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RESUMO
Objetivo: Analisar as intervenes realizadas por farmacuticos
clnicos durante a reviso de prescries mdicas dasUnidades
de Terapia Intensiva Adulto, Terapia Intensiva Cardiolgica e de
Cardiologia Clnica de um hospital universitrio tercirio do Brasil.
Mtodos: A anlise de prescries foi realizada diariamente
com avaliao dos seguintes parmetros: dose, intervalo de
administrao, apresentao e/ou forma farmacutica, presena
de medicamentos inapropriados/desnecessrios, necessidade de
medicamento adicional, alternativas teraputicas mais adequadas,
presena de interaes medicamentosas relevantes, inconsistncias
nas prescries, incompatibilidades fsico-qumicas/estabilidade
da soluo. A partir dessa avaliao, os problemas relacionados
aos medicamentos foram classificados, bem como as intervenes
farmacuticas resultantes, conforme estabelecido pelo manual de
farmcia clnica do hospital. Resultados: Durante o estudo, um total
de 6.438 prescries foi avaliado e foram realizadas 933 intervenes
farmacuticas. Os medicamentos mais envolvidos nos problemas
foram: ranitidina (28,44%), enoxaparina (13,76%) e meropenem
(8,26%). A aceitao das intervenes foi de 76,32%. O problema
mais comumente encontrado foi relacionado dose, representando
46,73% do total. Concluso: At 14,6% das prescries avaliadas
apresentaram algum problema relacionado a medicamentos. As
intervenes farmacuticas promoveram mudanas positivas em
sete a cada dez dessas prescries.
Descritores: Servio de farmcia hospitalar; Ateno farmacutica;
Prescries de medicamentos
ABSTRACT
Objective: To analyze the clinical pharmacist interventions performed
during the review of prescription orders of the Adult Intensive
INTRODUO
O uso irracional de medicamentos um importante
problema de sade pblica em todo mundo, gerando
grande impacto nos resultados clnicos, econmicos
e humanistas. Estima-se que a prescrio incorreta
pode acarretar elevao dos gastos em 50 a 70% dos
recursos governamentais destinados aquisio de me
dicamentos. Todavia, se usados adequadamente, os me
dicamentos so os recursos teraputicos de maior cus
to-benefcio(1,2).
Trabalho realizado no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR, Brasil.
1
Autor correspondente: Wlleri Christini Torelli Reis Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran Rua General Carneiro, 181 Alto da Glria CEP: 80060-900 Curitiba, PR, Brasil
Tel.: (41) 3360-1814 E-mail: wallerictr@gmail.com
Data de submisso: 20/2/2013 Data de aceite: 5/6/2013
Conflito de interesse: no h.
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OBJETIVO
Analisar as intervenes realizadas por farmacuticos clnicos durante a reviso de prescries mdicas
dasUnidades de Terapia Intensiva Adulto, Terapia
Intensiva Cardiolgica e de Cardiologia Clnica de um
hospital universitrio tercirio do Brasil.
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MTODOS
Este foi um estudo prospectivo das intervenes do
farmacutico clnico (IFC) e dos PRM identificados
durante a reviso das prescries mdicas na Unidade
de Farmcia Hospitalar (UFH) do Hospital de Clnicas
da Universidade Federal do Paran (HC-UFPR). O
projeto foi aprovado pela Comisso de tica do hospital em 28 de fevereiro de 2012 com o n. CAAE
00883912.0.0000.0096.
A sistematizao do servio de farmcia clnica comeou com a reviso da literatura e a elaborao da
proposta de trabalho. Posteriormente, foram realizadas
reunies com a participao dos residentes, da gerncia da UFH, preceptores e tutores da residncia, para
definir as aes prioritrias e estabelecer uma metodologia de trabalho para orientar as atividades dos farmacuticos clnicos.
A seleo das unidades de internao para a implantao das atividades clnicas pelos farmacuticos
ocorreu por meio da anlise das demandas registradas
no setor de dispensao, por meio do levantamento
das intervenes realizadas pelos farmacuticos desse setor no ano de 2010. Outro aspecto que orientou
a referida escolha foi a rea de concentrao oferecida para os programas de residncia em farmcia, do
hospital.
A partir desses dados, foi elaborada a estratgia
para abordagem dos chefes das unidades de internao,
a fim de apresentar o servio de farmcia clnica e de
propiciar o incio de uma relao de confiana e troca
de saberes entre as equipes. A apresentao do servio
ocorreu por meio de reunies presenciais e grupos de
discusso.
As atividades clnicas foram iniciadas com a anlise diria das prescries realizada pelos farmacuticos.
No HC-UFPR, as prescries so validadas a cada 24
horas, com horrios definidos para cada unidade de internao, e no possvel dispensar medicamentos sem
prescrio eletrnica. Aps esse processo, os farmacuticos clnicos avaliaram as prescries, que foram subsequentemente dispensadas pelos tcnicos da farmcia.
