Nmero o Cdigo de Cliente:

ADENDUM PEP

ADENDUM PERSONAS EXPUESTAS POLTICAMENTE -PEP1.

LUGAR:

2. FECHA (dd/mm/aaaa):
DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA

3.
3.1
3.2

Razn Social y Nombre Comercial:

Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio:

4.
4.1

Primer apellido:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Segundo apellido:

Apellido de casada:

Primer nombre:

Segundo nombre:

Otros nombres:

4.2
4.3

3.2.1 Cdigo de agencia o sucursal:

Razn Social/Nombre Comercial:

Direccin particular completa: (No. de calle o avenida, No. de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)

5.
5.1

Zona:

Departamento:

Solicitante:

5.2

Municipio:

Pas:

DATOS PERSONALES DE*/:

Otros firmantes (y/o tarjetahabientes adicionales):

5.3

Beneficiario**/:

DATOS DE LA PERSONA QUE SE INDIC EN EL PUNTO ANTERIOR

PERSONA EXPUESTA POLTICAMENTE (cuando aplique)

6.
6.1
6.1.1

Es Persona Expuesta Polticamente -PEP-:

6.1.3

Nombre de la institucin o ente donde trabaja:

SI

NO

6.1.2 Condicin:

6.1.4 Puesto que desempea:

Nacional

Extranjero

6.1.5 Pas de la institucin o ente:

PARENTESCO CON UNA PERSONA EXPUESTA POLTICAMENTE -PEPTiene parentesco con una Persona Expuesta Polticamente -PEP-: (Si es positiva, indicar lo siguiente)
SI
Indicar parentesco:
Padre:
Madre:
Hijo(a):
Hermano(a):
Cnyuge:
Otro:
especifique:
6.2.3 Datos de la persona que desempea el cargo pblico relevante:
6.2.3.I Condicin:
Nacional
Extranjero
6.2.3.II Primer apellido:
Segundo apellido:
Apellido de casada:
6.2
6.2.1
6.2.2

Primer nombre:

Segundo nombre:

6.2.3.IV Nombre de la institucin o ente donde trabaja:

Otros nombres:

6.2.3.V Puesto que desempea:

6.2.3.III Gnero:
M

ASOCIADO CERCANO DE UNA PERSONA EXPUESTA POLTICAMENTE -PEPEs asociado cercano de una Persona Expuesta Polticamente -PEP-: (Si es positiva, indicar lo siguiente)
SI
Indicar motivos:
Profesionales:
Polticos:
Comerciales:
Negocios:
Otro:
especifique:
6.3.3 Datos de la persona que desempea el cargo pblico relevante:
6.3.3.I Condicin:
Nacional
Extranjero
6.3.3.II Primer apellido:
Segundo apellido:
Apellido de casada:
Segundo nombre:

6.3.3.IV Nombre de la institucin o ente donde trabaja:

6.2.3.VI Pas de la institucin o ente:

6.3
6.3.1
6.3.2

Primer nombre:

NO

Otros nombres:

6.3.3.V Puesto que desempea:

6.3.3.III Gnero:
M

NO

6.3.3.VI Pas de la institucin o ente:

*/ En caso de existir ms de una persona, consignar los datos para cada una de ellas, utilizando el presente adendum.
**/ En el caso de Compaas de Seguros, es obligatorio.

7.
7.1

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR

Fotocopia de los documentos de identificacin de los firmantes de la cuenta, producto o servicio. En caso de ser extranjeros, documento que acredite su condicin
migratoria, cuando sea aplicable (pasaporte, tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.).

Firma del solicitante

Otros firmantes de la cuenta, producto o servicio (cuando aplique)

Firma y cdigo del empleado responsable de la

verificacin de la informacin

Firma y cdigo del empleado responsable que

llen el formulario

Firma y cdigo de quien autoriza la operacin

BASE LEGAL: Artculo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto Nmero 67-2001 del Congreso de la Repblica, 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo
Nmero 118-2002, de la Presidencia de la Repblica y 15 de la Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo, Decreto Nmero 58-2005.

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