SOCIT DE RANIMATION DE LANGUE FRANAISE

XXII

CONFRENCE
DE CONSENSUS
INE DURGENCE

:
AVEC LA PARTICIPATION DE
sthsie et de Ranimation
La Socit Franaise dAne
sur lHmostase
atologie - Groupe dEtude
La Socit Franaise dHm
et la Thrombose
Pdiatriques
Ranimation et Urgences
Le Groupe Francophone de

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EN RANIMATION ET MDEC

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traitement
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Dfinition, classification
opathies malignes)
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Jeudi 10 octobre 2002

Lille
Facult de Mdecine de

Coagulations Intra-Vasculaires Dissmines

(CIVD) en ranimation (Dfinition, classification et traitement)
QUESTION 1 : Quelle dfinition et quelle classification doivent tre utilises
en pratique clinique ?
La coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) est un syndrome acquis secondaire une
activation systmique et excessive de la coagulation, rencontr dans de nombreuses situations
cliniques en ranimation.
Ce syndrome se dfinit par l'association d'anomalies biologiques avec ou sans signes cliniques
tmoins de la formation exagre de thrombine et de fibrine, et de la consommation excessive
de plaquettes et de facteurs de la coagulation.
La CIVD s'inclut dans un processus complexe qui commence par un syndrome d'activation
systmique de la coagulation (SASC) difficile mettre en vidence. Il se poursuit par l'apparition
de troubles patents biologiques puis cliniques de l'hmostase qui peuvent engager le pronostic vital.
Par souci de clarification, les termes de CIVD compense/dcompense, latente/patente,
subclinique/symptomatique doivent tre abandonns. Le jury dcide de rserver le terme de CIVD
l'association d'un SASC et d'un syndrome de consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la coagulation. Il retient les termes de CIVD biologique lorsqu'il n'existe pas de manifestations cliniques et de CIVD clinique lorsqu'il existe des manifestations hmorragiques ou
ischmiques. La CIVD est dite complique lorsque ces manifestations engagent le pronostic fonctionnel ou vital ou si elle s'associe une ou plusieurs dfaillances d'organe.
Implications pour la pratique :
Le jury retient :
comme tmoin indirect de la formation excessive de thrombine : llvation des D-dimres ;
comme tmoin de la consommation excessive de plaquettes : le purpura, un saignement diffus
et la baisse du nombre de plaquettes ;
comme tmoin de la consommation excessive de facteurs de la coagulation : un syndrome
hmorragique, une baisse du taux de prothrombine et de la concentration plasmatique du
fibrinogne.

QUESTION 2 : Quelles sont les situations cliniques risque de CIVD ?

a. Quelles situations cliniques risque durgence et/ou de ranimation sont les plus mme
de conduire une activation anormale de la coagulation ?
Le contact entre le facteur tissulaire (FT) et le facteur VII activ (FVIIa) est lvnement-cl qui
peut rsulter de trois mcanismes en ralit souvent intriqus :
1. linduction de la synthse et de lexpression membranaire de FT par des cellules au contact du
sang, en rponse des stimuli inflammatoires: le sepsis est la principale cause, mais dautres
situations peuvent aboutir une raction inflammatoire systmique et une activation de la
coagulation (telles quhypothermie et hyperthermies malignes ou le choc hmorragique) (c).
2. le contact entre le FT constitutif extra-vasculaire et le FVIIa li une effraction vasculaire
survient dans de nombreuses situations dont les traumatismes (crniens en particulier),

les complications obsttricales (hmatome rtroplacentaire, mort in utero, rtention intrautrine), les brlures, les pancratites, les complications transfusionnelles et les hmolyses
(c).
3. le contact entre le FT et le FVIIa exprim la surface de cellules anormales : il sagit des
cancers mtastass et des hmopathies malignes (c).
Il existe quelques situations pour lesquelles le mcanisme dactivation de la coagulation est mal
lucid ou apparat indpendant du facteur tissulaire (substances "thrombin-like" des venins
de serpents).
Chez lenfant, le purpura fulminans post-infectieux relve dune intrication de mcanismes
complexes (gntiques et auto-immuns).
b. Existe-t-il une prdisposition gntique et celle-ci doit-elle tre recherche ?
Lassociation de polymorphismes gntiques avec la CIVD reste du domaine de la recherche (c).
Le purpura fulminans nonatal est une situation exceptionnelle qui doit faire voquer un dficit
constitutionnel en protine C ou S.

QUESTION 3 : Quels sont les moyens cliniques et biologiques du diagnostic ?

