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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y valoracin clnica

del aneurisma artico
J.R. Lpez-Salgueroa, F. Cabrera Buenob y J.R. Carmona Gonzleza
a

Unidad de Cardiologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Antequera (Mlaga).

Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga

Concepto
El aneurisma artico se define como la dilatacin persistente y delimitada de la luz artica (al menos 1,5 veces el dimetro esperado) que puede afectar uno o varios segmentos.

Aneurisma de aorta abdominal

Es el aneurisma artico ms frecuente y la aterosclerosis su
etiologa ms comn. La aorta infrarrenal es el sitio mas frecuente de formacin de aneurisma de aorta abdominal (AAA). La
edad es un importante factor de riesgo (incidencia mxima
tras los 55 aos en varones y 70 en mujeres), siendo 4-5 veces ms frecuente en varones. El hbito tabquico es otro
factor de riesgo importante junto con la hipercolesterolemia
y la historia de hipertensin arterial, existiendo predisposicin gentica para su desarrollo.

Manifestaciones clnicas
La mayora de las AAA son asintomticas y se descubren de
forma incidental, bien en una exploracin rutinaria (como
masa abdominal palpable, no dolorosa y pulstil) bien al solicitar una tcnica de imagen por otro motivo. En algunos
pacientes el AAA no roto puede producir sntomas, siendo
el dolor la manifestacin ms frecuente (localizado en hipogastrio o regin lumbar, sostenido, de carcter lacerante,
de horas o das de duracin). La expansin rpida y rotura
inminente suele estar anunciada por la aparicin o progresin de sintomatologa y palpacin dolorosa. Otros pacientes comienzan con rotura del AAA, siendo una causa frecuente de muerte sbita. La trada patognomnica de rotura
consistente en dolor abdomino-dorsal, masa abdominal pulstil e
hipotensin est slo presente en un tercio de los casos. Pueden simular otros cuadros abdominales agudos y originar
un diagnstico inicial errneo con el consiguiente perjuicio. La rotura, con shock hemorrgico y muerte puede
acontecer de forma inmediata, si bien en algunas ocasiones
la rotura puede quedar contenida por tejido periartico y
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peritoneo posterior, dando cierto margen de maniobra.

Otras posibles manifestaciones son la embolizacin distal
de trombo mural, sntomas por compresin (ms frecuente
en aneurismas torcicos), hemorragia digestiva por rotura a
intestino o insuficiencia cardaca de alto gasto por formacin de fstula arterio-venosa .
Por tanto, la exploracin fsica en pacientes asintomticos, con factores de riesgo, que consultan por cualquier
motivo, debera incluir la palpacin abdominal en busca de
masa pulstil. En el otro extremo, ante un paciente con factores de riesgo, que consulta por dolor abdominal-lumbar
(mxime si presenta deterioro hemodinmico), se ha de tener presente siempre la posibilidad de un AAA como causa.
El cribado poblacional en busca de AAA asintomticos no
ha mostrado resultados concluyentes que hagan recomendar una estrategia concreta en la actualidad1.

Tratamiento
El tratamiento de los AAA es quirrgico, siendo una ciruga de alto riesgo que se realiza a pacientes con edad avanzada y comorbilidad, por lo que siempre ser una decisin
individualizada. De forma general2,3, la intervencin est
indicada cuando el aneurisma mide ms de 6 cm, o en aquellos de menor dimetro pero sintomticos. En pacientes
con aneurismas entre 5 y 6 cm, con riesgo quirrgico aceptable, se recomienda ciruga electiva. En la valoracin preoperatoria se recomienda la realizacin de aortografa (si
bien la angiorresonancia magntica puede ser una alternativa til ). Aquellos AAA menores de 5 cm se pueden controlar cada 6 meses (con ecografa o preferiblemente con
tomografa computarizada o angiorresonancia magntica),
indicandose ciruga cuando muestran rpida expansin (>
0,5 cm/ao), cuando aparecen sntomas o superan los 5 cm.
En los pacientes con rotura se indicar ciruga de urgencia.
Una prometedora opcin son los injertos-stents colocados
percutneamente; en la actualidad su uso est limitado a pacientes de edad avanzada, con riesgo quirrgico muy alto y
anatoma favorable, pero en el futuro las indicaciones se extendern a otros pacientes4. Es fundamental, de por vida, la
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Sospecha clnica de AAA

Hallazgo incidental

Historia clnica
Exploracin fsica

Ecografa abdominal

AAA confirmado

Sintomtico

Normotensin
Hematocrito normal

Asintomtico

Hipotensin
Cada hematocrito

< 5 cm

> 5 cm

Ecografa/TC
cada 6 meses
TC contraste
Crecimiento
Roto

TC

No roto
Riesgo quirrgico

Ciruga urgente

Arteriografa
Ciruga preferente
Aceptable

Arteriografa
Ciruga programada

Alto

Manejo
conservador

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico del aneurisma artico abdominal (AAA).

