ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA E 14-792

E 14-792

Esguinces del tobillo

F. Bonnomet
P. Clavert
J. F. Kempf

Resumen. La enorme frecuencia de los esguinces del tobillo y el coste econmico

que traen consigo hacen imprescindible una actitud diagnstica y teraputica consensuada. Luego de una breve revisin anatmica y fisiopatolgica, se expondrn en forma
detallada los elementos que intervienen en el diagnstico de los esguinces ms habituales: los del ligamento lateral del tobillo. Gracias al mayor conocimiento de las eventuales lesiones asociadas y de los aspectos que confieren gravedad a estos esguinces,
se abordarn los principios teraputicos y se insistir en el tratamiento funcional, especificando sus fundamentos y ventajas. A continuacin, se mostrarn las actuales modalidades diagnsticas y teraputicas en el manejo de las dos complicaciones ms comunes del esguince lateral del tobillo: la inestabilidad crnica y el conflicto hstico anterolateral. Este artculo finalizar con el estudio de las lesiones del ligamento medial y de
la sindesmosis.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
Los esguinces del tobillo, con una incidencia diaria evaluada en un caso por cada 10 000 habitantes [40, 77, 84], quizs
incluso subestimada con respecto a la realidad teniendo en
cuenta el alto grado de autotratamiento que existe en este
campo [37], constituyen el motivo de consulta ms frecuente en la traumatologa corriente.
Considerando el conjunto de todos los deportes, representan el 15 al 20 % de los traumatismos deportivos [50], si bien
aparecen con mayor facilidad en los deportes colectivos que
promueven cambios bruscos en el apoyo (baloncesto, ftbol, balonvolea) [32]. La mayora de estos accidentes se producen con el pie en inversin, por lo que afectan al ligamento colateral lateral (ligamento lateral externo [LLE]).

Franois BONNOMET: Praticien hospitalier, chirurgien des Hpitaux.

Jean-Franois KEMPF: Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Dpartement dorthopdie et de traumatologie, hpitaux universitaires de
Strasbourg, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France.
Philippe CLAVERT: Interne des Hpitaux, institut danatomie normale, facult
de mdecine Strasbourg, France.

No deben obviarse los mecanismos menos usuales, capaces

de desencadenar lesiones del ligamento colateral medial
(ligamento lateral interno [LLI]) o de los de la sindesmosis
(ligamentos tibioperoneos inferiores). La gran disparidad
en la evaluacin de la gravedad de las lesiones y de la conducta teraputica, dada a conocer por Frey en un estudio
multicntrico realizado en 1995 [29], justifica una reevaluacin de estos conceptos.

Esguince reciente del ligamento lateral

externo del tobillo
Anatoma y fisiologa del ligamento
lateral externo (LLE)
El LLE incluye tres fascculos (figs. 1, 2 y 3):
el fascculo anterior (ligamento peroneoastragalino anterior [LPAA]) es una banda plana y ancha (de 10 a 15 mm),
de 20 mm de longitud, que se extiende desde el borde anterior del malolo peroneo hasta la cara lateral del cuello del
astrgalo; en posicin neutra y en flexin dorsal se encuentra relajado y horizontal, en tanto que en flexin plantar se
hace vertical y se tensa sobre la carilla maleolar del astrgapgina 1

3
1

4
2

3
4

2
6

1 Vista frontal del tobillo. 1. malolo interno; 2. ligamento lateral

interno; 3. tubrculo de Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior;
5. malolo externo; 6. ligamento lateral externo (fascculo peroneoastragalino anterior).

2 Vista lateral del tobillo.

1. membrana intersea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3. ligamento lateral externo (fascculo peroneoastragalino anterior); 4.
ligamento lateral externo (fascculo calcaneoperoneo); 5. ligamento lateral externo (fascculo peroneoastragalino posterior).

lo; en esta posicin, constituye el bloqueo fundamental de

la articulacin tibioperoneotarsiana; su seccin aislada permite, cuando el pie se dispone en equino, una subluxacin
anterior del astrgalo y una diastasis tibioastragalina lateral
de 10 a 15;
el fascculo medio (ligamento calcaneoperoneo [LCP])
es una banda estrecha de 5 mm y con una longitud de aproximadamente 30 mm; se extiende desde el reborde inferior
del malolo externo hasta la superficie lateral del calcneo
siguiendo un trayecto oblicuo hacia atrs y hacia afuera, y
forma una concavidad lateral sobre la que se desliza el tendn del msculo peroneo lateral corto; al estar relajado en
flexin plantar e incompletamente distendido en flexin
dorsal, resulta especialmente solicitado en los movimientos
pgina 2

3 Vista porterior del tobillo

1. ligamento tibioperoneo posterior; 2. ligamento lateral interno; 3.
ligamento lateral externo (fascculo calcaneoperoneo); 4. ligamento lateral externo (fascculo peroneoastragalino posterior).

de inversin del pie; su seccin aislada no influye sobre la

articulacin tibioperoneoastragalina pero entraa una laxitud subtalar, limitada por el ligamento en seto (interseo)
y, de un modo ms accesorio, por el ligamento calcaneoastragalino externo; la seccin combinada del LPAA y LCP
origina una laxitud tibioperoneoastragalina anloga a la
obtenida tras seccin exclusivamente del primero de ellos,
as como una laxitud calcaneoastragalina muy parecida a la
debida a la ablacin aislada del segundo; en posicin neutra no se produce laxitud tibioperoneoastragalina, pero es
suficiente con un ligero movimiento en equino para que en
varo aparezca una diastasis lateral de 15 a 20; el nico
freno a estos desplazamientos anmalos lo constituye el fascculo posterior;
el fascculo posterior (ligamento peroneoastragalino
posterior [LPAP]) se extiende horizontalmente hacia atrs
desde el reborde posterior del malolo peroneo hasta el
tubrculo posterolateral del astrgalo; se relaja en flexin
plantar y se estira en sentido opuesto; su seccin combinada a la del LPAA desestabiliza de manera importante la articulacin tibioperoneoastragalina permitiendo desplazamientos anormales en varo sobre un pie en equino, ms
marcados que en caso de rotura aislada del LPAA, con exageracin de la subluxacin talar anterior y de la diastasis
lateral en varo, que alcanza los 30 a 35; el LCP es el nico
obstculo en este supuesto; si la seccin abarca los tres fascculos, la laxitud tibioperoneoastragalina aumenta y la
diastasis lateral con el pie en equinovaro alcanza los 40,
aunque puede incluso demostrarse cuando el varo es puro,
esto es, sin equino del pie.

