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CITOPLASTIA Y VEJIGA N E U R O G E N I C A P O R MIELOMENIN G O CELE

Dres. Profesor Rodolfo I. Mathis. - Juan Mariano Fazio. - Sal Steimberg.

En 1964 uno de nosotros present en esta Sociedad el casode un mielomeningocele con

vejiga autnoma retrada, sin reflujo vesicorena! que fue tratado en 1961 con reseccin
amplia de la calota vesical, y ampliacin con asa i leal.
Debemos sealar que dicho enfermo ha sido observado peridicamente hasta la actualidad, en que cuenta veinte aos de edad manteniendo funcin urinaria excelente, micciones de volumen adecuado cada 4 5 horas sin residuo vesical con continencia urinaria perfecta.
En ese trabajo se analizaron las distintas conductas posibles frente a una vejiga neurognica por milodisplasia.
Ese buen xito inicial nos condujo a practicar una serie de intervenciones en casos
similares al relatado cuyo anlisis y documentacin sern el objeto de una comunicacin ulterior.
Hemos estado desde entonces animados por una orientacin dirigida a evitar en lo posible las intervenciones multi[antes de la va urinaria por considerar que dichas soluciones deben reservarse a casos de extrema necesidad.
Los milomeningoceles pueden dar dos tipos de vejiga neurognica segn que conserven el arco reflejo sacro o que lo destruyen. En nuestra experiencia, similar a la mayor parte de los autores el tipo autnomo domina en las estadsticas.
Tratndose de lesiones que afectn al cono medular lo lgico sera esperar que el sistema esfintricode contencin urinaria quedara totalmente tono. En la prctica vemos
que la existencia de una vejiga de este tipo, vale decir con un orificio uretral totalmente abierto, como perforado, ocurre rara veces.
Este hecho se afirma en tas experiencias de Leveuf que lo llevan a afirmar que la lesin medular es casi siempre parcial, conservndose algunas races nerviosas. En base
a este elemento de juicio sostenemos el critrio que en el momento de la operacin del
saco de la malformacin debe realizarse control cistotonomtrico estimulando al mismo tiempo las races nerviosas a lo largo de la intervencin para evitar la suma de una
iatrogenia quirrgica a la ya realizada por la naturaleza.
Este sistema imperfecto de continencia se utiliza por ejemplo cuando entrenamos una
vejiga autnoma mediante la presin abdominal o la maniobra de Cred, y lo podemos
aprovechar cuando reemplazamos al detrusor enfermo (infectado, hipertnco, retrado
y fibroso) por una asa intestinal.
La enterocistoplastia como intervencin de reemplazo en estas vejigas autnomas sin
reflujo ha dado en nuestras manos buenos resultados. Esto nos llev a plantear la e x tensin de la conducta a los casos con reflujo vsicorenal.
Considerando al reflujo de las vejigas neurognicas como secundario se debe e q u i l i brar funcionalmente la miccin antes de planear una operacin antireflujo que la mayora de las ocasiones deber hacerse en un detrusor no apto para lograr buenos resultados por la presencia de fibrosis, trabeculacin, etc.
Por otro lado no debe olvidarse que el reflujo unilateral al disminuir la presin endovesical preserva al rin contra lateral.
La e x t r a v e s i c a l i z a c i n d e l urter comienza con undebilitamientode la pared trigonal
cuya expresin endoscpica y radiogrfica es la orejuela de Hutch. Estos hechos son
secundarios a una patologa urinaria baja en laque hay alteraciones de la inervacin
vsicouretral o tambin ureteral, problema en discusin y estudio.

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DRES. R.I. MATHIS, J.M. FAZIO Y S. STEIMBERG

