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Mutacin dinmica y enfermedad: expansiones

de trinucletidos
F. M a r t n e z C a s t e l l a n o y E . M o n r s M a r n

h INTRODUCCIN. La expansin de secuencias del DNA

cribieron expansiones de trinucletidos que pueden llegar

a ser patolgicas. De las 64 posibles combinaciones de tres
nucletidos, que se reducen a 32 si se tiene en cuenta
la secuencia complementaria, slo tres: (CGG)/(CCG),
(CAG)/(CTG) y recientemente (GAA)/(TTC), parecen intervenir en estas expansiones patolgicas (tabla 13-1). La
transmisin de estas secuencias, como la del conjunto de
secuencias microsatlites, suelen ser estables de una generacin a la siguiente, slo con pequeos cambios espordicos que originan la variabilidad polimrfica poblacional.
La peculiaridad de estos tipos de repeticiones es que una
vez superado cierto umbral, que corresponde a unas 40 repeticiones consecutivas, se tornan tan inestables que virtualmente nunca aparecen con el mismo tamao en las
generaciones siguientes (inestabilidad meitica). Aunque
se pueden producir tanto expansiones como retracciones de estas secuencias, la tendencia general, al menos

genmico formadas por la repeticin en tndem de un trinucletido constituye una categora reciente de mutacin
gentica, sin precedentes en cualquier otro tipo de organismos. Presentan, tanto desde el punto de vista molecular
como de gentica clnica, peculiaridades que justifican una
mencin aparte del resto de las mutaciones, denominadas
estticas en contraposicin.
Las secuencias formadas por la repeticin en tndem de
un motivo pequeo, tambin denominadas secuencias
microsatlites, son bastante abundantes en todo el genoma humano, y a menudo aparecen de manera polimrfica,
es decir, una misma secuencia est constituida por un
nmero de repeticiones que puede variar de un cromosoma a otro.
Aunque no se descarta la posibilidad de que en el futuro se describan nuevos tipos, por el momento slo se des-

Tabla 13-1
moleculares

Relacin de enfermedades hereditarias asociadas a la expansin de secuencias microsatlites y caractersticas

ENFERMEDAD

Cromosoma
X frgil
FRAXA

TRIPLETE

ESPECTRO

ESPECTRO

ESPECTRO

POSICIN DE LA

NORMAL

PREMUTACIN

MUTACIN

REPETICIN

Xq27.2

CGG

5-57

50-200

200-1.500

5 no traducida

Xq28

CCG

6-25

100-200

200-1.000

5 no traducida (?)

19q13

CTG

5-40

35-50

50-2.000

Xq21

CAG

11-31

4p16.3

CAG

9-35

Ataxia espinocerebelosa tipo 1

(SCA1)

6p23

CAG

Atrofia dentatorrubropalidoluisiana

12p

FRAXE
Distrofia
miotnica
Atrofia muscular
espinal y bulbar
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

LOCALIZACIN

Corea de
Huntington

Enfermedad de
MachadoJoseph (SCA3)
Ataxia de
Friedreich

3 no traducida

40-62

Codificante (Gln)

37-100

Codificante (Gln)

19-36

43-81

Codificante (Gln)

CAG

7-23

49-75

Codificante (Gln)

14q32.1

CAG

12-36

67-79

Codificante (Gln)

9q13

GAA

7-24

33-39 (?)

(?)

200-900

Intrn 1

711

Parte VI

Biologa molecular y gentica clnica

durante las primeras generaciones, suele ser el incremento

del nmero de repeticiones. Otra caracterstica general es
que una vez superado un segundo umbral, alrededor de
las 200 repeticiones, adems de la inestabilidad meitica
estas secuencias suelen presentar inestabilidad mittica, o
sea diferencias en el nmero de repeticiones entre clulas
del mismo individuo.
Segn el tipo de trinucletido y la posicin en el gen se
pueden diferenciar cuatro categoras de expansiones patolgicas que se describen a continuacin.