Fisiopatologa y clasificacin de los esguinces

del ligamento lateral externo (LLE)
El esguince del LLE es privativo del adulto joven [37]: hasta
el final del crecimiento los cartlagos de conjuncin son
ms vulnerables, mientras que despus de los 50-60 aos
predomina la fractura.
El LLE desempea su papel en los movimientos en varo. En
posicin neutra o en flexin dorsal, son los fascculos ms
slidos (LCP y LPAP) los que sufren mayor tensin, con
objeto de garantizar la mxima congruencia tibioperoneoastragalina. De ah que un varo forzado repercuta principalmente sobre la articulacin subastragalina. Por el con-

Aparato locomotor

E 14-792

ESGUINCES DEL TOBILLO

trario, si el tobillo se encuentra en flexin plantar, el fascculo ms frgil (el LPAA es dos a tres veces ms delicado
que los otros) es el nico que se tensa, por lo que resulta
muy vulnerable en varo. Segn el grado de fuerza aplicado,
sufrir distensin o desgarro parcial, que puede llegar a ser
completo. La diastasis tibioastragalina lateral que se produce permite a su vez que se tense y desgarre en primer trmino el LCP y despus el LPAP.
La rotura suele localizarse en pleno ligamento, en lo que se
refiere al LPAA y LCP. Es preciso insistir en la posibilidad de
que el LCP sufra un arrancamiento de su insercin a nivel
del calcneo y de que se luxe por fuera de los tendones de
los msculos peroneos, con el consiguiente compromiso de
la cicatrizacin espontnea. En cuanto al LPAA, tambin
puede tratarse de una desinsercin parcial del extremo astragalino, que cuenta con mayores probabilidades de cicatrizacin natural.
La importancia del traumatismo contribuye a la produccin
de lesiones asociadas, entre las cuales debe citarse:
el desgarro de la cpsula articular tibioperoneoastragalina anterior, fenmeno constante en caso de esguince grave;
la abertura de la vaina de los tendones peroneos, frecuente ante una lesin del LCP;
las fracturas parcelares asociadas a la desinsercin de un
fascculo (extremo maleolar o borde astragalino externo);
las fracturas osteocondrales de la polea astragalina, frecuentemente anterolaterales, o las mediales, por impactacin de dicha estructura, de mal pronstico:
las lesiones de los ligamentos tibioperoneos (rotura o
arrancamiento tibial).
Para dar cuenta de la variedad de lesiones del LLE suele recurrirse a dos sencillas clasificaciones. La de ODonoghue [56]
no es especfica; adaptada al tobillo, distingue los esguinces
benignos (simple elongacin del LPAA), moderados (rotura parcial del LPAA) y graves (rotura completa del LPAA
LCP LPAP). Castaing, por su parte, diferencia cuatro estadios: estadio 0 (ausencia de rotura ligamentosa), estadio 1
(rotura del LPAA), estadio 2 (rotura del LPAA y LCP) y estadio 3 (rotura de los tres fascculos).
A pesar de su gran utilidad en la prctica diaria, estas clasificaciones no engloban las lesiones acompaantes que pueden complicar la propia del LLE. Para Trevino [84], esto justificara crear una clasificacin ms completa y adaptada a
las decisiones teraputicas que incluya las lesiones de los
tendones peroneos diagnosticadas clnicamente (estadios
III c1 y c2) y las fracturas maleolares (estadio IV a) u osteocondrales (estadios IV b y c) diagnosticadas mediante radiografas (cuadro I).

Diagnstico
Se basa en un proceso riguroso y preciso, tanto clnico como
paraclnico, destinado a responder a tres preguntas esenciales: se trata de un esguince del LLE?, es una lesin aislada?,
cul es su grado de importancia?
Clnica
A travs del interrogatorio se conocer un eventual episodio
anterior anlogo, su mecanismo (inversin forzada) y las circunstancias de su aparicin (paso en falso, mala cada tras un
salto, accidente deportivo o con un vehculo de dos ruedas),
sin que ello suponga establecer un paralelismo absoluto entre la aparente violencia del traumatismo y la gravedad de los
daos. Se trata de indagar acerca de los signos funcionales
(dolor, edema, equimosis) que siguen al traumatismo.

Cuadro I. Clasificacin de las lesiones del ligamento lateral externo segn Trevino [84].
Grado

Patologa

Clnica

distensin

laxitud = 0

II

rotura parcial

laxitud ligera a moderada

III a

rotura completa LPAA

cajn anterior +

III b

rotura completa LPAA + LCP

cajn anterior + /varo +

III c1

rotura completa LPAA + LCP

rotura intersticial de los tendones
peroneos

cajn anterior + /varo +

tendones peroneos
estables pero sensibles

III c2

rotura completa LPAA + LCP

subluxacin o luxacin de los
tendones peroneos

cajn anterior + /varo +

tendones peroneos
subluxados o luxados con
eversin y dorsiflexin
resistentes

IV a

rotura completa LPAA + LCP

arrancamiento del extremo maleolar

cajn anterior + /varo +

IV b

rotura completa LPAA + LCP

fractura osteocondral de la polea
astragalina

cajn anterior + /varo +

IV c

rotura completa LPAA + LCP

fractura de la carilla astragalina lateral

cajn anterior + / varo +

LPAA: ligamento peroneoastragalino anterior; LCP: ligamento calcaneoperoneo.

Ciertos aspectos, habitualmente imputados a los esguinces

graves, son en realidad de interpretacin aleatoria: el clsico dolor fulgurante, seguido de una sedacin ms o menos
completa durante unas horas y la posterior instauracin de
un trasfondo doloroso, no son datos especficos. La impotencia funcional y la intensidad del dolor son datos importantes pero subjetivos. Sin embargo, Rodineau [70] ha sealado que, si bien el esguince benigno representa para el paciente una primera noche incmoda, el insomnio es la norma en los esguinces graves.
La tumefaccin pre y submaleolar lateral en huevo de paloma, que se desarrolla varios minutos despus del traumatismo, es un ndice clsico de gravedad, pero su fugacidad y su rapidez de difusin hacia las partes blandas conduce a que ya en la consulta slo se compruebe un tobillo engrosado y equimtico, poco especfico. En cambio, la apreciacin de un crujido audible, la sensacin de desgarro, de
dislocacin o de derrame caliente en el interior de la articulacin en el momento del incidente son elementos que
sugieren un esguince grave.
El examen fsico ha de descartar inicialmente una fractura
(malolos, quinto metatarsiano o escafoides), que conducira a la prctica inmediata de radiografas. Con frecuencia
se detecta dolor sobre el trayecto de los tres fascculos, sin
que guarde correlacin con la gravedad.
La existencia de un cajn astragalino anterior, identificado
con la rodilla flexionada y el tobillo en flexin plantar de 10
a 15 [85], y la sensacin de un resalte durante su reduccin
son sinnimos de rotura del LPAA y, por consiguiente, de
gravedad. La abertura tibioastragalina lateral en posicin
neutra confirma la rotura asociada del LCP. El dolor, el edema y la equimosis pueden dificultar su demostracin, pero
estos signos de laxitud siguen siendo elementos fundamentales para determinar la importancia de la lesin.
La contraccin contra resistencia de los tendones peroneos
puede desencadenar un dolor retromaleolar evocador de
una lesin de su vaina o, incluso de una luxacin de los tenpgina 3

dones peroneos, hecho que tambin puede darse en el esguince benigno.