Si aceptamos esta tesis podemos preguntarnos hasta que punto esa extravesicalizacin
ureteral es un proceso parcialmente reversible si resolvemos la causa que le di origen.
Por otra parte si consideramos a la dilatacin ureteral del reflujo como resultado de la
hipertensin urinaria tambin podemos preguntarnos si al disminuir la presin se conseguir me orar la motilidad, el calibre y el comportamiento ureteral.
Estas reflexiones nos llevaron a considerar la factibilidad de actuar en los casos con
reflujo mediante una cistectoma parcial de la calota, una enterocistoplasta de a m pliacin con ostoma cutnea de seguridad que al disminuir la presin urinaria permita la recuperacin ureteral para despus ver si hay desaparicin del reflujo.
Estudios radiolgicos seriados nos podrn informar esto ltimo para as resolver la n e cesidad de una intervencin antireflujo o mas bien un reimplante con tcnica apropiada en el asa entrica.
Pensamos que de todas maneras siempre esa descarga urinaria nos permitir trabajar con
urteres en mejores condiciones que en caso sin drenaje previo.
A continuacin presentaremos tres casos tratados c o n e l criterio antedicho, que si bien
no permiten extraer conclusiones definitivas creemos que promueven una inquietud en
el tema.
l o c a s o : O . E . O . varn de 18 aos. V i v e en M e n d o z a . Se presenta en junio de 1968.
N a c i d o con mi lomeningoce le lumbosadro operado y cerrado a los 5 das. Siempre m a nisfest incontinencia urinaria y hace ocho meses que est con drenaje vesical permanente instalado a raz de comprobarse grave insuficiencia renal.
Estado actual: G . R. 3.010.000; orina de 1010 de densidad; uremia 0 , 4 6 g. por mil.
Diuresis diaria superior a 2 0 0 0 cc.
R e g u l a r estado general. N o presenta alteraciones sensitivas ni motoras en miembros i n feriores, notndose e l d f i c i t d e l sistema nervioso a nivel del cono medular con anes- .
tesia en silla de montar, atona del esfnter anal y falta de los reflejos del cono.
Radiografa simple de rbol urinario: falta de unin de las lminas vertebrales correspondientes a 5 o lumbar y I o y 2 o sacros.
Urografade excresinpor goteo: clice pieloureterectasiabilateral con signos de i n feccin crnica de las papilas renales.
Cistometrografa: curva cistotonomtricade tipo autnomo con reflujo vesicorenal d e recho pasivo a partirde 50 c.c. Uretra posteriory cuello vesical ampliamente abiertos.
Residuo vesical 6 0 c.c. Capacidad vesical: no se sabe con certeza por la existencia
del reflujo pero est francamente disminuida.
Cistografa de pie:reflujo bi lateral y gran descensode la imagen vesical en el perin.
O p e r a c i n : Julio de 1968. Incisicin mediana. Extraperitonizacin de la calota v e sical hasta trgono. Reseccin de la calota y reemplazo de la misma con asa leal de
25 cm. de longitud previamente aislada, anastomosada en-forma de U cerrando el e x tremo izquierdo y abocando el derecho a fosa ilaca.
Post-ope ratono excelente. S e ' a p l i c a una bolsa ce lectora tipo Lapides que el enfermo
tolera y maneja muy bien, que deriva casi toda la orina como se comprueba al cateterizar la uretra.
En noviembre del presente ao, vale decir 5 meses despus de la intervencin el joven sigue bien clnicamente.
El estudio radiolgico actual muestra sospecha de litiasis en rea reanal derecha y en
la urografa ha mejorado la imagen de la caliectasia bilateral. En cistografa de r e lleno persiste el reflujo derecho aunque han disminuido las acodaduras ureterales.
2 o c a s o : A . M . R . nia de nueve aos nacii con mielomeningocele que se opera la
semana de vida. La secuela neurolgica consisti en trastornos e n e l rea del cono medular con vejiga autnoma que en el momento de ser vista por uno de nosotrospresenrtaba vejiga peqea, fibrosa y trabeculada con reflujo pasivo bilateral. Se realiza la
intervencin en octubre de 1967 utilizando el i len de manera similaral caso anterior.

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CITOPLASTIA Y VEJIGA NEUROGENICA POR M I E L O M E N I N G O C E L E

Controlada hosta la actualidad muestra da a da mejora de su funcin renal. Lamentamos no poder presentar las radiografas en razn de ser paciente de Baha Blanca y
no habernos a l c a n z a d o el material a tiempo para la presentacin.
3 o c a s o : M . S . C . nia d e 9 aos nacida con mielomeningocele lumbosacro. O p e r a d a
a los meses por hidrocefalia se r e a l i z d e r i v a c i n mastoidea. A l ao y mediode edad
cierre del saco del mielomeningocele y un mes despus se debi poner una v l v u l a .
Estado actual en enerode 1968: buen estado general. Urea en sangre 0 , 2 7 g. por mil,
creatinemia 0 , 8 0 mg. por ciento.
Parlisis de ambos miembros inferiores. Incontinencia urinaria.
Anestesia en silla de montar y falta de reflectivdad del cono medular.
Radiografa simple de rbol urinario: falta de unin de las lminas vertebralesde 3 o y
4 o lumbar. Urografa de excresin:
Ectasia c l i c o pieloureteral a predominio izquierdo. Ambos urteres son redundantes.
Cistometrografa: vejiga autnoma deformada en sus paredes que presenta mltiples
imgenes de celdas y di vert cu los. Reflujo vsicorrenal mas marcado en lado izquierdo
con urteres engrosados y rgidos.
O p e r a c i n : 1 8 - 1 - 6 8 : cistectoma d e c a l o t a , ampliacin con ileon y ostomb del lado
derecho.
Actualmente 10 meses despus de la intervencin se observa en la urografa endovenosa
apreciable mejora de la extasa alta y de los urteres. En cistografa se ve el reflujo
izquierdo aunque el urter se ha adelgazado y enderazado apreciablemente. En lado
derecho parece haber reflujo muy tenuer
Resumen:
Se presentan tres casos de vejiga neurognica autnoma por mielomeningocele lumbosacro con reflujo vsicorrenal.
Se realizan consideraciones sobre el tema y se relata la intervencin conservadora a plicada a los tres casos que consiste en cstectomja de calota v e s i c a l , utilizacin de
ileon para reemplazar el detrusor y ostoma derivativa de uno de los extremos del asa
entrica hasta correccin del reflujo.

BIBLIOGRAFIA
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