j SECUENCIAS (CGG)n SITUADAS EN LA REGIN

5 NO CODIFICANTE DEL GEN
Es el caso del sndrome del cromosoma X frgil (asociado con el sitio frgil FRAXA), la primera enfermedad hereditaria descubierta originada por secuencias inestables,
as como otra forma de retraso mental asociada con el
cercano sitio frgil FRAXE. Otras expansiones (CGG)n tambin son responsables de los sitios frgiles heredables
FRAXE, FRA16A o FRA11B, que no se relacionan con ninguna enfermedad conocida, presumiblemente por que no
llegan a afectar ningn gen importante en su proximidad.
Mediante estudios epidemiolgicos se lleg a la conclusin de que la penetrancia del sndrome del cromosoma X
frgil, es decir, la proporcin de portadores de la mutacin
que llegan a expresarla en el fenotipo, pareca aumentar en
el curso de sucesivas generaciones, fenmeno relacionado
con el de anticipacin del que se tratar ms adelante, pero
con el que no debe confundirse. En cualquier caso, a partir
de esta observacin se acuaron los trminos premutacin
y mutacin completa para diferenciar los estados asintomtico y patolgico de lo que se supona como mutacin en
dos pasos. Posteriormente, con el aislamiento del gen
FMR1 (retraso mental frgil 1) se pudo identificar la premutacin con expansiones moderadas, inferiores a 200 repeticiones, de la secuencia microsatlite (CGG)n en la regin 5
del gen. Estos incrementos moderados presentan inestabilidad meitica en su transmisin, pero no llegan a afectar
la expresin del gen. La mutacin completa, que muestra
inestabilidad mittica adems de meitica, corresponde en
general a incrementos superiores a las 200 repeticiones
que inducen una inactivacin funcional del gen FMR1.
Todava no se sabe con certeza si, como causa o como consecuencia de la inactivacin del gen, la mutacin completa se asocia adems con un exceso de metilacin tanto en
la isla CpG adyacente al gen, como en la propia repeticin.
Este exceso de metilacin se detecta normalmente en
todos los genes sujetos a inactivacin en el cromosoma X
inactivo, como resultado del proceso de lionizacin.
El sexo del progenitor ejerce gran influencia sobre la
dinmica de este tipo de expansiones, es decir, la tendencia a ganar o perder repeticiones durante su transmisin,
como ocurre, aunque de manera diferente, en otros tipos
de expansiones. Las premutaciones maternas suelen ganar
repeticiones durante su transmisin, y son las nicas en las
que se produce el salto a mutacin completa. Este paso a la
mutacin patolgica depende adems del tamao de la
premutacin: si contiene menos de 60 repeticiones se
transmite como premutacin, y con ms de 90 repeticiones suele dar lugar a una mutacin completa, mientras que
en el intervalo intermedio el riesgo aumenta con el tamao. Las mutaciones completas maternas suelen transmitir712

se como tales y slo de modo muy espordico se producen

retracciones a premutacin. En cambio, las expansiones
paternas se transmiten con pequeas modificaciones de
tamao, salvo en los pocos casos descritos de portadores
de mutacin completa (ya que a menudo son estriles), en
los cuales las hijas reciben expansiones en el espectro de la
premutacin.
Una caracterstica importante de la secuencia normal
(CGG)n es que suele contener tripletes AGG en su interior,
a modo de interrupciones de la repeticin. Estas interrupciones confieren mayor estabilidad intergeneracional a la
repeticin, de manera que existe cierto solapamiento de
tamaos entre los alelos normales (estabilizados por un
nmero de interrupciones AGG) y las premutaciones ms
pequeas, que carecen de esas interrupciones. De este
modo, se ha sugerido que la aparicin de nuevos alelos
inestables, que terminarn por convertirse en patognicos
despus de varias generaciones, puede deberse a dos mecanismos alternativos: por ganancia de nuevas repeticiones
CGG en un largo tramo sin interrupciones, o bien por prdida/conversin de alguna interrupcin AGG. Parece evidente que la inestabilidad aparece como consecuencia de
la existencia de un tramo de ~40 repeticiones consecutivas.
El sitio frgil FRAXE, asociado con una forma ms leve
de retraso mental, se ha estudiado en menor grado que el
FRAXA. Sin embargo, parece ser muy similar a ste, ya que
tambin se ha detectado un exceso de metilacin de la
regin 5 del gen correspondiente, inducido por grandes
expansiones de la secuencia (CGG)n.

