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NOTAS DE ENFERMERA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la
enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha
funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:

Subjetivos
Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del
equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas
diagnsticas y teraputicas.
OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento
cientfico legal.
Estudios de investigacin.

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente


Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente

Fecha
Hora
Contenido
Firma

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS


SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente
Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional
Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin del paciente. En algunos


hospitales, En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de informacin:
Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej. Palidez, enrojecimiento de la
cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o formacin
del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por
un mdico.
Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.
Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico, fisioterapista, trabajadora
social).
En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est sucediendo al paciente como
resultado del diagnstico mdico.
LA INFORMACIN
SIGUIENTE:

ESENCIAL

DE

UNA

NOTA

DE

ENFERMERA

COMPRENDE

LO

Cualquier cambio de conducta:


Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de nimo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
Cualquier signo o sntoma fsico:
Sea grave ej: dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Prdida de peso gradual
Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
Medicaciones administrados
Tratamientos
Educacin

PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA DEBEMOS ELABORARLAS CONTESTANDO


LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
Cmo se encuentra el paciente?
Qu le observa y que refiere el paciente?
Qu le hace?
Cmo lo deja?

LOS ASPECTOS QUE SE EVALAN EN LA REDACCIN DE LAS NOTAS DE ENFERMERA


SON:
Que sean sistemticas
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
La narracin con orden lgico
El vocabulario que sea tcnico
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA


Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y
pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y que se entienda con
facilidad. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de maana y rojo en el turno de la noche.
Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya que
puede haber equivocacin en la informacin, la anotacin la debe realizar la persona que brind
el cuidado al paciente.
Escriba en forma legible y clara. Las anotaciones ilegibles significan informacin cuestionable en
los tribunales de justicia. Las anotaciones pierden su valor al intercambiar informacin.
Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las notas deben reflejar los
cuidados brindados en el orden que se realizaron.
No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo ms pronto posible o tome
apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y
omisiones cuando se acumula la informacin de varias personas.
Haga anotaciones de enfermera frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios en lo
relativo al intervalo mnimo que debe guardarse entre una y otra anotacin. Esto sirve para
probar que no se abandon al paciente durante mucho tiempo.
Registre toda informacin significativa respecto a la condicin y estado de salud del paciente.
Omita palabras como Uno o l.
Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene el nombre del paciente y
sus datos de identificacin. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son del mismo
paciente.
Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa, marque una lnea a lo largo
del espacio en blanco que queda en rengln no usado.
No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta sobre la palabra.
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de
una observacin. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se est
seguro de cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia
del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin
completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del
vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

Recordatorio Importante:
Desde el punto de vista legal una nota de enfermera bien redactada y elaborada a tiempo te
servir como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clnico es
un instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermera est
incluida
en
el.

Ejemplos de Notas de Enfermera: