HISTORIA CLINICA

I. IDENTIFICACION

Nombre: Elvenio
Apellidos: Jimnez Riao
Sexo-gnero: masculino
Fecha de nacimiento: 22/10/1971
Edad: 33 aos
Doc de identidad: 80373498
Natural de: Arcabco, Boyac
Procedente de: Arcabco, Boyac
Lugares de residencia anteriores: Bogota en el ao 1995
Religin: catolico
Estado civil: casado
Raza: Mestiza
Ocupacin: desempleado
Grado de escolaridad: 3 de primaria
Grupo sanguneo: A+
EPS: vinculado
Direccin: Arcabco vereda Rupavita
Telfono: no tiene
# De historia clnica: 182134
Cama: 716 B
Fecha de ingreso: 05/04/2005
Informante: El paciente
Confiabilidad: 90%
Fecha de realizacin: 06/04/2005
Hora: 5:00 pm

II. MOTIVO DE CONSULTA:

me duele donde me hicieron la ciruga

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clinico de 15 dias de evolucion (de inicio asociado al realizar un
esfuerzo al levantar un palo de aproximadamente 100 Kg), consistente en dolor
de tipo ardor de mediana intensidad, ubicado en el hipocondrio y flanco
derechos, presenta irradiacin a la region dorsal por debajo del angulo
escapular el dolor es constante y en ocasiones se acentua dando origen a un
dolor tipo picada de alta intensidad de la cual no refiere frecuencia ni eventos
asociados.
Actualmente el dolor disminuyo

segn el paciente secundario a la

administracion de medicamentos; el paciente refiere mejoria parcial de su

sintomatologia.
IV. REVISION POR SISTEMAS:
SINTOMAS GENERALES:
Positivo para: refiere haber perdido 13 kg de peso desde hace 20 meses, esto
es relacionado con

postoperatorio de litiasis biliar (ver antecedentes

quirurgicos)
Negativo para: El paciente refiere no haber padecido cuadros febriles durante
el curso de su enfermedad actual, vomito, malestar general, anorexia, perdida
de peso.
CABEZA
Negativo para: cefalea e historia de trauma craneal

OJOS
Positivo para: disminucin de la agudeza visual desde hace 18 meses, le
fueron recetadas gafas pero refiere no saber cual es el problema por el cual le
fueron diagnosticadas. Refiere tener ardor ocular desde hace18 meses y esta
asociada a las corrientes de aire.
Negativo para: secreciones conjuntivales, diplopa, vision de moscas volantes,
vision borrosa.
OIDOS
Agudeza auditiva (normal)
Positivo para: tinittus por el oido izquierdo desde hace dos meses refiere no ser
molesto.
Negativo para: secreciones, otalgia
NARIZ
Numero de resfriados al ao ( 1 por ao)
Negativo para: obstruccin, secreciones purulentas anteriores y/o posteriores
BOCA
Negativo para: halitosis, leucoplasias, odontalgia, gingivitis, gingivorragia,
glositis, xerostomia.
GARGANTA
Negativo para: disfonia, afonia, disfagia, odinofagia, ronquera.
CUELLO
Negativo para: torticolis, adenopatias, masas, agrandamiento de la tiroides
CARDIO-RESPIRATORIO
Positivo para: episodio gripal hace ao y medio asociado a fiebre, tos con
expectoracin de color verdoso en baja cantidad y no mal oliente, este episodio
fue tratado con tratamiento casero y sin complicaciones.
Negativo para: dolor, disnea, palpitaciones, crisis asmatiformes.

GASTROINTESTINAL
Habito intestinal: 1/1
Positivo para: dolor abdominal(vea).
Negativo para: polidipsia, polifagia, pirosis, vomito, eructos, flatulencia,
meteorismo, diarrea, estreimiento, melenas, proctorragia.
GENITOURINARIO
Habito urinario: 4/1 (da/noche)
Negativo para: lumbalgia, poliuria, disuria, anuria, incontinencia, eyaculacion
precoz
VENEREAS
Negativo para: ETSs, bajo riesgo de exposicin a VIH
ENDOCRINO
Pubertad a los 13 aos, inicio de funciones sexuales a los 15 aos, libido sin
alteracin.
Negativo para: hirsutismo, agrandamiento de extremidades, diaforesis, valores
de ultima glicemia desconocidos
EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR
Negativo para: dolor e inflamacin articular, claudicacin intermitente,
tromboflebitis.
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIATRICO
Negativo para: sincopes, lipotimias, temblor, alteracin de la marcha, amnesia
afasia , desorientacin, paresia, hipoestesia .
PIEL Y ANEXOS
Negativo para: equimosis, petequias, erupciones, prurito.

V. ANTECEDENTES
1. PATOLOGICOS

Varicela a los 18 aos, tratada farmacologicamente pero no refiere

con que tipo de medicamento, no presento complicaciones.

Litiasis biliar hace dos aos con tratamiento quirurgico

2. QUIRURGICOS

colecistectomia y coledocoduodenostomia hace 20 meses, el

dianostico fue de litiasis biliar multiple, con coleccin purulenta en
coledoco.