Par dfinition la CIVD comporte des anomalies biologiques non associes (CIVD biologique) ou
associes des signes cliniques (CIVD clinique) et des complications (CIVD complique).
Le diagnostic de CIVD biologique est retenu si les D-dimres sont augments et sil existe un critre
majeur ou deux critres mineurs de consommation (c, 2).
Il convient de choisir une technique de mesure des D-dimres dont lutilisation au cours des CIVD
a t rapporte, comme un test d'agglutination de particules de latex avec lecture automatise,
pour lequel le seuil est 500 g/L. Llvation des D-dimres n'est pas spcifique de CIVD.
Les critres de consommation sont :
Paramtre (unit)

Majeur

Mineur

Numration plaquettaire (G/L)

50

50 < - 100

Taux de prothrombine (%)

< 50

50 - < 65

Concentration en fibrinogne (g/L)

Le diagnostic de CIVD clinique est retenu en prsence de signes hmorragiques ou thrombotiques, qui peuvent la rvler. Ils n'ont pas de caractres spcifiques en dehors de quelques situations particulires : le purpura fulminans (PF) et certaines CIVD obsttricales. Les manifestations
thrombotiques prdominent dans le PF.
Le syndrome hmorragique prdomine dans les CIVD obsttricales.
Le diagnostic de CIVD complique repose sur des manifestations cliniques hmorragiques et
thrombotiques mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. La nature et l'intensit de ces manifestations varient selon l'tiologie et le terrain.
Une association entre syndrome de dfaillance multiviscrale, mortalit et CIVD a t constate
mais la notion dimputabilit directe de la CIVD dans les dfaillances dorgane nest pas dmontre (b).

Le diagnostic formel de CIVD au cours de l'insuffisance hpatocellulaire n'est pas possible.

Chez le nouveau-n, le taux de prothrombine n'est pas utilisable et les seuils de numration
plaquettaire et de fibrinogne sont diffrents.

QUESTION 4 : Quels sont les moyens thrapeutiques et leurs indications

spcifiques ?
Le traitement tiologique de la CIVD est fondamental. Les autres moyens thrapeutiques peuvent
tre de nature "substitutive" ou "spcifique".
Traitements substitutifs :
La transfusion plaquettaire : le choix entre le mlange de concentrs plaquettaires standard et
le concentr plaquettaire d'aphrse dpend de la disponibilit des produits. La transfusion
plaquettaire n'est indique qu'en cas d'association d'une thrombopnie infrieure 50 G/L et de
facteurs de risque hmorragique (acte invasif, thrombopathie associe) ou d'hmorragie grave
(CIVD complique) (d).
Le plasma frais congel (PFC) : le choix entre le plasma scuris et le plasma viro-attnu (PVA)
dont l'efficacit est identique, se fait sur la disponibilit et le cot, favorables au PVA. La transfusion
de PFC (10 15 ml/kg) est indique dans les CIVD avec effondrement des facteurs de la coagulation (TP infrieur 35-40 %), associes une hmorragie active ou potentielle (acte invasif) (d).
Il ny a pas dindication dmontre lutilisation du fibrinogne dans la CIVD (d).
Le complexe prothrombique (PPSB), potentiellement thrombogne, est contre-indiqu au cours
des CIVD (d).
Traitements spcifiques :
Les inhibiteurs de la voie du facteur tissulaire nont pas t tests dans le traitement de la CIVD.
Ladministration de concentrs de proteine C (PC) nest pas valide dans le traitement de la CIVD (c).
Il n'y a pas d'information sur l'efficacit du recombinant activ de la PC (drotrecogine ) dans le
traitement de la CIVD (d).
Lantithrombine (AT) amliore la CIVD au cours du sepsis (a). La puissance insuffisante de ces
tudes ne permet pas de conclure un effet sur les dfaillances d'organes et la mortalit.
L'efficacit des hparines dans le traitement de la CIVD n'est pas dmontre (c).
L'efficacit des modulateurs de la fibrinolyse dans le traitement de la CIVD n'est pas dmontre (c).

QUESTION 5 : Quelle stratgie adopter en pratique en fonction des situations

cliniques ?
La stratgie dpend du stade de la CIVD (biologique, clinique, complique), de la prdominance
du syndrome hmorragique ou thrombotique, de ltiologie de la CIVD et de la ncessit d'un acte
invasif.
Le traitement optimal de la cause est la condition sine qua non de l'efficacit du traitement de
la CIVD, de mme que le traitement symptomatique des dfaillances dorganes.
Dans la CIVD complique d'une hmorragie grave, l'objectif thrapeutique est de limiter le
saignement. Les moyens sont la transfusion de concentrs plaquettaires et de PFC jusqu' arrt

