corticoides en ciruga oral

Por sedatio 03 mar, 2013 Anestesiologa

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Una de las preguntas ms habituales que los dentistas nos hacen es en lo referente al empleo de corticoides en
ciruga oral para disminuir el edema postoperatorio (cordales incluidos, cirugas con osteotomas o despegamientos
amplios, ciruga ortogntica).
Cul puede ser el ms adecuado?, dosificacin preoperatorio o postoperatorio, dosis nica o varios das reduciendo
la dosis, para evitar el bloqueo de hipotlamo-suprarrenal, contraindicaciones, efectos secundarios.
Revisando la literatura sobre las indicaciones de los corticoesteroides, s que existen numerosos artculos, pero
ninguno da una pauta segura a aplicar.
El ltimo artculo de revisin lo encontramos en el British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, de marzo de 2012,
donde hacen una bsqueda y revisin de publicaciones en lengua inglesa, enfocada al uso de corticosteroides y
ciruga ortogntica.
El uso de los esteroides en ciruga oral va encaminado a reducir el edema postoperatorio, dolor, trismus y la nausea y
el vmito.
Comenzaremos con indicar varios protocolos, entre ellos el que nosotros aplicamos en cirugas con gran respuesta
inflamatoria local.

PROTOCOLOS PERIOPERATORIOS
PROTOCOLO TRATAMIENTO CORTICOIDEO SEDATIO office

Administracin intravenosa:

Fortecortn (dexametasona) 8 -12 mg intravenosos al inicio de la ciruga

Pantoprazol 40 mg intravenosos al inicio de la ciruga

Paracetamol 1 gr va oral/8 horas/3 das. Si no fuera suficiente asociara una codena,

Paracetamol 650/codena 30 durante 3 das

Hielo durante las primeras 24 horas

Administracin va oral:

8 mg de Fortecortn va oral preoperatorios (1 hora antes)

8 mg de Fortecortn va oral a las 12 horas del postoperatorio,

Pantoprazol 20 mg/24 horas va oral en ayunas, al inicio del tratamiento

Paracetamol 1 gr va oral/8 horas/3 das. Si no fuera suficiente asociara una codena,

Paracetamol 650/codena 30 durante 3 das

Hielo durante las primeras 24 horas

Medicamentos con dexametasona:

Comprimidos orales:
Fortecortn comprimidos de 1, 4 y 8 mg

Solucin inyectable:

Fortecortin solucin inyectable de 4 y 40 mg

Dexametasona Kern, inyectable de 4 mg/ml

El protocolo que aplicamos en nuestros procesos quirrgicos susceptibles de edema postquirrgico (extraccin de
cordales incluidos, en particular los inferiores, ciruga con osteotomas o despegamientos de mucosas importantes,
ciruga con zigomticos, ciruga ortogntica, y cualquier ciruga que por su agresividad se presuponga que va a
producir un edema preoperatorio.
No empleamos AINES por el riesgo aumentado de efectos secundarios a nivel gstrico. Tampoco los coxib por su
mala relacin riesgo/beneficio an por demostrar por el incremento de casos de isquemia miocrdica y cerebral.
Algunos han sido retirados por la FDA y por la Agencia Europea del Medicamento (rofecoxib y valdecoxib), y esta
ltima los mantiene desde el ao 2005 en observacin, y pendiente de nuevos estudios.
La reaccin inflamatoria se produce fundamentalmente en los primeros compases de la agresin quirrgica, con lo
que es importante que los mecanismos de bloqueo por parte de los GC se inicien antes de que se produzcan.
Algunos son inmediatos como la estabilizacin de membranas celulares, y su accin sobre radicales libres. Pero hay
otros procesos que requieren la activacin intracelular para iniciar la sntesis de protenas antiinflamatorias (TGFbeta, IL-10) o inhibir la sntesis de protenas proinflamatorias (IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral). Estos procesos
pueden requerir minutos u horas y mantenerse en el tiempo durante horas o das. Por ello los efectos de los GC
secundarios a su mecanismo genmico son mucho ms duraderos que su presencia en sangre.
La dosis repetida de dexametasona se debe a que su biodisponibilidad oral es de un 60%, y mantendremos as unos
niveles adecuados en sangre a menos a durante 36-48 h. Se debe de administrar una hora antes porque su
concentracin plasmtica mxima se alcanza a las 1-2 horas de la ingesta. Se puede administrar en lugar
de dos dosis, una nica va oral de entre 12-20 mg pues su disponibilidad por va oral es del
60-70%.
OTROS PROTOCOLOS
Alexander and Throndson han sugerido los regmenes siguientes:
Intramuscular:

Pacientes que se operarn por la maana.

Dar dos comprimidos de 4 mg de dexametasona al acostarse la noche antes de la

o
ciruga.

inyectar 8-12 mg IM acetato de dexametasona en el masetero, pterigoideo interno, o el

msculo deltoides en el momento de la ciruga.