3. HOSPITALARIOS

Hospitalizacion por 17 dias secundaria a litiasis biliar hace 2 aos.

4. TRAUMATICOS

No refiere

5. TOXICOALERGICOSRefiere ser consumidor habitual de guarapo,

consume de 3-5 botellas diarias, consume cerveza cada mes hasta la
embriaguez y aguardiente en eventos sociales.
6. FARMACOLOGICOS

No refiere

7. TRANSFUSIONALES

No refiere

8. PSICOSOCIALES
Le paciente refiere vivir en una casa en arriendo con su familia que esta
compuesta por la esposa , sus cuatro hijos y el padre, la esposa se dedica a
labores del hogar y refiere tener buenas relaciones con todos los
integrantes de la familia, refiere tener servicios publicos como agua y luz y

su casa consta de cocina (con estufa de gas y carbon), 3 habitaciones y un

bao.
9. FAMILIARES

Padre HTA

Madre murio a causa de un ACV hace 8 aos

10. APGAR familiar: 26/28

11. FAMILIOGRMA

VI. EXAMEN FISICO

CONSTANTES VITALES
Temperatura (36.5 C), pulso 72 (pulsaciones/min.) simtrico, igual, sin
alteraciones de amplitud y tono; tensin arterial 110/60 (mm de Hg.), frecuencia
respiratoria 12 (ciclos/min.), frecuencia cardiaca 72 (latidos/min.), peso 55(Kg.),
talla 160(cm)
APARIENCIA GENERAL
Paciente en buen estado general, bien nutrido, hidratado, aseado, orientado y
alerta sin signos de dificultad respiratoria, afebril al tacto.
GANGLIOS LINFATICOS
No se evidencian ganglios linfticos palpables ni dolorosos

PIEL Y FANERAS
Piel de textura suave, anictrica, hidratada, presenta cicatriz no queloidea de
3x1cm en region posterior del antebrazo izquierdo, secundaria a trauma con
objeto cortante.
CRANEO
No se evidencian alteraciones seas, no hay dolor a la presin local, no se
evidencia la presencia de caspa (dermatitis seborreica).
OJOS
Funcin normal de msculos oculares, pupilas isocnicas de 3 mm,
normoreactivas, reflejo fotomotor presente, conjuntivas y esclerticas sin
alteracin (no secrecin, no inyeccin). No se evidencian opacidades corneales
o del cristalino.
OIDOS
No se observan alteraciones en el pabelln auricular o conducto auditivo
externo, no hay dolor a la presin sobre la apfisis mastoides
NARIZ
No se evidencia obstruccin nasal.

Tabique integro, alineado y sin

alteraciones. No presenta deformaciones ni dolor en los senos faciales.

BOCA
Mucosas hidratadas. No se evidencian ulceraciones ni lesiones de la mucosa
oral. Lengua de tamao normal. No se evidencian alteraciones en el paladar ni
en el velo del paladar.
GARGANTA
No se evidencian alteraciones en las amgdalas y orofaringe. No presenta
disfona. Reflejo nauseoso presente en ambos lados.

CUELLO
No se evidencian alteraciones al movimiento, no hay masas ni ganglios
linfaticos palpables.
PULMONES Y TORAX

Inspeccin se observa un trax simtrico en ambos hemitrax, con

movimientos simtricos en ambos hemitrax.

Palpacin: Simetra en ambos hemitrax, no

hay dolor a la presin,

vibraciones vocales conservadas en ambos hemitorax

Percusin: se encuentran pulmones resonantes en ambos hemitorax.

Auscultacin: no se encuentran alteradas las vibraciones vocales ni los

ruidos respiratorios a ninguno de los dos hemitorax.

CORAZON

Inspeccin: no se evidencian malformaciones o algn tipo de alteracin

estructural de la regin precordial.

Palpacin: no hay galope, no se evidencian pulsaciones por debajo de la

apndice xifoides ni a la derecha del esternon.

Percusin: se encuentra la submatidez cardiaca a nivel del 5y 7 espacio

intercostal izquierdo.

Auscultacin: Se encuentran los ruidos cardiacos de buen tono e

intensidad en los 4 focos (aortico, pulmonar, tricuspideo y mitral), no hay
evidencia de soplos.

ABDOMEN

Inspeccin: se observa un abdomen plano, blando, depresible, simtrico,

sin signos de circulacin colateral, ni prominencias, se evidencia cicatrizde
10cm de longitud, no queloidea ubicada unos 3 cm por debajo y paralela al
reborde costal; anicterico e implantacin del vello en forma androide.

Auscultacin:ruidos intestinales de 7 por minuto de intensidad adecuada.

Percusin: submatidez heptica a nivel de 5 espacio intercostal y
reborde costal, se encuentra un abdomen timpanico.

Palpacin: no se evidencian signos de irritacion peritoneal, se evidencian

puntos dolorosos a la palpacion superficial en region de hipocondrio y flanco

derecho, en esta region se evidencia una masa de forma redondeada de

10x8cm, inmvil que se localiza desde el reborde costal hasta 10 cm por
debajo de este, hgado y rion derecho no fueron palpados debido a que el
paciente aquejaba intenso dolor a la palpacion superficial y profunda en
esta region, bazo y rin izquierdo no palpables, no se evidencian onda
liquida.