du saignement (c, 2). En cas de procdure invasive ces produits doivent tre transfuss immdiatement avant sa ralisation (c, 2).
La stratgie thrapeutique immdiate repose sur la symptomatologie clinique dans le purpura
fulminans ou certaines CIVD obsttricales (c, 3).
Quelle que soit ltiologie, aucun traitement spcifique de la CIVD nexiste. Hparines, fibrinolytiques, antifibrinolytiques, AT, PC, PCa ne sont pas recommands (c, 2).
Dans les hmorragies de la dlivrance, lutilisation de laprotinine est frquente en cas de
dfibrination ; cependant, aucune tude na dmontr son efficacit et son utilisation nest pas
recommande (c, 3).
Dans lembolie amniotique, lhparinothrapie est habituellement utilise ; cependant, aucune
tude na dmontr son efficacit et son utilisation nest pas recommande (c, 3).
Dans les purpura fulminans post-infectieux, lhparinothrapie est souvent utilise ; cependant,
aucune tude na dmontr son efficacit et son utilisation nest pas recommande (c, 3).
SYNDROME DACTIVATION SYSTMIQUE DE LA COAGULATION (SASC)

Optimisation du traitement tiologique et symptomatique

D-Dimres > 500 g/L*

1 critre majeur (plaquettes < 50 G/L, TP < 50 %)
ou 2 critres mineurs (50 G/L < plaquettes < 100 G/L, 50 % < TP < 65 %, fibrinogne < 1 g/L).
(Critres spcifiques chez le nouveau-n)
= CIVD BIOLOGIQUE
CIVD clinique
CIVD complique
Syndrome hmorragique, acte invasif

Syndrome thrombotique

Aucun traitement spcifique de la CIVD

Hparines, fibrinolytiques, AT, PC, PCa, non recommands

NON

OUI

Surveillance
Rptition du bilan biologique
selon tiologie
Pas de traitement substitutif

Traitement substitutif :
PFC si TP < 35 %,
Concentrs plaquettaires si plaquettes < 50 G/L
Surveillance biologique

* Seuil obtenu avec un test dagglutination au latex avec lecture automatise

STRATGIE DEVANT UN SYNDROME D'ACTIVATION SYSTMIQUE DE LA COAGULATION (SASC)

SOCIT DE RANIMATION DE LANGUE FRANAISE

XXII CONFRENCE
DE CONSENSUS
E

EN RANIMATION ET MDECINE DURGENCE

JURY DU CONSENSUS :
Prsident : P.E. BOLLAERT (Nancy)
D. ANNANE (Garches)
D. du CHEYRON (Caen)
H. AUBE (Dijon)
M. GAIGNIER (Marseille)
J.P. BEDOS (Versailles)
B. GUILLOIS (Caen)
A. CARIOU (Paris)
G. HILBERT (Bordeaux)

ORGANISATEUR LOCAL :
B. VALLET (Lille)

T. LECOMPTE (Nancy)
A. LEGRAS (Tours)
P. LUTUN (Strasbourg)

CONSEILLERS SCIENTIFIQUES :
F. FOURRIER (Lille)
L. DROUET (Paris)

RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE :
E. ROBIN (Lille)
M. ROSSIGNOL (Paris)

COMMISSION DES RFRENTIELS :

Secrtaire : P. CHARBONNEAU (Caen)
T. BOULAIN (Orlans)
F. JOYE (Carcassonne)
J.L. DIEHL (Paris)
S. LETEURTRE (Lille)
B. GUIDET (Paris)
J. LEVRAUT (Nice)
O. JONQUET (Montpellier) R. ROBERT (Poitiers)

M. THUONG GUYOT (St-Denis)

B. VALLET (Lille)
M. WOLFF (Paris)

Le score dvaluation des rfrences tait le suivant :

a) tudes prospectives, contrles et randomises ;
b) tudes non randomises, comparaisons simultanes ou historiques de cohortes ;
c) mises au point, revues gnrales, ditoriaux et tudes substantielles de cas en srie publis dans des revues avec comit de lecture et rviss
par des experts extrieurs ;
d) publications dopinions telles que monographies ou publications dorganisations officielles dans des journaux ou des livres sans comit de lecture
et sans rvision par des experts extrieurs.
Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux :
niveau 1 : recommandation justifie en elle-mme par des preuves scientifiques indiscutables ;
niveau 2 : recommandation justifie par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts ;
niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves scientifiques adquates mais soutenue par les donnes disponibles et lopinion des experts.

Cette confrence a t organise avec laide des laboratoires :

Aventis, Bayer-Pharma, Bristol-Myers Squibb, Chiesi SA, Fresenius France Pharma, GSK, LFB,
Pfizer, Roche, Tyco Healthcare et Wyeth.
La SRLF remercie vivement la Socit Gnrale pour son aide gnreuse.