Vale ressaltar que cada farmacutico clnico acompanhou uma unidade de internao definida, avaliando as
prescries mdicas, participando das visitas multiprofissionais, e interagindo com a equipe de assistncia
sade e com o paciente, quando possvel. Desse modo,
neste contexto, o farmacutico clnico foi responsvel
pelo monitoramento das necessidades farmacotera
puticas de seus pacientes, garantindo o uso racional e
seguro dos medicamentos.
A coleta de dados para o estudo foi realizada de
julho de 2011 a julho de 2012, nas Unidades de Terapia
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RESULTADOS
Durante o perodo do estudo foram revisadas 6.438
prescries de mais de 1.000 pacientes. As trs unidades de internao selecionadas (Unidade de Cardiologia
Clnica, UTI de Adultos e UTI Cardiolgica) apresentavam, em sua infraestrutura, 15, 14 e 8 leitos, respectivamente. Todas as unidades tinham a participao integrada da equipe multiprofissional em suas atividades e
incluam os seguintes profissionais: mdicos, enfermei-
PRM
n (%)
Dose
436 (46,73)
Intervalo de administrao
27 (2,89)
Via de administrao
1 (0,11)
64 (6,86)
Medicamento inapropriado/desnecessrio
178 (19,08)
49 (5,25)
73 (7,82)
Interao medicamentosa
70 (7,50)
Inconsistncias na prescrio
31 (3,32)
1 (0,11)
3 (0,32)
Total
933
n (%)
252 (27,01)
161 (17,26)
Sistema cardiovascular
95 (10,18)
Dermatolgicos
12 (1,29)
1 (0,11)
42 (4,50)
192 (20,58)
6 (0,64)
Sistema musculoesqueltico
7 (0,75)
Sistema nervoso
128 (13,72)
4 (0,43)
Sistema respiratrio
10 (1,07)
rgos sensoriais
Tabela 1. Problemas relacionados aos medicamentos
193
0 (0)
Vrios
23 (2,47)
Total
933 (100)
Conforme apresentado na tabela 3, as IFCs realizadas foram classificadas como: 50,38% (n=470)
individualizar/corrigir posologia; 18,97% (n=177)
suspender medicamento; 8,04% (n=75) substituir por
apresentao e/ou forma farmacutica mais segura,
efetiva, custo-efetiva ou disponvel; 7,50% (n=70)
substituir por medicamento mais seguro, efetivo, custo-efetivo ou disponvel; 6,43% (n=60) fornecer informao/educao para profissionais de sade; 4,93%
(n=46) iniciar terapia medicamentosa; 3,22% (n=30)
corrigir inconsistncias e 0,54% (n=5) corrigir preparao e/ou administrao pela equipe de enfermagem.
Referente aceitabilidade das IFCs, 74,71% (n=697)
das intervenes foram aceitas, 10,61% (n=99) no foram aceitas com justificativa, 6,75% (n=63) no foram
aceitas sem justificativa, 1,61% (n=15) foi aceita com
alteraes e 6,32% (n=59) dos casos foram includos
sob o cdigo no se aplica (Figura 1).
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194
n (%)
177 (18,97)
Exemplos
Prescrio de enoxaparina em
dose teraputica a paciente com
sangramento ativo; duas prescries
de midazolam na mesma requisio
com doses diferentes; omeprazol e
ranitidina na mesma prescrio
70 (7,50)
75 (8,04)
46 (4,93)
Sugerir incio de
poliestirenossulfonato em paciente
com hipercalemia
Individualizar/corrigir posologia
470 (50,38)
5 (0,54)
Corrigir
inconsistncias(recomendao/
prescrio)
30 (3,22)
Prover informaes/educao
aos profissionais de sade
60 (643)
Total
933
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DISCUSSO
O trabalho em equipe multiprofissional a melhor
maneira de garantir a segurana do paciente. H muitos anos, o farmacutico brasileiro tem ficado restrito
gesto das farmcias hospitalares, entretanto, a cada
dia, fica mais clara a necessidade da atuao desse
profissional nas unidades clnicas, a fim de garantir o
uso seguro e racional dos medicamentos. Estudos tm
demonstrado que o seguimento farmacoteraputico
pode reduzir as taxas de erros de medicao em at
78%(15-17). Este estudo mostrou que a reviso das prescries, integrada rotina de dispensao hospitalar,
permanece um meio importante de detectar e solucionar erros de medicao e melhorar a qualidade de uso
de medicao.
No ambiente hospitalar, as prescries desempenham um papel chave na promoo da comunicao
entre as equipes de cuidados ao paciente, sendo responsveis por garantir o uso correto da medicao. Considerando que o processo de reviso farmacutica das
prescries essencial para melhorar a farmacoterapia
dos pacientes, especialmente em hospitais, essa atividade definida como prioridade. Alm disso, estudos
demonstraram que a maioria dos erros de medicao
ocorre durante o estgio de prescrio e o processo de
administrao da medicao; deste modo, os farmacuticos podem ter maior influncia na prescrio correta
e na qualidade de uso da medicao(5,6).