Pacientes que se operarn por la tarde

Dar dos comprimidos de 4 mg de dexametasona la maana de la ciruga

inyectar 8-12 mg IM acetato de DMA en el masetero, pterigoideo interno, o el msculo

deltoides en el momento de la ciruga.
Intravenosa:

Administrar 8-12 mg de dexametasona fosfato sdico IV (30-60 minutos antes de la ciruga).

Oral:

Pacientes que se operarn por la maana

dos comprimidos de 4 mg dexametasona la noche antes de la ciruga.

cuatro comprimidos de 4 mg de dexametasona preoperatorios en la maana 3 horas

antes de la ciruga

dos comprimidos de 4 mg de dexametasona antes de acostarse

cuatro comprimidos de 4 mg la maana del da postoperatorio.

Pacientes que se operarn por la tarde

cuatro comprimidos de 4 mg de dexametasona preoperatorios 3 horas antes de la ciruga

dos comprimidos de 4 mg de dexametasona antes de acostarse

cuatro comprimidos de 4 mg la maana del da postoperatorio.

En la revista del Consejo General de Dentistas publican esta pauta:

FISIOLOGA DE CORTICOSTEROIDES:
Los corticosteroides son qumicamente similares a cortisol endgeno que es importante en el metabolismo de las
protenas, hidratos de carbono y las grasas, el mantenimiento de la reactividad vascular y la adaptacin del cuerpo al
estrs. La glndula suprarrenal produce normalmente alrededor de 24 a 30 mg de cortisol al da, pero puede producir
hasta 300 mg durante periodos de estrs extremo o ayuno prolongado. La secrecin de cortisol se regula por el ritmo
circadiano, con picos antes de despertarse y despus de cada comida, adems de una respuesta relacionada con el
estrs y el ayuno, y un mecanismo de retroalimentacin negativa entre las glndulas suprarrenales, hipfisis y el
hipotlamo. Cuando las dosis suprafisiolgicas de corticosteroides (> 30 mg equivalentes de cortisol) son
administrados durante ms de 2 semanas, el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA) puede llegar a ser suprimido y
puede tomar hasta 12 meses para recuperarse. Sin embargo, una capacidad funcional para responder al estrs se ha
demostrado para volver dentro de 14-30 das.
Cortisol y los corticosteroides tienen una variedad de efectos en muchos sistemas, con un retraso en alguna de sus
acciones de varias horas:

Anti-inflamatoria

estabiliza las membranas lisosmicas,

disminuye la permeabilidad capilar

disminuye la formacin de citoquinas, prostaglandinas y leucotrienos, lo que provoca una

reduccin de la movilizacin de leucocitos y de la fagocitosis en la zona afectada. La ciclooxigenasa -1
y -2 (que tambin son inhibidas por los AINES) son importantes en este proceso, y los GC inhiben su
produccin.
inhibe la activacin y proliferacin de clulas T, las clulas plasmticas productoras de

o
anticuerpos.
o

reduce la temperatura (evita la fiebre) debido a que reduce los niveles de interleuquina-I,
y como consecuencia tambin se reduce la vasodilatacin

Metabolismo de carbohidratos y protenas

disminucin la utilizacin perifrica de la glucosa

estimulo de la gluconeognesis en el hgado a partir de aminocidos e inhibe la sntesis

de protenas en el msculo. Esto eleva la glucosa en sangre y el glucgeno heptico.

reduccin de las protenas celulares.

aumento de las protenas hepticas. aumento de los aminocidos sanguneos,

disminucin del transporte de aminocidos a las clulas extrahepticas y aumento del transporte de
clulas hepticas.

Metabolismo de los lpidos

Movilizacin de cidos grasos desde el tejido adiposo al plasma

Redistribucin de la grasa a la espalda, los hombros, el abdomen, la cara y los resultados

en un efecto cushinoide con una facies de luna y joroba de bfalo.

Electrolitos y balance hdrico

estimulan la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio, calcio y los iones de
hidrgeno. Por lo tanto, el uso de corticosteroides prolongada puede dar lugar a hipernatremia,
hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis.

Efectos endocrinos.
Los corticosteroides pueden provocar la inhibicin por retroalimentacin de la pituitaria

o
ACTH y TSH.

Contraindicaciones

Pacientes con tuberculosis,

Infecciones virales, fngicas

Pacientes inmunodeprimidos (oncolgicos, SIDA, trasplantados)

HTA mal controlada

Insuficiencia cardiaca

Cardiomiopata

Ulceras ppticas,

Diabetes mellitus,

Osteoporosis,

Trastornos psiquitricos,

Glaucoma (hipertensin ocular)

Efectos adversos.

Hiperglucemia, que es el efecto secundario ms frecuente. En pacientes sanos es poco

importante, pero en diabticos puede haber alteraciones de su control.

Miopata (debilidad muscular y atrofia), incluso en pacientes que reciben dosis altas ocasionales.

Osteoporosis,

Osteonecrosis asptica sea, incluso en periodos cortos a dosis altas.