Diagnstico por imgenes
Radiologa convencional
El estudio se basa en una radiografa de tobillo de frente en
rotacin interna de 20, para despejar la cara lateral del astrgalo, el malolo peroneo y la interlnea peroneoastragalina; y una radiografa estrictamente de perfil, con el fin de
analizar la cortical posterior del malolo peroneo y la apfisis externa del astrgalo. En caso de duda sobre el mediopi, se incluye igualmente una imagen del pie oblicua en
tres cuartos que visualice la cara lateral del astrgalo, calcneo, cuboides y la base del quinto metatarsiano. Considerando la elevada incidencia de esta patologa, resulta intil
intentar sistematizar este estudio. Conviene solicitarlo nicamente en caso de sospecha o riesgo de fractura, segn las
normas de Ottawa [76]:
paciente mayor de 55 aos;
imposibilidad de apoyar el pie y de dar cuatro pasos;
dolor cuando se palpa la base del quinto metatarsiano o
del escafoides (hueso navicular);
dolor al palpar el borde posterior, a lo largo de 6 cm, o
el extremo de los malolos.
La aplicacin de tales reglas puede hacer disminuir en 20 [2]
a 30 % [77] la prescripcin de radiografas, con un ahorro
econmico considerable.
Estudios dinmicos
Su finalidad es la de poner en evidencia y cuantificar la laxitud, tanto en el plano frontal (varo forzado) como en el
sagital (cajn anterior). Su umbral de significacin para el
diagnstico del esguince grave se sita por encima de los
10 para el varo y de 8 mm para el cajn anterior. No obstante, los valores que se pueden obtener estn influidos por
numerosos factores: analgesia satisfactoria (anestesia local o
locorregional) o no [88], tcnica empleada (movimiento forzado manual o instrumentado [Telos, Castaing]), grado de
fuerza aplicada, en caso de que sea mensurable (50 a 150 N
para las tcnicas instrumentadas), posicin del pie (varo,
equinovaro) y laxitud constitucional (anlisis de los valores
absolutos o relativos en relacin con el lado sano).
A pesar de la terica e indiscutible fiabilidad objetivada en los
trabajos experimentales de Castaing [11] y Duquesnoy [22], su
sensibilidad y especificidad en la prctica clnica son ms aleatorias (68 y 71 % respectivamente, segn Van Dijk [86]). Su
uso de forma sistemtica para las lesiones recientes resulta
discutible.
Ecografa
Su bajo coste, su fcil acceso y el carcter superficial de los
fascculos ligamentosos la convierten, en teora, en una exploracin electiva cuando deben visualizarse diferentes tipos de lesiones: edema en el rea de insercin, desinsercin, rotura o arrancamiento seo. No obstante, este mtodo sigue siendo difcil y requiere un ecografista idneo que
disponga del material adecuado (dispositivo de interposicin correcto y sonda electrnica lineal), condiciones rara
vez presentes en el mbito de la urgencia [8].
Tomografa computadorizada y exploraciones con contraste
El escner sin administracin de contraste slo es til para
descubrir una eventual lesin asociada: fractura osteocondral o parcelar del astrgalo o arrancamiento seo. Para visualizar estructuras ligamentosas debe introducirse medio
de contraste en la cavidad articular (artrografa y/o escner) o en la vaina de los tendones peroneos antes de realizar radiografas en estrs (tenografa en estrs, descrita por
Evans [24]). Los resultados de estas tcnicas son interesantes
pgina 4

en cuanto a fiabilidad [63, 85] siempre y cuando, en el caso de

un tobillo equimtico y traumatizado, se practiquen precozmente (en las primeras 48 horas); a pesar de ello, su uso
ha sido poco difundido en el marco de la urgencia.
Resonancia magntica (RM)
Su fiabilidad parece ser excelente para las lesiones recientes
[30, 66, 83, 87] pero sus indicaciones actuales estn limitadas
como consecuencia de la dificultad para acceder de forma
urgente a estos aparatos [71]. El aumento de su cantidad y la
mejora de sus capacidades podran hacer de ella un procedimiento habitual, incluyendo la vigilancia y el control de la
cicatrizacin ligamentosa [68].
Sntesis
El tratamiento de los esguinces de tobillo es objeto de un consenso (Conferencia de consenso. Esguince de tobillo en el
Servicio de Urgencias, Roanne, 28 de abril de 1995). Una vez
planteado el diagnstico de esguince aislado de LLE (exploracin fsica, criterios de Ottawa radiografas estndar), son
los criterios de gravedad los que orientan la estrategia:
el esguince es manifiestamente benigno o, por el contrario, los signos de gravedad son evidentes (ms adelante se
mencionar el modo de proceder);
lo ms frecuente es que no resulte sencillo decidir desde
un punto de vista clnico entre esguince grave y moderado,
por lo que es preciso volver a evaluar la situacin al cabo de
3 a 5 das, tras instaurar sin ms demora un protocolo mdico como el recomendado por Ryan [73]: RICE (rest, ice, compression, elevation), que asocia reposo, aplicacin inmediata
de fro (bolsa de hielo), colocacin de un vendaje compresivo y elevacin del miembro afectado. La prescripcin de
antiinflamatorios no esteroideos, aunque muy difundida,
no parece indispensable [20]. En cambio, los bastones o muletas son imprescindibles para aliviar el apoyo, los analgsicos son tiles y el empleo de la profilaxis antitrombtica ha
de adaptarse al riesgo individual.
Una nueva valoracin clnica al trmino de este breve plazo
permite establecer el diagnstico de gravedad [28], tal y
como lo ha demostrado Van Dijk [85], con una sensibilidad
del 96 % y una especificidad del 84 % (frente al 71 y 33 %
respectivamente que ofrece el examen anlogo en las primeras 48 horas).
De subsistir alguna duda, segn indicacin de este mismo
autor, es posible plantear radiografas en estrs (sensibilidad del 99 % en este estadio frente al 68 % inicial) o incluso una ecografa (sensibilidad del 100 % en esta fase).