j SECUENCIAS (CTG)n LOCALIZADAS

EN LA REGIN 3 NO TRADUCIDA
Por el momento slo se conoce el caso de la distrofia
miotnica, una enfermedad que se transmite en forma
autosmica dominante, caracterizada por un cuadro de
miotona, distrofia muscular y otros rasgos asociados, que
en conjunto se presentan con una expresin clnica muy
variable entre los individuos de una misma familia. En esta
entidad resulta paradigmtico el fenmeno de anticipacin, es decir, un aumento de la gravedad con que se
presenta en generaciones sucesivas. Se obtuvo una explicacin parcial de este fenmeno cuando se identific
la mutacin responsable: la expansin de la repeticin
(CTG)n localizada en la regin 3 no traducida de un gen
que codifica para una proteincinasa al que se ha denominado DMPK (proteincinasa de la distrofia miotnica). Existe
una clara correlacin cuantitativa entre el tamao de la
expansin (CTG)n y el grado de afectacin fenotpica: en
las primeras generaciones, los individuos prcticamente
asintomticos muestran incrementos muy pequeos sobre
el espectro normal; las generaciones intermedias, con la
forma clsica de distrofia miotnica, suelen contener entre
100 y ms de 1.000 tripletes en la misma regin, mientras
que la forma congnita, especialmente agresiva y letal en
los primeros aos de vida, presenta expansiones en el espectro superior, con frecuencia ms de 1.000 CTG.
Se ha observado que mientras que los varones pueden
generar expansiones intermedias en su descendencia, las
mayores expansiones slo se producen en las mujeres. Por
otra parte, tampoco se explica, salvo quiz por mosaicismo
entre distintos tejidos de un mismo individuo, por qu

Mutacin dinmica y enfermedad: expansiones de trinucletidos

algunos pacientes que muestran (al menos en sus clulas

sanguneas) expansiones situadas en el mismo espectro
que las de las formas congnitas, padecen no obstante una
enfermedad mucho menos agresiva.
Por otra parte, tampoco existe una evidencia clara de
que la expansin altere la expresin del gen DMPK o su
patrn de metilacin como en el tipo anterior: los distintos estudios realizados resultaron incoherentes y, en el
mejor de los casos, insuficientes para aducir una prdida
de funcin de dicho gen. En ningn paciente se ha detectado otra mutacin en ese gen, lo que sugiere que la expansin en s podra generar una ganancia de funcin
especfica desconocida por el momento, o bien que
sea otro el gen afectado; hasta ahora, sta parece ser la
explicacin ms aproximada.

j SECUENCIAS (CAG)n EN SECUENCIAS

CODIFICANTES

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Por el momento, este tipo de expansiones es el que

muestra la lista ms larga de enfermedades, ya que son responsables de la atrofia muscular espinal y bulbar (enfermedad de Kennedy), la ataxia espinocerebelosa tipo 1, la
enfermedad de Huntington, la atrofia dentatorrubropalidoluisiana, la enfermedad de Machado-Joseph (ataxia
espinocerebelosa tipo 3) y el sndrome de Haw River. Sin
embargo, presentan toda una serie de caractersticas en
comn que las diferencian claramente de las restantes
expansiones patolgicas, sin duda por ser las nicas que
codifican para los aminocidos:
1. Aunque el tamao de los alelos normales es muy
similar al de los otros tipos, las expansiones son mucho
ms modestas, habitualmente entre 40 y ms de 60 repeticiones.
2. La pauta de lectura es siempre la misma, es decir,
todas codifican para el aminocido glutamina. Las repeticiones CAG que codifican para tramos de poliglutamina se
encuentran en varios factores de transcripcin y, en particular, en protenas importantes para el desarrollo neuronal
de Drosophila, donde se ha propuesto que podran estar
directamente implicados en la activacin de la transcripcin de otros genes o bien servir como zona de amortiguacin entre dos dominios funcionales distintos de la misma
protena.
3. Por lo general, se trata de enfermedades neurodegenerativas con un patrn de herencia autosmico dominante de comienzo ms o menos tardo.
4. Hay una acentuada correlacin entre el tamao de
la expansin y la edad de aparicin de los primeros sntomas; las formas juveniles muestran las mayores expansiones, as como una progresin ms rpida de la enfermedad.
5. Las mayores expansiones (formas juveniles) a
menudo se heredan del padre, ms que de la madre, al
parecer por la mayor tendencia a adquirir repeticiones
durante la espermatognesis que en la ovognesis. Del
mismo modo, parece ser que las mutaciones de novo surgiran sobre todo durante la espermatognesis.
6. Otros tipos de mutaciones que afectan a los mismos genes correspondientes producen enfermedades de
otra ndole, o todava no han sido detectadas. Resulta sorprendente, por ejemplo, que en la enfermedad de Ken-