Ulceras ppticas (disminuye la secrecin de PGE2, que protege la mucosa gstrica, aumentan
la produccin de ac. Clorhdrico, y de pepsina, altera la regeneracin epitelial). Su uso junto a AINES
incrementa por 2 los episodios de hemorragias digestivas altas.

Aumento de la presin intraocular (glaucoma de ngulo abierto)

Cataratas

Pueden provocar retencin de lquidos, ms los que tengan ms potencia mineralcorticoide

Efectos secundarios en el SNC incluyen psicosis corticoidea, excitacin, euforia, insomnio e

inquietud.

Predisponen a infecciones, acn, aumento de peso, cicatrizacin de la herida, adelgazamiento

de la piel, y el hirsutismo. Las candidiasis es comnmente visto y tratamiento antifngico puede ser
requerido.

Insuficiencia suprarrenal. La supresin del eje HPA se produce como resultado de largo plazo
dosis suprafisiolgicas de corticosteroides. En estos pacientes, el estrs extremo o la retirada brusca de
los corticosteroides puede dar lugar a crisis suprarrenal debido a la falta de cortisol endgeno necesario
para mantener la homeostasis (1-3). La crisis suprarrenal se puede presentar hipotensin severa,
debilidad, deshidratacin, sntomas gastrointestinales, e incluso la muerte (1)

Retardo en la accin de los fibroblastos, pero el significado clnico es debatido. En teora, la

reduccin del edema en la zona quirrgica, mejora la circulacin, y mejorara la cicatrizacin de la
herida quirrgica.

Riesgo fetal
Aplicaciones Clnicas de corticosteroides
A partir de la experiencia acumulada, una sola dosis de corticoesteroides, incluso si es elevada carece de efectos
nocivos. En ausencia de contraindicaciones especficas, unos pocos das de tratamiento no produce efectos
deletreos, excepto con dosis excesivamente altas. Los corticosteroides estn disponibles en varias fuerzas y

potencias. La potencia relativa (Tabla 1) es una manera til de comparar los corticosteroides diferentes.
Hidrocortisona (cortisol) es el estndar para la comparacin.

Tabla 1: Comparativa de corticoides

Potencia mineral

Dosis equivalente

Potenciarelat

Vida

corticoide

(mg)

iva

media

Hidrocortisona

20

8h

Prednisona

0,8

Prednisolona

0,8

16-36 h

Metilprednisolona

0,5

18-40 h

Triamcinolona

Dexametasona

0.75

25

36-54 h

Control del edema. La respuesta local est mediada por la liberacin en los tejidos afectados de mediadores
humorales (prostanoides, histamina, serotonina, bradiquinina, neuropeptidos, citoquinas, etc), y por un aumento de
granulocitos y macrfagos.
Weber y Griffin preconizan el uso de dosis nica preoperatoria (dexametasona 16 mg), sugiriendo un efecto techo.
Disminucin del dolor. El dolor postoperatorio es causa de retrasos en las altas de los pacientes, disconfort con
disminucin de la satisfaccin del paciente, aumento de costes sanitarios. Dentro de los componentes liberados
durante el proceso inflamatorio se encuentras las bradiquininas y prostaglandinas, que se en cargan de disminuir el
umbral de dolor en los receptores locales, con aumento del feedback y liberacin de neuropptidos que incrementan
la inflamacin.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA:

Soudeh Chegini, Daljit K. Dhariwal. Review of evidence for the use of steroids in orthognathic
surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50, (2), 2012: 97101

Istvan Hargitai, Jr, DC, Robert Sherman, DC. Corticosteroids in Dentistry. Clinical Update 2001;
23 (7):

RCOE v.11 n.2 Madrid mar.-abr. 2006

Alexander RE, Throndson RR. A review of perioperative corticosteroid use in dentoalveolar

surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 Oct; 90(4):406-15.

Francesco Sortino and Marco Cicci. Strategies used to inhibit postoperative swelling following
removal of impacted lower third molar. Dent Res J (Isfahan). 2011 Oct-Dec; 8(4): 162171.

J. Ata-Ali 1, F. Ata-Ali 2, D. Pearrocha-Oltra 3, M. Pearrocha. Corticosteroids use in controlling

pain, swelling and trismus after lower third molar surgery. J Clin Exp Dent. 2011; 3(5):e469-75.

http://www.slideshare.net/elalemede/glucocorticoides-2010-7621816

David Czock, Frieder Keller, Franz Maximilian Rasche and Ulla Haussler. Pharmacokinetics and
Pharmacodynamics of Systemically Administered Glucocorticoids. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (1): 6198.

C.R. Weber, J.M. Griffin Evaluation of dexamethasone for reducing postoperative edema and
inflammatory response after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg, 52 (1994), pp. 3539.

Rodrguez JR, Yuste AS, Ferrando A, Quintana B. Inmunologa y respuesta neuroendocrina al

estrs en anestesia y cuidados crticos. En: FEEA (ed). Fisiologa aplicada a la anestesiologa. Madrid,
ERGON 2005:431-452.
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