Tratamiento
Tratamiento conservador
El mtodo ms clsico consiste en inmovilizar estrictamente la articulacin por medio de una bota de yeso o de resina rgida durante 4 a 6 semanas y reanudar el apoyo luego
de un tiempo variable (1 a 3 semanas). La ausencia de hospitalizacin, el bajo coste del tratamiento y la seguridad de
la contencin obtenida contribuyen a su amplia prescripcin, especialmente en el marco del esguince grave, en el
que algunos resultados publicados muestran su eficacia en
cuanto a la estabilidad al cabo de ms de un ao [18, 93].
Sin embargo, la rigidez articular y la atrofia muscular circundante inducidas por semejante inmovilizacin demoran
la recuperacin funcional [59, 60]. Adems, varios trabajos experimentales realizados con el ligamento colateral medial
de la rodilla del perro [82, 92] o con el ligamento cruzado anterior del primate [55] han demostrado, sin lugar a dudas,
que la reanudacin precoz de las solicitaciones mecnicas
favorece la cicatrizacin y la recuperacin de las propieda-

Aparato locomotor

ESGUINCES DEL TOBILLO

des mecnicas de los ligamentos daados (elasticidad y resistencia al estiramiento).

Por lo tanto, el tratamiento funcional representa la alternativa ideal a la inmovilizacin estricta. Sus modalidades son
mltiples.
La movilizacin y la reanudacin precoz del apoyo sin ayuda constituyen la solucin ms econmica. Pero esta conducta debe
reservarse a lesiones de carcter benigno o moderado.
El vendaje cohesivo facilita, gracias a su accin mecnica compresiva, la desaparicin del edema y la reabsorcin del hematoma. Puede servir de complemento antes de volver a iniciar el apoyo y la movilizacin precoces o previamente al
empleo de un sistema de contencin diferente (resina, strapping u ortesis).
El vendaje adhesivo, habitualmente elstico (strapping) y con
menor frecuencia no extensible (taping) o mixto, tiene como objetivo proteger la cicatrizacin del LLE, al mismo
tiempo que mantiene un cierto grado de movilizacin sin
riesgo para el tobillo. La tcnica para su colocacin ha de
ser rigurosa [69] (proteccin cutnea previa indispensable
mediante tintura de benju o una capa de proteccin vaporizada, cojn pronador en el borde externo del pie, bridas
longitudinales y transversales situadas alternativamente y
mantenidas por medio de abrazaderas semicirculares, bloqueo del calcneo mediante bridas oblicuas). Debe mantenerse de 2 a 6 semanas, cambindose cada 3 a 5 das para
corregir la descompresin de las vendas adhesivas y vigilar
el estado local de la piel (dermoabrasin, edema, etc.).
Las ortesis estabilizadoras amovibles y prefabricadas constituyen
el pilar del tratamiento funcional actual [78]. Las ms empleadas son una frula termodeformable, disponible en dos
tallas segn la anchura del taln, y otra neumtica de la que
existen tres tallas proporcionales a la del paciente. Permiten su uso cmodo en un calzado deportivo, eventualmente de un nmero superior. Estos dispositivos, fciles de
aplicar y moldeables dependiendo de la resolucin progresiva del edema, suelen prescribirse durante 6 semanas y
deben permanecer colocados da y noche.
El empleo de la frula neumtica en el marco del esguince
grave, en ocasiones una vez transcurridos 8 das luego del inicio del reposo articular [39], ha permitido lograr, segn
Jaeger [3, 39], entre el 91 (sobre 81 casos) y el 95 % (sobre 120
casos) de tobillos sin laxitud a los 3 meses del accidente; en
opinin de Fritschy [31] los resultados son similares, es decir,
en torno al 92 % (sobre 63 casos), en tanto que en el trabajo
de Rder [68] se alcanza el 100 % de efectividad (sobre 29
casos). Tal excelente conclusin radiolgica se confirma a
travs de los datos clnicos registrados por Fritschy [31] y
Rder [68], quienes no observan recadas o molestas inestabilidades precoces. El control mediante RM a las 12 semanas
del accidente muestra una correcta continuidad ligamentosa
en los 29 casos de esguince grave seguidos por Rder [68]. La
tolerancia parece muy buena pero exige eludir el contacto
directo de la piel con la frula empleando un calcetn absorbente que reduzca la transpiracin y evite as la irritacin y las
alergias [19, 39]. Finalmente, el masaje pulstil del edema postraumtico promovido por las celdillas de la frula neumtica parece desempear un papel significativo en la rapidez de
la recuperacin funcional [19].
Similares resultados clnicos han sido conseguidos con la frula termomoldeable en una serie elaborada en dos centros
que incluy 74 esguinces de gravedad intermedia.
Por otra parte, algunos han propuesto el uso de la talonera
rgida de Sarmiento a modo de frula provisional [10]. Sin em-

E 14-792

4 Va de acceso para la reparacin quirrgica del ligamento lateral

externo.