Captulo 13

nedy, en la que resulta afectado el gen del receptor andrognico, puedan presentarse ligeros signos de insensibilidad
andrognica (ginecomastia, alteraciones de la espermatognesis y niveles sricos de gonadotropina elevados con
niveles normales de testosterona), mientras que los individuos con insensibilidad andrognica no muestran signo
alguno de atrofia bulbospinal. Tambin es llamativo el
hecho de que los pacientes con la expansin de la enfermedad de Huntington en homocigosis son clnicamente
idnticos a los que muestran expansin en un solo alelo.
Esto sugiere que las expansiones originan una ganancia
o cambio de funcin muy especfico. En la actualidad se
desconoce el mecanismo patolgico de este tipo de expansiones, aunque es muy probable que sea comn a todas
ellas. Se ha sugerido que, a la larga, estas protenas se convierten en citotxicas, quiz por una mayor resistencia a la
degradacin, por acumulacin de subproductos de degradacin, o por una mayor tendencia a oligomerizarse.
Adems de estos rasgos comunes, tambin pueden mostrar sus peculiaridades, como:
1. La enfermedad de Kennedy muestra un patrn de
herencia recesivo ligado al cromosoma X. El hecho de que
sea la nica enfermedad recesiva de este tipo puede deberse a que la expresin del alelo normal en la mitad de las
clulas de las mujeres portadoras (en cada clula slo se
expresa un cromosoma u otro) es suficiente para evitar la
aparicin de los sntomas, sea por seleccin celular o por
complementacin fisiolgica.
2. Los alelos normales del gen SCA1 (ataxia espinocerebelosa tipo 1) suelen contener de una a tres interrupciones CAT dentro de la secuencia (CAG)n, mientras que los
alelos inestables expandidos carecen de ellas.
3. El sndrome de Haw River aparece por expansin
de la misma repeticin (CAG)n que la atrofia dentatorrubropalidoluisiana, pero es ligeramente distinto de ella
desde el punto de vista clnico, tal vez como consecuencia
de otros genes modificadores.

j EXPANSIONES (GAA)n EN EL INTERIOR

DE LOS INTRONES
Se ha demostrado que la ataxia de Friedreich se asocia
con la expansin de una repeticin del tipo (GAA)n en
medio de una secuencia Alu, que a su vez se encuentra
en el intrn 1 del gen X25, el cual codifica para la protena
denominada frataxina. Esta expansin, que habitualmente contiene entre 200 y ms de 900 repeticiones GAA, al
parecer interfiere de alguna manera en el procesamiento
del propio RNA, provocando la ausencia del mensajero
maduro en el citoplasma celular. A raz de la aparicin de
este tipo de expansin asociada con ataxia de Friedreich se
han dejado de lado una serie de generalizaciones previamente establecidas sobre las mutaciones dinmicas: en primer lugar, ni es de herencia dominante ni est ligada al
cromosoma X. Esto, a su vez, implica que la expresin en
el fenotipo no surge inmediatamente, sino que pueden
transcurrir muchas generaciones hasta que coincida con
otra mutacin del mismo gen en el otro alelo, con lo cual
los fenmenos de anticipacin o de aumento de penetrancia en generaciones sucesivas, siempre asociados con las
mutaciones dinmicas, ya no sern evidentes. Aunque la
713

Parte VI

Biologa molecular y gentica clnica

edad de comienzo puede variar, por lo comn aparece en

la adolescencia y es muy rara en edades ms tardas. Por
otra parte, el elemento repetitivo no es rico en los nucletidos citosina y guanina, que en forma repetitiva se consideran implicados en la formacin de horquillas del DNA
que facilitan, probablemente, su inestabilidad durante la
replicacin. Con respecto a esto, se desconoce la funcin
que puede desempear la secuencia Alu en que se encuentra inmersa sobre la aparicin de alelos expandidos inestables. Por ltimo, aunque se transcribe como los otros tipos,
se localiza en el interior de un intrn que debe ser procesado antes de pasar el RNA al citoplasma. Aqu se ha sugerido
que el notable aumento de dinucletidos AG podra ser el
responsable de la patogenicidad. Prcticamente la totalidad de los intrones finaliza con este dinucletido, e interviene en su eliminacin como punto aceptor del procesamiento del RNA inmaduro.
En cuanto a una posible correlacin entre el tamao de
la expansin y la gravedad clnica, los datos preliminares
sugieren que existe, pero no se debe olvidar que, por tratarse de una enfermedad recesiva, la situacin se complica
con respecto a los casos anteriores.
Junto con el sndrome del cromosoma X frgil, es el
nico caso de mutacin dinmica en que la enfermedad
puede deberse tambin a otros tipos de alteraciones que
causen prdida de funcin: el 90 % de los pacientes muestran la expansin en homocigosis, pero el resto son heterocigotos compuestos con mutacin puntual en el segundo alelo. En conjunto, la expansin supone el 95 % de las
mutaciones que producen la enfermedad.
En varios sentidos, este tipo de elemento justifica que
se ample el alcance de la bsqueda de nuevos genes alterados por la expansin de elementos intrnicos repetitivos, tal vez distintos de los anteriores, responsables de
enfermedades recesivas, muchas de ellas todava no caracterizadas a nivel molecular.