TC: tomografa computarizada.

modificacin de factores de riesgo con estricto control de

la tensin arterial, la hipercolesterolemia y el cese del hbito tabquico. Los bloqueadores beta son frmacos de
eleccin por su efecto en la disminucin de la velocidad
de expansin del aneurisma. Los pacientes intervenidos
deben ser valorados peridicamente con el fin de detectar complicaciones o aparicin de nuevos aneurismas
(fig. 1).
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Aneurismas de aorta torcica

Se clasifican segn la porcin afectada: ascendente, descendente o cayado (por orden de frecuencia). El principal proceso subyacente en los aneurismas de aorta torcica (AAT)
ascendente es la degeneracin qustica de la media (ya sea en
el contexto de un sndrome de Marfan con mayor o menor
expresin fenotpica o como proceso aislado idioptico). La
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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y VALORACIN CLNICA DEL ANEURISMA ARTICO

causa fundamental de AAT descendente es la aterosclerosis,

con extensin ocasional hacia aorta abdominal (aneurisma
toraco-abdominal). Los aneurismas del cayado suelen presentarse en contigidad con los de aorta ascendente o descendente y pueden deberse a aterosclerosis, degeneracin
qustica de la media, sfilis u otras infecciones. La sfilis, en
tiempos causa frecuente de AAT ascendente, es hoy una rareza. Otras causas poco frecuentes son la aortitis infecciosa,
la arteritis de clulas gigantes y traumatismos.

Clnica
Hasta el 40% de los AAT permanecen asintomticos en el
momento del diagnstico, descubriendose de forma accidental en una radiografa de trax u otra tcnica solicitada
por otro motivo. Cuando producen sntomas suelen ser por
compresin o erosin de estructuras vecinas (ronquera, disfagia, sndrome de cava superior o dolor torcico-dorsal
constante, terebrante y profundo), insuficiencia cardaca
(debido a regurgitacin artica severa o ruptura de seno de
Valsalva hacia cavidades cardacas) o embolismos distales.
La situacin ms grave es la rotura del aneurisma, que suele ser hacia espacio pleural izquierdo, pericardio, esfago o
bronquios. Se manifesta como muerte sbita o con dolor de
gran intensidad e inestabilidad hemodinmica (ocasionalmente acompaado de hemoptisis o hematemesis). La expansin que anuncia rotura inminente puede cursar con
dolor similar. Otra complicacin temible es la aparicin de
diseccin artica en el seno de AAT. En el manejo de todo
paciente con dolor torcico se ha de tener presente la posibilidad de AAT.

Pruebas de imagen
La tomografa computarizada y la angiorresonancia magntica son las tcnicas de eleccin, tanto para confirmar un
diagnstico de sospecha como para realizar mediciones seriadas. La aortografa es la tcnica utilizada en la valoracin
previa a la ciruga electiva de los AAT. El ecocardiograma
transtorcico es til en el seguimiento de AAT ascendente y
valoracin de la regurgitacin artica (para el estudio del
arco artico y aorta descendente hay que recurrir al estudio
transesofgico).

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Tratamiento
El tratamiento definitivo del AAT es quirrgico, individualizando cada caso segn el estado general y comorbilidad. De
forma general, en el AAT ascendente y del cayado se indica
ciruga preferente cuando el aneurisma tiene un tamao de
6 cm y ciruga programada en aquellos mayores de 5 cm. En
aneurismas de dimetro entre 4 y 5 cm se realiza seguimiento evolutivo con controles cada seis meses y se indica ciruga
en casos de rpida expansin (mas de 0,5 cm/ao), regurgitacin artica importante o cuando presentan sntomas. En
los pacientes con sndrome de Marfan se indica ciruga cuando el dimetro alcanza 5,5 cm (por su mayor riesgo de rotura o diseccin). En los AAT descendente, ante el riesgo de
rotura o perforacin, la indiciacin de ciruga programada
debe establecerse en el momento en que se hace el diagnstico. En casos de rotura se indica ciruga de urgencia. Las
prtesis endovasculares percutneas han surgido como alternativa a la ciruga, actualmente limitadas a pacientes de alto
riesgo y AAT descendente. El control estricto de la tensin
arterial y el tratamiento indefinido con bloqueadores beta
son esenciales, especialmente en pacientes con sndrome de
Marfan.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening for ab
dominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the
U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:
152.
2.
Isselbacher EM. Disease of de aorta. En: Zippes DP, Bonow RO
and Braunwald E, editors. Braunwuald Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsservier Saunders; 2005. p. 1403-35.
3.
Zamorano J, Mayordomo J, Evangelista A, San Romn JA, Bauelos C, Gil M. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
de Cardiologa en enfermedades de la aorta. Rev Esp Cardiol.
2000;53:531-41.
4.
Prinssen M, Verhoeven E, Buth J, Cuypers P, van Sambekk M,
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2004;351:1607-18.

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