bargo, las ortesis amovibles disponibles hoy en da parecen

adaptarse mejor.
Cualquiera que sea el tratamiento funcional, ha de combinarse con la rehabilitacin (cf infra). Por parte del paciente, se requiere comprensin, aceptacin y respeto de los
principios y objetivos del tratamiento. La indisciplina del
paciente constituye uno de los principales factores a la hora
de restringir la prescripcin de este tipo de mtodos teraputicos. Ante estos casos, es preferible la inmovilizacin
mediante bota de resina o el uso de un vendaje semirrgido,
que ana flexibilidad e inmovilidad [12].
Tratamiento quirrgico
El acceso clsico [86] se realiza a travs de una incisin arciforme, de concavidad superior y dorsal, que comienza algunos centmetros por encima y por delante del extremo del
malolo lateral, desciende alrededor de 1 cm por delante
del borde anterior del peron y se curva en sentido retrgrado hasta finalizar a media distancia entre la punta del
malolo y el lmite posterior del taln (fig. 4). Deben desplazarse cuidadosamente hacia adelante las ramas del nervio peroneo superficial (nervio musculocutneo) y hacia
atrs la vena safena menor (vena safena externa) y el nervio
cutneo sural caudal (nervio safeno externo).
El fundamento de este tratamiento es la exploracin y la
sutura de los diferentes fascculos del LLE daados, lo que
hace posible orientar la cicatrizacin ligamentosa. En caso
de arrancamiento de la insercin ligamentosa, la fijacin
ser transsea, en ocasiones con ayuda de grapas de reinsercin (al igual que en la ciruga del manguito de los rotadores). La ciruga es el nico procedimiento teraputico
que ofrece la posibilidad de actuar sobre las lesiones intraarticulares asociadas, especialmente las osteocondrales. Un
fragmento de reducidas dimensiones puede ser eliminado
sin riesgo alguno, mientras que las fracciones osteocondrales libres ms voluminosas pueden fijarse por medio de minsculos tornillos o alambres eventualmente reabsorbibles
[14] (figs. 5A, 5B, 6A y 6B).
El recurso a la artroscopia en el tratamiento de las lesiones
osteocondrales recientes que surgen en el contexto de un
esguince grave an est poco difundido: la ablacin de un
fragmento es un acto sencillo pero su fijacin artroscpica
puede resultar peligrosa [46]. La propia complejidad puede
tener incluso una influencia nefasta sobre la morbilidad. El
clsico beneficio funcional de la artroscopia con respecto a la
ciruga convencional pierde importancia, ya que el problema
ligamentoso es difcil de tratar, aun cuando diversos autores
se han arriesgado a reinsertar artroscpicamente el LPAA
(Symposium de la SFA en 1998 sobre artroscopia del tobillo).
Por regla general, luego de la intervencin sigue una inmovilizacin durante 4 a 6 semanas por medio de una bota de
yeso o resina. El apoyo completo se restablece a partir de la
pgina 5

5 Fractura osteocondral de la vertiente lateral de la polea astragalina como consecuencia de un esguince.

A. Imagen de frente en rotacin interna a 20.
B. Imagen de perfil.

6 Control a los 7 meses tras reparacin ligamentosa y osteosntesis

de los pequeos fragmentos mediante tornillos.
A. Imagen de frente.
B. Imagen de perfil.

segunda semana en el caso de las lesiones ligamentosas puras. Algunos profesionales han propuesto, de manera acertada, la aplicacin de los principios del tratamiento funcional en la fase postoperatoria utilizando ortesis amovibles
para acelerar la recuperacin funcional [3, 39, 94].
Discusin e indicaciones teraputicas
La actitud teraputica en los esguinces benignos y de grado
intermedio (Trevino I y II) es unvoca y radica en el tratamiento funcional mediante vendaje cohesivo o adhesivo,
eventualmente precedido de varios das de reposo, segn el
protocolo RICE (cfr. supra).
La coexistencia de lesiones osteocondrales (Trevino IVb)
obliga a recurrir a la ciruga, la cual soluciona el conflicto
ligamentoso adems del problema seo. La luxacin de los
tendones peroneos tambin constituye una indicacin quirrgica, ya que impide la cicatrizacin del fascculo medio
(Trevino IIIc2). En estos casos parece prudente optar por
una inmovilizacin estricta en lugar de una amovible.
Los arrancamientos seos de insercin (Trevino IVa y IVc)
y las lesiones de los tendones peroneos por distensin (Trevino IIIc1) no constituyen una indicacin quirrgica formal, por lo que la actitud es frecuentemente idntica a la
adoptada en las lesiones aisladas del LLE.
pgina 6

El tratamiento del esguince grave aislado (Trevino IIIa y

IIIb) est sometido a mayor debate, ms an si se tiene en
cuenta que la abundante literatura expone resultados generalmente buenos luego de ambos tratamientos: conservador y quirrgico. El anlisis comparativo de las distintas
series retrospectivas [21, 39, 41, 67, 72, 74, 89] o aleatorizadas [9, 15, 25, 27, 33,
42, 43, 53, 54, 61, 62, 76, 94
], como la de Kannus [40] y ms recientemente la de Besse [5, 7], confirman los buenos resultados de los
diferentes procedimientos. Las divergencias de estos estudios en cuanto a criterios de inclusin, metodologa y seguimiento justifican la dificultad para obtener conclusiones paralelas. Sin embargo, deben destacarse varios aspectos:
fuera de los accidentes tromboemblicos, las complicaciones recopiladas (disestesias, neuromas, infecciones superficiales, trastornos en la cicatrizacin), aunque en baja
proporcin, son inherentes al tratamiento quirrgico;
respecto a la estabilidad experimentada por el paciente
(estabilidad subjetiva) y a la laxitud residual demostrada en
las radiografas dinmicas, el tratamiento quirrgico parece
ser ligeramente mejor, pero tal superioridad desaparece si
se considera la aparicin de recidivas, reflejo de la estabilidad objetiva;
el perodo de incapacidad bajo tratamiento funcional
es, por el contrario, dos a cuatro veces ms corto que cuando se procede a la inmovilizacin o a la ciruga, si bien desde este punto de vista se obtienen mejores resultados con la
inmovilizacin sola que con el tratamiento quirrgico asociado [40];
entre todos los autores, slo Prins [62] y Sava [74] recomiendan un procedimiento quirrgico ante un esguince
grave; el resto, en cambio, es partidario de un tratamiento
conservador, preferiblemente funcional antes que con yeso
[27, 53, 76, 94]; no obstante, varios proponen actuar quirrgicamente en pacientes que presentaban hiperlaxitud o inestabilidad antes del accidente [21, 89], as como en individuos jvenes y deportistas [9, 15, 33, 39, 43], mientras que Povacz [61] no
considera que estos dos ltimos criterios propicien una actitud quirrgica; por otra parte, aunque segn los resultados
de las series basadas en deportistas de alto nivel la ciruga se
muestre superior a la inmovilizacin con yeso [41, 66], la primera parece ser equivalente al tratamiento funcional [41].
Si bien el tratamiento quirrgico del esguince grave aislado
puede concebirse an en la actualidad en individuos jvenes y deportistas, el tratamiento conservador constituye la
regla y se debe optar, en la medida de lo posible, por el tratamiento funcional mediante ortesis amovible.
Rehabilitacin
Cualquiera que sea el mtodo teraputico elegido, deber
estar seguido por la rehabilitacin.
Se iniciar precozmente luego del mtodo funcional o tras
el retiro de una eventual contencin rgida. Sus objetivos
consisten en luchar contra los trastornos trficos (masajes
para eliminar el infiltrado hstico y fisioterapia mediante
ultrasonidos o ionizacin), la rigidez articular (especialmente la dorsiflexin tibioperoneoastragalina en carga y la de la
articulacin subtalar) y la amiotrofia (peroneo lateral corto
y largo, extensor comn de los dedos, extensor corto del
dedo pulgar y trceps sural). La rehabilitacin propioceptiva
debe iniciarse en cuanto el dolor lo permita, aadiendo progresivamente los diferentes parmetros denominados de
complejidad (cuadro II) [58]. Ha de ser prolongada para dar
tiempo a que se recupere el circuito del reflejo medular corto, a su vez dependiente de la corteza cerebral [65], capaz de
proteger las estructuras ligamentosas y tambin necesario
para volver a memorizar, y posteriormente automatizar, la
proteccin articular activa a travs de la actividad muscular
anticipada.