Os erros de prescrio so a principal causa de eventos adversos que podem ser prevenidos, de modo que
as intervenes com o objetivo de prevenir tais erros
apresentam probabilidade de gerar reduo de custo.
Possibilidades para reduo de erros de prescrio so
o uso do sistema de prescrio eletrnico e servios de
farmcia clnica(18,19). A instituio avaliada neste estudo
possui um sistema eletrnico de prescrio, e o incio
do programa de residncia em farmcia possibilitou a
implementao de atividades clnicas, para pacientes
internados e ambulatoriais, com melhorias significativas para a UFH.
Um importante avano conquistado nesta instituio durante o perodo do estudo foi a participao do
farmacutico nas atividades clnicas dirias das unidades
de internao. Isso foi essencial para complementar as
atividades clnicas dos farmacuticos. Tal insero permitiu identificar os PRM que no foram percebidos na
unidade de farmcia, tais como presena de interaes
e incompatibilidades entre as solues administradas
via cateter Y; proteo ou armazenamento incorreto de
medicamentos e infuses; e problemas de interpretao
do registro de medicamentos no sistema de informao
computadorizado do hospital.
A importncia do farmacutico clnico na preveno, deteco precoce e resoluo dos PRMs mostrou-se evidente. O benefcio do envolvimento do farmacutico nas atividades clnicas pode ser confirmado por
um grande nmero (n=933) de intervenes realizadas. Cerca de uma em cada sete prescries apresentou algum tipo de PRM, exigindo a interveno desse
profissional. Tal resultado semelhante ao encontrado
por Franklin et al.(8), que mostraram uma taxa de erro
de 14,7% em seu estudo. Neste estudo, o farmacutico clnico demonstrou importncia principalmente da
individualizao da farmacoterapia, fato que pode ser
deduzido por meio de PRMs e IFCs mais prevalentes,
que foram, respectivamente, dose e individualizar/corrigir posologia. Outros estudos tambm detectaram a
necessidade de ajuste da dose como o erro de medicao mais frequente(20,21).
A presena de medicamento inapropriado/desne
cessrio e sua interveno farmacutica correlata
suspenso de medicao, tambm apresentaram prevalncia elevada. LaPointe(22), em sua reviso, apresentou medicamento incorreto (36,0%) e dose incorreta
(35,3%) como os erros de medicao mais frequentes,
semelhante aos resultados encontrados no HC-UFPR.
Em relao aos PRMs mais frequentes, algumas situaes precisam ser relembradas: a maioria da populao do estudo foi formada por pacientes com quadro
crtico (UTI Adultos e UTI Cardiolgica) e, nesse grupo, a incidncia de insuficincia renal aguda elevada,
atingindo at 23% dos pacientes, o que justifica, assim,
a necessidade de ajuste das doses(23). Alm disso, a prevalncia absoluta de polifarmcia e o elevado nmero
de medicamentos por prescrio (mdia de 11 medicamentos por ordem) podem ter predisposto a uma maior
prevalncia de medicamentos inapropriados ou desnecessrios.
As medicaes predominantemente envolvidas em
PRMs foram ranitidina, enoxaparina e meropenem. Esses
medicamentos so prescritos, de modo geral, para pacientes com quadro crtico, por constiturem parte dos
protocolos clnicos (por exemplo: ranitidina para profilaxia da lcera de estresse, enoxaparina para profilaxia
de trombose venosa profunda, e enoxaparina para tratamento da sndrome coronariana aguda) ou por serem
usados para tratar patologias frequentes nessa populao (como, por exemplo, meropenem para infeces
por bactrias Gram-negativas).
A aceitao das intervenes feitas no perodo foi
de 76,32% (74,71% aceitos e 1,61% aceitos com alteraes). importante considerar que, neste estudo, as recomendaes farmacuticas para os mdicos referentes
ao monitoramento da farmacoterapia, correspondendo
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CONCLUSO
Constatou-se que a reviso de prescries mdicas desempenha um papel essencial nas atividades dos farmacuticos clnicos hospitalares e pode colaborar para
melhorar a qualidade do uso de medicamentos bem
como a segurana do paciente. Os dados confirmam
que at 14,6% das prescries revisadas apresentaram
algum PRM e que as intervenes do farmacutico clnico promovem mudanas benficas em sete de cada
dez prescries com algum problema. Alm disso, essas
atividades demonstram melhorar a comunicao do farmacutico com a equipe assistencial e com o paciente.
12. Climente Mart M, Jimnez Torres NV. Manual para la atencin farmacutica.
3a ed. Valencia: AFAHPE; 2005.
AGRADECIMENTOS
Queremos agradecer a Unidade de Farmcia do
Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Paran,
pelo suporte de busca em campo e suporte cientfico.
Agradecemos tambm aos residentes farmacuticos
que ajudaram na coleta de dados.
REFERNCIAS
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