que trata esta Resoluo.
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Adaptao e Migrao
5 - Um beneficirio que tem um plano no
regulamentado cuja segmentao ambulatorial +
hospitalar sem obstetrcia no pode adapt-lo com a
incluso da cobertura de obstetrcia.
Adaptao e Migrao
Questo n 5
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 254 Art. 3 garantido ao responsvel pelo
contrato de plano celebrado at 1 de janeiro de 1999 o direito a
adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei n 9.656, de 1998,
no mesmo tipo de contratao e segmentao, sem que haja nova
contagem de carncias.
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Adaptao e Migrao
6 - No processo de migrao no h nenhum requisito a
ser preenchido, podendo assim o beneficirio escolher
qualquer plano.
Adaptao e Migrao
Questo n 6
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 254 - Art. 15 Para o exerccio do direito previsto
da migrao, necessrio que o plano de destino atenda aos
seguintes requisitos:
I seja do tipo individual ou familiar ou coletivo por adeso;
II seja compatvel com o plano de origem, conforme disposto no
Anexo da RN n 186, de 2009; e
III sua faixa de preo seja igual ou inferior faixa de preo em que
se enquadra o valor do plano de origem, considerada a data da
assinatura da proposta de migrao, na forma prevista no Anexo da
RN n 186, de 2009.
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Portabilidade de Carncias
7 - O beneficirio de um plano com acomodao
enfermaria pode ter direito a exercer a portabilidade
para um plano com acomodao em apartamento.
Portabilidade de Carncias
Questo n 7
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 186 - Art. 3 O beneficirio de plano de contratao
individual ou familiar ou coletiva por adeso, contratado aps 1 de janeiro
de 1999 ou adaptado Lei n 9.656, de 1998, fica dispensado do
cumprimento de novos perodos de carncia e de cobertura parcial
temporria na contratao de novo plano de contratao individual ou
familiar ou coletivo por adeso, na mesma ou em outra operadora de plano
de assistncia sade, desde que sejam atendidos simultaneamente os
seguintes requisitos:
III o plano de destino estar em tipo compatvel* com o do plano de origem,
conforme disposto no Anexo desta Resoluo;
* tipo compatvel: o tipo que permite ao beneficirio o exerccio da
portabilidade para um outro tipo por preencher os requisitos de segmentao
assistencial, tipo de contratao individual ou familiar, coletivo por adeso
ou coletivo empresarial e faixa de preo, nos termos desta Resoluo.
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Portabilidade de Carncias
8 - O beneficirio que deseja fazer a 1 portabilidade
deve ter um prazo mnimo de permanncia no plano de
origem de 2 anos e, na hiptese de ter cumprido
cobertura parcial temporria, 3 anos.
Portabilidade de Carncias
Questo n 8
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 186 - Art. 3 O beneficirio de plano de contratao
individual ou familiar ou coletiva por adeso, contratado aps 1 de janeiro de
1999 ou adaptado Lei n 9.656, de 1998, fica dispensado do cumprimento de
novos perodos de carncia e de cobertura parcial temporria na contratao
de novo plano de contratao individual ou familiar ou coletivo por adeso, na
mesma ou em outra operadora de plano de assistncia sade, desde que
sejam atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: (Redao dada pela
RN n 252, de 29/04/2011)
I estar adimplente junto operadora do plano de origem, conforme inciso I do
art. 8;
II possuir prazo de permanncia:
a) na primeira portabilidade de carncias, no mnimo dois anos no plano de
origem ou no mnimo trs anos na hiptese de o beneficirio ter cumprido
cobertura parcial temporria; ou
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Portabilidade de Carncias
9 - A operadora de destino poder ter tabela de
Portabilidade de Carncias
Questo n 9
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 186 - Art. 5 No poder haver discriminao de
preos de planos em virtude da utilizao da regra de portabilidade
de carncias.
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Plano Individual/Familiar
11 - A excluso/sada do titular do contrato
individual/familiar no implica na excluso dos seus
dependentes.
Plano Individual/Familiar
Questo n 11
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 195 - Art. 3 Plano privado de assistncia sade
individual ou familiar aquele que oferece cobertura da ateno
prestada para a livre adeso de beneficirios, pessoas naturais, com
ou sem grupo familiar.
1 A extino do vnculo do titular do plano familiar no extingue o
contrato, sendo assegurado aos dependentes j inscritos o direito
manuteno das mesmas condies contratuais, com a assuno das
obrigaes decorrentes.
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Adaptao e Migrao
13 - Nos planos familiares, tanto a adaptao como a
migrao de plano pode ser exercida somente por um
dos membros do plano de origem.
Adaptao e Migrao
Questo n 13
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 254 - Art. 4 Em plano de contratao individual
ou familiar, a proposta de adaptao deve incluir todos os
beneficirios do contrato, e o exerccio do direito previsto no artigo
3 pelo responsvel pelo contrato produz efeitos em relao a todos
os beneficirios.
Art. 14 A migrao pode ser exercida individualmente ou por todo o
grupo familiar vinculado ao contrato, mediante o requerimento de
cada beneficirio.
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Urgncia e Emergncia
14 - O atendimento de Urgncia e Emergncia
obrigatoriamente garantido em todo territrio nacional,
independente da abrangncia geogrfica do plano
contrato.
Urgncia e Emergncia
Questo n 14
Resposta: FALSO
Justificativa: Cartilha ANS Srie Planos de Sade Conhea seus
direitos. Pag. 28.
A operadora no ser responsvel pela cobertura de urgncia e
emergncia e nem pelo reembolso dessas despesas, quando o
atendimento se der fora da rea de abrangncia geogrfica prevista
em contrato.
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Portabilidade de Carncias
15 - O beneficirio apto a efetuar portabilidade, cujo
contrato foi celebrado num ms de abril poder efetuar
portabilidade exclusivamente durante os meses de
abril, maio, junho e julho.
Portabilidade de Carncias
Questo n 15
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 186 - Art. 3 - 2 A portabilidade de carncias
deve ser requerida pelo beneficirio no perodo compreendido entre
o primeiro dia do ms de aniversrio do contrato e o ltimo dia til
do terceiro ms subsequente, ressalvado o disposto no 4 do artigo
8 desta Resoluo. (Redao dada pela RN n 252, de 29/04/2011)
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Declarao de Sade
18 - Um cliente est assinando um contrato com a
Unimed e chega o momento de preencher a Declarao
de Sade. No entanto, ele encontra-se com o brao
engessado e impossibilitado de marcar as opes do
questionrio. Essa tarefa, de acordo com as normas,
pode ser realizada pelo vendedor.
Declarao de Sade
Questo n 18
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 162/07, arts. 9 a 11 Em hiptese alguma, o vendedor deve ser a
pessoa responsvel pelo preenchimento da Declarao de Sade de um cliente. No caso
acima, o cliente deve ser conduzido para realizao de uma entrevista qualificada.
Para fins de esclarecimento, a Declarao de Sade consistir no preenchimento de um
formulrio, elaborado pela operadora, para registro de informaes sobre as doenas ou
leses de que o beneficirio saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha
conhecimento, no momento da contratao ou adeso contratual.
A Declarao de Sade deve conter perguntas ou itens a assinalar, redigidos em linguagem
simples, de uso comum, evitando termos tcnicos ou cientficos pouco conhecidos, de uso
restrito ao ambiente acadmico ou profissional.
permitido que a operadora submeta o consumidor a uma entrevista qualificada, orientada
por um mdico pertencente rede de prestadores da operadora ou rede credenciada, sem
nus para o beneficirio.
Caso o beneficirio opte por um mdico no pertencente rede credenciada ou contratada
da operadora para realizar a entrevista qualificada, ele poder faz-lo, desde que assuma o
nus financeiro da consulta.
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Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
21 - A periodicidade de alterao do Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade a cada dois anos.
Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
Questo n 21
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 211/10, art. 21 - O Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade dever ser revisto periodicamente a cada 2 (dois)
anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critrios da
ANS.
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Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
22 - As aes de planejamento familiar, tal como
definidas pela Lei n 9.263/96, fazem parte do Rol de
Procedimentos e Eventos em Sade.
Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
Questo n 22
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: RN n 211/10, art 7, e RN n 262/11, art. 2 - As aes
de planejamento familiar de que trata o inciso III do artigo 35-C da
Lei n 9.656/98, devem envolver as atividades de educao,
aconselhamento e atendimento clnico previstas nos Anexos da RN n
211, observando-se as definies de (1) planejamento familiar, (2)
concepo, (3) anticoncepo, (4) atividades educacionais, (5)
aconselhamento e (6) atendimento clnico.
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Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
23 - O conceito profissionais de sade referem-se aos
fonoaudilogos,
nutricionistas,
anestesiologistas,
terapeutas ocupacionais e psiclogos.
Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
Questo n 23
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 211/10, art. 17, inciso IV e RN n 262/11, art. 2 - A cobertura de
consulta ou sesses com nutricionista, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e
psiclogo de acordo com o estabelecido nos Anexos da Resoluo.
A principal alterao foi textual, isto , a Agncia substituiu o termo at e passou a
utilizar no mnimo.
A sesso/consulta com tais profissionais, conforme DUT da RN n 262/11 (Anexo II), por
ano de contrato, ficou da seguinte forma:
Fonoaudilogo: no mnimo, 24 sesses/consultas por ano;
Nutricionista ou Terapeuta Ocupacional: no mnimo, 12 sesses/consultas por ano; e
Psiclogo: no mnimo, 40 sesses/consultas por ano.
O mdico anestesiologista no est inserido no conceito de profissional na sade e,
caso haja indicao clnica, os eventos e procedimentos relacionados no Rol de
Procedimentos (e nos seus Anexos) que necessitem de anestesia, com ou sem a
participao de profissional mdico, tero sua cobertura assistencial obrigatria.
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Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
24 - Uma beneficiria de plano de sade fez uma
cirurgia de implante de silicone e, aps dois anos, passa
a ter complicaes com a prtese. Como o
procedimento original foi de natureza esttica,
portanto, fora da cobertura do Rol de Procedimentos, o
plano de sade deve negar assistncia a essa
beneficiria.
Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
Questo n 24
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 211/10, art 10 - Os procedimentos necessrios ao
tratamento das complicaes clnicas e cirrgicas, decorrentes de
procedimentos no cobertos, tm cobertura obrigatria quando
constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, respeitadas
as segmentaes e os prazos de carncia e CPT.
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Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
25 - Uma senhora pretende contratar um plano de
sade para seu filho que possui transtornos mentais. No
momento da assinatura do contrato, ela questiona ao
vendedor se ela ter que pagar algum valor alm da
mensalidade, caso seu filho necessite de internao. O
vendedor afirma que ela no ter outras despesas alm
da sua contraprestao mensal. Ele est correto.
Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
Questo n 25
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 211/10, art. 18 e RN n 262/11, art. 3 - Quando
houver previso de utilizao de mecanismos financeiros de regulao
dispostos em contrato para internaes hospitalares, permitida a
fixao de co-participao pela operadora, crescente ou no, no
limite mximo de 50% (cinqenta por cento) do valor contratualizado
com o prestador, para as hipteses de cobertura por internaes
psiquitricas, cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de
contrato.
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Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
26 - Ao negociar um contrato coletivo empresarial, a
pessoa jurdica contratante pode informar aos seus
colaboradores que o exame peridico ser coberto pelo
plano de sade.
Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
Questo n 26
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 211/10, art. 14, e RN n 262/11, art. 3 - Para fins
de cobertura obrigatria pelos planos de sade, entende-se como
cobertura relacionada com a sade ocupacional, o diagnstico,
tratamento, recuperao e reabilitao de doenas relacionadas ao
processo de trabalho, listadas na Portaria n 1339/GM do Ministrio
da Sade.
Salvo disposio contratual em contrrio, exclui-se da cobertura
obrigatria a ser garantida pelas operadoras de planos privados de
assistncia sade a realizao dos exames mdicos admissionais,
peridicos, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e
demissionais.
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Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
27 - Todas as internaes do direito acompanhante.
Rol de Procedimentos e
Eventos em Sade
Questo n 27
Resposta: FALSO
Justificativa: RN n 211/10, art 18, e RN n 262/11, art. 2 - A cobertura das
despesas, incluindo alimentao e acomodao, relativas ao acompanhante,
salvo contra-indicao do mdico assistente,deve ocorrer nos seguintes
casos:
a) crianas e adolescentes menores de 18 anos;
b) idosos a partir do 60 anos de idade; e
c) pessoas portadoras de deficincias e/ou de necessidades especiais.
O acompanhante ter a mesma cobertura de despesas oferecida ao
beneficirio internado. Se o hospital oferecer ao beneficirio trs refeies
por dia, o acompanhante ter direito mesma cobertura, e tudo ser
custeado pela operadora.
Internaes psiquitricas no prevem acompanhante.
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Carncia
28 - Uma cliente grvida de cinco meses pretende
assinar um contrato de plano de sade familiar e quer
saber se seu filho, ao nascer, sendo includo como
beneficirio dependente dela, ter que cumprir
carncia. O vendedor diz que possvel. Ele est
correto.
Carncia
Questo n 28
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: Cartilha ANS - assegurada a inscrio do filho natural
ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento de carncias,
desde que a inscrio ocorra no prazo mximo de 30 dias do
nascimento ou da adoo.
Caso o titular ainda esteja em carncia para parto, este no ter
cobertura pelo plano, contudo o filho natural acompanhar as
carncias j cumpridas pelo titular. Nesse caso, a carncia do recm
nato refere-se aos 180 dias para internao e procedimentos de alta
complexidade.
O contrato pode prever outras formas de incluso de dependentes,
desde que no contrarie a Lei n 9.656/98.
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Plano Referncia
29 - O plano referncia deve ser oferecido ao cliente
quando da assinatura do contrato.
Plano Referncia
Questo n 29
Resposta: VERDADEIRO
Justificativa: Lei n 9.656/98, art. 10, 2 - As operadoras que
comercializam produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1
desta Lei oferecero, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de
1999, o plano referncia de que trata este artigo a todos os seus
atuais e futuros consumidores.
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Cobertura Assistencial
30 - A operadora obrigada a dar cobertura assistencial
para home care.
Cobertura Assistencial
Questo n 30
Resposta: FALSO
Justificativa: Cartilha ANS - A Lei n 9.656/98 estabelece as bases
para as coberturas assistenciais obrigatrias e as resolues
normativas definem os procedimentos (RN n 211/10 e RN n 262/11)
A ANS no prev assistncia domiciliar (home care), transporte
aeromdico, remisso, dentre outros servios opcionais como
obrigatrios. Caso sejam oferecidos, as operadoras devem apresentlos sob a forma de aditivo contratual.
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Pergunta Ouro
Pergunta Ouro
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Obrigado!
Andra Mendona de Souza Paixo
Assessora Atuarial e de Estratgia
apaixao_pep@unimedrj.com.br
Cesar Cardim Jr
Gerente de Regulao
ccardim@unimedrj.com.br