Aparato locomotor

E 14-792

ESGUINCES DEL TOBILLO

Cuadro II. Progresin de los parmetros de complejidad en la

rehabilitacin propioceptiva del tobillo segn Peyre [58].

Parmetros

Paciente sentado

Paciente de pie en
bipedestacin y
posteriormente sobre
un solo pie

Control visual

posible (ojos abiertos)

imposible (ojos cerrados)

Plan de entrenamiento

estable

inestable

Eje del movimiento

2 y luego 3

Velocidad del movimiento

lenta

rpida

Amplitud del movimiento

grande

pequea

Complicaciones
No se insistir en las lesiones asociadas que pueden complicar los esguinces del LLE cuando pasan desapercibidas: lesin sea, fractura osteocondral de la polea astragalina, luxacin de los tendones peroneos, sndrome fisurario del
peroneo lateral corto. Sin embargo, se sealar que la complicacin fundamental de estas lesiones asociadas es el desconocimiento de su existencia, hecho que desemboca en
un cuadro de dolor residual a la altura del cuello del pie, a
distancia del rea inicialmente daada. Por lo tanto, su
diagnstico precoz es muy importante.
Por el contrario, se expondrn detalladamente dos complicaciones que pueden afectar la historia natural de un esguince aislado: la inestabilidad y el conflicto doloroso capsulosinovial anterior (impingement syndrome).

7 Inestabilidad crnica lateral.

A. Radiografa estndar de frente, con el paciente acostado, con
tendencia espontnea a la divergencia tibioperoneoastragalina.
B. Radiografa en equinovaro forzado (laxitud = 22). Secuela de
arrancamiento seo del extremo del malolo peroneo.

Inestabilidad crnica del tobillo

Clnica
Su origen se explica por la asociacin de una laxitud capsuloligamentosa tibiotarsiana, como consecuencia de la distensin y falta de cicatrizacin de dichas estructuras y de un
trastorno en el control fisiolgico de la propiocepcin.
Ciertos factores asociados pueden agravar la percepcin de
dicha inestabilidad: debilidad de los msculos peroneos antagonistas, hiperlaxitud ligamentosa constitucional, pie cavo, calcneo varo [45] o inclinaciones en varo de la superficie articular tibial [79]. Generalmente se manifiesta, dentro
de un contexto de esguinces repetidos, por una inseguridad
durante la carrera o la marcha en terreno accidentado, incluso en llano, a la que en ocasiones tambin se aade dolor fuera de los episodios agudos.
El examen clnico est destinado a poner en evidencia la
laxitud del LLE: en el plano frontal, en forma de un bamboleo del astrgalo o mediante la aparicin de una depresin premaleolar en equinovaro; y en el sagital, a travs de
un cajn astragalino anterior, visible (e incluso audible), en
el momento de su reduccin. Esta exploracin ha de ser
bilateral y comparativa para poder descartar o apreciar una
posible hiperlaxitud constitutiva, quizs demostrable en
otras articulaciones (dedos, codos, hombros). As mismo, el
examen evala la esttica del pie (pie cavo, ngulo del retropi) y la sensibilidad y estabilidad de los tendones peroneos
(solicitando al paciente que se oponga activamente a una
eversin del pie), al mismo tiempo que comprueba una
movilidad articular conservada. Se complementa con el anlisis de la articulacin subtalar, cuya estabilidad puede resultar perturbada por el menoscabo funcional del fascculo
medio o por la afectacin concomitante de las fibras anterolaterales del ligamento calcneo astragalino (interseo).

8 Radiografa de perfil en cajn anterior, segn el mtodo de

Castaing (cajn superior de 8 mm). Ntese la dificultad en obtener un perfil estricto durante esta maniobra.

Diagnstico por imgenes

El estudio radiolgico esttico (proyeccin de frente en rotacin interna a 20 y en riguroso perfil) es imprescindible
para identificar estigmas de esguinces repetidos (arrancamientos seos u osificaciones ligamentosas), lesiones asociadas (osteocondritis de la polea astragalina o sinostosis del
tarso posterior) y signos de artrosis incipiente.
Las imgenes dinmicas (figs. 7A, 7B y 8) se realizan en ambos tobillos siguiendo las condiciones tcnicas anlogas a las
descritas a propsito de las lesiones recientes, con la ventaja
de que su resultado no se ve perturbado por el dolor o las
contracturas musculares. El umbral de positividad es de 10
para la radiografa frontal en equinovaro, con lo que la medida del ngulo refleja bastante fielmente el grado de laxitud
(LPAA: 10 a 15; LPAA y LCP: 20 a 25; los tres fascculos: 30
o ms). En las imgenes de perfil se habla de laxitud por
encima de 8 mm de cajn anterior, aunque el paralelismo
anatomorradiolgico aqu es menos claro. La especificidad
de estos estudios alcanza segn Besse el 100 % [6], pero su
sensibilidad es ms aleatoria: aun cuando las verdaderas
roturas del LPAA se detectan casi siempre gracias a estas
radiografas dinmicas, las simples distensiones no ocasionan indefectiblemente una laxitud por encima del valor
umbral, sobre todo en la imagen en cajn anterior, cuya
sensibilidad es menor. De ah que estos estudios slo tengan
pgina 7

9 Inestabilidad crnica lateral del tobillo. Artroescner de tobillo

(corte transversal): ligamento peroneoastragalino anterior ausente.