j MECANISMOS DE EXPANSIN
Varias de estas enfermedades (sndrome del cromosoma
X frgil, distrofia miotnica, enfermedad de Huntington y
otras) estn en desequilibrio de ligamiento con marcadores cercanos, lo cual sugiere que la mayora de las mutaciones de novo no surgen a partir de cualquier alelo normal
sino de los alelos con ms repeticiones o, al menos, con
mayor nmero de repeticiones consecutivas puras.
Bsicamente se desconocen los mecanismos de expansin. Se presume que las primeras expansiones modestas se
producen o por intercambio desigual (que podra ser el
suceso inicial, pero que no encaja con la tendencia que
manifiesta un alelo a expandirse durante sucesivas meiosis
de una misma familia), o por deslizamiento de los elementos repetitivos cuando la fibra que se est replicando adopta estructuras secundarias. En ambos casos son importantes las interrupciones como estabilizadoras de la secuencia.
Estos mecanismos no se pueden aplicar a las grandes
expansiones, cuando el nmero de repeticiones se multiplica por diez o ms. Las posibilidades sugeridas para esta
situacin son el intercambio mltiple de cromtides o el
deslizamiento de los fragmentos de Okazaki; ninguna

714

explicacin es enteramente satisfactoria hoy en da.

Adems, se da la circunstancia de que algunos tetranucletidos (CCTT, GGCA), pentanucletidos (GGGCA) o elementos mayores tambin pueden ser inestables tanto en
los seres humanos como en otros mamferos, pero no se
relacionan con ninguna alteracin fenotpica y su tasa de
mutacin no llega a ser tan elevada como en los trinucletidos (alrededor del 1-15 %). Sin embargo, al igual que el
caso del cromosoma X frgil o de la distrofia miotnica,
parece ser que la fase de inestabilidad mittica, cuando se
genera el mosaicismo somtico, se limita prcticamente a
las primeras fases del desarrollo, durante la segmentacin
del cigoto.
La conclusin general que puede extraerse de esta variedad de secuencias, posiciones y patrones de herencia es
que la consecuencia de la expansin puede ser muy diferente segn la posicin del elemento inestable: prdida de
funcin por expansin masiva de elementos CGG en la
regin 5 no traducida o GAA en los intrones; adquisicin
de una propiedad citotxica en caso de expansin ms
modesta de tramos de poliglutamina. Aunque por el
momento slo se las ha observado en enfermedades neurolgicas, no hay ninguna base biolgica que lo justifique,
por lo que no se descarta su participacin en la disfuncionalidad de otros tipos de tejidos.

j APLICACIONES CLNICAS
DE LAS EXPANSIONES DE TRINUCLETIDOS
La deteccin directa de expansiones de trinucletidos,
una vez establecida su intervencin en el desarrollo de una
determinada afeccin, es fundamental para el diagnstico
diferencial de la enfermedad, para la deteccin de portadores con riesgo de transmitirla a su descendencia frecuentemente en forma ms agresiva, para el diagnstico prenatal si fuera posible o para el diagnstico predictivo de
portadores que todava no han desarrollado la enfermedad. Como esta ltima situacin puede ser muy delicada y
traumtica para el paciente, es preciso informarle previamente acerca de sus implicaciones y evaluar su disposicin
para recibir el resultado. Aunque muchas de estas enfermedades muestran una buena correlacin entre el tamao de
la expansin y la edad de comienzo y/o la gravedad de los
sntomas, los mrgenes de confianza son bastante amplios
y, en ocasiones, como el desarrollo de la forma congnita
de distrofia miotnica o la expresin clnica en mujeres
portadoras de la mutacin completa del cromosoma X frgil, lo mximo que se puede estimar por el momento son
riesgos empricos.
Por ltimo, se espera que el conocimiento completo de
la etiologa de estas enfermedades permita desarrollar en
el futuro tratamientos adecuados para erradicar la enfermedad o, al menos, mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografa
Vase la bibliografa del captulo 12.