Mc burney: --

Murphy: --

Blumberg: --

Defensa abdominal: --

Rovsing: --

EXTREMIDADES
No presenta dolores articulares o musculares, las extremidades son simetricas
y no se evidencian alteraciones troficas de los diferentes grupos musculares.
NEUROLOGICO
1. Examen mental: paciente alerta, orientado en tiempo espacio y persona,
con afecto apropiado, sin alteraciones del lenguaje, sin alteraciones en
operaciones matemticas, con juicio y raciocinio apropiados, prospeccin e
introspeccin apropiadas.
2. Nervios craneales:
I.

Olfatorio:
Percibe olores por ambas fosas nasales pero no discrimina con
exactitud.

II.

ptico: pupilas de 3mm de dimetro, isocnicas, reactivas

Fundoscopia: sin alteraciones,
Colores: reconoce y discrimina colores.

III.

Motores oculares (motor ocular comn, troclear y

abducens): , no se evidencian alteraciones en los movimientos del
globo ocular, motilidad del parpado: sin alteracin.

IV.

Trigmino: sensibilidad de las tres ramas, conservadas para

sensibilidad superficial y profunda. motilidad de los msculos
masticadores apropiada, con fuerza de 5/5
Reflejos:
Maseterino
Corneano
Estornutatorio

V.

++
presente
presente

facial: motilidad de los msculos de la expresin facial

adecuada,
Secrecin lacrimal y salival adecuada.
Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. No presenta alteracin a la
percepcin de sabores dulce, salado y amargo

VI.

Auditivo: Agudeza auditiva conservada en ambos odos, tandel

y romberg: no evaluados por imposibilidad de evaluacin. No se
evidencia nistagmo.

VII.

Glosofarngeo: gusto tercio posterior de la lengua (acido) sin

alteracin, reflejo nauseoso presente.

VIII.

Vago: motilidad de la faringe: adecuada

desv. de la vula:

negativo disfona: negativo.

IX.

Espinal: trapecio y Esternocleidomastoideo: fuerza y motilidad

adecuada.

X.

Hipogloso: no hay alteraciones en la motilidad y fuerza de la

lengua, no hay desviaciones o alteraciones troficas de la misma.

3. MOTILIDAD

Tono: normotonico en ambos miembros superiores e inferiores.

Trofismo muscular: no se evidencian alteraciones troficas de

algn grupo muscular.

fuerza muscular: de 5/5 en todods los grupos musculares

Coordinacin:

Dedo nariz: OK
Dedo nariz oreja: OK
Taln rodilla: OK
Diadococinesia: OK
Macha: no evaluada

4. SENSIBILIDAD: superficial y profunda sin alteraciones

5. REFLEJOS:
Bicipital
Estiloradial
Tricipital
Cubital
Rotuliano
Aquiliano

Derecho
++
++
++
++
++
++

Izquierdo
++
++
++
++
++
++

6. DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO

Dolor en region de hipocondrio derecho

Dolor en region de flanco derecho
Disminucin de peso
Masa dura inmovil de 10x8 cm dolorosa a la palpacion
Cicatriz post colecistectomia

7. DIAGNOSTICO SINDROMATICO

Sndrome doloroso de cuadrante superior derecho

Sndrome de masa en hipocondrio derecho
Sndrome de disminucin inexplicable de peso

8. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Teniendo en cuenta que este paciente lo nico que nos refiere es el dolor y
prdida de peso ser posible pensar en el desarrollo de una neoplasia, debido a
que hay una marcada disminucin de peso en un tiempo corto, pero no hay
signos de una masa que haya evolucionado durante este mismo tiempo, es de
notar que la masa ubicada en el flanco e hipoconrio derechos de aparicin con
VEA.
Se descarta una patologa de la vescula Biliar , debido al antecedente de
colecistoma y Coledocoduodenostomia exceptuando la posibilidad de un
reflujo de flujo de lquido duodenal hacia el coldoco, lo cual podra formar una
coleccin de lquido, la cual ocasionara dolor por estasis y distencin pero no
ocasionara una masa tan palpable y superficial

Teniendo en cuenta que las cicatrizacin y reparacin de los tejidos de la pared

abdominal no reestablece las condiciones iniciales sino que ocasiona un
debilitamiento de la pared la cual facilita la protrucin de rganos internos; en
este paciente teniendo en cuenta el antecedente quirrgico y notando que la
masa se ubica por debajo de la cicatriz de esta pensara que con relacin al
esfuerzo realizado al levantar un palo de 100 libras la presin intraabdominal
venci la resistencia disminuda de la pared abdominal en el sitio de incisin
quirrgica ocasionando la protrucin de un segmento de intestino o talvez de
epiplon, esto ocasiona el efecto de masa y el dolor se d por un proceso
inflamatorio.,
Por lo tanto mi diagnostico sera una hernia insicional

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GUSTAVO ADOLFO AGUIRRE BEMUDEZ
Cod: 114467
MEDICINA UPTC
VI SEMESTRE.