10

Inestabilidad crnica lateral del tobillo. Artroescner de tobillo

(reconstruccin frontal): mun del ligamento calcaneoperoneo.

inters cuando son positivos ya que su negatividad no descarta completamente una distensin ligamentosa.
El artroescner parece til en estos casos (figs. 9 y 10) puesto que, segn el trabajo de Besse [6], alcanza una sensibilidad del 100 % para las lesiones del LPAA y permite apreciar
su gravedad (distensin, rotura o fibrosis). Esta tcnica tambin ofrece la posibilidad de analizar minuciosamente el
cartlago en bsqueda de lesiones osteocondrales y facilita
cortes centrados en el seno del tarso.
La RM simple es de poca utilidad en la evaluacin de las
lesiones ligamentosas: sin duda alguna, al igual que con las
radiografas en equinovaro forzado, su especificidad es del
100 % para el examen del LPAA pero su sensibilidad no
parece ptima (50 % para Chandnani [13]). En su opinin,
slo la artro-RM con gadolinio lograra una sensibilidad
absoluta.
Tratamiento
Desde el punto de vista teraputico, siempre debe recurrirse
en un primer tiempo a una rehabilitacin propioceptiva prolongada, a la que puede agregarse el empleo de suelas dotadas de una cua posterior en pronacin, incluso una tobillera o un vendaje elstico de tipo strapping para la prctica
deportiva. Si esto no brinda buenos resultados, se propondr
un tratamiento quirrgico. Las tcnicas son mltiples [44]:
plastia de sustitucin por un tendn prximo, completo
o parte de l: peroneo lateral corto (Watson Jones, 1952;
Evans, 1953; Castaing, 1961; Christmann-Snook, 1969; Colville, 1994); plantar delgado (Niethard, 1974; Anderson,
1985); peroneo anterior (Mabit, 1966);
sutura directa de los fascculos daados (Brostrm, 1966)
o reconstruccin del aparato capsuloligamentoso (Duquesnoy, 1980; Ahlgren, 1989), eventualmente reforzado por
una porcin del ligamento anular anterior del tarso
(Blanchet, 1975; Gould, 1980; Saragaglia, 1985) o por el
periostio del peron (Kuner, 1978; Roy-Camille, 1986).
Todos estos procedimientos han sido objeto de numerosas
publicaciones que se recogen en la Conferencia de actualizacin impartida por Besse [5]. A pesar de que ninguna tcpgina 8

nica haya dado muestra de superioridad con respecto a las

otras, debe destacarse que los mtodos de reconstruccin
cuentan con la ventaja de ser ms anatmicos, inducir
menor grado de rigidez y no sacrificar ningn tendn adyacente. En cambio, se puede dudar acerca de la solidez del
tejido cicatricial reparado, por lo que en estos casos es preciso no vacilar en utilizar refuerzos locales, fundamentalmente de origen peristico. Un reciente estudio francs
comparativo y retrospectivo (tcnica de Castaing versus colgajo peristico) es favorable al colgajo peristico [49].
Cualquiera que sea el mtodo empleado, luego del tratamiento quirrgico debe inmovilizarse mediante bota de
yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo diferido,
aunque el perodo de inmovilizacin puede reducirse a 2
semanas si se opta enseguida, como propone Jaeger [3, 39],
por el uso de una ortesis amovible.
En este campo, los artroscopistas han intentado realizar su
aporte. Si bien es cierto que en la actualidad la artroscopia
es una prctica teraputica habitual en las osteocondritis de
la polea astragalina, an debe demostrarse su utilidad en el
tratamiento de la inestabilidad. nicamente Hawkins [36],
en una serie de 25 pacientes, ha sealado su experiencia de
reparacin y fijacin del LPAA mediante artroscopia, con
un solo fracaso.
Conflicto hstico anterolateral
El dolor anterolateral residual tras traumatismo de tobillo en
inversin afecta del 5 al 20 % de los pacientes, segn las
series. Las causas son mltiples: osteocondritis del astrgalo;
fracturas ignoradas o desdeadas (condrales u osteocondrales del astrgalo o del piln tibial, apfisis externa del astrgalo, apfisis menor del calcneo o cuboides); patologas de
los tendones peroneos (tendinitis, sndrome fisurario o
subluxacin); sndrome del seno del tarso, o inestabilidad
crnica dolorosa.
La proliferacin de un tejido sinovial en la encrucijada entre
el astrgalo, el peron y la regin anterior de la tibia puede
igualmente ser motivo de un sndrome doloroso secundario
a un esguince. Descrita por primera vez por Wolin [91] en
ocho pacientes que presentaban dolor y edema persistente
tras traumatismo en inversin en forma de lesin meniscal, el origen de tal proliferacin sigue siendo objeto de
controversia. Algunos especialistas hacen hincapi en el
papel de la sinovial de la articulacin tibioperonea inferior
[34], en tanto que otros evocan la existencia de un ligamento tibioperoneo anterior accesorio que, al hacer un efecto
de cuerda en inversin, irritara la sinovial [4]. Parece ms
probable que las lesiones capsuloligamentosas anterolaterales, como las que se pueden encontrar en los esguinces por
inversin, ocasionen la proliferacin de un tejido capsulosinovial de carcter hipertrfico y cicatricial y, por consiguiente, perjudicial [1, 35, 51]. Es as como se comprende la frecuente asociacin de dicha proliferacin con antecedentes
de esguinces en inversin, que se describe en algunas publicaciones recientes (83 % segn Meislin [52], 89 % en opinin de Lahm [47] y 96 % para De Bernardino [17]).
Un crecimiento medial anlogo ha sido igualmente descrito por Egol [23] tras esguince grave del ligamento lateral
interno, lo que refuerza la idea de la naturaleza postraumtica y ligamentosa en la patogenia de este sndrome.
El cuadro clnico aparenta ser bastante anodino: dolor y
edema anterolaterales, sensacin de molestia o cuerpo extrao e inseguridad dolorosa, en ocasiones con autntica
inestabilidad concomitante. El examen fsico revela hipersensibilidad al palpar la regin anterolateral del tobillo, por
encima o un poco ms arriba del trayecto del LPAA, y a
menudo tambin al tensar este fascculo mediante manio-

Aparato locomotor

E 14-792

ESGUINCES DEL TOBILLO

bras en equinovaro. Varios pequeos signos debern ser

tenidos en cuenta: dolor [47] e incluso sensacin de chasquido [52] en flexin dorsal y disminucin de la amplitud de
dicha flexin cuando el pie se sita adems en eversin [81].
Las radiografas estndar permiten descartar una osteocondritis de la polea astragalina, fenmeno que no es excepcional en este conflicto. Ante la duda, el artroescner puede
excluir la lesin condral pero la proliferacin sinovial difcilmente se pone de manifiesto con este procedimiento. En
manos expertas, la RM [26, 35] puede contribuir al diagnstico;
algunos autores consideran que en este caso la gammagrafa
con tecnecio [81] tambin puede ser til. En un primer tiempo ha de intentarse un tratamiento conservador: reposo,
fisioterapia, antiinflamatorios por va sistmica e infiltraciones. Si esto no resulta satisfactorio, est indicada la exploracin artroscpica, por medio de la cual se localiza fcilmente la proliferacin y se consigue su extirpacin sin dificultad,
obteniendo resultados muy buenos o excelentes en la mayor
parte de los casos: 85 % para Ferkel [26] y Lahm [47], 87 %
segn Liu [48], 90 % en opinin de Meislin [52] y 96 % para
De Bernardino [17].

1
2

11

Vista del tobillo por su cara medial. 1. malolo interno; 2. ligamento lateral interno (fascculo profundo); 3. ligamento lateral
interno (fascculo superficial).

Otros esguinces
Esguinces del ligamento lateral interno (LLI)
El LLI es un abanico fibroso y grueso que se extiende desde
el malolo tibial hasta el calcneo, el astrgalo y el ligamento calcaneoescafoideo inferior (figs. 1, 3 y 11). Comprende dos lminas bien individualizadas, principalmente
en su porcin distal:
la capa profunda desborda por detrs a la superficial y
se inserta en el extremo y la regin posterior del malolo
por arriba y a nivel del tubrculo posteromedial del astrgalo, por abajo;
la capa superficial, o ligamento deltoideo, se inserta en
el borde anterior y en la cara medial del malolo tibial y se
fija en forma de abanico de adelante hacia atrs sobre el
borde superior del escafoides, el cuello del astrgalo, el ligamento calcaneoescafoideo inferior y el sustentaculum tali.
Las lesiones del LLI son frecuentes en el marco de las equivalentes a fracturas bimaleolares, pero pueden surgir lesiones
aisladas. Sin embargo, son mucho menos comunes que los
esguinces del LLE (3 a 10 % de los esguinces de tobillo), por
una parte como consecuencia de la mayor solidez del LLI
con respecto al LLE y, por otra, por la relativa fragilidad del
malolo tibial, que favorece las fracturas a expensas de los
esguinces. Los esguinces aislados del LLI, al contrario que los
del LLE, no se producen a raz de un simple paso en falso
[64]; se originan sobre todo tras una cada desde una altura o
por un traumatismo deportivo violento (bloqueo o paso
sobre un baln, cada de un aparato de gimnasio, etc.).
Desde el punto de vista clnico, el hematoma es con frecuencia menos importante que en los esguinces del LLE
pero la equimosis alrededor y por debajo del malolo interno tiende clsicamente a difundirse con rapidez hacia el
arco medial del pie; en esta forma aislada, la palpacin del
conjunto del peron resulta indolora.
El estudio radiolgico esttico (tobillo de frente, de frente
en rotacin interna a 20 y de perfil) permite descartar un
arrancamiento del extremo maleolar (fig. 12), una incarceracin del LLI en forma de diastasis talomaleolar medial y
una fractura osteocondral de la polea astragalina (a nivel
del ngulo superomedial y lateral).

A
12

Esguince del ligamento lateral interno.

A. Radiografa estndar de frente: arrancamiento seo a nivel
del malolo interno.
B. Control al cabo de un mes, tras tratamiento funcional por
medio de una frula neumtica amovible: consolidacin del
arrancamiento seo.

Las imgenes dinmicas en valgo slo tienen inters en caso

de indicacin quirrgica: fractura osteocondral o incarceracin ligamentosa. Fuera de tales circunstancias, el tratamiento suele ser conservador, por medio de inmovilizacin con
yeso o resina durante 4 a 6 semanas o siguiendo el mtodo
funcional (strapping u ortesis amovibles y fisioterapia).

Esguinces de la sindesmosis
Los ligamentos de la sindesmosis (figs. 1, 2 y 3) estn constituidos por el ligamento tibioperoneo anterior (que se extiende desde el tubrculo de Tillaux hasta el borde anterior del
malolo peroneo), el ligamento tibioperoneo posterior (que
se extiende desde el tubrculo posterolateral de la tibia hasta
la vertiente posterior del malolo peroneo) y el ligamento
tibioperoneo interseo, que se prolonga por la membrana
intersea. Al asegurar el mantenimiento de la congruencia
articular (ligamento tibioperoneo anterior: 36 %; ligamento
tibioperoneo posterior: 42 %; y ligamento tibioperoneo intepgina 9

rseo: 22 %, segn Ogilvie-Harris [57]), estas estructuras

hacen posible el reparto armonioso entre tibia y peron de
las fuerzas transmitidas al astrgalo. Desde el punto de vista
mecnico, su ausencia equivale a la reseccin del malolo
peroneo.
Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis son propias
de las fracturas bimaleolares que acontecen en pronacin.
Las lesiones aisladas, por el contrario, son menos habituales
(1 % de los esguinces de tobillo). Es el ligamento tibioperoneo anterior el ms frecuentemente daado por un
mecanismo brusco de rotacin externa del pie (esqu), si
bien se han descrito casos de lesin aislada del ligamento
tibioperoneo posterior tras bloqueo con apoyo (ftbol) [16].
La flexin dorsal del pie y la colocacin en valgo del tobillo
con rotacin externa del pie resultan dolorosas, al igual que

el squeeze test descrito por Hopkinson [38]: la compresin

proximal de la pantorrilla y del peron provoca una separacin distal [80] y desencadena dolor en la sindesmosis. El
tratamiento se basa en la inmovilizacin mediante bota de
yeso o resina durante 4 a 6 semanas con apoyo parcial diferido. En caso de hallar diastasis en las radiografas estndar,
la sutura o la reinsercin con grapa pueden protegerse
fcilmente mediante el atornillamiento temporal por encima de la articulacin correspondiente a la sindesmosis.

Los autores agradecen al Dr. M. Dupuis (Jefe del Servicio de

Radiodiagnstico, Centro de Traumatologa y Ortopedia, Illkirch) por su
valiosa colaboracin en la iconografa y al Profesor D. Chaveaux (Jefe del
Servicio de Ciruga Ortopdica, Hospital Universitario Pellegrin, Burdeos)
por sus consejos acerca de los sndromes de interposicin hstica.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bonnomet F, Clavert P et Kempf JF. Entorses de la cheville.
Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Appareil locomoteur, 14-089-A-10, 1999, 8 p.

Bibliografa

pgina 10

Aparato locomotor

ESGUINCES DEL TOBILLO

E 14-792

pgina 11